Tuberkulozni pleuritis karakterizira upalni proces u pleuri. Bolest se ponavlja, akutna i kronična. Bolest se često oblikuje u prisutnosti pacijentove sklonosti plućnoj tuberkulozi. Postoji poraz seroznih membrana koje prekrivaju pluća i tvore pleuru.
Čimbenici rizika i etiologija upale pluća
Pleuralna tuberkuloza ima uzroke uzrokovane vrstama bolesti. U slučaju infektivnog tipa, patogeni igraju aktivnu ulogu, koju predstavljaju sljedeći mikroorganizmi:
- gljivični organizmi: blastomikoza, kandidijaza;
- tuberkulozna infekcija je predstavljena štapićima;
- parazitski organizmi i virusi: ehinokokoza, infekcije mikoplazme, amebijaza;
- bakterijske infekcije: gram-negativna flora i stafilokoki;
- bruceloza, tifus i sifilis također uzrokuju tuberkuloznu upalu pluća.
Uzroci koji nisu infektivnog tipa povezani su s leukemijom, pankreatitisom i plućnim infarktom. To je prisutnost malignih tumora koji se mogu naći ne samo u plućima, nego iu jajnicima, mliječnim žlijezdama i drugim mjestima.
Brojni uzroci tuberkuloznog pleuritisa su specifični. Takvi čimbenici su strijelne rane, ozljede i kirurške intervencije koje su uzrokovale infekciju. U svim slučajevima, patogen ulazi u tijelo. Karakteristično je da je bolest zarazna, jer postoji nekoliko načina penetracije:
Kliničke manifestacije bolesti
Postoje tri vrste tuberkuloznog pleuritisa. Vrste su predstavljene alergijskim oblikom, perifokalnom i pleuralnom tuberkulozom. Alergijski tip povezan je s jakom osjetljivošću. Bolest se odlikuje brzim formiranjem i nakupljanjem eksudata, osjeta boli je blistava. Međutim, patologija prikazane vrste ima brzu inverznu dinamiku, tako da se eksudat koji se pojavio može brzo otopiti.
Perifokalni tip se pojavljuje kada se ubrizgava infekcija iz upalnog fokusa u pluća pacijenta. Međutim, postoji vjerojatnost da bolest ulazi u pleuru od infiltracije ili u prisutnosti subpleuralnog učinka primarnog tipa. Eksudat se također nakuplja u pleuralnoj šupljini. Priroda tijeka bolesti se ponavlja i dugo traje.
Tuberkulozna upala pluća nastaje kada se infekcija širi od velikog broja velikih i malih žarišta. U patologiji se često javlja patološko-nekrotična reakcija opsežne prirode. U šupljini pleurinog patogena ulazi kao rezultat penetracije kazeoznih lezija ili hematogenih.
Tuberkulozna upala pluća klasificirana je pleuralnim sastavom. U ovom slučaju razlikuju se sljedeći obrasci:
- gnojni;
- fibrinous;
- eksudativni pleuritis.
Priroda razvoja gnojnog tipa - teško. Pacijenta je zahvaćena, proces upale pokreće proboj šupljine, subpleuralni fokus ili doza mikobakterija. Fibrinozni tip se pojavljuje u nekim područjima gdje se pojavljuju naslage fibrinske niti. Kao posljedica patološkog procesa, pleura gubi svoju glatkoću. Ako se liječenje započne pravodobno, rezultat će biti povoljan za pacijenta.
Eksudativni tip je upala pluća tuberkulozne etiologije. Kada je prikazan oblik aktivno odiše tekućinom, koja se naziva eksudat. Postupno se nakuplja u pleuri. U nekim situacijama može doći do prijelaza fibrinoznog tipa u eksudativni oblik.
Simptomi bolesti ovise o stupnju razvoja i vrsti bolesti. Suhi oblik, koji je također fibrinozan, manifestira se bolnim osjećajima u predjelu prsnog koša, tjelesnom temperaturom, a pacijent razvija zajedničke znakove. To je karakterizirano prisutnošću slabosti, opijenosti i slabosti. Vaš apetit može potpuno nestati, što dovodi do gubitka težine.
Ne mogu sve situacije otkriti bolest kada su se pojavili prvi simptomi. Oštećenje pluća, limfnih čvorova i srodnih simptoma ne mora odražavati stanje pacijenta i cjelokupnu sliku. U tom slučaju, pacijent ne može posumnjati na prisutnost bolesti prije početka boli.
Bol teži intenziviranju pri udisanju. Osim toga, to se događa tijekom pokreta, kihanja i kašljanja. Lokalizacija boli - donji dijelovi prsne kosti, ali postoji mogućnost širenja svojstva na trbušnu šupljinu, ramena i vrat.
Izražajni izgled karakterizira dispneja i visoka temperatura. Oštećenje dišnog sustava ima karakter znoja. Slično s prethodnim tipom, pojavljuju se bolovi u prsima i kašalj. Nije neuobičajeno razviti tešku bolest. Kod adolescenata i djece, bolest se može pojaviti bez manifestacija, stoga je nužno provesti pregled gornjih dišnih putova u prisustvu sumnje.
Gnojni pleuritis se praktično ne očituje jasno, međutim, dispneja, bočni bolovi, slabost i povišena tjelesna temperatura mogu ustrajati. U nekim slučajevima, pacijent nije u mogućnosti ustati iz kreveta zbog teške slabosti. Gnojni tip posljedica je nedostatka liječenja prethodnih oblika, stoga navedeni simptomi ostaju ili su odsutni.
Osnovni lijekovi za liječenje patologije
Tuberkulozna upala pluća zahtijeva pravodobno liječenje i provodi se samo pod nadzorom liječnika.
Postupak je usmjeren na zaustavljanje razvoja patologije. Koriste se sljedeći lijekovi:
Međutim, u posljednjoj fazi liječenje Streptomycinom se ne provodi. Trajanje liječenja je 8-10 mjeseci. U prisutnosti plućne tuberkuloze, liječenje se povećava. Tuberkulozna upala pluća se učinkovito eliminira kortikosteroidima. Prednizolon ima dobre rezultate. Važna je i terapija za stimulaciju imuniteta s Taktivinom i Levamisolom. Doze sredstava koje je odabrao liječnik.
Fitiološka bilježnica - tuberkuloza
Sve što želite znati o tuberkulozi
Tuberkulozna upala pluća: klinika, liječenje
VY Mishin
Tuberkulozna upala pluća (uključujući empijem) je klinički oblik karakteriziran upalom pleure i nakupljanjem eksudata u pleuralnoj šupljini. Tuberkulozna upala pluća je relativno česta manifestacija tuberkuloze, uglavnom kod mladih ljudi.
Patogeneza i patologija. Tuberkulozna upala pluća relativno je rijetka kao jedina klinička manifestacija tuberkuloze, češće se kombinira ili je komplikacija različitih kliničkih oblika.
Tuberkulozna upala pluća može se pojaviti i kod spontanog pneumotoraksa i kao komplikacija terapijskog pneumotoraksa. U velikoj većini slučajeva cijeli tijek tuberkuloze, počevši od prvih faza razvoja, nastavlja se uz sudjelovanje pleure.
Suhi (fibrinozni) upala pluća
Suhi, ili fibrinozni, upala pluća u većini slučajeva javlja se kod pogoršanja tuberkuloznog procesa u plućima ili u intratorakalnim limfnim čvorovima.
Suhi pleuritis s patološkog stajališta ne postoji. Bilo koja upala pluća, kao i upala drugih seroznih membrana, prati izlučivanje eksudata. U nekim slučajevima je toliko mali da se broj ne može utvrditi ni fizički ni radiološkim metodama. Morfološki supstrat ovog oblika je tuberkulozna upala pretežno parijetalne pleure, nakon čega slijedi poremećaj u cirkulaciji pleuralne tekućine, no to samo po sebi ne dovodi do razvoja eksudativnog pleuritisa.
Klinička slika suhog pleuritisa. Pleuritis se često javlja subakutalno i javlja se s niskom subfebrilnom temperaturom, rjeđe počinje akutno. Glavni dijagnostički znak suhog pleuritisa treba smatrati bukom pleuralnog trenja.
Mlađa dob, kontakt s bolesnikom s aktivnim oblikom tuberkuloze u povijesti, pozitivan Manty test s 2 TU PPD-L (osobito zauzvrat), umjerene promjene u hemogramu ukazuju na korist suhe ektologije pleuritisa. Poboljšanje stanja, normalizacija temperature i smanjenje boli pod utjecajem protuupalnih i sedativnih terapija ne isključuju mogućnost etiologije tuberkuloze bolesti.
U nekim slučajevima, preporučljivo je koristiti provokativni Kochov test i provesti probni tijek anti-tuberkulozne terapije.
Temeljito ponovno snimanje prsnog koša nužno je kako bi se isključio tuberkulozni proces u plućima i intratorakalnim limfnim čvorovima.
Ishod suhog upala pluća su pleuralne adhezije, apikalne "pleuralne kape".
Eksudativni pleuritis
Postoje tri glavne mogućnosti za eksudativni tuberkulozni pleuritis: alergijska, perifokalna i pleuralna tuberkuloza.
Eksudat koji nastaje upalom pleure može imati drugačiji stanični sastav. Efuzija kod tuberkuloze povezana je s pojavom alergijske reakcije seroznih membrana, osipom tuberkuloze na pleuri i reflektira tuberkulozno gnojenje.
U tom smislu, proučavanje eksudata ne može se ograničiti na naznaku prevladavanja tih ili drugih elemenata u razmazu, te je potrebno prebrojati stanice tekućine, posebno s ponovljenim analizama, jer u protivnom ne možete uhvatiti promjene koje se događaju tijekom upale.
Prema citološkoj slici postoji nekoliko vrsta pleuralne tekućine - eozinofilno; limfocitni; neutrofilni ili neutrofilni-serozni, u kojima neutrofili ostaju gotovo netaknuti; gnojni; mononuklearnih.
Eozinofilni eksudat je uočen kod tuberkuloznog pleuritisa, uglavnom u primarnoj tuberkulozi. Eozinofili prevladavaju, limfociti; postoje i histiociti, pojedinačni bazofili i neutrofili. Kliničku sliku ove vrste eksudata karakterizira povoljan tijek.
Limfocitni eksudat je najpoznatiji tip tuberkuloznog izljeva.
Izgled neutrofilnog eksudata može biti i serozan i gnojan. Kod seroznih eksudata, neutrofili ostaju netaknuti u većini slučajeva. Serozni izljev koji sadrži neutrofile je početna faza gnojenja; to je mikropurulentni eksudat.
Gnojni eksudat u prirodi je izuzetno neutrofilan i razlikuje se od sero-gnojnog izljeva činjenicom da su svi neutrofili u fazi degeneracije i značajnog uništenja.
Mononuklearni eksudatni tip može se sastojati od monocita, histiocita, mezotelnih stanica i monocitnih stanica. Monocitoza u eksudatu može biti izraz faze koja brzo prolazi tijekom eksudativnog procesa. Promatra se kada erupcija tuberkule u pleuri i monociti nađu u značajnom postotku i rasporede se u malim skupinama.
Makrofagne reakcije i desquamation mesothelium su otkrivene u takvim komplikacijama kao krvarenje u pleural šupljine, s chylous eksudata, u eksudata nakon extrapleural pneumoliza. Reborn mesothelial stanice se nalaze u neoplastičnim procesima, mesothelioma, rak pleura i metastaze raka u pleura.
Alergijska upala pluća
Osnova tuberkuloznog alergijskog pleuritisa je hipersenzitivnost tijela koja se razvija u ljudskom tijelu nakon početne infekcije ureda.
Oblici glavnog procesa, protiv kojih se razvija alergijski pleuritis:
- tuberkulozna intoksikacija u djece i adolescenata;
- kompleks primarne tuberkuloze;
- tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova.
Upalne reakcije u pleuri karakterizirane su izraženim eksudativnim promjenama uglavnom bez formiranja žarišta i zasijavanja.
Klinička slika alergijskog pleuritisa. U slučaju alergijskog upala pluća početak je akutan s porastom temperature na 38 ° C i više. Tijekom tog razdoblja eksudat se brzo akumulira, što rezultira tahikardijom, nedostatkom daha, boli u boku, međutim, ovi fenomeni se također relativno brzo smanjuju, a zatim nestaju.
Tečaj je obično povoljan i završava oporavkom. Čak i bez specifičnog liječenja, temperatura se smanjuje nakon 10-15 dana; resorpcija eksudata može se pojaviti unutar mjesec dana, pa čak i ranije. Uz veliku akumulaciju tekućine uočava se spora resorpcija.
Priroda eksudata je serozna, u ranim stadijima je ponekad serozno-hemoragična. Pleuralni eksudat sadrži veliki broj eozinofila, kao i točku koštane srži, ali je njihova količina u krvi obično normalna. Ured u eksudatu, u pravilu, ne otkriva.
U analizi krvi dolazi do povećanja ESR-a, često eozinofilije. U pravilu se tuberkulinski testovi manifestiraju bujnom tuberkulinskom reakcijom.
Rendgenska slika. Kod rendgenskih snimaka češće se javljaju rebra i međupolni upala pluća, ali ponekad dolazi do oštećenja intratorakalnih limfnih čvorova ili tuberkulozne lezije u plućima.
Perifokalna upala pluća
Razvija se prema tipu prijelaza upale iz subpleally locirane lezije na pleuru ili s oštećenjem intrapulentnih limfnih čvorova, koji su usko povezani s medijastinalnom pleurom.
Kliničku sliku perifokalnog pleuritisa karakterizira akutni ili subakutni početak. Temperatura raste, dolazi do znojenja, tahikardije i drugih pojava trovanja koje traju više od 3-4 tjedna, odnosno bolest ima dugotrajan tijek.
Dulje vrijeme eksudat ostaje u pleuralnoj šupljini. Usprkos periodičnoj aspiraciji, obično se nakuplja u pleuralnoj šupljini.
Period stabilizacije bolesti uz očuvanje eksudata u pleuralnoj šupljini ili njegovo nakupljanje nakon evakuacije može trajati od 4 do 6 tjedana, nakon čega slijedi resorpcija izljeva i stvaranje pleuralnih slojeva. Prilikom praćenja bolesnika koji su imali eksudativni pleuritis i koji nisu primali kemoterapiju protiv tuberkuloze, u budućnosti se često otkriva aktivna plućna tuberkuloza.
Tuberkulinski testovi su češće normergični. Eksudat je serozan, limfociti prevladavaju u staničnom sastavu. Ured u eksudatu, u pravilu, nisu otkriveni.
Rendgenska slika perifokalnog pleuritisa. Rendgensko ispitivanje plućnih promjena nije lako pronaći, budući da akumulirani eksudat ne dopušta utvrđivanje stanja plućnog parenhima. U takvim slučajevima, proučavanje respiratornog sustava treba provesti odmah nakon potpune evakuacije tekućine. S progresijom plućnog procesa u razdoblju razvoja upale pluća u istraživanju pluća otkrivene su destruktivne promjene.
Tuberkulozna upala pluća
Tuberkulozna upala pluća je upala pleure uzrokovana mikobakterijama tuberkuloze.
Kod 6-8% plućnih oblika tuberkuloze, tuberkulozni pleuritis uzrokuje više od 50% svih izlučivanja pleure. Tuberkulozna upala pluća može se pojaviti kao poseban klinički oblik tuberkuloze ili biti komplikacija. Kod odraslih se pojava seroznog eksudativnog pleuritisa javlja pretežno hematogeno. Na pleuru se može utjecati i kolapsom podupalnog nidusa ili rupture šupljine.
Ovisno o karakteristikama patogeneze i kliničkom tijeku, postoje tri varijante tuberkuloznog upala pluća: alergijska, perifokalna i tuberkuloza pleure (panphtisis pleurae).
Alergijska upala pluća je sama po sebi paraspecifična reakcija. Obično se javlja na pozadini hiperergične tuberkulinske osjetljivosti. Bolest je akutna, s naglim nakupljanjem značajne količine eksudata i relativno brzom inverznom dinamikom: u roku od 3-4 tjedna eksudat se može otopiti. Eksudat je obično serozna, limfocitna, rjeđe - eozinofilna. Mikobakterije u eksudatu nisu otkrivene. Istovremeno s ovom varijantom upale pluća mogu se otkriti i druge paraspecifične reakcije u obliku nodoznog eritema, fliktena, keratokonjunktivitisa, artritisa, poliserozitisa.
Perifokalni upala pluća nastaje u vezi s prijelazom upalnog procesa u pleuru iz subpleally lociranog primarnog afekta, plućnog fokusa ili infiltrata. Interlobarni i medijastinalni pleurni proces može se proširiti iz blisko smještenih kazeoznih izmijenjenih limfnih čvorova. Perifokalna upala pluća javlja se na pozadini hipereregične i umjerene tuberkulinske osjetljivosti. Količina eksudata u pleuralnoj šupljini varira: od minimalnog (adhezivna, ljepljiva, fibroplastična upala pluća) do značajne količine. Serozni eksudat, serozno-fibrinski, fibrinski; stanični sastav - limfocitički. Mikobakterije u eksudatu se rijetko nalaze. Tijek ovog procesa je obično dug, trom, ponavljajući.
Pleuralnu tuberkulozu karakterizira diseminacija u pleuri višestrukih malih ili nekoliko velikih žarišta s elementima kazeozne nekroze. Ponekad postoji opsežna kazeozna nekrotična reakcija. Lezija se događa hematogenom ili u slučaju probojnih kazeoznih žarišta ili šupljina u pleuralnu šupljinu. Eksudat s pleuralnom tuberkulozom je serozni limfocit, serozna neutrofilna ili gnojna (empiema pleure). Uočava se serozni limfocitni eksudat s pretežno eksudativnom pleuralnom upalom. Serozni neutrofilni eksudat ukazuje na kazeoznu nekrotičnu reakciju. Uz ekstenzivne kazeozno-nekrotične promjene, eksudat postaje sero-gnojan i gnojan. Mycobacterium tuberculosis može se otkriti u izljevu. Ova varijanta bolesti je najteža.
Diferencijacija pleuralne tuberkuloze, perifokalnog i alergijskog pleuritisa prilično je uvjetna. Međutim, ako je moguće, treba odrediti prevladavajuću varijantu lezije, jer od nje u velikoj mjeri ovisi medicinska taktika. Karakteristike tuberkuloznog pleuritisa prema A. E. Rabukhinu dane su u nastavku (Tablica 2).
Tablica 2. Obilježja tuberkuloznog pleuritisa
Po prirodi patoloških promjena u pleuralnoj šupljini i prisutnosti efuzijskog pleuritisa dijele se na eksudativno i suho (fibrinozno).
Eksudativni pleuritis. Klinička slika eksudativnog pleuritisa je vrlo karakteristična. Obično počinje akutno - s visokom temperaturom (do 38-39 ° C), zimicom, slabošću, boli u prsima, otežanim disanjem i suhim kašljem. Uz nakupljanje eksudata bol u grudima se smanjuje, javlja se osjećaj težine, povećava se otežano disanje. U slučaju tuberkulozne etiologije upala pluća, moguć je i subakutni i postepeni razvoj bolesti, prisutnost prodromalnog razdoblja od nekoliko dana do 2-3 tjedna.
Objektivno istraživanje. Stanje pacijenta može biti ozbiljno. Položaj je često prisiljen - ležati na bolnoj strani. Određuje se zaostajanje prsnog koša pacijenta u činu disanja, tupost udarnog zvuka, koji se pretvara u tupost nad zonom eksudata i oštro oslabljeno disanje. Gornja granica eksudata izgleda kao krivulja - linija Damozo. Između kralježnice i uzlazne gornje granice tuposti definiran je trokut s jasnijim udarnim zvukom s timpanijskim obrubom (Garlandov trokut) i parvertebralni trokut s tupim zvukom (Rauchfus-Grokko trokut) na zdravoj strani. Buka pleuralnog trenja može se čuti na početku bolesti i uz resorpciju eksudata. Prilikom palpacije otkrivaju se bol i napetost mišića ramenog pojasa, smanjenje glasnog tremora, pomicanje srčanog impulsa u suprotnom smjeru.
Rendgenska slika. Iznad projekcije pluća pojavljuje se značajno nestrukturirano zamračenje, čija se gornja granica nalazi u obliku konkavne zakrivljene crte koja se izvana spušta prema vrhu prema dolje, u liniju Damozo. Intenzitet zamračenja se povećava od vrha prema dnu. Istodobno sa značajnom količinom eksudata radiološki obilježeno pomicanje medijastinuma na zdrav način. Količina izljeva koja formira jasnu sjenu tijekom rendgenskog pregleda trebala bi doseći 200-250 ml.
Gnojni pleuritis (tuberkulozni empiem) je najteža varijanta specifične lezije pleure, koja se javlja kada se na pleuru dovede masivna doza limfocitne limfematogene ili u slučaju subplealno lociranog nidusa ili šupljine. Stanje pacijenta se naglo pogoršava s vrućicom, nedostatkom daha, boli u boku, slabošću i glavoboljom. U slučaju probijanja u šupljinu pleure šupljine ili područja podrhtavanja, prvi simptom je iznenadna otežano disanje zbog razvoja spontanog pneumotoraksa. U tom slučaju dolazi do izljeva u pleuralnoj šupljini, koja sadrži ne samo Ured, već i nespecifičnu mikrofloru. U nekim slučajevima gnojni tuberkulozni pleuritis nastaje bez izraženih kliničkih simptoma (hladna empijema).
Suhi (fibrinozni) upala pluća. Fibrinozni pleuritis može se razviti postupno ili akutno. Bolesnici se žale na groznicu, bol pri disanju, suhi kašalj, kratak dah.
Objektivno istraživanje. Pogođena strana zaostaje za disanjem. Na palpaciji se određuju napetost i bolnost mišića nadlaktice, mišića prsnog koša i drugih mišića ramenog pojasa. Udar glasa preko područja upala pluća blago je skraćen. Na pozadini oslabljenog disanja čuje se buka pleuralnog trenja.
Radiološki ograničena fibrinusna upala pluća očituje se blagim tamnjenjem odgovarajućeg dijela plućnog polja. Kod masivnih pleuralnih fuzija otkriveni su apikalni, koštani, kostofrenski, medijastinalni slojevi koji deformiraju obrise dijafragme i daju neujednačeno tamnjenje plućnih polja.
Tuberkulozna upala pluća
Sl. 15. Topografski dio makropreparacije prsne stijenke s pleuralnim mezoteliomom
Unutarnja kontura sjene pleure s tuberkulozom je glatka, s mezoteliomom - neujednačenim, brdovitim. Konačna dijagnoza potvrđena je pleuroskopijom i biopsijom proučavanjem eksudata, fibrina i pleuralnog tkiva (MBT, citologija).
Ostale bolesti praćene pleuralnim izljevom
Postoji radna skupina bolesti rijetkih za pthisodiagnostičke odjele (što čini više od 13%), praćenih pleuralnim izljevima (vidi tablicu 2). Ova grupacija prikazana je kako slijedi:
1. Različite bolesti unutarnjih organa (osim pluća), koje mogu biti komplicirane intrapleuralnim izljevom:
- bolesti kardiovaskularnog sustava koje dovode do kardiovaskularne insuficijencije (IHD, srčane bolesti);
- bolesti jetre i gušterače;
- amiloidoza, myxedema;
- plućna tromboembolija.
2. Trauma na prsima.
3. Difuzne bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, itd.).
4. Zarazne i parazitske bolesti (virusna, gljivična upala pluća, amebijaza, paragonimija, ehinokokoza, filarioza).
5. Granulomatoza (sarkoidoza, silikotuberkuloza).
6. Alveolitis (azbestoza).
7. Maligne lezije (limfogranulomatoza, limfosarkom, leukemija, limfangiomatoza).
8. Ostale bolesti.
Upala pluća
Gljivični upala pluća javlja se uglavnom kod osoba sa znakovima nedostatka imuniteta. U rizičnu skupinu ubrajaju se osobe koje duže vrijeme primaju imunosupresivne lijekove, kortikosteroidi koji su podvrgnuti transplantaciji unutarnjih organa, kao i kronične bolesti koje dovode do smanjenja antifungalne imunosti (dijabetes, HIV infekcija, itd.). Tijek gljivične upale pluća ima mnogo zajedničkog s tuberkulozom.
Obično je gljivična upala kombinirana s gljivičnom infekcijom plućnog parenhima. Od presudne važnosti u dijagnozi je otkrivanje gljivica tijekom ponovljenih kulturalnih istraživanja pleuralnog sadržaja. U prisustvu fistula (aktinomikoza), kultura iscjedka može potvrditi dijagnozu. Serodijagnostika ima pomoćno značenje.
Upala pluća kod parazitskih bolesti
Etiološka struktura parazitskih pleuralnih lezija određena je epidemiološkim značajkama parazitskih bolesti. U Rusiji, upala pluća se najčešće primjećuje kod amebijaze, ehinokokoze, paragonimija.
Amoebni upala pluća obično se javlja kada se amebični apsces jetre probije kroz dijafragmu. To je popraćeno oštrom boli u desnom hipohondriju, otežano disanje. Pleuralni izljev ima izgled "čokoladnog sirupa", sadrži čestice parenhima jetre, neutrofile. Amoebe se određuju samo u 10% slučajeva. Serodijagnoza pomaže razjasniti etiološku dijagnozu.
Ehinokokne lezije pleure proizlaze iz prodora ehinokokne ciste pluća, jetre ili slezene u pleuralnu šupljinu. Rijetko se cista razvija prvenstveno u pleuralnoj šupljini. Kada se cista probije u pleuralnu šupljinu, dolazi do oštre boli, kratkog daha. Često prodiranje gnojne ciste uzrokuje nastanak empijema. Prisutnost subpleally locirane hydatid ciste često dovodi do formiranja bronchopleural fistula. Dijagnostička vrijednost otkrivena je u eksudatu, biopsiji pleure skoleksa s kukom, membranama ciste ehinokokusa, kao i pozitivnim rezultatima serodijagnoze.
Eksudativni pleuritis je tipična manifestacija paragonimoze. U Rusiji se endemske žarišta ove infekcije nalaze na Dalekom istoku. U 40% bolesnika s paragonimiozom dijagnosticira se suhi migracijski recidivirani pleuritis. U trećini bolesnika s paragonimozom, eksudativni pleuritis je kombiniran s fokalnim i infiltrativnim lezijama pluća. Za ove pleuritis karakterizira dugačak tijek s formiranjem snažnih pleuralnih adhezija. Eksidat je uglavnom eozinofilan. Dijagnoza se temelji na otkrivanju jaja parazita u pleuralnoj tekućini i sputumu te na povećanju titara antitijela na antigene parazita.
Pleuralni izljev s difuznim bolestima vezivnog tkiva
Difuzne bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatizam, periarteritis nodosa, reumatoidni poliartritis i sistemska skleroderma) u svojoj aktivnoj fazi mogu biti praćene pleuralnim izljevima. Najčešće (do 40–50% slučajeva) ovaj se uzorak primjećuje kod sistemskog eritematoznog lupusa (SLE).
Najveće poteškoće susreću se u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloznog pleuritisa i upala pluća s sistemskim eritematoznim lupusom, njegovim dugotrajnim liječenjem hormonskim lijekovima. Istovremeno, razvoj steroidne tuberkuloze moguć je u hematogeno diseminiranom ili infiltrativnom obliku.
U odsutnosti plućnih promjena, prisutnost bilateralnog izljeva u pozadini kliničke i laboratorijske aktivnosti osnovne bolesti pojačava terapiju sistemskog eritematoznog lupusa bez propisivanja specifičnih anti-tuberkuloznih lijekova. Nadalje, proces se procjenjuje unutar 4 do 5 tjedana. Pozitivna dinamika svjedoči protiv tuberkuloze.
Eksudativni pleuritis kod SLE razlikuje se od izljeva tuberkulozne etiologije. Pleuralni izljev kod takvih bolesnika češće je bilateralni, eksudat je serozan, limfocitički, obično ne masivan, u kombinaciji s artralgijom, kožnim osipima ("lupus artroza"). Karakterizirani su interlobarnim ili dijafragmatskim izljevima. Kod tuberkuloze, bilateralna upala pluća, kao prva manifestacija bolesti, pretvara se u hematogenu diseminiranu tuberkulozu, au slučaju SLE, ako je moguće zaustaviti aktivnu fazu procesa, efuzija se smanjuje, fokalne promjene u plućima nisu uočene.
Otkrivanje kliničkih i laboratorijskih znakova SLE, posebno antinuklearnih antitijela i LE-stanica, omogućuje nam da utvrdimo prirodu upale pluća. Karakteristika upale lupusa je visoka učinkovitost terapije kortikosteroidima.
Eksudativni pleuritis kod reumatoidnog artritisa sklon je kroničnom povratnom tijeku. Eksudat seroznog, limfocitnog tipa, s niskim sadržajem glukoze i visokim titrom reumatoidnog faktora. Eksudativni pleuritis s reumom ima minimalan broj specifičnih simptoma. Učinkovitost kortikosteroida je varijabilna. Dijagnoza se temelji na registraciji klinike za reumu i isključivanju drugih mogućih uzroka upale pluća. Histološki pregled uzoraka pleuralne biopsije vrlo rijetko pokazuje specifične granulome.
Algoritam diferencijalne dijagnostike u pleuralnom sindromu
Pleuralni sindrom je konvencionalni koncept koji uključuje brojne bolesti praćene pleuralnim izljevom. U svrhu diferencijalne dijagnostike, preporučljivo je koristiti algoritam djelovanja, tehnologije koje imaju najviše informacija, te na vrijeme odlučiti o uporabi pleuralne biopsije i drugih vrsta biopsija (transbronhijalne, prescale, itd.).
Prema algoritmu (Sokolov V.A., 1998.), na temelju radijacijskog pregleda, ustanovljena je prisutnost pleuralne tekućine, njezina evakuacija i određivanje prirode efuzije (eksudat, transudat), citološki sastav i mikrobiološka istraživanja (slika 16).
Sl. 16. Algoritam diferencijalne dijagnostike u pleuralnom sindromu
Sveobuhvatna studija snopa uključuje longitudinalni ili CT sken, ultrazvučni pregled kako bi se utvrdila patologija organa prsne i trbušne šupljine. Vrlo važan element dijagnoze je identifikacija i identifikacija extrapleural znakova bolesti, koji su doveli do stvaranja pleuralnog izljeva.
U situaciji kada dijagnoza nije uspostavljena ni na temelju kliničkog rendgenskog pregleda ili na temelju rezultata istraživanja eksudata, pitanje torakoskopske pleuralne biopsije je riješeno.
Diferencijalna dijagnoza pleuralnog izljeva treba se provoditi uzastopno s uključivanjem kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda kako bi se dobili apsolutni dijagnostički znakovi bolesti (mikroflora, specifični granulomi ili tumorske stanice).
Unatoč velikoj količini dodatnih informacija dobivenih u proučavanju pleuralnog sadržaja i pleuralnih biopsija, nije uvijek moguće identificirati apsolutne dijagnostičke znakove. U njihovoj odsutnosti dijagnoza se utvrđuje zbrojem indirektnih znakova, uključujući učinkovitost terapije u tijeku.
Liječenje bolesnika s tuberkuloznim pleuritisom
Konzervativno liječenje nekompliciranih tuberkuloznih upala pluća
Tijek i ishod upala pluća određena je masivnošću pleuralne tuberkuloze, ovisno o topografiji i prirodi temeljnog tuberkuloznog procesa, kompliciranom zbog upale pluća. Moderna terapija upala pluća je mnogo blaža i treba je potpuno izliječiti.
Tri glavna cilja liječenja eksudativnog pleuritisa: 1) evakuacija eksudata; 2) kompleksno etiotropno, patogenetsko i simptomatsko liječenje; 3) rehabilitacija i praćenje bolesnika.
Adekvatna evakuacija eksudata iz pleuralne šupljine osigurava uklanjanje simptoma intoksikacije, respiratorne (u nekim slučajevima i kardiovaskularne) insuficijencije, izglađivanje i ventilaciju urušenih područja plućnog tkiva.
Eksudat se evakuira pleuralnom punkcijom ili drenažom pleuralne šupljine. Preduvjet za pleuralnu punkciju ili drenažu je prisutnost naljepnice nanesene fluoroskopijom ili ultrazvukom. Ove manipulacije se izvode duž gornjeg ruba donjeg rebra (Slika 17-20).
Sl. 17. Način izvođenja pleuralne punkcije
TUBERKULARNI PLEURITIS
Tuberkulozna upala pluća je akutna, subakutna, kronična ili rekurentna tuberkulozna upala pleure, koja se može pojaviti kao komplikacija bilo kojeg oblika tuberkuloze. Najčešće je upala pluća uočena kod tuberkuloze u plućima. Povremeno se može javiti kao samostalni klinički oblik, tj. Bez jasno uočljivog oštećenja tuberkuloze na drugim organima, i biti prva klinička manifestacija tuberkulozne infekcije u tijelu.
U Rusiji se tuberkulozna etiologija primjećuje kod gotovo polovice svih bolesnika s eksudativnom pleuritisom.
U novodijagnosticiranih bolesnika s tuberkulozom dišnih organa tuberkulozni pleuritis dijagnosticira se u 3-6% slučajeva, najčešće u djece, adolescenata i mladih. U strukturi uzroka smrti od tuberkuloze pleuritis je oko 1-2%, a to je uglavnom kronični gnojni pleuritis.
Patogeneza i patološka anatomija. Od različitih oblika tuberkuloze, upala pluća često komplicira tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova, primarne kompleksne, diseminirane tuberkuloze. U patogenezi upale pluća velika važnost pridaje se preliminarnoj specifičnoj senzibilizaciji pleure kao važnom uvjetu za razvoj upale pod utjecajem Ureda. Bliska anatomska i funkcionalna povezanost limfnog sustava pluća i pleure ima važnu ulogu u patogenezi tuberkulozne upale pluća.
Tuberkulozna upala pluća može biti alergična (paraspecifična), perifokalna i u obliku pleuralne tuberkuloze.
Ovisno o prirodi pleuralnog sadržaja, tuberkulozna upala pluća može biti suha. <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют
tuberkuloza pleuralnog empijema.
Alergijski pleuritis nastaje kao posljedica hiperesorične eksudativne reakcije pleuralnih listova na infekciju tuberkulozom. Promatra se uglavnom kod primarne tuberkuloze, koju karakterizira visoka osjetljivost mnogih tkiva, uključujući serozne membrane. 3 pleuralna šupljina tvori bogatu seroznu ili
serofibrinozni eksudat s prekrivanjem fibrina na pleuri. Stanični sastav eksudata je limfocitni ili eozinofilni. Specifične tuberkulozne promjene nisu otkrivene ili su pojedinačne tuberkulozne tuberkule utvrđene na pleuralnim listovima.
Perifokalni pleuritis razvija se u slučajevima kontaktnih lezija pleuralnih listova iz subplearno lociranih izvora tuberkulozne upale u plućima i opaža se u bolesnika s primarnom kompleksnom, diseminiranom, žarišnom, infiltrativnom, kavernoznom tuberkulozom. U početku je lezija pleure lokalna s fibrinom, ali se dodaje serozni ili serofibrinski eksudat.
Pleuralna tuberkuloza javlja se na različite načine - limfogene, hematogene i kontaktne. Može biti jedina manifestacija tuberkuloze ili se može kombinirati s drugim oblicima.
Kod limfogene ili hematogene infekcije na pleuralnim listovima pojavljuju se višestruki brdoviti osip, au pleuralnoj šupljini nastaje serozni fibrinski eksudat. U slučaju progresije procesa i dezintegracije tuberkuloznih granuloma, izljev postaje hemoragičan. S procesnom involucijom, izljev se otapa, pleuralni listovi se zgusnu, pleuralna šupljina djelomično ili potpuno obliterira.
Kontaktni put za razvoj pleuralne tuberkuloze uočava se u slučaju subpleuralne lokalizacije tuberkulozne upale u plućima, koja se u pravilu proteže na pleuralne listove. Kod većine bolesnika oštećenje pleure ograničeno je na lokalnu upalnu reakciju. Na visceralnoj pleuri su neravna erupcija, fibrinozni slojevi, granulacijsko tkivo, u pleuralnoj šupljini moguć je mali izljev. Prilikom organiziranja fibrina i granulacija, između listova visceralne i parijetalne pleure formiraju se adhezije. Rijetko, kontaktna tuberkuloza pleure popraćena je velikom količinom seroznog ili serofibrinoznog eksudata s pretežno limfocitnim sastavom. Resorpcija eksudata završava se stvaranjem vlaknastih slojeva na pleuri, posebno izraženih u pleuralnim sinusima.
Druga varijanta kontaktnog puta za razvoj pleuralne tuberkuloze je direktan ulaz infekcije u pleuralnu šupljinu iz zahvaćenih pluća. Pojavljuje se u slučajevima kolapsa subpleuralnih masnih naslaga ili perforacije plućne kaverne u pleuralnu šupljinu. Kazeozne mase, sadržaj šupljine, a često i zrak, prodiru kroz pleuralnu šupljinu kroz otvor. Pleuralna šupljina je zaražena u uredu, pluća su djelomično
ali se akutna tuberkulozna empiema potpuno uklanja i razvija. Istovremena prisutnost gnoja i zraka u pleuralnoj šupljini naziva se piopneumotoraks.
Uz kontinuiranu komunikaciju šupljine s pleuralnom šupljinom formira se kronični tuberkulozni empiem s bronhopleuralnom fistulom. Lišće parijetalne i visceralne pleure u kroničnom tuberkuloznom empiemu izrezuju se zgusnuto, hijalinizirano, kalcinirano. Njihova je površina prekrivena kazeozno-nekrotičnim i fibrinozno-gnojnim masama. Nespecifična gnojna flora obično je povezana s infekcijom tuberkulozom.
Pacijenti s kroničnim empiemom tuberkuloze često razvijaju amiloidozu unutarnjih organa.
Liječenje tuberkuloznog empijema pleure završava formiranjem opsežnih pleuralnih prekrivača (privez), o literaturi o pleuralnoj šupljini i fibrotičkim promjenama u plućnim i prsnim stijenkama.
Klinička slika. Simptomi tuberkuloznog pleuritisa su različiti. Oni su usko povezani s karakteristikama tijeka i prevalencije tuberkulozne upale u pleuralnoj šupljini iu plućima. Kod nekih bolesnika istodobno s upala pluća bilježe se i druge manifestacije tuberkuloze, osobito primarne (paraspecifične reakcije, specifične bronhijalne lezije).
Alergijski pleuritis počinje akutno. Bolesnici se žale na bol u prsima, kratak dah, groznicu. U krvnim testovima tipične su eozinofilija i povećanje ESR-a. Eksudat je serozan s velikim brojem limfocita, MBT se ne može otkriti. Kada videothoracoscopy može se otkriti hiperemija pleural listova. Kemoterapija Berculosis u kombinaciji s protuupalnim i desenzibilizirajućim sredstvima obično dovodi do poboljšanja stanja i oporavka bez velikih rezidualnih promjena u pleuralnoj šupljini.
Perifokalna upala pluća počinje postupno ili subakutalno s pojavom boli u prsima, suhog kašlja, nestabilne subfebrilne tjelesne temperature, slabe slabosti. Pacijenti često ukazuju na hipotermiju i gripu kao na čimbenike koji potiču bolest. Bol u strani je gori kada se kašlja, savija u suprotnom smjeru. Ponekad bol zrači ramenima, leđima, trbuhu i posebno je izražena u donjem prednjem pleuritisu, jer je ovdje značajnija respiratorna ekskurzija pluća. Karakteristični znakovi su ograničena pokretljivost prsnog koša tijekom disanja na zahvaćenu stranu i šum pleuralnog trenja. Traje nekoliko dana, zatim nestaje pod utjecajem liječenja, pa čak i bez liječenja. Osjetljivost na tuberkulin u suhom plućnom pleuritisu je visoka, osobito u djece. u
perkusije, ako nema velikih oštećenja pluća, promjene nisu otkrivene. Na rendgenskim snimcima otkrivene su lokalne lezije tuberkuloze pluća, pleuralna konsolidacija i pleuralne fuzije u obliku područja s malim intenzitetom. Samo na CT-u jasno je definirana upalna i vlaknasta konsolidacija pleuralnih listova.
Budući da se eksudat akumulira u pleuralnoj šupljini, bol se postupno smanjuje, buka pleuralnog trenja nestaje i pojavljuju se tipični fizički, ehografski i rendgenski znakovi eksudativnog pleuritisa. Eksudat je serozan s prevladavajućim limfocitima i visokim sadržajem lizozima. Ured u eksudatu odsutan. U probiru video-karcinoma zabilježene su promjene visceralne pleure na zahvaćenom području pluća - hiperemija, zadebljanje, fibrinski filmovi. Tijek perifokalnog pleuritisa je obično dug, često ponavljajući.
Pleuralna tuberkuloza s eksudativnim pleuritisom može biti klinička slika različite težine. Simptomi trovanja opaženi su kod većine bolesnika tijekom 2-3 tjedna. Tada se tjelesna temperatura povećava na febrilne brojeve, pojavljuje se kratak dah i postupno se povećava, stalno se pritiska bol u boku. U ranom razdoblju upalnog procesa, prije pilinga pleuralnih listova, čuje se buka pleuralnog trenja. To može biti popraćeno finim mokrim i suhim rizoma. Kako se tekućina nakuplja tijekom eksudativnog upala pluća i empijema, razvija se klasična slika. Prsni zid na strani upala pluća zaostaje za disanjem. U slučajevima velikog pleuralnog izljeva, međustručni intervali su izglađeni. Karakteristični fizički simptomi su skraćeni ili tupi plućni udarni zvuk, slabljenje ili odsustvo glasa tremora i respiratornog šuma. U razdoblju resorpcije eksudata, kada pleuralne ploče počnu doći u dodir jedna s drugom, opet se često određuje buka pleuralnog trenja.
Rendgenski i ultrazvučni pregled vrlo je informativan u eksudativnom pleuritisu. Kako se eksudat akumulira, prozirnost nestaje u području rebro-dijafragmatskog sinusa, a sjenilo tekućine je otkriveno iznad dijafragme (slika 16.1). S povećanjem volumena tekućine u vertikalnom položaju pacijenta, uzorak potamnjenja donjih dijelova plućnog polja s paraboličnom gornjom granicom, koja je od vrha prema van - prema dolje i prema unutra, tipičan je za slobodni eksudat. Nijansa eksudata je intenzivna i ujednačena. Kod značajnog volumena tekućine, organi medijastinuma se pomiču u suprotnom smjeru (slika 16.2). Slobodni pleuralni izljev dobro je definiran ultrazvukom (US) i CT-om
Sl. 16.1. Desni je tuberkulozni eksudativni pleuritis. Rendgensko snimanje pluća u izravnoj projekciji.
kost je smještena u stražnjoj torakalnoj šupljini i ima tipičan poluovidni izgled (sl. 16.3). Ako u pleuralnoj šupljini postoji zrak koji može prodrijeti u nju kroz bronhopleuralnu fistulu ili slučajno tijekom pleuralne punkcije, gornja granica tekućine ostaje u horizontalnom položaju bez obzira na položaj tijela pacijenta.
(pneumopleuritis, pyopneumothorax) (Slika 16.4). Tijekom rendgenske genoskopije tijekom kretanja pacijenta mogu se vidjeti fluktuacije
Sl. 16.2. Lijevi tuberkulozni eksudativni pleuritis. Pomicanje medijastinuma u pravom smjeru.
Izlučuje se za tuberkuloznu upalu pluća
Objektivno ispitivanje tuberkuloznog pleuritisa pruža vrlo važne informacije. Prilikom pregleda prsnog koša dolazi do zaostajanja u činu disanja jednog od Hemitoraksa, ispupčenja interkostalnog prostora, povećanja volumena donjeg prsnog koša velikim eksudatima.
Palpacija eksudata određena je slabim ili odsutnim glasovnim tremorom. Tupa ili tupost plućnog zvuka s komparativnim udarcima određuje se kada količina eksudata nije manja od 500 ml.
Topografske udaraljke na zahvaćenoj strani otkrivaju promjenu granica pluća i pokretljivost donjeg plućnog ruba. U ovom slučaju, linija Ellis - Damoise određena je udarcima na gornjoj granici tuposti. Ona se kreće od kralježnice do škapularnih ili stražnjih aksilarnih linija, a zatim se spušta do prednje aksilarne linije i dalje. Iznad tuposti određuje se timpanički ton plućnog zvuka - zona Škoda. Dva su trokuta definirana udaraljke: Garland i Rauchfus - Grokko.
Garlandov trokut je prikazan na sljedeći način: kralježnica, stražnji Ellis - Damoiseau linija i vodoravna linija koja povezuje vrh linije Ellis - Damozo s kralježnicom. Trougao Rauchfus-Grokko određen je kada postoji velika količina eksudata u pleuralnoj šupljini, kada se medijastinalni organi pomaknu na zdravu stranu. U donjim dijelovima zdrave strane, zbog kretanja eksudata, formira se to trokutasto područje tuposti, uz kičmu, dijafragmu i nastavak linije Ellis-Damoise.
U slučaju izraženih lijevih leuralnih izljeva, peri-lunarni prostor Traube više nije određen. Auskultacija eksudata uočena je oslabljenim vezikularnim disanjem, a uz veliki broj - odsutnošću disanja. Pri resorpciji eksudata čuje se buka pleuralnog trenja.
U kliničkoj analizi periferne krvi u bolesnika utvrđena je relativno niska razina leukocitoze, umjereni pomak neutrofila u lijevo, limfocitopenija i monocitoza. ESR raste na 50 mm / h ili više. Na visokim brojevima, ESR traje dugo vremena. Kod procjene indeksa leukograma na početku bolesti određuju se defektni tipovi AR-a: PC, RP, RTN i RAS. Dinamičko promatranje omogućuje određivanje pacijentove patološke reaktivnosti (hiperreaktivne, paradoksalne, hiporeaktivne i areaktivne vrste).
Tuberkulinska dijagnoza prema rezultatima Mantoux testa s 2 TE je najinformativnija u djece i adolescenata. Imaju pozitivne reakcije na uzorak, često hiperergične. To naglašava njihovu povezanost s primarnom genezom tuberkuloze. U odraslih je odgovor na 2 TE u 80% bolesnika pozitivan, au nekim slučajevima visokog intenziteta i hiperergičan. Negativne i sumnjive reakcije na tuberkulin u bolesnika s dokazanom prirodom tuberkulozne prirode ukazuju na smanjenje imuniteta i opću tjelesnu reaktivnost.
Ured može otkriti bakterioskopske i bakteriološke metode ispitivanja sputuma i eksudata bolesnika s tuberkuloznim pleuritisom, što je izravan dokaz tuberkulozne etiologije bolesti.
Rendgensko ispitivanje ima važne dijagnostičke informacije. Zahvaljujući ovoj tehnici određena je lokalizacija lezije i prisutnost slobodnog izljeva u pleuralnoj šupljini. Lokalizacija izljeva može biti apikalna, medijastinalna, interlobarna, parakostalna i dijafragmalna. Ponekad izljev može obuhvatiti pluća tankim slojem na svim stranama u obliku kišnog ogrtača ("plausiform" pleuritis).
Video tehnika topografske udaraljke pluća
U fibrinoznoj upali pluća iu početnoj fazi eksudativnog pleuritisa sjenčanje niskog intenziteta i zbijanje pleure određeni su radiološki u lateralnim predjelima hemitoraksa. Akumulacija eksudata određena je stupnjem prozirnosti costal-dijafragmatskih sinusa. Intenzivna sjena slobodnog izljeva u pleuralnoj šupljini ispod se stapa s sjenom dijafragme. Njegova gornja granica u obliku kosih crta uzdiže se uzduž lateralne stijenke hemitoraksa.
Uz veliku količinu eksudata (transudata), organi medijastinuma se pomiču u zdravu stranu i bilježi se sjenčanje cijelog pluća. Takav pomak nije opažen s eksudatima do 1000 ml. U dijagnostici male količine izljeva obavlja se rendgensko ispitivanje u ležećem položaju na strani pacijenta (lateroskopija, laterografija).
Apikalni pleuritis se rijetko primjećuje. Radiografski, oni se pojavljuju kao znak "gornje kapice" - zasjenjenja u apikalnoj regiji pluća.
Bilateralna upala pluća karakteristična je za plućnu srčanu bolest tijekom pluća pluća.
U medijastinalnom pleuritisu, sjeni vretena pojavljuju se u gornjoj i srednjoj 1/3 srednjeg medijastinuma, au donjoj 1/3 sjena vretena spaja se sa sjenom dijafragme. Ove promjene su najjasnije otkrivene na lateralnim radiografijama.
Interlobarni izljevi na izravnim rendgenskim snimkama određeni su intenzivnom okruglom sjenom u donjem pulmonarnom polju, a sa strane - sjenicom u obliku leće, vretenastom u glavnom ili dodatnim interlobarnim pukotinama.
Kod lokalizacije dijafragmatskog izljeva određuje se sjenčanje kosturno-freničnog sinusa i intenzivna sjena visine 1 do 5 cm iznad dijafragme. Desno se stapa sa sjenom jetre, a lijevo ispod određuje se mjehurić plina na dnu želuca.
Obrezivanje upala pluća javlja se tijekom razdoblja rezolucije i njegove resorpcije, kada nastaje adhezija. Radiografski se to očituje prisutnošću velike, zaobljene ili ovalne sjene, koja se nalazi uz grudni zid sa širokom bazom. U kasnom položaju tekućina se ne širi.
Prodor zraka u pleuralnu šupljinu u prisutnosti eksudata (iatrogeni spontani pneumotoraks (SP) tijekom pleuralnih punkcija) ima karakteristično rendgensko snimanje: gornja granica eksudata ima horizontalnu razinu.
a - desna strana tuberkulozna eksudativna pleuritis (rendgenska snimka prsnog koša u izravnoj projekciji)
b - lijevo-desna totalna tuberkulozna eksudativna pleuritis s pomicanjem medijastinalnih organa u desno
(rendgenska snimka organa prsnog koša u izravnoj projekciji)
Nakon evakuacije tekućine ili resorpcije u plućnom tkivu, medijastinalni organa i na prsni koš se može detektirati nenormalni formaciji, uzrokuje izlučivanja i rezidualne pleuralni promjene (PGi) kao pleure slojeva, adhezija, Schwarte, zapečaćenoj costophrenic sinusa ili fibrothorax.
Ultrazvuk vam omogućuje dijagnosticiranje čak i male količine tekućine u pleuralnoj šupljini, koja se ne otkriva fluoroskopijom i rendgenskim snimanjem. Ova metoda istraživanja određuje početak procesa kalcizacije i debljinu pleuralnih listova u fibrinoznom pleuritisu i kod pacijenata nakon resorpcije eksudata. Ako je potrebno, koristi se dijagnostički CT.
Prema rezultatima procjene samo pleuralnog izljeva, nije moguće potvrditi dijagnozu. Jedine iznimke su slučajevi u kojima se definira Ured. Neizravno u korist tuberkulozne prirode bolesti su prisutnost malog broja eritrocita u eksudatu, prisutnost eozinofila više od 10%, odsutnost ili mali broj stanica mezotelija, povećan sadržaj PTAT-a u procjeni humoralnog imuniteta prema serološkom istraživanju eksudata (RNGA, RPK, RGL, RSK).
Značajne informacije u provjeri dijagnoze daju se ispitivanjem pleure tijekom torakoskopije. Kod tuberkuloznih lezija na visceralnoj i parijetalnoj pleuri otkrivene su tuberkulozne tuberkule. Dijagnoza je potvrđena identifikacijom histološkog pregleda tuberkuloznih granuloma. Kako bi se poboljšala kvaliteta dijagnostike, posljednjih desetljeća u kliničku praksu uvedena je punkcija i operativna biopsija parijetalne pleure. Biopsija uboda se izvodi posebnim iglama Cope, Abrams i drugih.
To omogućuje nježnu metodu dobivanja biopsijskih uzoraka parijetalne pleure i postavljanje etiološke dijagnoze za eksudativni pleuritis.
a - lijevo-stražnji tuberkulozni eksudativni pleuritis bez pomicanja medijastinuma
(rendgenska snimka prsnog koša)
b - bilateralni izljev u pleuralnoj šupljini s hidotoraksom povezanim s bolestima srca
(rendgenska snimka organa prsnog koša u izravnoj projekciji)
Biokemijske studije ne potvrđuju dijagnozu tuberkulozne upale pluća. Međutim, u slučaju dugotrajnog tijeka bolesti, otkrivaju stanje aktivnosti upalnih promjena. U tu svrhu korištena je procjena sadržaja C-reaktivnog proteina, proteinograma i određivanje adenazin deaminaze (ADA). Aktivni tuberkulozni proces karakteriziran je visokim sadržajem C-reaktivnog proteina, povećanjem grubih proteinskih frakcija (a2- i y-globulini) i povećanjem ADA za više od 35 g / l.
Efuzija u pleuralnoj šupljini može se uočiti kod mnogih upalnih, neoplazijskih, parazitskih bolesti i ozljeda. Dijagnosticirati prisutnost izljeva mogu biti fizikalne i radiološke metode. Mnogo je teže provoditi etiološku i diferencijalnu dijagnozu izljevnog pleuritisa. Najčešće moraju riješiti ova pitanja u klinici unutarnjih bolesti, s infektivnom i tumorskom patologijom. Vypotnye pleuritis, prema suvremenim podacima, 70-80% ima tuberkuloznu prirodu, 10-15% komplicira tijek KOPB i 5-10% ima tumor i drugo podrijetlo.
U diferencijalnoj dijagnozi izljeva pleuritis je važan za provedbu rendgenskog pregleda nakon uklanjanja eksudata. Ako se otkriju patološke promjene u plućnom tkivu i medijastinumu, diferencijalna dijagnoza osnovne bolesti provodi se za sve znakove (upala pluća, tuberkuloza, Hodgkinova bolest, sarkoidoza, plućni infarkt). U slučajevima kada patološki poremećaji u plućima i medijastinumu nisu određeni, liječnik ima pravo posumnjati na tuberkulozu, rak, hidrotoraks, sistemske bolesti vezivnog tkiva i tzv. "Reaktivni" pleuritis u slučaju patologije unutarnjih organa.
U takvim slučajevima, pitanje prirode izljeva - prisutnost transudata ili eksudata - prvenstveno se rješava. Transudat najčešće prati cirkulatorni neuspjeh (ciroza jetre, nefrotski sindrom, hipoproteinemija, itd.) I očituje se radiološki bilateralni eksudati. Eksudat je uočen kod tuberkuloze, upale pluća, reumatizma, raka, sistemskih bolesti vezivnog tkiva i drugih bolesti. U tom smislu, u budućnosti je potrebno provoditi fokusiranu potragu za kliničkim, radiološkim i laboratorijskim znakovima prema DMI, karakterističnom za određenu patologiju. Da biste to učinili, pojasnite subjektivne i objektivne podatke, prirodu eksudata.
Kada serozni ili hemoragični eksudat može biti tuberkulozan, kancerozni upala pluća ili priroda bolesti nije jasna. U potonjem slučaju, pribjegla je DMI (citologija, imunologija, pleuralna biopsija).
(a) desna strana obložena tuberkulozna upala pluća (radiografija prsnog koša u izravnoj projekciji).
b - desna strana tuberkulozni eksudativni pleuritis s iatrogenim pneumotoraksom
(horizontalna razina eksudata u pleuralnoj šupljini, rendgenska snimka prsnog koša u izravnoj projekciji).
U diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze i pleuritisa tumora, najinformativniji znakovi su prisutnost "nezasitnog" eksudata u raku (broj pleuralnih punkcija je više od 5), "hladni" ili inerceptorni tijek, ponovljeno otkrivanje atipičnih ili tumorskih stanica, trajanje bolesti je više od 6 mjeseci, dob bolesnika (50 godina i stariji), pacijentovo ozbiljno opće stanje, gubitak tjelesne težine i znakovi anemije u perifernoj krvi. Prilikom diferencijalne dijagnoze eksudativnog pleuritisa, podataka o anamnezi (kontakt s bolesnikom s tuberkulozom, prethodno prenesenom tuberkulozom), uvijek se uzima u obzir priroda tuberkulinske osjetljivosti, prošli reumatizam, hipotermija i eksudatska istraživanja za MBT.
Parapneumonički pleuritis javlja se u 10-50%. Češće kompliciraju bakterijsku infekciju, rjeđe - virusnu, mikoplazmatsku, rickettsialnu i gljivičnu infekciju. U slučaju upale donjeg režnja, dijagnoza izljeva je teška. Takvi pacijenti imaju visoku tjelesnu temperaturu, herpes, torakalne simptome (tragove krvi u sputumu, kašalj, bol u prsima). U njihovoj perifernoj krvi karakterizira ih leukocitoza, obilježeni pomak neutrofila ulijevo, visoki ESR za kratko vrijeme.
Kod parapneumonskih izljeva postoji visoka učestalost gnojnih eksudata.
Jedan od važnih pokazatelja u tijeku tuberkuloznog pleuritisa je vrijeme eliminacije sindroma intoksikacije (normalizacija tjelesne temperature, eliminacija asthenovegetativnih simptoma, normalizacija hemograma i ESR). Rijetki je prijelaz eksudativnog pleuritisa u gnojni s anti-tuberkuloznom terapijom (ne više od 1%). Ako se tijekom razdoblja liječenja ne provodi evakuacija eksudata, povećava se učestalost kongestije u pleuralnoj šupljini. Puna resorpcija eksudata bez stvaranja OPI rijetko se primjećuje (do 10%). Preostalih 90% bolesnika s OPI su u obliku preklapanja pleura, adhezija, priveznih linija, u obliku costalization-a costal-diaphragmatic sinusa i formiranja fibrotoraksa.
U 5-10% bolesti javljaju se recidivi. Često se javljaju s nedovoljnim liječenjem anti-TB lijekovima, s niskom tjelesnom reaktivnošću i stvaranjem izraženog OPI.