Ove preporuke za antibiotsko liječenje upale pluća razvio je tim autora i odobrio ih je Komisija za politiku antibiotika pri Ministarstvu zdravstva Ruske Federacije i odobrila Direkcija za znanstvene i obrazovne medicinske ustanove Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.
definicija
Pneumonija je akutna infektivna bolest, pretežno bakterijske etiologije, koju karakterizira fokalna lezija dišnih područja pluća, prisutnost intra-alveolarne eksudacije, otkrivena fizikalnim i / ili instrumentalnim pregledom, izražena u različitim stupnjevima febrilnom reakcijom i intoksikacijom.
klasifikacija
Klasifikacija koja u najvećoj mjeri odražava osobitosti tijeka upale pluća i omogućuje dokazivanje etiotropske terapije temelji se na etiološkom principu. Međutim, u praksi provedba pravovremene etiološke dijagnostike upale pluća nije vrlo realna zbog nedostatka sadržaja informacija i dugotrajnosti tradicionalnih mikrobioloških studija.
Alternativa je klasifikacija koja uzima u obzir uvjete u kojima se bolest razvila, karakteristike infekcije plućnog tkiva i stanje imunološke reaktivnosti pacijenta. Pravilno razmatranje ovih čimbenika omogućuje značajan stupanj vjerojatnosti za utvrđivanje etiologije bolesti.
U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste pneumonije:
- Pacijenti stečeni u zajednici (stečeni izvan bolnice) upala pluća (sinonimi: dom, ambulanta).
- Bolnica (stečena u bolnici) upala pluća (sinonimi: bolnički, nozokomijalni).
- Aspiracijska pneumonija.
- Pneumonija u osoba s teškim oštećenjima imuniteta (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, iatrogena imunosupresija).
Detaljnija sistematizacija pojedinih tipova upale pluća, koja se koristi za potkrepljenje empirijske terapije, dana je u odgovarajućem odjeljku.
Pneumonija u zajednici
Etiologija pneumonije stečene u zajednici izravno je povezana s normalnom mikroflorom "nesterilnih" dijelova gornjih dišnih putova (usne šupljine, nosa, usta i nazofarinksa). Od mnogih vrsta mikroorganizama koji koloniziraju gornje dišne putove, samo nekoliko s povećanom virulentnošću može, kada prodire u dišne puteve pluća, izazvati upalnu reakciju čak i uz minimalni poremećaj obrambenih mehanizama. Tipični bakterijski uzročnici upale pluća su:
- Streptococcus pneumoniae - gram pozitivni koki, najčešći uzročnici upale pluća u svim dobnim skupinama (30% ili više);
- Haemophilus influenzae - gram-negativni bacili odgovorni za razvoj upale pluća kod 5-18% odraslih, češće kod pušača i bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom (u etiologiji upala pluća, nekapsularni, serološki netipični sojevi, sojevi H. influenzae serotipa igraju glavnu ulogu (uzrokuju generalizirane infekcije - meningitis) );
- Morazella (Branhamella) catarrhalis - gram-negativni kokobacili, irelevantni patogen upale pluća (u 1-2% bolesnika), ima etiološki značaj, u pravilu, u bolesnika s popratnim kroničnim opstruktivnim bronhitisom.
Druga dva često otkrivena etiološka agensa pneumonije stečena u zajednici razlikuju se od gore navedenih mikroorganizama s većom patogenošću i nekim drugim biološkim svojstvima. Nesimptomatska kolonizacija gornjih dišnih putova ovim mikroorganizmima je malo vjerojatna.
- Mycoplasma pneumoniae - mikroorganizam lišen vanjske membrane, koji uzrokuje njegovu prirodnu otpornost na beta-laktamske antibiotike - uzrokuje pneumoniju stečenu u zajednici kod 20-30% osoba mlađih od 35 godina; Etiološki „doprinos“ ovog patogena u starijim dobnim skupinama je skromniji (1-9%). Biologiju mikroorganizma karakterizira bliska povezanost s membranom eukariotskih stanica (membranotropni patogen), moguća je unutarstanična lokalizacija.
- Chlamydia pneumoniae je mikroorganizam koji je isključivo unutarstanični parazit, blizak strukturi gram-negativnih bakterija; uzrokuje upalu pluća u 2-8% slučajeva, u pravilu, ne teškog tijeka. Nedavno su se prikupljali podaci o učestalom izlučivanju ovog mikroorganizma zajedno s drugim „pulmonarnim“ patogenima.
Neki mikroorganizmi se obično rijetko nalaze u mikroflori gornjih dišnih putova. Učestalost njihova otkrivanja, a time i uloga u etiologiji pneumonije stečene u zajednici, povećava se u pojedinaca starijih dobnih skupina, s popratnim kroničnim bolestima i drugim čimbenicima rizika za razvoj upale pluća. Ti mikroorganizmi uključuju:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (iznimno rijetko drugi članovi obitelji Enterobacteriaceae) su irelevantni uzročnici pneumonije stečene u zajednici (manje od 5% slučajeva), u pravilu, u bolesnika s popratnim bolestima (dijabetes, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, jetre itd.);
- Staphylococcus aureus je irelevantan patogen (manje od 5% slučajeva), u pravilu, u bolesnika s poznatim čimbenicima rizika (starost, ovisnost o drogama, kronična hemodijaliza i tolerancija gripe).
Uzročnici upale pluća u zajednici obično uključuju mikroorganizme roda Legionella - gram negativne štapove, koji su obvezujući patogeni. Legionella spp. (Prije svega Legionella pneumophila) je rijedak uzročnik pneumonije stečene u zajednici (2-10%); međutim, legionella pneumonija zauzima drugo mjesto (nakon pneumokokne) u incidenciji smrtnih slučajeva.
Bolnička pneumonija
Bolnička upala pluća uključuje bolesti karakterizirane pojavom novog plućnog infiltrata 48-72 sata nakon hospitalizacije, u kombinaciji s prisutnošću kliničkih podataka koji potvrđuju njegovu infektivnu prirodu (novi val vrućice, gnojni sputum, leukocitoza, itd.), Isključujući infekcije koje su pronađene u inkubacije u vrijeme prijema pacijenta u bolnicu.
Etiologiju nozokomijalne pneumonije karakterizira znatna raznolikost, zbog čega je teško planirati empirijsku terapiju. Razlog tome su značajne promjene u mikroflori gornjih dišnih putova u bolesnika u bolnicama: gotovo odmah nakon što je pacijent hospitaliziran, kolonizacija kože i sluznica gornjih dišnih putova započinje s mikroorganizmima koji cirkuliraju u bolnici.
"Rana" bolnička pneumonija u bolesnika koji nisu primili antibiotsku terapiju vjerojatno je posljedica normalne mikroflore gornjih dišnih putova s prirodnom razinom osjetljivosti na antibiotike.
U bolničkoj pneumoniji, razvijenoj u pozadini ili nakon liječenja (prevencije) antibioticima, vodeću ulogu imaju sljedeći patogeni:
- predstavnici obitelji Enterobacteriaceae, prije svega Klebsiella i Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
U značajnom dijelu slučajeva prisutnost otpornosti na antibakterijske lijekove različitih klasa karakteristična je za ove uzročnike bolničke pneumonije.
Kod nosokomijalne pneumonije posebno mjesto zauzima upala pluća povezana s ventilatorom (VAP), tj. upala pluća koja se razvija kod osoba koje su na umjetnoj ventilaciji pluća. Najvažniji čimbenici za predviđanje vjerojatne etiologije VAP-a su prethodna antibiotska terapija i trajanje mehaničke ventilacije. Dakle, u bolesnika s “ranim” VAP-om (pneumonija koja se razvila s trajanjem umjetne ventilacije manje od 5-7 dana), koja nije dobila prethodnu antibakterijsku terapiju, spada u ovu definiciju, vodeći etiološki agensi su:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
Vjerojatnost prisutnosti složenih i visoko učinkovitih mehanizama za razvoj rezistencije na antibakterijske lijekove u tim mikroorganizmima u pravilu je niska.
U etiologiji "kasnog" VAP-a vodeću ulogu igraju:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Gotovo svi patogeni "kasnog" VAP-a imaju složene i raznolike mehanizme za razvoj otpornosti na antibakterijske lijekove, jer se takva upala pluća, u pravilu, događa u pozadini dugotrajne i intenzivne antibakterijske terapije (ili prevencije).
Opisani obrasci etiologije bolničke pneumonije prilično su općeniti. Podaci o epidemiološkoj situaciji (prevladavajuća mikroflora) u određenoj ustanovi mogu biti presudni za utvrđivanje mogućih patogena.
Etiologija aspiracijske pneumonije (u zajednici i bolnici) karakterizirana je sudjelovanjem ne-klostridijskih obvezujućih anaerobnih stanica u "čistom obliku" ili u kombinaciji s aerobnom gram-negativnom mikroflorom. Ti mikroorganizmi obično uzrokuju teška i rana razaranja plućnog tkiva (apsces, gangrenozni apsces).
Konačno, citomegalovirusna infekcija, Pneumocystis carinii, patogene gljivice, mycobacterium tuberculosis zajedno s drugim mikroorganizmima koji se nalaze u pneumoniji druge etiologije uključeni su u razvoj upale pluća kod osoba s teškim imunološkim poremećajima.
Antibakterijska terapija
Postavljanje dijagnoze pneumonije bezuvjetno je indikacija za propisivanje antibiotske terapije. Iz praktičnih razloga potrebno je razlikovati empirijsku terapiju pneumonije (s nepoznatom etiologijom) i terapiju pneumonije utvrđene etiologije. Unatoč činjenici da trenutačno nema učinkovite etiološke brze dijagnoze pneumonije iu praksi je etiotropna terapija gotovo uvijek empirijska, razmatranje načina izbora za liječenje pneumonije poznate etiologije s metodološkog stajališta čini se prikladnim.
Planiranje empirijske terapije temelji se na vjerojatnoj etiologiji upale pluća i podacima o učinkovitosti određenih lijekova u pneumoniji poznate etiologije potvrđenih u kontroliranim kliničkim ispitivanjima.
Antibakterijska terapija pneumonije poznate etiologije
Tablica 1. Izbor lijekova za liječenje pneumonije poznate etiologije
Antibakterijska terapija upale pluća u bolnici
O članku
Za citat: Nonikov V.E. Antibakterijska terapija pneumonije u bolnici // BC. 2001. br. P. 923
Središnja klinička bolnica Medicinski centar UD predsjednik Rusije
U našoj zemlji u nedavnoj prošlosti ustanovljena dijagnoza pneumonije poslužila je kao osnova za hitnu hospitalizaciju. U promijenjenim društvenim i ekonomskim uvjetima, regulatorni dokumenti Ministarstva zdravstva Ruske Federacije [4] predviđaju hospitalizaciju bolesnika s upalom pluća u dobi od 70 godina, s neučinkovitim ambulantnim liječenjem tijekom 3 dana, s teškim tijekom i ozbiljnim komplikacijama. Indikacija za hospitalizaciju je također prisutnost brojnih prethodnih bolesti koje mogu štetno utjecati na tijek pneumonije ili zahtijevaju dodatnu terapiju. Konačno, bolesnici s upalom pluća moraju biti hospitalizirani iz socijalnih razloga.
Kriteriji za hospitalizaciju bolesnika s upalom pluća (Prilog broj 300 Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 09.10.98.)
Starosna - socijalna i klinička obilježja:
- Starost preko 70 godina
- Leukopenija manja od 4,0 ili leukocitoza veća od 20,0 x 1000 / ul
- Anemija, (hemoglobin Literatura:
1. Nonikov V.E. Antibakterijska kemoterapija u pulmologiji // Liječnik - 2000. - 10–– str. 12-14
2. Nonikov V.E. Pneumonije stečene u zajednici // Consilium medicum. - 2000.– t. 2.– 10.– str
3. Nonikov V.E. Empirijska kemoterapija za upalu pluća // Kremljska medicina - klinički glasnik.– 2001.– 1.– str.8–12
4. Standardi (protokoli) za dijagnostiku i liječenje bolesnika s nespecifičnim plućnim bolestima (Dodatak nalogu br. 300 Ministarstva zdravstva Ruske Federacije).– M.– 1999.– Izdavaštvo Universum.– 47 str.
5. Yakovlev S.V. Antimikrobna kemoterapija - M. - Farmarus - 188 str.
6. Bartlett J. Upravljanje infekcijama respiratornog trakta. Lippincott Williams Wilkins, 1999. - 275 str.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Priručnik o antibioticima. Lippincott Williams Wilkins, 2000. - 610 str.
Upala pluća: antibakterijska terapija
Objavljeno u časopisu:
U svijetu lijekova »» №1 1998 PROFESOR V.E. NONIKOV, VODITELJ PULMONOLOGIJE CENTRALNE KLINIČKE BOLNICE MEDICINSKOG CENTRA UD-a PREDSJEDNIKA RUSKE FEDERACIJE
Trijumfalni uspjeh penicilina u velikoj je mjeri posljedica impresivnog smanjenja mortaliteta od upale pluća. U suvremenoj medicini koristi se širok raspon antibakterijskih sredstava, koja teoretski osiguravaju supresiju bilo kojeg mikroorganizma. Ipak, klinička praksa pokazuje da primjena antibiotika nije apsolutno jamstvo uspješnog liječenja. Neuspjeh antibiotske terapije može se objasniti objektivnim i subjektivnim razlozima. Objektivna stvarnost je povećanje epidemiološkog značaja ranije slabo poznatih uzročnika upale pluća, kao što su legionela, mikoplazma, klamidija, pneumokiste, različite mikobakterije s posebnim spektrom osjetljivosti na antibiotike. Ozbiljan problem je stečena rezistencija na antibiotike mnogih mikroorganizama. Konačno, povećanje broja imunosuprimiranih pojedinaca treba pripisati stvarnosti suvremenog života. To su ljudi starije i starije dobi koji pate od ozbiljnih kroničnih bolesti; bolesnici s novotvorinama, dijabetesom, bolesti bubrega i jetre, alkoholičari i ovisnici o drogama; osobe koje primaju kortikosteroidi i imunosupresive. Subjektivni razlozi uključuju pogreške u dijagnostici upale pluća i taktiku antibiotske terapije.
Kada se ustanovi dijagnoza pneumonije, liječnik treba odmah odrediti program antibakterijske terapije, što znači izbor antibiotika prve linije, njegovu dnevnu dozu, način primjene i učestalost primjene lijeka. U sljedećim danima rješavaju se pitanja o prikladnosti korekcije antibakterijske terapije i optimalnom vremenu njezine uporabe. Za uspješan odabir antibiotika prvog reda, orijentacija liječnika u epidemiološkoj situaciji regije, uključujući informacije o najčešćim uzročnicima upale pluća i njihovoj rezistenciji na antibiotike, od temeljne je važnosti. Bitna ispravna procjena pozadinske patologije, priroda prethodne terapije, obilježja alergijske povijesti i okolnosti upale pluća. Izuzetno je važno imati dobro poznavanje spektra djelovanja antibiotika i obilježja njihove primjene. Svi domaći istraživači prethodno su ignorirali farmakoekonomska pitanja, ali promijenjeni socioekonomski uvjeti također zahtijevaju razmatranje troškova predloženog liječenja.
Trenutno je upala pluća podijeljena na zajednicu i nozokomijalnu. U praktične svrhe, takva podjela je sasvim logična, jer se etiološki uzročnici ovih upala pluća obično razlikuju i, prema tome, zahtijevaju različite pristupe liječenju.
Najčešći bakterijski uzročnici pneumonije stečene u zajednici su pneumokoki, streptokoki i hemofilni štapići. Kod mladih ljudi, pneumonija je češće uzrokovana monoinfekcijom, a kod osoba starijih od 60 godina udruženja patogena, od kojih su 3/4 predstavljena kombinacijama gram-pozitivnih i gram-negativnih flora. Učestalost mikoplazme i klamidijske pneumonije značajno varira (4-20%) ovisno o epidemiološkoj situaciji. Infekcije mikoplazme i klamidije su osjetljivije na mlade ljude.
Pneumonija se naziva nozokomijalnom, razvila se dva ili više dana nakon što pacijent uđe u bolnicu. Takvu upalu pluća, za razliku od stečenih u zajednici, obično uzrokuju gram-negativne štapići i stafilokoki, često otporni na antibiotike.
Aspiracijska upala pluća ponekad komplicira bolesti poput moždanog udara, alkoholizma, a obično je uzrokovana gram-negativnom florom i / ili anaerobima. Pneumonija u osoba s neutropenijom i / ili u pozadini različitih imunodeficijencija može biti uzrokovana različitim gram-pozitivnim i gram-negativnim mikroorganizmima (uključujući uvjetno patogenu floru), gljivicama i mikoplazmom. Za bolesnike s HIV infekcijom karakteristične su pneumokistična pneumonija i mikobakterioze.
Za utvrđivanje patogena tradicionalno provodi bakteriološko ispitivanje sputuma. Potrebna je kvantitativna procjena mikroflore, budući da su koncentracije više od 1 milijuna mikrobnih tijela u 1 ml sputuma dijagnostički značajne. Određivanje osjetljivosti mikroorganizama na antibiotike omogućuje nam identifikaciju rezistentnih sojeva, a rezultirajući antibiogram služi kao dobra pomoć kliničarima. Pouzdanost mikrobioloških istraživanja povećava se ako vrijeme od odvajanja sputuma prije sijanja u srijedu ne prelazi dva sata, a usta se prethodno ispiru, što smanjuje kontaminaciju sputuma florom gornjih dišnih putova. Rezultati bakteriološkog pregleda mogu biti iskrivljeni prethodnom antibakterijskom terapijom. Stoga, najuvjerljiviji podaci o kulturama sputuma uzeti prije početka liječenja. Nažalost, najčešće se istraživanje provodi na pozadini liječenja ili nakon neuspješne antibiotske terapije u klinici, a mikroorganizmi koji nisu povezani s etiologijom upale pluća oslobađaju se iz sputuma. Glavni nedostatak ove metode je njezino trajanje u vremenu - rezultati bakterioloških istraživanja poznati su ne ranije od 3-4 dana, stoga se izbor antibiotika prve linije provodi empirijski. Izolacija krvne kulture najviše je utemeljena na dokazima, međutim, može se dobiti samo uz upalu pluća koja se nastavlja s bakterijemijom. Ova studija je još dugotrajnija, konačni rezultati se izdaju na 10. dan. Učestalost krvne kulture kada su krvne kulture za sterilnost viša, ako se krv uzme tijekom zimice i krvnih kultura se ponavljaju. Naravno, uz uzimanje uzoraka krvi na pozadini antibakterijske terapije, smanjuje se vjerojatnost izlučivanja krvi. Liječenje koje se provodi gotovo ne utječe na rezultate takozvanih ne-kulturalnih metoda, čime se razumijeva definicija u serumu antigena patogena i specifičnih protutijela na njih pomoću indirektne imunofluorescentne reakcije (RNIF) ili reakcije vezanja komplementa (RSC). Neki se patogeni čija je kulturna dijagnoza složena (legionela, mikoplazma, klamidija, virusi) najčešće identificiraju serološki. Identifikacija antigenemije smatra se jednom od najtočnijih metoda za izradu etiološke dijagnoze, usporediva s krvnom kulturom. Kada se procjenjuje titar specifičnih antitijela, dokazuje se 4-struka serokonverzija, tj. Povećanje titra antitijela četiri puta u parovima seruma uzetih u razmacima od 10-14 dana. Dakle, serotipizacija također ima značajan nedostatak, budući da omogućuje uspostavljanje etiološke dijagnoze samo retrospektivno.
Brze metode uključuju određivanje antigena ili razmaza sputuma iz sluznice pomoću izravne imunofluorescencije (RIF). Ne treba zanemariti ni približnu metodu - mikroskopiju razmaza sputuma obojenih Gramom. Naravno, ovu metodu treba primijeniti prije početka antibiotske terapije. Uz bakterioskopiju u razmazu sputuma, možete razlikovati pneumokoke, streptokoke, stafilokoke, hemofilne štapiće i barem odrediti prevalenciju gram-pozitivne ili gram-negativne flore u sputumu, što je zapravo važno za izbor antibiotika prve linije. Značajno je da je čak i uz primjenu svih kulturnih i nekulturnih metoda moguće utvrditi etiologiju upale pluća samo u polovici bolesnika, a to se često događa retrospektivno, a ne u ranim stadijima bolesti. Kada se ustanovi dijagnoza pneumonije, sljedeći logičan korak je propisivanje antibakterijskih sredstava. U pravilu, u ovom trenutku nema pouzdanih podataka o etiološkim agensima, a gotovo uvijek liječnik odabire antibiotik prvog reda empirijski, na temelju vlastitog iskustva, epidemiološke situacije, obilježja kliničke i rendgenske slike bolesti.
Pneumokokna pneumonija je najčešća zimi i rano proljeće. Pojava se jasno povećava tijekom epidemije gripe. Rizik od pneumokokne pneumonije je veći u bolesnika s cirozom jetre, dijabetesom, zatajenjem bubrega i krvnim bolestima. Najčešće su pogođeni donji i stražnji segmenti gornjih režnjeva. Radiografski jasno pokazuje da pneumokokna pneumonija nema segmentna ograničenja. Bolest obično počinje akutno s vrućicom, sjajnom hladnoćom, kašljem s oskudnim sputumom i intenzivnom pleuralnom boli. Mnogi pacijenti ukazuju na prethodne znakove respiratorne virusne infekcije. Kašalj je u početku neproduktivan, ali se uskoro pojavljuje ispljuvak tipične "zarđale" ili zelenkaste boje, a ponekad se miješa s krvlju. Difuzni cijanoza i vaskularna insuficijencija često se razvijaju u bolesnika s teškim ishemijskim bolestima srca ili ovisnicima o alkoholu. Klinički nalazi tipični za upalu pluća su skraćivanje udarnog zvuka preko zone upale pluća, bronhijalno disanje, krepitus i povećana bronhofonija. Najčešće su otkrivali oslabljeno disanje i lokalno vlažne fine kapljice. U mnogim slučajevima čuje se pleuralno trenje. Česte komplikacije u prošlosti: empiema, meningitis, endokarditis, perikarditis - postali su iznimno rijetki. Jedna trećina pacijenata ima eksudativni pleuritis. Radiološki otkrivena lobarska ili mnogodolevaya infiltracija plućnog parenhima. U proučavanju periferne krvi leukocitoza je karakteristična s pomakom formule u lijevo.
Stafilokokna pneumonija često komplicira virusne infekcije ili se razvija kod bolesnika čija je otpornost narušena teškom bolešću, operacijom, kortikosteroidnom ili citostatičkom terapijom. Dugotrajan boravak u bolnici ili staračkom domu povećava rizik od infekcije stafilokokom. Bolnički stafilokokni sojevi su obično otporni na antibiotike. Karakteristično za stafilokoknu pneumoniju je njegov razvoj tipom multifokalne fokalne pneumonije s nastankom peribronhijalnih apscesa, koji se obično lako isušuju. Početak bolesti je akutan: visoka vrućica, ponovljena zimica, otežano disanje, pleuralni bol, kašalj s gnojnim iskašljajem, hemoptiza. Fizički podaci uključuju znakove konsolidacije plućnog tkiva, bronhijalnog ili oslabljenog disanja, područja mokrih i suhih hranidbi, i obično znakove pleuralnog izljeva. Dišeće amfore čuju se preko velikih apscesa. Pneumonija je često komplicirana upalom pluća. Eksudat može biti serozan, serozni hemoragijski ili gnojni.
Stafilokokne pneumonije stečene u zajednici mogu biti relativno blage asimptomatske i korisne, ali ipak, s formiranjem apscesa. Bolnica staphylococcal pneumonia, u pravilu, uzeti septički tijek, ali rijetko je komplicirana pleurija. Bacteremija se javlja u gotovo 40% bolesnika. Radiografski utvrđene multifokalne infiltrativne promjene, zaobljene sjene ili šupljine apscesa. U proučavanju periferne krvi najčešće se otkriva leukocitoza s pomakom lijevo od formule.
Pneumonija koju uzrokuje Klebsiella uglavnom se javlja kod muškaraca starijih od 60 godina, a najčešće kod onih koji zlostavljaju alkohol. Predisponirajući čimbenici su i kronične nespecifične bolesti pluća i dijabetes. Klebsiella često uzrokuje bolnu pneumoniju. Bolest počinje akutno s prostiranjem, upornom groznicom, bolovima tijekom disanja, teškim nedostatkom daha, cijanozom. Flegma je obično željezna, gnojna, ponekad pomiješana s krvlju. Groznice nisu česte. Mnogi bolesnici razvijaju vaskularnu insuficijenciju. Češće su zahvaćeni stražnji dijelovi gornjih režnjeva ili donji režanj. Obično desna strana upala pluća. Karakterizira ga razvoj opsežne nekroze s nastankom velikog apscesa pluća. Fizički znakovi su uobičajeni da se zapečati plućni parenhim: skraćivanje udarnog zvuka, bronhijalno disanje i pojačani šapat. Najčešći su lokalni hljebovi. Rijetko se javljaju ekstrapulmonalne komplikacije: perikarditis, meningitis, gastroenteritis, oštećenje kože i zglobova. Rendgensko ispitivanje otkriva lobarnu ili žarišnu infiltraciju plućnog parenhima i obično šupljinu velikih apscesa. Slika leukocita je tipična za bakterijsku upalu pluća: leukocitoza, neutrofilija, ubod noža.
Kod starijih osoba česta upala pluća uzrokovana hemofilnim bacilima. Često se razvijaju na pozadini kroničnog bronhitisa kod pacijenata koji nose moždani udar ili dugotrajno imobilizirane. Takva upala pluća ponekad se postupno razvija i javlja se asimptomatski. Tijek bolesti obično je karakterističan za bakterijsku upalu pluća i može biti kompliciran formacijom apscesa. Radiografski određena infiltracija ograničena je na segmente, a rijetko na dionice (dionice). Šupljine apscesa se ne otkrivaju često. Na istraživanju periferne krvi otkriva se leukocitoza s pomakom formule ulijevo.
Mikoplazmatska upala pluća u šalici razvija se kod mladih osoba. Njihova učestalost može značajno varirati ovisno o epidemiološkoj situaciji. Česti obiteljski centri. Kućni ljubimci mogu tolerirati infekciju mikoplazmom. Klinička slika upale pluća mikoplazme ima neke kliničke značajke. Često je prisutan prodromalni period u obliku respiratornog sindroma, slabosti. Razvoj upale pluća je brz, ponekad postepen s pojavom groznice ili subfebrila. Hladnoća i kratak dah nisu karakteristični. Pleuralni bolovi, crepitus i znakovi konsolidacije plućnog tkiva (skraćivanje udarnog zvuka, bronhijalno disanje) u pravilu su odsutni. Kašalj obično neproduktivan ili s odvajanjem oskudne sluznice. Kod auskultacije čuju se suhe i / ili lokalne vlažne hljebove. Pleuralni izljev je iznimno rijedak. Odricanje se ne događa. Značajke su ekstrapulmonalni simptomi: mijalgija (obično bolovi u mišićima leđa i bedara), obilno znojenje, teška slabost. Uočena je mala leukocitoza ili leukopenija, formula leukocita se u pravilu ne mijenja. Povremeno se bilježi umjerena anemija. Krvne kulture su sterilne, a sputum je neinformativan. Kada se X-ray pregled, infiltrativne promjene su rijetke, često se otkriva povećan plućni uzorak.
Mikoplazmatsku upalu pluća karakterizira disocijacija simptoma: normalna formula leukocita i sputum sluzi s visokom temperaturom; teškim znojenjem i teškom slabošću s niskom subfebrilnom ili normalnom tjelesnom temperaturom.
Učestalost klomidijske pneumonije povećala se tijekom protekle dvije godine. Češće su izloženi osobama mlade i srednje dobi. Bolest često započinje respiratornim sindromom, suhim kašljem, faringitisom, malaksalošću. Razvoj subakutne upale pluća s pojavom zimice i visokom temperaturom. Kašalj brzo postaje produktivan s odvajanjem gnojnog sputuma, a ponekad iskašljavanje nije odvojeno cijelo razdoblje bolesti. Kada se u ranim fazama auskultacije sluša kepitus, stabilniji simptom su lokalni vlažni hljebovi. Kada lobarna upala pluća određuje skraćivanje udarnog zvuka, bronhijalno disanje, povećanu bronhofoniju. Klamidijska upala pluća može biti komplicirana upalom pluća koja se očituje karakterističnim pleuralnim bolovima, bukom pleuralnog trenja, te u prisutnosti izljeva - kliničkim i radiološkim znakovima hidrotoraksa. Kod nekih bolesnika sinusitis je klinički i radiološki otkriven. Radiografski obilježene infiltrativne promjene volumena iz segmenta u dijeljenje. Slučajevi apscesa nisu opisani. Infiltracija je često peribronhijalne prirode. U proučavanju periferne krvi često se označava leukocitoza i neutrofilija, ponekad se ne mijenja formula leukocita.
Legionella pneumonija je uočena u svim dobnim skupinama i razvija se i kao dio epidemijskih epidemija iu obliku sporadičnih slučajeva. Patogen je dobro očuvan u vodi. Izvanbolnički izbijanja legioneloze uobičajena su u jesen, a nozokomijalne epidemije su češće u osoba koje primaju kortikosteroidi i citostatike. Epidemiološki, dio pneumonije legionele povezan je s klimatizacijom. Vrijeme inkubacije je od 2 do 10 dana. Bolest počinje slabošću, pospanošću, groznicom. Na početku bolesti većina bolesnika ima suhi kašalj, trećina njih ima pleuralne bolove. U narednim danima razdvaja se gnojni iskašljaj, ponekad se javlja hemoptiza. Klinički su utvrđeni svi simptomi upale pluća: bronhijalno disanje, krepitus, pojačana bronhofonija, lokalne vlažne hljebove. S lobarnim lezijama i pleuralnim izljevom - skraćivanje udarnog zvuka. Često postoji relativna bradikardija, ponekad arterijska hipotenzija. Značajke su ekstrapulmonalni simptomi: nelagodnost u trbuhu, proljev, glavobolja, pospanost. Neke ekstrapulmonalne manifestacije povezane su s bakteriomijom legionele. Opisani su slučajevi pijelonefritisa, sinusitisa, paraproktitisa, pankreatitisa, apscesa mozga. Perikarditis i endokarditis su izuzetno rijetki. Radiološki podaci su različiti. Na početku bolesti tipični su žarišni infiltrati koji napreduju i učvršćuju se. Infiltrati u blizini pleure mogu podsjećati na plućni infarkt. Trećina bolesnika radiološki je otkrila pleuralni izljev. Možda je u nastanku plućnih apscesa, među laboratorijskim podacima, karakteristična leukocitoza s neutrofilnim pomakom, hiponatremija.
Ove kliničke značajke karakteristične su za upalu pluća uzrokovanu monokulturom različitih agensa. Ove se osobine mogu izbrisati kod upale pluća uzrokovane udruživanjem mikroorganizama ili u pozadini ozbiljnih prethodnih bolesti.
Stoga se klinička dijagnoza pneumonije temelji na: akutnom početku bolesti, groznici, zimici, kašlju, ispljuvku, pleuralnoj boli, otežanom disanju, intoksikaciji, konfuziji i detekciji lokalnih vlažnih i / ili suhih kurvi u ispitivanju, skraćivanja udarnog zvuka. Prisutnost krepitacije, bronhijalnog disanja i radiološki detektabilne infiltracije najpouzdaniji su dokaz dijagnoze upale pluća.
U kliničkoj praksi važno je razlikovati tešku upalu pluća koja uključuje (8) sljedeće kliničke situacije:
- bilateralna, multilobarna ili apscesna upala pluća;
- brzo napredovanje procesa (povećanje zone infiltracije za 50% ili više) unutar 48 sati od promatranja;
- teška respiratorna insuficijencija;
- teška vaskularna insuficijencija koja zahtijeva upotrebu vazopresora više od 4 sata;
- leukopenija manja od 4,0 ili hiperleukocitoza više od 20,0 x 1000 / μl;
- oligurija ili manifestacije akutnog zatajenja bubrega.
U liječenju pneumonije u starijih i senilnih bolesnika često je potrebno uzeti u obzir opaženo smanjenje bubrežne funkcije, što može promijeniti farmakokinetiku lijekova. Kod starijih osoba češće se navode komplikacije terapije lijekovima, koje uključuju ne samo alergijske i toksične učinke, nego i superinfekciju i oštećenje stanične imunosti.
Prvi korak u liječenju upale pluća je uvijek odluka o pokretanju antibiotske terapije. Izbor antibakterijskih lijekova s utvrđenom etiologijom (6) pneumonije može se odrediti razmatranjem najučinkovitijih antibiotika za određenu floru (Tablica 1).
Tablica 1. Izbor antibiotika s poznatim uzročnikom upale pluća
Terapija antibioticima pluća
Najčešći uzročnici
Blaga upala pluća u bolesnika mlađih od 60 godina bez pridruženih bolesti
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Amoksicilin oralno ili
(Hemomicin) usta 1
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) unutar 2
Blaga upala pluća u bolesnika u dobi od 60 i više godina i /
ili s popratnim bolestima
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Amoksicilin / klavulanat (Panklav) unutar ili aksetil cefuroksim unutar
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) unutar
Popratne bolesti koje utječu na etiologiju i prognozu upale pluća (KOPB, dijabetes melitus, kronično zatajenje srca, ciroza jetre, zlouporaba alkohola, ovisnost o drogama)
1 - Makrolidni antibiotici s poboljšanim
farmakokinetička svojstva (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin,
spiramicin). Makrolidi su lijek izbora za sumnjive atipične
etiologija pneumonije (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - Doksiciklin se može propisati ako se sumnja na atipičnu etiologiju upale pluća i treba uzeti u obzir visoku razinu rezistencije na nju.
Hemomitsin (azitromicin) - makrolidni antibiotik, čiji je jedan od mehanizama
je inhibirati sintezu ribonukleinske kiseline u fazi produljenja
osjetljivi mikroorganizmi. Veže se reverzibilno na 505 podjedinicu ribosoma, što
dovodi do blokiranja transpeptidaznih ili translokacijskih reakcija. Ima širok spektar antimikrobnog djelovanja, uključujući gram-pozitivne i gram-negativne patogene infekcije dišnog sustava, aktinomicete, mikobakterije, atipične patogene upale pluća. Vrijeme poluživota lijeka je 68 sati (značajno više nego u eritromicina i klaritromicina).
Parenteralna primjena antibiotika na ambulantnoj osnovi nema
dokazne prednosti u odnosu na usmenu. Kod mladih bolesnika (mlađih od 60 godina) s
u odsutnosti značajnih komorbiditeta, ceftriaksona ili
benzilpenicilin prokain / m. Ceftriakson se preporučuje u bolesnika starijih od 60 godina.
(Hazaran) u / m. Možda kombinacija tih lijekova s makrolidima ili doksiciklinom.
Kako djeluje antibakterijska terapija za pneumoniju stečenu u zajednici?
Antibakterijska terapija pneumonije stečene u zajednici trenutno je jedna od najučinkovitijih metoda za uklanjanje patogene mikroflore iz dubokih tkiva pluća i bronha, a ponekad i himena. Prema statistikama, oko 75% slučajeva antibiotika pripisuje se zaraznim bolestima dišnog sustava. Važno je napomenuti da je upala pluća jedna od najčešćih respiratornih bolesti koja se najčešće razvija na pozadini lezije s bakterijskom mikroflora, stoga je vrlo važno odabrati prave lijekove za eliminaciju jedne ili druge vrste mikroorganizama.
Budući da je antibakterijska terapija pneumonije stečene u zajednici, koju liječnici propisuju iu blažim oblicima bolesti, dovela do pojave bakterija otpornih na droge, danas većina pulmologa inzistira na promjeni pristupa antibakterijskoj terapiji upale pluća, ukazujući na to da bi recept trebao biti racionalniji.
Etiologija pneumonije stečene u zajednici
Nakon detaljnog proučavanja uzroka razvoja izvanbazene pneumonije, utvrđeno je da je upala pluća ovog tipa najčešće posljedica širenja mikroflore iz takozvanog nesterilnog gornjeg respiratornog trakta, odnosno mikroaspiracije nazofarinksa u dišni sustav dišnog sustava.
Aspiracija zaraženih sadržaja nazofarinksa u respiratorne dijelove pluća jedan je od glavnih mehanizama za širenje mikroflore, koja može uzrokovati upalu pluća. U rijetkim slučajevima moguća je hematogena metoda širenja patogene mikroflore. Od mnogih različitih mikroorganizama koji žive u nazofarinksu, samo nekolicina može izazvati razvoj upale pluća. Najčešća uobičajena upala pluća razvija se u slučaju oštećenja plućnog tkiva od strane mikroorganizama kao:
- Streptococcus pneumoniae;
- Streptococcus;
- mikoplazma;
- Klebsiella;
- klamidija;
- Legionella;
- enterokoka;
- stafilokoki;
- hemophilus bacillus;
- Staphylococcus aureus.
Ostali su uzročnici upale pluća vrlo rijetki. Osim toga, u nekim slučajevima nemoguće je odrediti vrstu patogena čak i pri provođenju sputuma. Racionalna antibakterijska terapija pneumonije stečene u zajednici zahtijeva niz istraživanja za identifikaciju uzročnika, budući da samo u tom slučaju liječnik može odabrati najsigurnije i najdjelotvornije antibiotike.
Antibiotici za liječenje
S obzirom da bezumna primjena antibiotika ne samo da može uzrokovati pojavu novih sojeva patogenih mikroorganizama, nego i prouzročiti značajnu štetu tijelu pacijenta, mnogi liječnici primjećuju da je moguće koristiti takve moćne lijekove tek nakon sveobuhvatne procjene stanja čovjeka. Stvar je u tome da se u slučaju blage bolesti ove bolesti može potpuno eliminirati bez uporabe antibakterijskih sredstava.
Stoga se antibiotici trebaju propisati ne samo na temelju specifične patogene mikroflore, već i zbog težine pneumonije stečene u zajednici. Trenutno postoje mnoge vrste antibiotika, od kojih neki imaju širok spektar djelovanja, dok se drugi mogu koristiti za identifikaciju jednog ili drugih uzročnika upalnog procesa u plućima. Najčešće korišteni antibiotici za pneumoniju stečenu u zajednici su:
- Klaritromicin.
- Amoksicilin.
- Ampicilin.
- Oksacilin.
- Penicilin.
- Cefuroksim.
- Ceftriakson.
- Cefaklor.
- Cefazolin.
- Ccfotaksim.
- Eritromicin.
- Spiramicin.
- azitromicin
- Ciprofloksacin.
- Rifampicin.
- Midekamicina.
- Doksiciklin.
Izbor lijekova i razvoj njihovog režima može obaviti samo kvalificirani liječnik. Tijekom antibakterijskog liječenja pneumonije stečene u zajednici može biti potrebna ponovna zamjena lijekova ako uzročnik bolesti pokazuje znakove rezistencije na lijekove.
Izbor lijekova
Unatoč činjenici da postoje mnoge vrste antibiotika koje se mogu koristiti u liječenju pneumonije stečene u zajednici, treba imati na umu da učinkovitost lijeka ovisi o vrsti mikroorganizama koji su izazvali upalni proces u plućnom tkivu.
Kod kuće je nemoguće samostalno odrediti koje su vrste organizama izazvale upalu pluća, pa je nemoguće odabrati najprihvatljiviju vrstu antibiotika.
Kada se potvrde laboratorijskim metodama pneumonije izazvane pneumokocima, terapija se u pravilu provodi s lijekovima koji se odnose na aminopeniciline i benzilpeniciline.
S obzirom na farmakološka svojstva različitih lijekova koji pripadaju tim skupinama, amoksicilin je poželjniji od ampicilina, jer se ovaj lijek bolje apsorbira u zidove probavnog trakta. U slučaju rezistentnih pneumokoknih oblika, makrolidni antibiotici mogu se učinkovito koristiti, uključujući eritromicin i azitromicin. Fluorokinolonski antibiotici za pneumokokne infekcije se u pravilu ne koriste zbog njihove niske potencije u odnosu na te mikroorganizme.
S razvojem upale pluća na pozadini oštećenja tkiva pluća hemofilnom šipkom, aminopenicilini se obično koriste kao medicinska terapija. Ako bolesnik potvrdi sojeve Hemophilus bacillus koji su otporni na standardnu antibakterijsku terapiju, cefalosporini druge generacije mogu se propisati za suzbijanje rasta broja patogene mikroflore. Osim toga, antibiotici koji pripadaju kategoriji fluorokinolona mogu se učinkovito koristiti, jer hemofilni bacili rijetko imaju izraženu otpornost na njih. Makrolidi u liječenju upale pluća izazvani hemofilnim bacilom, u pravilu se ne koriste zbog njihovog malog učinka.
Prilikom potvrđivanja pneumonije stečene u zajednici koju izaziva Staphylococcus aureus, propisuju se, u pravilu, takozvani najnoviji "zaštićeni" aminopenicilini, kao i cefalosporini 1. ili 2. generacije. S manje uobičajenom klamidijskom i mikoplazmatskom upalom pluća, u pravilu su učinkoviti tetraciklinski antibiotici i makrolidi. Ovi patogeni rijetko dobivaju rezistenciju na prikazane antibiotike, ali ako se pojavi takav fenomen, mogu se dodatno upotrijebiti antibiotici iz skupine fluorokinolona.
Za liječenje pneumonije stečene u zajednici, koja je uzrokovana legionelom, u pravilu se koristi lijek kao što je eritromicin, ali se mogu koristiti i drugi antibiotici koji pripadaju skupini makrolida. Osim toga, liječenje makrolidima može se dopuniti rifampicinom. Osim toga, s pneumonijom legionele, fluorokinoloni, ofloksacin i ciprofloksacin su vrlo djelotvorni.
Kada se otkrije upala pluća uzrokovana enterobakterijama, obično se propisuju cefalosporini treće generacije, no mogući su različiti režimi liječenja i antibiotska selekcija, jer ti mikroorganizmi brzo postaju otporni na antibakterijsku terapiju.
Većina pacijenata preferira uzimanje antibiotika u obliku tableta, budući da je ovaj način davanja lijeka najpogodniji. Zapravo, antibiotici se mogu davati ne samo oralno, već i parenteralno, tj. Intravenozno. U pravilu, kod nekompliciranih slučajeva pneumonije u bolesnika u dobi od 14 do 45 godina propisani su antibakterijski lijekovi u obliku tableta. U slučajevima gdje postoji komplicirana upala pluća ili druge bolesti pluća koje uzrokuju smrtonosnu potvrdu upale pluća, mogu biti indicirani intravenski antibiotici.
Osim toga, indikacija za intravenozno davanje antibiotika može biti i dob pacijenta, budući da dojenčad i osobe starije životne dobi, osobito one koje su doživjele moždani udar i koje su stalno prisiljene ostati u krevetu, mogu znatno oštetiti uzimanje antibiotika u obliku tableta. Činjenica je da u osobama koje pripadaju ovoj kategoriji uzimamo antibiotike u obliku tableta, što može uzrokovati poremećaj probavnog trakta. U nekim slučajevima dopuštena je antibakterijska terapija korak po korak za pneumoniju stečenu u zajednici, pri čemu se antibiotici prvo daju intravenski, a nakon postizanja određene pozitivne dinamike može doći do prelaska na pilule. Glavni simptomi koji omogućuju prelazak s parenteralne primjene antibiotika na oralnu primjenu uključuju sljedeće simptome pozitivne dinamike:
- smanjeni intenzitet kašlja;
- smanjenje količine sputuma;
- smanjena dispneja;
- normalizacija tjelesne temperature.
U većini slučajeva, čak i kod pacijenata s teškom upalom pluća, prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika moguć je unutar 2-3 dana nakon početka terapije.
Trajanje terapije
Unatoč činjenici da je uporaba antibiotika u većini slučajeva razvoja upale pluća kod ljudi različite dobi potpuno opravdana metoda liječenja, ipak su ti lijekovi prilično agresivni i treba ih koristiti s velikim oprezom. Ako postoji nekomplicirani oblik upale pluća, preporučljivo je koristiti antibiotsku terapiju oko 3-4 dana, sve dok se tjelesna temperatura pacijenta ne normalizira. U budućnosti možete odbiti uzimanje antibiotika i koristiti samo lijekove potrebne za iscjedak sputuma, uklanjanje kašlja i druge simptomatske manifestacije.
U isto vrijeme, kod upale pluća uzrokovane mikoplazmom, klamidijom i legionelom, antibiotska terapija, zbog rizika od ponavljanja infekcije, trebala bi trajati najmanje 2-3 tjedna, ovisno o obliku bolesti. Samo liječnik može precizno odrediti trajanje liječenja antibioticima na temelju kliničkih studija, pa čak i uz pojavu vidljivog poboljšanja, bolesnik mora doći u postupke za praćenje kako bi se razjasnilo stanje pluća i ispravio opći režim terapije lijekovima.
Liječenje upale pluća - antibakterijska terapija
Izbor početne antibiotske terapije u ambulantnim bolesnicima
Preporuke za empirijsko liječenje pneumonije u ambulantnim bolesnicima prikazane su u tablici 11. t
Među pacijentima koji se mogu liječiti ambulantno, postoje 2 skupine koje se razlikuju u etiološkoj strukturi i taktici antibakterijske terapije pneumonije stečene u zajednici (VP).
Kod bolesnika prve skupine može se postići odgovarajući klinički učinak uz primjenu oralnih lijekova.
Aminopenicilini, uključujući zaštićene (amoksiklav), preporučuju se kao sredstvo izbora. Kao alternativni način preporučuju se respiratorni fluorokinoloni, kao i makrolidni antibiotici. Makrolide treba propisati u slučaju intolerancije na beta-laktamazne antibiotike ili ako se sumnja na atipičnu etiologiju bolesti (mikoplazma, klamidija).
Kod pacijenata druge skupine, odgovarajući klinički učinak može se dobiti i propisivanjem oralnih antibiotika. Međutim, budući da se povećava vjerojatnost etiološke uloge gram-negativnih mikroorganizama kod ovih bolesnika, preporučuju se zaštićeni aminopenicilini ili cefalosporini II-III generacije kao lijekovi prve linije.
Moguće je provesti kombiniranu terapiju s beta-laktamima i makrolidima u svezi s čestom mikoplazmom i klamidijskom etiologijom upale pluća. Alternativa ovoj kombinaciji je uporaba fluorokinolona s povećanom anti-pneumokoknom aktivnošću (levofloksacin, moksifloksacin).
Tablica 11. Antibakterijska terapija upale pluća kod ambulantnih bolesnika
Određivanje težine i izbora početne antibiotske terapije u hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici
Nakon prijema pacijenta u bolničku bolnicu, prije svega, potrebno je procijeniti težinu bolesničkog stanja i odlučiti o mjestu njegovog liječenja (terapeutski odjel ili jedinica intenzivne njege i odjel intenzivne njege (ICU)).
Izolacija bolesnika s teškom plućnom bolesti stečenom u zajednici u posebnoj skupini je iznimno važna, s obzirom na visok stupanj smrtnosti, često prisutnost kod ovih bolesnika teških komorbiditeta, posebice etiologije bolesti i posebnih zahtjeva za antibiotsku terapiju. Kod pneumonije stečene u zajednici iznimno je važno provesti brzu procjenu težine stanja pacijenata kako bi se identificirali pacijenti kojima je potrebna hitna intenzivna njega.
Teški CAP obično uključuju slučajeve bolesti koji zahtijevaju liječenje na intenzivnoj njezi. Međutim, ova definicija ne precizno opisuje ovo stanje, jer u različitim zemljama obično postoje razlike u kriterijima za hospitalizaciju bolesnika s bronhopulmonarnom patologijom u JIL-a. Točnija je sljedeća definicija teškog ip-a.
Teška CAP je poseban oblik bolesti različitih etiologija, koja se manifestira teškim respiratornim zatajenjem i / ili znakovima teške sepse ili septičkog šoka, koje karakterizira loša prognoza i zahtijeva intenzivnu terapiju.
Kriteriji za težak tijek EP prikazani su u tablici 12. t
Prisutnost svakog od ovih kriterija značajno povećava rizik od nepovoljnog ishoda bolesti.
U slučaju kliničkih ili laboratorijskih znakova teške CAP ili simptoma teške sepse, preporučljivo je liječiti pacijenta na intenzivnoj njezi.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, gram-negativne bakterije uzrokuju najčešće teške CAP. Uz to, dobiveni su podaci da se u 30% slučajeva teške upale pluća u zajednici izlučuje S. pneumoniae, au 15% - legionela.
Tablica 12. Kriteriji za tešku pneumoniju stečenu u zajednici
M. J. Fine i sur. analiziran je mortalitet od pneumonije stečene u zajednici, ovisno o izoliranom patogenu (Tablica 13).
Tablica 13. Smrtnost u pneumoniji stečenoj u zajednici
Tako S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa najčešće dovode do teškog tijeka pneumonije stečene u zajednici.
Izbor antibiotske terapije u prvoj fazi temelji se na empirijskom pristupu razjašnjavanju etiologije bolesti, jer kašnjenje u propisivanju antibiotika već 8 sati dovodi do značajnog povećanja smrtnosti.
Kod hospitaliziranih pacijenata postoji teži tijek EP-a, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnom (obično intravenskom) primjenom antibiotika. Nakon 3-4 dana liječenja, kada se postigne klinički učinak (normalizacija tjelesne temperature, smanjenje težine intoksikacije i drugi simptomi bolesti), moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika dok se ne završi cjelokupni tijek antibiotske terapije.
Prva faza terapije antibioticima trebala bi obuhvaćati najčešće uzročnike teške CAP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta-laktame ili fluorokinolone), kao i Legionella pneumophila i druge atipične patogene (makrolide ili fluorokinolone). U svim stranim i domaćim preporukama, početni režim antibiotske terapije podrazumijeva propisivanje parenteralnog cefalosporina III generacije u kombinaciji s parenteralnom primjenom makrolidnih antibiotika ili inhibitora zaštićenog aminopenicilina u kombinaciji s makrolidnim antibiotikom.
Trenutno je moguća monoterapija: u kontroliranim kliničkim ispitivanjima pokazalo se da respiratorni fluorokinoloni s povećanom anti-pneumokoknom aktivnošću (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin) nisu inferiorni u odnosu na standardnu kombinaciju beta-laktama s makrolidom u teškim slučajevima stečenim u plućima. Primjena ranih fluorokinolona (ciprofloksacina i drugih) neopravdana je zbog njihove niske aktivnosti u odnosu na najčešći uzročnik, S. pneumoniae.
Režim doziranja antibakterijskih lijekova za liječenje teške pneumonije stečene u zajednici također treba strogo standardizirati (Tablica 14).
Trajanje antibiotske terapije teške pneumonije stečene u zajednici je 10 do 14 dana, s utvrđenom etiologijom pluća nogu, 21 dan. Kod stafilokokne upale pluća ili upale pluća, komplicirane razaranjem ili stvaranjem apscesa, trajanje terapije treba biti 14-21 dan.
Režim doziranja antibiotika za CAP prikazan je u tablici 15.
Tablica 14. Program empirijske antibiotske terapije teške pneumonije stečene u zajednici
Tablica 15. Režim doziranja glavnih antibakterijskih lijekova za pneumoniju stečenu u zajednici kod odraslih
Preporuke za liječenje bolesnika s nozokomijalnom upalom pluća
Preporuke za empirijsku antimikrobnu terapiju nozokomijalne pneumonije (NP) u određenoj su mjeri uvjetne. Planiranje takve terapije trebalo bi se temeljiti na lokalnim podacima o etiološkoj strukturi nozokomijalnih infekcija u ovom odjelu i učestalosti širenja rezistencije na antibiotike među glavnim patogenima.
Pri odabiru antibakterijskog lijeka za početak empirijske terapije potrebno je uzeti u obzir čimbenike koji utječu na etiologiju bolesti. Kod nosokomijalne upale pluća u općim odjelima ti faktori prvenstveno uključuju vrijeme i težinu bolesti, prethodnu antibiotsku terapiju, prisutnost komorbiditeta. Uzimajući u obzir te čimbenike, formulirane su opće preporuke o izboru početnog režima antibiotske terapije za NP u terapijskim i kirurškim odjelima (Tablica 16).
Preporučeni antibakterijski terapijski režimi NP nisu dogmatski i trajni.
Glavni uzročnici nozokomijalne pneumonije su aerobne gram-negativne bakterije i stafilokoki. Prethodno su propisani aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, itd.) Koji utječu na ove mikroorganizme.Trenutno, kao što se može vidjeti iz tablice 16, cefalosporini III generacije (ceftazidim, cefotaksim, cefoperazon, itd.) Su lijekovi izbora koji su aktivniji na gram-negativni flore i stafilokoka i nemaju oto- i nefrotoksičnost.
Rezervni lijek za liječenje bolničke pneumonije je cefepim, četvrta generacija cefalosporina, koji ima visoku prirodnu aktivnost protiv mnogih gram negativnih mikroorganizama (uključujući Pseudomonas aeruginosa), kao i gram-pozitivne koke (Streptococcus pneumoniae, Staphyloccus aureus).
Za razliku od drugih cefalosporina, ona prodire bolje i brže kroz vanjsku membranu gram-negativnih bakterija, inducira kromosomske in-laktamaze u manjoj mjeri i pokazuje dobru otpornost na njih.
U tom smislu, klinički sojevi rezistencije enterobakterija na cefepim razvijaju se sporije nego u cefalosporine treće generacije. Obično se propisuje u 2 g intravenski svakih 12 sati.
Tablica 16. Program empirijske antibiotske terapije NP u općim uredima
Priroda patogena u velikoj mjeri ovisi o uvjetima za nastanak bolničke pneumonije, a kod običnih odjeljenja češće uzrokuju enterobakterije (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) i stafilokoke, a rijetko pneumokoke. U tim slučajevima propisani su cefalosporini II-III generacije, kombinacija oksacilina (kloksacilin, dikloksacilin) s gentamicinom ili drugim aminoglikozidima (amikacin, tobramicin, kanamicin).
U slučaju upale pluća u odjelima intenzivne njege, jedinica intenzivne njege, kao i kod intubiranih pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji i podvrgnuti se ponavljanoj bronhoskopiji, uz gore navedene patogene, bakterije iz roda Pseudomonas, koje posebno uključuju bakteriju plavog guta, često djeluju kao etiološki čimbenik.
U tim slučajevima lijekovi izbora su cefalosporini 4. generacije, otporni na djelovanje gram-negativnih bakterija γ-laktamaza. Učinkoviti su i karbenicilin (2-4 g svakih 4-6 sati intramuskularno ili intravenski), tikarcilin (1-2 g svakih 4-6 sati intramuskularno ili intravenski), piperacilin (2-4 g 4-6 puta). intravenski ili intramuskularno) i imipenem / cilastatin (0,5 g svakih 6 sati intravenski kapanjem ili 0,5-0,75 g intramuskularno 2 puta dnevno), što se u teškim slučajevima koristi u kombinaciji s aminoglikozidima ili cefalosporinima III generacije, a uz neučinkovitost ove kombinacije dodaje treća komponenta - dioksidin.
Ticarcillin je polusintetski penicilin sa širokim spektrom djelovanja, ali ima izraženiji učinak na Pusovu sintezu od karbenicilina i piperacilina. Azlocilin, mezlocilin i fluorokinoloni visoko su aktivni protiv gram-negativnih bakterija, uključujući pseudomonas bacillus.
U etiologiji aspiracijskih pneumonija, koje se često primjećuju kod bolesnika s oštećenjem svijesti i neuroloških poremećaja, uz enterobakterije, pseudomonas bacile i stafilokoke, sudjeluju gram-pozitivni i gram-negativni anaerobi. U tim slučajevima najsnažniji učinak imaju cefalosporini četvrte generacije ili aminoglikozidi u kombinaciji s metronidazolom (0,5 g 3 puta dnevno usta ili 0,5 g intravenski). Azclocillin, mezlocillin i piperacillin u kombinaciji s metronidazolom su također učinkoviti. U nedostatku gore navedenih antibiotika, može se propisati klindamicin (linkomicin), vankomicin.
Zbog činjenice da su patogeni bolničke pneumonije često otporni na prirodne antibiotike, fluorokinoloni (ofloksacin, pefloksacin ili ciprofloksacin), koji se prvi put daju parenteralno, sve se češće koriste za liječenje i završavaju liječenje oralno uzimanjem lijeka. Augmentin, amoxiclav, unazin su vrlo učinkoviti.
Optimalni antibiotik za liječenje teške bolničke pneumonije uzrokovane gram-negativnom ili mješovitom (gram-negativnom i gram-pozitivnom) florom, uključujući one koje uključuju Staphylococcus aureus i anaerobes, smatra se imipenemom / cilastatinom. Utvrđeno je da imipenem ima najopćenitiji spektar djelovanja, koji uključuje veliku većinu patogenih mikroorganizama; štoviše, zbog neuobičajenog stereo položaja bočnog lanca, dobro je zaštićen od djelovanja mikrobne beta-laktamaze, u vezi s tim, mikrobi rijetko razvijaju otpornost na imipenem / cilastatin.
Značajna obilježja etiologije su upala pluća, razvijena u bolesnika s teškim somatskim bolestima. Pneumonija u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (COPD) i bronhiektazijom češće je uzrokovana pneumokokima ili streptokokima u kombinaciji s gram-negativnom florom, osobito s hemofilnom bacilom. Lijekovi izbora u ovim slučajevima su generacija ampicilina i cefalosporina II (cefaklor, cefamandol), također je opravdana i uporaba kloramfenikola.
Povezanost gram-pozitivne i gram-negativne flore karakteristična je za upalu pluća koja se razvila u starijih i senilnih bolesnika s dijabetesom, teškim srčanim i bubrežnim zatajenjem. U tim slučajevima, prednost se daje ampicilinu (1-2 g intramuskularno ili intravenozno svakih 4-6 sati) ili amoksicilinu (0,75 g intravenski svakih 8 sati), koji je blizu antibiotika u ampicilinu, ali ima izraženiji baktericidni aktivnost.
Još učinkovitije kombinacije polusintetičkih penicilina s klavulanskom kiselinom ili sulbaktamom: augmentin (amoksiklav) 1,2 g intravenski svakih 6 sati, unazin, timentin. Propisani su i azlocilin, mezlocilin, ampioksi, au odsustvu djelovanja tih lijekova, cefalosporini II-III generacije, fluorokinoloni. Važno je upamtiti da su penicilini i makrolidi u sekundarnoj upali pluća, posebno razvijeni u pozadini kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti, često nedjelotvorni.
Etiologija upale pluća kod bolesnika s opeklinom i operacijom na torakalnoj, trbušnoj šupljini i mokraćnom sustavu najčešće je povezana s gram-negativnim bakterijama, osobito s piocijaničnom štapom, često u kombinaciji s gram-pozitivnom florom (stafilokoki, streptokoki, pneumokoki). U takvoj situaciji liječenje počinje polusintetičkim penicilinima širokog spektra djelovanja (karbenicilin, ampicilin, augmentin itd.). Alternativa tim antibioticima su cefalosporini treće generacije, au odsustvu učinka, koji je obično povezan s multirezistencijom mikroflore, respiratornih fluorokinolona.
U bolesnika s teškom primarnom ili sekundarnom imunodeficijencijom, uključujući bolesnike s karcinomom koji primaju citotoksične lijekove i masivne doze glukokortikoida, u infekciji HIV-a u etiologiji upale pluća, osim gram-negativnih bakterija i gram-pozitivne kokalne flore, od primarne su važnosti pneumocystas, citomegalovirus i razne gljivice ( Candida, Aspergillus).
Liječenje započinje antibioticima novih generacija (augmentin, cefalosporini III-IV generacije). Bactrim, rifampicin, gentamicin preporučuju se za izlaganje pneumocystis. Kao antifungalni lijekovi koristi se kombinacija amfotericina B s ketokonazolom. Augmentin, cefalosporini III-IV generacije, aminoglikozidi su propisani za liječenje pneumonije koja se razvila na pozadini neutropenije.
U pravilu, NP terapija je kombinirane prirode, a istovremeno se koriste 2-4 lijeka aktivna protiv gram-negativnih i gram-pozitivnih patogena.
Preporučujemo sljedeće kombinacije antimikrobnih lijekova u bolesnika s NP:
- imipenem, 0,5 g intravenski nakon 6 sati, ili meropenem, 1 g IV 8 sati + vankomicin (15 mg / kg nakon 12 sati);
- Cefalosporini III. Generacije s anti-purpuraznom aktivnošću (ceftazidim 2 g i / w nakon 8 h, cefoperazon 2 g i / v nakon 6 h) + amikacin 15 mg / kg i / v nakon 24 h + klindamicin 0.9 g i / 8 sati + vankomicin 15 mg / kg svakih 12 sati
- IV generacija cefalosporina (cefepim 2 g IV do 12 h) + klindamicin 0,9 g IV do 8 h + vankomicin 15 mg / kg nakon 12 sati.
- zaštićeni penicilini (piperacilin / tazobaktam 4,5 g IV do 6 sati ili tikarcilin / klavulanat 3,1 g IV do 4 h) + fluorokinoloni (ciprofloksacin 400 mg IV / 12 h) ili amikacin 15 mg / kg i.v. nakon 24 sata + vankomicin 15 mg / kg nakon 12 sati.
Trajanje antibiotske terapije
Trajanje antibiotske terapije je u prosjeku 10-15 dana. Povećava se u slučajevima kada je potrebno izabrati antibiotik prema rezultatima kliničkog učinka i laboratorijskim podacima u starijih i senilnih bolesnika s teškim komorbiditetima, uz prisutnost komplikacija, kao i kod legionele, mikoplazme, klamidije i stafilokokne pneumonije, u kojoj je trajanje liječenja oko 3-4 tjedna.
Kriteriji za ukidanje antibiotske terapije su:
- prisutnost normalne tjelesne temperature 3-4 dana (tjelesna temperatura manja od 37,5 ° C);
- nedostatak respiratorne insuficijencije (respiratorna brzina 9 / l, neutrofili manji od 80%);
- uklanjanje infiltrativnih promjena na rendgenogrami.
Neopravdano povećanje trajanja liječenja antibioticima povećava vjerojatnost senzibilizacije pacijenata, doprinosi aktivaciji uvjetno patogene flore i razvoju superinfekcije.
U zaključku predstavljamo neke opće principe antibiotske terapije za upalu pluća.
Opći principi antimikrobne terapije za upalu pluća
1. Antimikrobna terapija treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze.
2. Potrebno je znati nuspojave korištenih antibiotika i smanjiti mogućnost njihovog pojavljivanja kod pacijenta. Posebice, kod bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega i jetre propisuju se antibiotici uzimajući u obzir osobitosti njihove eliminacije iz tijela.
3. Za liječenje je u pravilu potrebno koristiti baktericidne pripravke. Prije njihovog imenovanja, tipični sulfonamidi, tetraciklin i drugi bakteriostatički agensi se ne preporučuju za tipičnu upalu pluća kod kuće, jer se s tim lijekovima često opaža otpornost na pneumokoke, streptokoke i hemofilus bacile.
4. U slučaju upale pluća bez posebnih indikacija, ne preporučuje se uporaba aspirina, analgina i drugih antipiretičkih lijekova zbog njihovog štetnog utjecaja na imunološki status. U pozadini upotrebe ovih lijekova antibiotici su manje učinkoviti, a upala pluća postaje sklon dugom tijeku i često dovodi do komplikacija.
5. Ne preporučuje se istovremena uporaba baktericidnih i bakteriostatičkih lijekova, kao što su penicilin i sulfonamidi, penicilin i tetraciklin.
6. Antimikrobne lijekove treba primjenjivati u dovoljnim dozama i uz potrebnu učestalost primjene, što se određuje poluživotom lijeka. Najbolji način za odabir učinkovite doze je procjena minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) lijeka za određeni patogen. Za učinkovito liječenje, koncentracija antibiotika u krvi trebala bi biti 2-3 puta ili viša od IPC. Doze koje preporuča farmakopeja osiguravaju stvaranje upravo takve koncentracije lijeka. Smanjenje učestalosti davanja, kao što je uvođenje penicilina ambulantno 2-3 puta dnevno, ne osigurava postizanje potrebne koncentracije antibiotika u tijelu.
7. Pri provođenju antimikrobne terapije potrebno je svaka 2-3 dana, a za tešku upalu pluća, svakodnevno procjenjivati njegovu učinkovitost prema kliničkim podacima i, ako je potrebno, mijenjati antibiotik. Za odabir antibiotika potrebno je koristiti i laboratorijske metode za identifikaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike.
8. Kod upale pluća koriste se različite metode primjene antibiotika. U teškim slučajevima bolesti, liječenje, ako je moguće, započinje intravenskom primjenom antibiotika, kombinirajući ga s intramuskularnom primjenom. Unos antibiotika poželjan je u završnoj fazi liječenja. Kod stafilokoknog razaranja pluća koristi se i razvoj upale pluća na pozadini gnojnog bronhitisa i produljene upale pluća, endobronhijalni putovi primjene.
9. Neophodno je odmah otkazati antibiotik, postupno smanjenje doze lijeka doprinosi razvoju otpornosti patogena.
10. Ako je potrebno, nastavak antimikrobnog liječenja se ne preporuča koristiti lijek, koji je korišten u ranim fazama bolesti.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.