Objavljeno u časopisu:
Medicina za sve br. 2 (17), 2000 - »» KLINIČKA MIKROBIOLOGIJA I ANTIMIKROBNA TERAPIJA
AI SYNOPALNIKOV, dr.med., Profesor, Zavod za terapiju. ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA
Prema suvremenim podacima, oko 75% svih antibiotskih recepata je za infekcije gornjeg (otitis, sinusitis, faringitis) i niže (pogoršanje kroničnog bronhitisa, upale pluća) infekcije respiratornog trakta. U tom smislu, iznimno je važno razviti pristupe za racionalnu antibakterijsku terapiju respiratornih infekcija, osobito upale pluća, kao patologije koja ima najveći medicinski i društveni značaj.
Pneumonija je akutna infektivna bolest pretežno bakterijske etiologije, koju karakterizira fokalna lezija respiratornih odjela pluća s intraalveolarnom eksudacijom, otkrivena objektivnim i rendgenskim pregledom, izražena u različitim stupnjevima febrilnom reakcijom i intoksikacijom.
klasifikacija
Trenutno, s kliničkog gledišta, klasifikacija pneumonije je najpoželjnija, uzimajući u obzir stanja u kojima se bolest razvila, karakteristike infekcije plućnog tkiva i stanje imunološke reaktivnosti pacijenta. Pravilno razmatranje ovih čimbenika olakšava liječničku etiološku orijentaciju u većini slučajeva bolesti.
U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste pneumonije:
- stečena izvan zajednice (pneumonija) (sinonimi: dom, ambulantno);
- nozokomijalna (stečena u bolnici) upala pluća (Nosokomijalna pneumonija je kompleksni simptom karakteriziran pojavom 48 sati ili više nakon hospitalizacije novog plućnog infiltrata u kombinaciji s kliničkim podacima koji potvrđuju njegovu infektivnu prirodu (novi val vrućice, gnojni sputum, leukocitoza, itd.) i uz isključenje infekcija koje su bile u inkubacijskom razdoblju kada je pacijent primljen u bolnicu (sinonimi: bolnički, bolnički);
- aspiracijska pneumonija;
- pneumonija u bolesnika s teškim oštećenjima imunološkog sustava (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, iatrogena imunosupresija).
Glavni uzročnici pneumonije stečene u zajednici
Etiologija pneumonije stečene u zajednici uglavnom je povezana s normalnom mikroflorom "nesterilnih" dijelova gornjeg respiratornog trakta (Aspiracija (mikro-aspiracija) sadržaja orofarinksa je glavni put infekcije respiratornih dijelova pluća, a time i glavni patogenetski mehanizam upale pluća, kako u zajednici tako iu bolnici.) Ostali patogenetski mehanizmi razvoj upale pluća - udisanje mikrobnog aerosola, hematogeno širenje patogena, izravno širenje zaraze iz susjednih bolesti ove tkanine su manje relevantne). Od mnogih vrsta mikroorganizama koji koloniziraju gornje dišne putove, samo nekoliko koji imaju povećanu virulenciju mogu uzrokovati upalni odgovor kada prodiru u respiratorne puteve pluća, čak i uz minimalno ometanje zaštitnih mehanizama. Popis tipičnih bakterijskih uzročnika pneumonije stečene u zajednici prikazan je u tablici. 1.
Tablica 1. Etiološka struktura pneumonije stečene u zajednici
Pneumokoke (Streptococcus pneumoniae) ostaju najčešći uzročnik pneumonije stečene u zajednici. Dva druga često otkrivena patogena - M. pneumoniae i C. pneumoniae - najznačajnija su u mladih i sredovječnih osoba (do 20-30%); njihov etiološki "doprinos" u starijim dobnim skupinama je skromniji (1-3%). L.pneumophila je rijedak uzročnik pneumonije stečene u zajednici, ali legionella pneumonija zauzima drugo mjesto nakon pneumokokne stope smrtnosti od bolesti. H.influenzae često uzrokuje upalu pluća kod pušača i bolesnika s kroničnim bronhitisom / kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (rijetko drugi članovi obitelji Enterobacteriaceae) su irelevantni uzročnici upale pluća, u pravilu, u bolesnika s poznatim čimbenicima rizika (dijabetes, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, jetre itd.). S. aureus - najvjerojatnije povezuje razvoj pneumonije stečene u zajednici s ovim patogenom kod starijih osoba, ovisnika o drogama, pacijenata koji pate od gripe itd.
Izuzetno je važna težina pneumonije stečene u zajednici u blagom i teškom stanju (kriteriji za tešku upalu pluća: sveukupno ozbiljno stanje bolesnika (cijanoza, konfuzija, delirij, tjelesna temperatura> 39degS), akutna respiratorna insuficijencija (kratak dah - broj udisaja> 30 / min), sa spontanim disanjem - pO2 20 * 10 9 / l ili leukopenijom 9 / l, bilateralna ili multi-lobarna infiltracija pluća, kavitacija, masivni pleuralni izljev, urea dušik> 10,7 mmol / l)). Među uzročnicima ne-teške uobičajene pneumonije dominiraju S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae i H.influenzae, dok su stvarni uzročnici teške upale pluća zajedno s pneumokokima L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Racionalna antibakterijska terapija pneumonije stečene u zajednici
1. Antibiotska aktivnost protiv glavnih patogena
Kao lijekovi izbora, daju se antibiotici, namijenjeni i za oralnu primjenu i za parenteralnu primjenu. Njihova namjena određena je težinom pneumonije stečene u zajednici.
Ako je liječenje moguće ambulantno (ne-zajednica stečena upala pluća), prednost treba dati ingestiji antibakterijskih lijekova.
Izazvanog s S.. Benzilpenicilin i aminopenicilini su standard za anti-pneumokoknu terapiju antibioticima. Prema farmakokinetičkim svojstvima, amoksicilin je poželjniji od ampicilina (2 puta bolje apsorbira iz probavnog sustava). Beta-laktamski antibiotici drugih skupina u smislu antipneumokokne aktivnosti ne prelaze ove lijekove. Izbor antibiotika u liječenju pneumokokne infekcije otporne na penicilin još nije u potpunosti razriješen. Prema ograničenim dostupnim podacima, benzilpenicilin i aminopenicilini zadržavaju kliničku učinkovitost u infekcijama uzrokovanim umjereno otpornim i otpornim na penicilinske pneumokoke, međutim, moguće je da je u takvim slučajevima poželjna primjena cefalosporina 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson). Prema rezultatima pojedinačnih istraživanja, otpornost pneumokoka na penicilin i druge beta-laktame nije značajan problem za Rusiju.
Akutne fokalne lezije dišnih dijelova pluća neinfektivne prirode, vaskularnog porijekla, kao i pojedinačne visoko zarazne infekcije (kuga, tifus, gripa, smrtonosna bolest i sl.) I tuberkuloza isključene su iz upale pluća.
Pneumonija, etiologija i liječenje stečena u zajednici (str. 1 od 2)
Pneumonija je jedna od najčešćih akutnih bolesti, skupina je različitih etiologija, patogeneze, morfoloških obilježja akutnih infektivnih (uglavnom bakterijskih) bolesti karakteriziranih fokalnim lezijama respiratornih dijelova pluća uz obveznu prisutnost intraalveolarne eksudacije.
Pneumonija u zajednici (sinonimi: dom, ambulantno) je akutna bolest koja se javlja u uvjetima stečenim u zajednici, popraćena simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj, bol u prsima, kratak dah) i "svježe" fokalne i infiltrativne promjene u plućima u nedostatku očite dijagnostike alternative.
Razlozi za razvoj upalne reakcije u dišnim regijama pluća mogu biti ili smanjenje učinkovitosti obrambenih mehanizama tijela ili velika doza mikroorganizama i / ili njihova povećana virulentnost. Aspiracija sadržaja orofarinksa glavni je put infekcije respiratornih područja pluća, a time i glavni patogenetski mehanizam upale pluća. U normalnim uvjetima brojni mikroorganizmi, na primjer
Streptococcus pneumoniae može kolonizirati orofarinks, ali donji dišni putovi ostaju sterilni. U slučaju oštećenja mehanizama samo-pročišćavanja traheobronhijalnog stabla, na primjer, virusnom respiratornom infekcijom, stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj upale pluća. U nekim slučajevima, neovisni patogenetski čimbenik može biti masivna doza mikroorganizama ili prodiranje u dišne dijelove pluća čak i pojedinačnih visoko virulentnih mikroorganizama koji su otporni na djelovanje obrambenih mehanizama tijela, što također dovodi do razvoja upale pluća.
Etiologija pneumonije stečene u zajednici izravno je povezana s normalnom mikroflora, kolonizirajući gornje dišne putove. Od mnogih mikroorganizama, samo nekoliko s povećanom virulentnošću može uzrokovati upalni odgovor kada se oslobodi u donji respiratorni trakt.
Takvi tipični uzročnici pneumonije stečene u zajednici su:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Atipični mikroorganizmi imaju određeno značenje u etiologiji pneumonije stečene u zajednici, iako je teško utvrditi njihov točan etiološki značaj:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Tipični, ali rijetki uzročnici pneumonije stečene u zajednici uključuju:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, rjeđe druge enterobakterije.
- Streptococcus pneumoniae je najčešći uzročnik pneumonije stečene u zajednici kod osoba svih dobnih skupina.
Lijekovi izbora za liječenje pneumokokne pneumonije su beta-laktamski antibiotici - benzilpenicilin, aminopenicilini, uključujući zaštićene; generacija cefalosporina II-III. Novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) također su vrlo učinkoviti. Makrolidni antibiotici (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, midekamicin) i linkozamidi imaju dovoljno visoku antipneumokokalnu aktivnost i kliničku učinkovitost. Međutim, makrolidni antibiotici za ovu upalu pluća su pomoćni agenti za netoleranciju beta-laktama.
- Haemophilus influenzae je klinički značajan uzročnik upale pluća, posebno kod pušača i bolesnika s KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest). Aminopenicilini (amoksicilin), aseptični aminopenicilini (amoksicilin / klavulanat), cefalosporini II-IV generacije, karbapenemi, fluorokinoloni (rani - ciprofloksacin, newloksacin, ilefacin i cefalosporini imaju novu prirodnu aktivnost;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Mycoplazma pneumoniae su obično blage. Upala pluća Mycoplasma - češća u osoba mlađih od 40 godina. Sredstva izbora za liječenje ovih upala pluća su makrolidi i doksiciklin. Novi fluorokinoloni su također vrlo učinkoviti.
- Legionella pneumophila - obično karakterizirana teškim tijekom. Lijek izbora za liječenje legionele pneumonije su makrolidni antibiotici (eritromicin, klaritromicin, azitromicin). Rani i novi fluorokinoloni također su vrlo učinkoviti.
- Staphylococcus aureus je rijedak uzročnik pneumonije stečene u zajednici, ali se njegova važnost povećava kod starijih osoba, kod osoba koje uzimaju droge, zlouporabe alkohola, nakon što su pretrpjele gripu. Lijekovi izbora za stafilokoknu pneumoniju su oksacilin, amoksicilin / klavulanat, cefalosporini, fluorokinoloni su također djelotvorni.
- Klebsiella pneumoniae i druge enterobakterije vrlo su rijetki uzročnici pneumonije stečene u zajednici, imaju etiološki značaj samo u nekim kategorijama bolesnika (starost, dijabetes, kongestivno zatajenje srca, ciroza jetre). Cefalosporini III-IV generacije, karbapenemi i fluorokinoloni imaju najveću prirodnu aktivnost protiv ovih patogena.
Sumnja na pneumoniju trebala bi se pojaviti ako bolesnik ima groznicu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, sputum i / ili bol u prsima. Pacijenti se često žale na nemotiviranu slabost, umor, teško znojenje, osobito noću.
Znakovi upale pluća kao što su akutna groznica, bol u prsima, itd. može biti odsutna - osobito kod oslabljenih bolesnika i starijih osoba.
Kod blage upale pluća terapija antibioticima može se završiti nakon postizanja stabilne normalizacije tjelesne temperature za 3-4 dana. S ovim pristupom, trajanje liječenja je obično 7-10 dana. U slučajevima kliničkih i / ili epidemioloških podataka o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji upale pluća, trajanje terapije treba biti 14 dana. Dulji tijekovi antibiotske terapije indicirani su kod stafilokokne upale pluća, ili uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama, od 14 do 21 dan. Kada je riječ o pneumoniji legionele, trajanje antibiotske terapije je 21 dan. Kod upale pluća koja je stečena u zajednici iznimno je važno provesti brzu procjenu težine stanja bolesnika kako bi se identificirali pacijenti kojima je potrebna hitna intenzivna njega. Odabir bolesnika s teškom upalom pluća u zasebnoj skupini iznimno je važan, s obzirom na visok stupanj smrtnosti, prisutnost, u pravilu, u bolesnika s teškom pozadinskom patologijom, osobito
etiologija bolesti i posebni zahtjevi za antibiotsku terapiju.
Kasna dijagnoza i odgođeni početak antibiotske terapije (više od 8 sati) dovodi do lošije prognoze bolesti.
Nažalost, upala pluća može imati različite komplikacije, kao što su:
-pleuralni izljev
-empyema pleura (nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini)
-uništavanje / apscesiranje plućnog tkiva (stvaranje ograničenih šupljina u plućnom tkivu)
- akutna respiratorna insuficijencija
- infektivni toksični šok
- sepsa
-perikarditis, miokarditis (bolest srca)
- nefritis (bolest bubrega) i drugi.
Kada je upala pluća neophodna za provođenje diferencijalne dijagnoze s bolestima kao što su:
- plućna tuberkuloza
- neoplazme (primarni rak pluća, endobronhijalne metastaze, bronhijski adenom, limfom)
-plućna embolija i plućni infarkt
- imunopatološke bolesti (idiopatska plućna fibroza, eozinofilna pneumonija, bronhocentrična granulomatoza, bronhiolitis obliterans s organiziranom upalom pluća, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, lupus pneumonitis, sistemski vaskulitis)
-druge bolesti / stanja (kongestivno zatajenje srca, lijek (toksična) pneumopatija, aspiracija stranog tijela, sarkoidoza, plućna alveolarna proteinoza, lipoidna upala pluća, okrugli atelektaza).
Uzroci i simptomi pneumonije stečene u zajednici kod odraslih
Pneumonija u zajednici je akutna upala pluća koja se razvija kod kuće kod ljudi koji nisu posjetili medicinsku ustanovu. Uzročnik bolesti su patogene bakterije, gljivice ili virusi. U nekim slučajevima dijagnosticira se mješoviti tip infekcije. Bolesnici se žale na jak kašalj, nedostatak daha, hipertermiju, opću slabost.
Uzročnici bolesti
Najčešće u sputumu bolesnika koji boluju od pneumonije stečene u zajednici nalaze se pneumokoki, stafilokoki, streptokoki, klamidija, mikoplazma, hemofilija i pseudomonas sutum. Ali ne mogu svi mikroorganizmi uzrokovati razvoj akutnog upalnog procesa. Važnu ulogu imaju stanje imunološkog sustava pacijenta, starost i virulentnost bakterija.
Najčešći gljivični uzročnici upale pluća uključuju:
- histoplazmoze;
- kokcidije;
- Blastomyces;
- parakoktsidii.
Kada je obrambeni sustav oslabljen, pneumocystis uzrokuje upalu pluća kod osoba s HIV infekcijom. Uzrok bolesti može poslužiti kao parazitna infekcija kod pasa, mačaka: toxocarosis, dirofilariasis.
U jesensko-zimskom razdoblju dijagnosticira se nebolnička upala pluća koja je izazvana virusom:
- boginje;
- Epstein-Barr virus;
- Coxsackie;
- koronavirus;
- hanta virusu.
Sezonska gripa može biti komplicirana teškim oštećenjem dišnih putova i bakterijskom upalom pluća. U 40% slučajeva nije moguće utvrditi patogen.
Etiologija pneumonije stečene u zajednici
Pneumonija se često razvija kod osoba s kroničnim bolestima gornjih dišnih putova. U riziku su pušači, bolesnici s opstruktivnim bronhitisom, rak, srčana, bubrežna insuficijencija, teška imunodeficijencija.
Mlađa djeca mlađa od 5 godina, stariji pacijenti, ovisnici o drogama, alkoholičari, dijabetičari najosjetljiviji su na razvoj upale pluća u zajednici, zbog slabog imunološkog sustava, prisutnosti popratnih bolesti. Upalni proces u plućima često se javlja nakon patnje gripe, dišnih putova, virusa. Do infekcije dolazi nakon udisanja velikog broja mikroorganizama u kontaktu s klima uređajem, ovlaživačem zraka, sustavima za hlađenje vodom. Na taj se način najčešće šire legionella i Chlamydophila pneumonija.
Uzročnici pneumonije stečene u zajednici mogu prodrijeti u respiratorni trakt hematogenim iz žarišta kronične bakterijemije. Na primjer, izvor infekcije može biti septički tromboflebitis, endokarditis, karijesni zubi, parodontitis.
Patogeni mogu ući u pluća iz obližnjih organa (jetre, gušterače), s otvorenim ozljedama na grudima ili zbog aspiracije sadržaja orofarinksa.
Klasifikacija bolesti
Prema težini patologije svrstani su:
- Lako - nema potrebe za hospitalizacijom pacijenta.
- Srednji stupanj - pacijenta treba smjestiti u bolnicu.
- Kada je upala pluća teška, osoba se hitno transportira u bolnicu i smješta u jedinicu intenzivne njege.
S obzirom na patogenezu, post-traumatsku, primarnu i sekundarnu upalu pluća koja se razvija u pozadini povezanih bolesti, dijeli se. Po prirodi tečaja dijagnosticiran je akutni, kronični i produljeni oblik bolesti. U potonjem slučaju, ne dolazi do oporavka, 4 tjedna nakon početka antibiotske terapije.
Klasifikacija pneumonije stečene u zajednici, uzimajući u obzir etiologiju:
- bakterija;
- gljiva;
- virusne;
- alergijski, infektivni i alergični;
- pomiješaju;
- neobjašnjiva etiologija.
Ovisno o kliničkim i morfološkim karakteristikama razlikuju se parenhimska i intersticijalna pneumonija. Poraz parenhima je fokalni, lobarni ili uopćeni. U intersticijskom obliku, patološki proces utječe na zidove alveola i vezivno tkivo parenhima, često se javlja akumulacija intraalveolarnog eksudata.
Klasifikacija prema lokalizaciji upalnog procesa i opsegu:
- unilateralna ili bilateralna upala pluća;
- segmentalno - utječe na jedno ili više područja pluća;
- lobar - obuhvaća cijeli udio;
- odvod - uzrokuje spajanje malih žarišta u jednu veliku;
- totalna upala pluća je lokalizirana na cijelo pluća.
Ako se bolest odvija u suprotnosti s radom drugih unutarnjih organa, kažu o kompliciranoj upali, u lokaliziranom procesu dijagnosticiraju nekompliciranu patologiju.
Klinička slika
Kod pneumonije stečene u zajednici, pacijenti se žale na kratkoću daha, česti kašalj, vrućicu, bol u prsima, povišenu tjelesnu temperaturu. Bolni sindrom je lokaliziran u području upalnog fokusa, ponekad se javljaju neugodni osjećaji u epigastriju. To se događa kada je dijafragma nadražena.
Kašalj je popraćen sputumom, suhi porivi ometaju bebe i starije osobe. Na pozadini hipertermije često se javljaju simptomi opće intoksikacije:
- mučnina;
- povraćanje;
- uzrujana stolica;
- bolovi u mišićima i zglobovima.
Kod bolesnika starijih od 65 godina, bolest se može nastaviti bez vrućice i groznice sa slabim kašljem.
Desna strana upala pluća javlja se češće nego drugi oblici bolesti, a zahvaća se donji dio pluća. Pacijenti ne mogu spavati na zahvaćenoj strani, hladan znoj se obilno emitira, na rendgenogramu se otkrivaju višestruki žarišni infiltrati.
Teška upala pluća uzrokuje konfuziju, razvoj respiratornog zatajenja, septički šok, niži krvni tlak, tahikardiju. Takvo stanje je po život opasno, može dovesti do smrti, ako ne i pacijent ne pruža pravovremenu pomoć.
Kod bakterijske upale pluća simptomi se javljaju 1–2 dana, u sputumu se otkrivaju nečistoće krvi ("zapuštena" boja), temperatura raste do 39,5 °. Virusna upala pluća popraćena je pojavom karakterističnog osipa na usnama, u području nazolabijskog trokuta. Atipični patogeni uzrokuju postupno napredovanje bolesti.
dijagnostika
Glavna dijagnostička metoda je radiografija prsnog koša. Ako je bolest izazvana tipičnim patogenima, na slikama se vidi kompresija pluća, lučni bronhogram. Najčešće se javlja desni-lijeva ili lijeva-pneumonija.
Kada se atipična etiologija bolesti dijagnosticira bilateralno oštećenje tijela. U oba slučaja, većina pacijenata otkriva upalu donjeg režnja tkiva. Staphylococci izazivaju razvoj apscesa, lokalizaciju višestrukog dijela patološkog procesa.
U slučaju upale donjeg režnja zabilježena je lezija pleure, čuju se tupi zvukovi udarca i zvuk trenja. Bolesnici se žale na bol u prsima tijekom udisanja i kašljanja. Uz nakupljanje pleuralnog izljeva smanjuje se bol, ali se povećavaju znakovi intoksikacije.
Dodatno propisana ispitivanja:
- urina;
- krv
- mikrobiološka ispitivanja sastava sputuma.
Bakpoev-ov iscjedak potreban je za identifikaciju vrste patogena bolesti koju je stekao u zajednici i odabir antibiotika kojima su patogeni najosjetljiviji. Međutim, 10-30% ne može sakupiti ispljuvak, jer je kašalj suh. Rezultat analize može biti neinformativan zbog započete primjene antibiotika ili dodavanja orofaringealne mikroflore.
Tretman lijekovima
Bez obzira na etiologiju upale pluća, empirijska terapija se provodi u početnim fazama. Pri odabiru lijekova, liječnik uzima u obzir ozbiljnost bolesti, faktore rizika, toleranciju lijekova.
Antibakterijsko liječenje bolesti stečene u zajednici počinje s cefalosporinima u kombinaciji s fluorokinolonima ili makrolidima. Ako su uzročnici navodno legionela, dodajte Rifampicin u kompleks.
Za aspiracijsku upalu pluća propisan je amoksicilin s klavulanskom kiselinom. Pneumokokna infekcija se tretira s β-laktamima (Ceforuksim). Kod miješane mikroflore, antibiotici širokog spektra se propisuju intravenozno i oralno antipneumokoknim fluorokinolom.
Kod blage do umjerene upale, antibiotici se uzimaju prije smanjenja i normalizacije tjelesne temperature, trajanje liječenja je 7-10 dana. Ako se otkrije infekcija mikoplazmom ili klamidijom, terapija je dulja, pacijenti uzimaju lijekove u trajanju od 14 dana.
Stafilokokna i inferiorna pneumonija uzrokovana gram-negativnim bakterijama tretira se 14-21 dan. Važno je identificirati i započeti terapiju teške upale pluća. Pacijenti se smještaju u jedinicu intenzivne njege zbog visokog rizika od komplikacija i smrti.
Prognoza bolesti i preventivne mjere
Za prevenciju upale pluća u zajednici koristi se pneumokokno konjugirano cjepivo. Cijepljenje se daje djeci od dva mjeseca starosti do 2 godine, odraslima od 19 godina. PKV 13 može se kombinirati s nekim kroničnim patologijama, imunodeficijencijom.
Pneumokokno polisaharidno cjepivo daje se pacijentima starijim od 65 godina, pušačima i drugim pacijentima koji su u opasnosti. Na zahtjev osobe, cijepljenje se može dati iz:
- štapići za golubove;
- boginje;
- sezonska gripa.
Uobičajene mjere prevencije uključuju odbacivanje loših navika, održavanje zdravog načina života, poboljšanje tijela, jačanje imunološkog sustava. Preporučljivo je redovito vježbati, jesti uravnoteženu prehranu, pravovremeno liječiti respiratorne i infektivne bolesti.
Pacijenti stečeni u zajednici blage i umjerene razine imaju povoljnu prognozu. Vjerojatnost smrtnog ishoda povećava se s teškom i dugotrajnom upalom. Nepovoljan ishod opažen je u 20–45% slučajeva s bilateralnom upalom pluća. Vjerojatnost razvoja komplikacija ovisi o dobi pacijenta, stanju imunološkog sustava, pravilnom liječenju.
Etiologija pneumonije stečene u zajednici
Sadržaj
Pneumonije stečene u zajednici (CAP) akutna je infektivna bolest koja se pojavila u ambulantnim uvjetima ili se dogodila u prvih 48 sati (2 dana) nakon hospitalizacije i manifestnih simptoma infektivne lezije donjih dišnih putova (kašalj, stvaranje sputuma, kratkoća daha, bol u prsima)., groznica) i radiografski znakovi "svježih" žarišnih i infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative
epidemiologija
Nažalost, još uvijek ne postoji "zlatni standard" za dijagnostiku i diferencijalnu dijagnozu pneumonije stečene u zajednici i drugih (neplavičastih) infekcija donjeg respiratornog trakta u zajednici (INDP), koje se ne mogu zanemariti pri analizi pojedinačnih epidemioloških studija o incidenciji INDP-a. Osim toga, do danas imamo ograničene informacije o učestalosti ne-teških kliničkih oblika INDP-a, budući da se većina procjena temelji na analizi apelacije stanovništva za medicinskom skrbi.
Unatoč velikom napretku u suvremenoj medicini - upotreba učinkovitih cjepiva za prevenciju i antibakterijska sredstva za liječenje, učestalost pneumonije koju je dobila zajednica ostaje visoka u mnogim zemljama širom svijeta. Na primjer, incidencija pneumonije stečene u zajednici u većini zemalja je 10-12 na 1000 stanovnika (djeca mlađa od 5 godina i osobe starije od 65 godina su najčešće pogođene), a stopa smrtnosti od upale pluća je 50-60 na 100.000 američkih stanovnika i 6 mjesto među uzrocima smrti. Ako uzmemo službenu statistiku Ministarstva zdravlja Ruske Federacije (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Ruske Federacije) 1999. godine među osobama starijim od 18 godina bilo je više od 440.000 slučajeva pneumonije stečene u zajednici (što je 3,9%).0). Međutim, očito je da ove brojke ne odražavaju pravu učestalost, koja prema izračunima doseže 14-15%0, a ukupan broj pacijenata godišnje u Rusiji premašuje 1.500.000 ljudi.
1. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku. Health, United States, 2006, s grafikonom o trendovima u zdravlju Amerikanaca. Dostupno na: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S i sur., Smjernice za respiratorne infekcije. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Etiologija i patogeneza pneumonije stečene u zajednici
Pneumonija je uzrokovana različitim patogenima. Dakle, iz tkiva umrlog pacijenta od upale pluća možete odabrati do 100 vrsta mikroorganizama, ali je broj patogena koji uzrokuju upalu pluća zapravo ograničen.
Lokalna zaštita dišnih puteva uključuje mehaničke čimbenike (aerodinamičku filtraciju, grananje bronhija, epiglotis, kašljanje i kihanje, oscilatorne pokrete cilija u epitelu bronhijalne sluznice), kao i mehanizme nespecifičnog i specifičnog imuniteta, koji se dijele na stanične i humoralne. Razlozi za umnožavanje infektivnog agensa u dišnim regijama pluća mogu biti ili smanjenje učinkovitosti zaštitnih mehanizama mikroorganizma ili velika doza mikroorganizama i / ili njihova povećana virulentnost.
Mogu se razlikovati četiri patogenetska mehanizma, s različitom frekvencijom koja uzrokuje razvoj upale pluća:
• aspiracija izlučivanja ždrijela. Ovaj mehanizam je glavni put infekcije donjeg respiratornog trakta. Kod relativno zdrave osobe, u normalnim uvjetima, orofarinks najčešće kolonizira Streptococcus pneumoniae, dok donji dijelovi respiratornog trakta ostaju sterilni zbog niza zaštitnih mehanizama tijela i dišnog sustava (refleks kašlja, mukocilijarni klirens, antibakterijska aktivnost makrofaga, sekretorni imunoglobulin). Ako se prekrše sustavi zaštite (na primjer, u slučaju virusne infekcije koja djeluje na dišni sustav ili u slučaju masivne reprodukcije Streptococcus pneumoniae), infekcija je donjih dišnih putova;
• udisanje mikroorganizama koji sadrže aerosol. Pojavljuje se mnogo rjeđe i u osnovi ovaj mehanizam infekcije igra važnu ulogu kada je zaražen atipičnim patogenima kao što je Legionella spp. i C. pneumoniae;
• hematogeno širenje mikroorganizama iz izvanplućnog fokusa infekcije (endokarditis tricuspidnog ventila, venski tromboflebitis septičkog karlice);
• izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa (na primjer, apsces jetre) ili kao posljedica infekcije u prodornim ranama na prsima.
Unatoč značajnom napretku u području mikrobiologije, moguće je utvrditi etiologiju pneumonije stečene u zajednici samo u 50% slučajeva. U onim slučajevima kada se patogen nasadi (npr. S. pneumoniae), nije moguće dokazati da je uzrok upale pluća, jer ovaj mikroorganizam mogao bi biti jednostavno "promatrač" zaraznog procesa, a ne njegov uzrok. S druge strane, nedavno je bilo mnogo novih patogena koji uzrokuju upalu pluća (poput L. pneumophila, C. pneumoniae, koronavirusa povezanog s SARS-om, Hantavirusa itd.), Tako da možda još nismo identificirali niz mikroorganizama koji reagiraju za razvoj upale pluća.
Najčešći uzročnici pneumonije stečene u zajednici su:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila itd. (Rijetko).
Vrlo rijetko uzročnik pneumonije stečene u zajednici može biti Pseudomonas aeruginosa (često u bolesnika s bronhiektazijom, cističnom fibrozom).
Također je moguće kombinirati S. pneumoniae s drugim patogenima, kao što je M. pneumoniae / C. pneumoniae, koja se otkriva u 3-40% bolesnika [3].
Etiologija pneumonije stečene u zajednici uvelike ovisi o starosti i prisutnosti komorbiditeta u bolesnika, kao i brojnim čimbenicima. Tako u mladim i sredovječnim osobama veliku ulogu imaju Mycoplasma pneumoniae i Chlamidia pneumoniae (20-30%), dok je kod starijih osoba njihova etiološka uloga beznačajna. M. pneumoniae i C. pneumoniae karakterizira i blaži tijek upale pluća, dok se kod pacijenata koji zahtijevaju liječenje u jedinici intenzivne njege povećava uloga patogena kao što su Legionella spp. I S. aureus i negativne enterobakterije.
Stoga je poželjno odvojiti pacijente prema dobi i prisutnosti komorbiditeta [1,2]. Dakle, u tablici 1 prikazana je skupina bolesnika i najvjerojatnijih patogena
Tablica 1. Skupine bolesnika s CAP-om i vjerojatnim patogenima
Pneumonija u odraslih u zajednici - etiologija, patogeneza, dijagnoza
Pneumonije stečene u zajednici (VP) jedna su od najčešćih akutnih zaraznih bolesti.
Prema službenim statistikama (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstva Ministarstva zdravstva Ruske Federacije) 1999. godine, među osobama u dobi od 18 godina, u Rusiji je registrirano 440.049 slučajeva ZPP-a (3,9).
Očito, ovi brojevi ne odražavaju pravu pojavu.
Prema inozemnim epidemiološkim istraživanjima, incidencija pneumonije stečene u zajednici kod odraslih varira u širokom rasponu: u mladih i sredovječnih osoba 1-11,6; u starijim dobnim skupinama - do 25-44.
Smrtnost u slučajevima CAP-a je najniža (1-3%) u mladih i sredovječnih osoba bez popratnih bolesti. Nasuprot tome, u bolesnika starijih od 60 godina s popratnim bolestima (kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), maligne neoplazme, alkoholizam, dijabetes, bolest bubrega i jetre, kardiovaskularne bolesti, itd.), Kao iu slučajevima teške pneumonije stečene u zajednici (multilobar infiltracija, sekundarna bakterijemija, tahipnea 30 u 1 minuti, hipotenzija, akutno zatajenje bubrega), ta brojka dostiže 15-30%.
S praktične točke gledišta, pneumoniju stečenu u zajednici treba shvatiti kao akutnu bolest koja se javlja u izvanbolničkim uvjetima, popraćena simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj s ispljuvkom, moguće gnojnim, bol u prsima, kratak dah) i radiološki znakovi u obliku "svježeg" žarišta promjene u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.
patogeneza
Antiinfektivnu zaštitu donjih dišnih putova provode mehanički čimbenici (aerodinamička filtracija, grananje bronhija, epiglotis, kašalj i kihanje, oscilatorni pokreti epitela bronhijalne sluznice), kao i stanični i humoralni mehanizmi imuniteta. Uzroci razvoja upalnog procesa u dišnim regijama pluća mogu biti ili smanjenje učinkovitosti zaštitnih mehanizama mikroorganizama, ili masivnost mikroorganizama i / ili njihova povećana virulentnost.
Postoje 4 patogenetska mehanizma za razvoj upale pluća:
- aspiracija orofaringealnih izlučevina (autoinfekcija);
- udisanje mikroorganizama koji sadrže aerosol;
- hematogeno širenje mikroorganizama iz vanplućnog fokusa infekcije (endokarditis tricuspidalnog ventila, venski tromboflebitis septičke karlice);
- izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa (na primjer, apsces jetre) ili kao posljedica infekcije u prodornim ranama na prsima.
Aspiracija sadržaja orofarinksa glavni je put infekcije respiratornih dijelova pluća, a time i glavni patogenetski mehanizam razvoja EAP-a. U normalnim uvjetima brojni mikroorganizmi, kao što je Streptococcus pneumoniae, mogu kolonizirati orofarinks, ali donji respiratorni trakt ostaje sterilan.
Mikroaspiracija orofaringealnog izlučivanja je fiziološki fenomen opažen u 70% zdravih osoba, uglavnom tijekom spavanja. Međutim, refleks kašlja, mukocilijarni klirens, antibakterijska aktivnost alveolarnih makrofaga i sekrecijskih imunoglobulina osiguravaju eliminaciju inficiranih sekreta iz donjeg respiratornog trakta i njihovu sterilnost.
Oštećenje mehanizama samočišćenja traheobronhijalnog stabla, primjerice tijekom infekcije virusnim respiratornim sustavom, kada se smanjuje funkcija cilija bronhijalnog epitela i smanjuje fagocitna aktivnost alveolarnih makrofaga, stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj pneumonije stečene u zajednici. U nekim slučajevima, neovisni patogenetski čimbenik može biti masa doze mikroorganizama ili prodiranje u dišne dijelove pluća čak i kod pojedinačnih visoko virulentnih mikroorganizama.
Inhalacija mikrobnog aerosola manje je učestalo opažena staza za razvoj EP. On ima glavnu ulogu u infekciji donjih dišnih putova obvezujućim patogenima, primjerice Legionellapneumoniae.
Hematogeni (npr. Staphylococcus pneumoniae) izravno širenje patogena iz izvora zaraze je još manje važno (u smislu učestalosti).
Širenje infekcije bronhijalnog stabla do alveola doprinosi:
1. Oštećenje cilijarnog cilijarnog epitela respiratornog trakta, koji ne osigurava evakuaciju sluzi iz bronha i čestice naselili na njih, na primjer, mikrobi.
2. Povreda sekretorne funkcije bronha s formiranjem velike količine viskozne sluzi, što stvara povoljne uvjete za reprodukciju mikroba.
3. Smanjenje lokalnog imuniteta u bronhima.
4. Smanjenje refleksa kašlja (kašalj je zaštitni).
5. Povreda bronhijalne prohodnosti i pokretljivost prsnog koša.
Čimbenici koji doprinose nastanku upale pluća uključuju:
- česte akutne respiratorne virusne infekcije (ARVI);
- pušenje;
- hipostaza (npr. zbog dugotrajnog boravka u krevetu zbog teške bolesti ili u postoperativnom razdoblju) i traume prsnog koša;
- kronični neobstruktivni bronhitis i kronična opstruktivna plućna bolest;
- stanja imunodeficijencije, praćena inferiornošću i imunoloških sustava B i T, stanja trovanja;
- hipotermija (prethodi razvoju bolesti u 60-70% slučajeva, pridonosi razvoju upale pluća smanjenjem zaštitnih sila tijela).
Uzimajući u obzir opisane značajke patogeneze EP, očito je da je njegova etiologija povezana s mikroflora gornjih dišnih putova, čiji sastav ovisi o okolišu osobe, njegovoj dobi i općem zdravlju.
etiologija
Kod pneumonije stečene u zajednici, najčešći uzročnici su:
- Streptococcuspneumoniae - pneumokok (30-50% slučajeva);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
U etiologiji pneumonije stečene u zajednici, atipični mikroorganizmi (s unutarstaničnim položajem patogena), koji čine 8 do 25% slučajeva, imaju određenu vrijednost:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Tipični, ali rijetki (3-5%) uzročnici pneumonije stečene u zajednici uključuju:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, rjeđe druge enterobakterije.
U vrlo rijetkim slučajevima, etiološki agensi CAP-a mogu biti:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (u bolesnika s cističnom fibrozom, bronhiektazijom);
- Pneumocystiscarinii (kod HIV-inficiranih pacijenata s drugim oblicima imunodeficijencije).
Posebno treba spomenuti ulogu virusa u etiologiji upale pluća. Mnogi autori smatraju da gripa, smanjujući opće i lokalne zaštitne reakcije, dovodi do aktivacije bakterijske flore, a upala pluća je virusna i bakterijska. Takva upala pluća razvija se kod osoba s uobičajenim tijekom gripe na 5-7 dan bolesti (post-influenca pneumonija).
Njihov razvoj i manifestacije uzrokovane su bakterijskom ili mikoplazmalnom infekcijom za koju je gripa pripremila tlo. U vrlo rijetkim slučajevima dolazi do stvarne virusne upale pluća koja se javlja u prvim danima bolesti i manifestira se kao gnojni hemoragijski panbronhitis s hemoragičnom upalom u intersticijskom tkivu.
S praktičnog stajališta, preporučljivo je razlikovati skupine bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici, uzimajući u obzir dob, komorbiditete i ozbiljnost bolesti. Među tim skupinama mogu postojati razlike ne samo u etiološkoj strukturi bolesti, nego iu prognozi pneumonije stečene u zajednici (Tablica 2).
Tablica 2. Skupine bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici i vjerojatnim patogenima
Dijagnostika pneumonije stečene u zajednici
I. Klinički kriteriji
1. Žalbe. Najkarakterističniji subjektivni simptomi upale pluća su kašalj, ispljuvak, otežano disanje, bol u prsima (disanje, kašljanje), simptomi opće intoksikacije: opća slabost, znojenje, glavobolja, zbunjenost, mijalgija, palpitacije, gubitak apetita, itd.
2. Fizički podaci ovise o mnogim čimbenicima, uključujući ozbiljnost bolesti, učestalost infiltracije pneumonije, dob, prisutnost komorbiditeta.
Klasični objektivni znakovi upale pluća su:
- skraćivanje (tupost) udarnog zvuka preko zahvaćenog područja pluća;
- pojačani bronhofonijski i glasovni tremor;
- lokalno slušno bronhijalno disanje;
- fokus zvučnog, finog bubrenja šištanja ili krepita (upravo ona govori o porazu alveola, dok mokro i suho šištanje ukazuje samo na popratnu leziju bronhija), često buku pleuralnog trenja.
II. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika
1. Radiografija prsnog koša je najvažnija dijagnostička studija koja otkriva ograničene infiltrativne promjene u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta.
2. Potpuna krvna slika. Ove kliničke pretrage krvi ne dopuštaju nam da govorimo o potencijalnom uzročniku pneumonije stečene u zajednici. Međutim, leukocitoza veća od 10-12x10 9 / l ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukopenija se često opaža u virusno-bakterijskoj upali pluća; leukopenija ispod 3x10 9 / l ili leukocitoza iznad 25x10 9 / l su nepovoljni prognostički znakovi. Uz ove promjene dolazi do povećanja ESR i pomaka leukocita u lijevo.
3. Identificirati bakterijske patogene provoditi:
- bakterioskopija sputuma s bojom po Gramu;
- sjetva sputuma uz kvantitativno određivanje patogena i osjetljivost na antibiotike.
Učinkovitost mikrobiološke dijagnostike uvelike ovisi o pravovremenosti i točnosti prikupljanja kliničkog materijala. Najčešće ispitivani materijal je ispljuvak dobiven kašljanjem.
Prilikom prikupljanja i pregleda sputuma morate poštivati sljedeća pravila:
1. Sputum treba sakupiti ujutro prije jela (ako je moguće dobiti ispljuvak prije početka antibiotske terapije).
2. Prije prikupljanja ispljuvka potrebno je provesti nužnik usne šupljine (četkati zube, temeljito isprati usta prokuhanom vodom).
3. Pacijente treba uputiti o potrebi za dubokim kašljanjem kako bi se dobio sadržaj donjeg respiratornog trakta, a ne orofaringe.
4. Trajanje skladištenja uzoraka sakupljenog sputuma na sobnoj temperaturi ne smije prelaziti 2 sata.
5. Primljeni ispljuvak prije bakterioskopskih i bakterioloških ispitivanja mora se obraditi po metodi Muldera, koja se sastoji od temeljitog pranja komadića sputuma u sterilnoj izotoničnoj otopini natrijeva klorida uzastopno u tri Petrijeve posude po 1 min (za ispiranje površinskog sloja u koji mikrobi iz gornjeg dijela). dišnih putova i usne šupljine).
Prije početka mikrobiološke studije potrebno je napraviti razmaz Gram; bakterioskopija takvog razmaza u većini slučajeva omogućuje preliminarni zaključak o bakterijskom patogenu upale pluća. Ako u razmazu ima manje od 25 leukocita i više od 10 epitelnih stanica, daljnja istraživanja nisu preporučljiva jer u ovom slučaju, ispitivani materijal je najvjerojatnije sadržaj usne šupljine. Dijagnostička vrijednost bakteriološkog rezultata testa sputuma može se procijeniti kao visoka kada se potencijalni patogen izolira u koncentraciji> 10 6 CFU / ml.
Rezultati bakteriološkog pregleda mogu biti iskrivljeni prethodnom antibakterijskom terapijom. Stoga su najuvjerljiviji podaci o kulturi sputuma dobiveni prije tretmana. Za bakteriološki pregled treba vremena, a rezultati se mogu dobiti ne ranije od 3-4 dana. Približna metoda je mikroskopija razmaza sputuma obojenog gramom. Ova tehnika je općenito dostupna, kratka u vremenu i može pomoći pri odabiru antibiotika.
Očito je da bi interpretacija rezultata bakterioskopije i kulture sputuma trebala biti utemeljena na kliničkim podacima.
Ti su kriteriji dovoljni za dijagnozu i liječenje upale pluća u ambulantnom stadiju i kod nekompliciranog tipičnog tijeka pneumonije u bolnici.
Ozbiljno bolesni bolesnici, uključujući većinu hospitaliziranih bolesnika, trebali bi se provesti za zasađivanje venske krvi prije početka antimikrobne terapije (dva uzorka krvi uzeta su iz 2 različite vene). Prilikom uzimanja krvi potrebno je slijediti klasična pravila asepse i sterilizirati mjesto prikupljanja najprije 70% etilnog alkohola, zatim 1-2% otopine joda. Kod odraslih bolesnika potrebno je uzeti najmanje 20 ml krvi za svaki uzorak, jer to dovodi do značajnog povećanja postotka pozitivnih rezultata.
Međutim, unatoč važnosti dobivanja laboratorijskog materijala (sputum, krv) prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka ispitivanja ne bi trebala uzrokovati kašnjenje u antimikrobnoj terapiji. To se posebno odnosi na bolesnike s teškom bolešću.
III. Dodatne metode istraživanja
1. Biokemijski krvni testovi (funkcionalna ispitivanja jetre, bubrega, glikemije itd.) Indicirani su za tešku upalu pluća s manifestacijama bubrežne i jetrene insuficijencije, kod bolesnika s kroničnim bolestima, s dekompenzacijom. Oni ne pružaju nikakve specifične informacije, ali detektibilne abnormalnosti mogu ukazivati na oštećenje određenog broja organa / sustava, koji ima određenu kliničku i prognostičku vrijednost i uzima se u obzir tijekom liječenja.
2. Serološki testovi (određivanje antitijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju, legionelu i citomegalovirus) se ne razmatraju u brojnim obveznim istraživačkim metodama jer uzimaju u obzir potrebu ponovnog uzimanja krvnog seruma tijekom akutnog razdoblja bolesti i tijekom razdoblja oporavka (2 tjedna nakon početka bolesti). To nije klinička, već epidemiološka razina dijagnoze. Oni se izvode s atipičnim tijekom upale pluća, pod rizikom: kod alkoholičara, ovisnika o drogama, kod imunodeficijencije, kod starijih osoba.
Trenutno su testovi postali uobičajeni: enzimski imunotest - određivanjem u urinu specifičnog topljivog antigena Legionellapneumoniae (1. serotip), te imunokromatografskog određivanja u urinu pneumokoknog antigena. Međutim, ove metode brze dijagnoze u našoj zemlji provode se samo u odvojenim kliničkim centrima.
Lančana reakcija polimeraze (PCR) obećava dijagnozu patogena kao što su Mycoplasma i Chlamydophilapneumoniae. Međutim, PCR mjesto još nije određeno i ova metoda se ne može preporučiti za široku kliničku praksu.
3. U prisutnosti pleuralnog izljeva i uvjeta za sigurno izvođenje pleuralne punkcije provodi se ispitivanje pleuralne tekućine s brojenjem leukocita i leukocitne formule, određivanjem pH, aktivnosti mliječne dehidrogenaze (LDH), specifične težine, sadržaja proteina; Mrlje od grama i bakterije otporne na kiseline, točkasta sjetva na aerobima, anaerobima i mikobakterijama.
4. Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne diseminacije, citološki pregled dobivenog materijala provodi se u nedostatku učinka adekvatne terapije za upalu pluća, kao iu slučajevima sumnje na karcinom pluća ("opstruktivni pneumonitis" na temelju bronhogenog karcinoma), plućne tuberkuloze (u nedostatku produktivnog kašlja), stranog tijela i tako dalje Terapijska bronhoskopija s apscesom propisana je kako bi se osigurala drenaža i rehabilitacija bronhijalnog stabla. Ako je potrebno, izvodi se biopsija.
5. Rendgenska tomografija, kompjutorizirana tomografija (s lezijama gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenjem volumena režnja, sumnjom na nastanak apscesa, s neuspjehom adekvatne antibiotske terapije).
6. Ultrazvučni pregled srca i trbušnih organa provodi se u slučajevima sumnje na sepsu, bakterijski endokarditis.
Dodatne metode se uglavnom provode u bolnici, gdje je pacijent hospitaliziran prema težini stanja i / ili s atipičnim tijekom bolesti koji zahtijeva dijagnostičko pretraživanje.
Dakle, dijagnoza pneumonije stečene u zajednici određena je kada je pacijent radiografski potvrdio ograničenu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka sljedećeg:
a) akutna groznica na početku bolesti (t> 38,0 ° C);
b) kašalj s ispljuvkom;
c) fizički znakovi (skraćivanje udarnog zvuka, tvrdo ili bronhijalno disanje, fokus krepitacije i / ili finih mjehurića);
d) leukocitoza> 10x109 / l i / ili uboda uboda (> 10%).
Nedostatak ili nedostatak radiološke potvrde ograničene infiltracije u pluća čini dijagnozu EP netočnom / nesigurnom. U tom slučaju dijagnoza bolesti temelji se na evidenciji epidemiološke povijesti, pritužbi i povezanih simptoma.
Dijagnostika pneumonije stečene u zajednici, na temelju rezultata fizičkog i radiološkog pregleda, može se izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom; on postaje nosološki nakon određivanja uzročnika. Određena uloga u preliminarnom uspostavljanju etiologije može imati temeljito proučavanje epidemiološke povijesti i čimbenika rizika za razvoj EAP-a (tablica 3).
Tablica 3. Epidemiologija i rizični čimbenici za razvoj pneumonije stečene u zajednici nepoznate etiologije