Tromboembolija plućne arterije: hitna pomoć u prehospitalnoj fazi (smjernice)
Vertkin AL, prof. Topolyansky AV, prof. Dr. Sc. Kruglov V.A. Baratashvili V.L.
Definicija.
Plućna embolija (plućna embolija) je sindrom uzrokovan embolijom plućne arterije ili njezinih grana tromba i karakteriziran je akutno izraženim kardiorespiratornim poremećajima, s malim granama embolije - simptomima nastanka hemoragijskog plućnog infarkta.
Etiologija i patogeneza.
Najčešći uzrok i izvor embolizacije grana plućne arterije su krvni ugrušci iz dubokih vena donjih ekstremiteta s flebotrombozom (oko 90% slučajeva), mnogo rjeđe od desnog srca kod zatajenja srca i prenaprezanja desne klijetke. Najveća prijetnja plućnoj emboliji je plutajuća tromba, slobodno smještena u lumenu posude koja je povezana samo s distalnim venskim zidom.
Postoje nasljedni i stečeni rizični faktori plućne embolije. Među nasljednim faktorima, mutacija Leidenovog faktora V je jedna od najčešćih, pojavljuje se nekoliko puta u 3% populacije i povećava rizik od tromboze nekoliko puta, itd. Urođena predispozicija za patološko stvaranje tromba može biti indicirana razvojem neobjašnjive tromboze i / ili tromboembolije prije 40. godine, prisutnost slični uvjeti kod rođaka pacijenta, recidiv duboke venske tromboze ili plućna embolija u odsutnosti sekundarnih faktora rizika.
Osim toga, primarni ili sekundarni antifosfolipidni sindrom može biti osnova rekurentne plućne embolije. Patološki mehanizmi tromboze mogu biti posljedica primjene oralnih kontraceptiva, hormonske nadomjesne terapije, trudnoće, često se opažaju kod malignih bolesti i leukemije, teške dehidracije (na primjer, nekontroliranom uporabom diuretika ili laksativa).
Kongestivno zatajenje srca, atrijska fibrilacija i nevoljna imobilizacija (postoperativni ostatak kreveta, prijelomi kostiju, paralizirani ud), osobito u starijih bolesnika, u prisutnosti proširenih vena, doprinose razvoju plućne embolije.
Klinička slika
Patognomonična za plućnu emboliju kliničkih znakova ne postoji, dijagnoza na prehospitalnom stadiju može se sumnjati na temelju kombinacije anamnestičkih podataka, rezultata objektivnog pregleda i elektrokardiografskih simptoma. Akutni početak dispneje, tahikardije, hipotenzije i boli u prsima kod bolesnika s faktorima rizika za tromboemboliju i kliničke znakove tromboze dubokih vena čini da mislite na PEH.
Tablica 1. Klinički i EKG znakovi PE.
Klinički znakovi plućne embolije
Iznenadna pojava s pojavom kratkog daha i akutne boli u prsima, često - akutna vaskularna insuficijencija s pojavom bljedilo, cijanoza, tahikardija, pad krvnog tlaka do razvoja kolapsa i gubitka svijesti. Na pregledu se mogu odrediti znakovi plućne hipertenzije i akutnog plućnog srca - oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, širenje granica srca udesno, pulsiranje epigastrija, otežano inspiracijom, akcentom i podijeljenim II tonom na plućnoj arteriji, povećanju jetre. Možda pojava suhog hripanja preko pluća. S razvojem infarkta pluća može se pojaviti hemoptiza u obliku tragova krvi u sputumu, vrućici, žarištima sitnih mjehurića, znakovima upale pluća (pleuralni bolovi, buka pleuralnog trenja, slabljenje disanja).
Klinički znakovi duboke venske tromboze donjih ekstremiteta
Bolovi u stopalu i nogama, povećani pokretima u zglobovima skočnog zgloba i hodanju, bol u mišićima potkoljenice kada je stražnji dio stopala savijen (Homansov simptom), kada se primjenjuje anteriorno-posteriorna kompresija stopala (Mosesov simptom), kada je zrak prisiljen u manžetu. T srednja trećina noge, do 60-150 mm Hg (simptom Lowenberga), osjetljivost na palpaciju u području prednje ili stražnje površine zahvaćene potkoljenice, vidljiva oteklina ili asimetrija opsega potkoljenice ili bedara (više od 1,5 cm)
EKG znakovi PEH (pojavljuju se u 10-20% slučajeva).
Znakovi preopterećenja desnog pretkomora (P-pulmonale - visoki zub P u vodovima II, III, aVF) i desne klijetke - MacGin-Whiteov sindrom (McGinn - White) - duboki zub S u I, duboki zub Q i negativni zub T u III vodi s mogućim porastom ST segmenta u istom vodi; nepotpuna blokada desne noge snopa njegovog), pojava u dinamici negativnih simetričnih T valova u desnim prsnim koševima - sl. 1.
Slika 1. EKG dinamika u plućnoj tromboemboliji.
Prilikom analize kliničke slike, liječnik Medicinskog i socijalnog inspektorata trebao bi dobiti odgovore na sljedeća pitanja.
1) Postoji li neki nedostatak daha, ako je tako, kako se to dogodilo (akutno ili postupno); u kojem položaju, ležanju ili sjedenju, lakše je disati.
Kod plućne embolije dolazi do akutne otežano disanje, ortopneja nije karakteristična.
2) Postoji li bol u prsima, njegova priroda, lokalizacija, trajanje, povezanost s disanjem, kašalj, položaj tijela i druge karakteristike.
Bol može nalikovati angini, lokalizirana iza prsne kosti, može se povećati s disanjem i kašljanjem.
3) Je li postojala nemotivirana nesvjestica?
Plućna embolija se prati ili manifestira sinkopom u 13% slučajeva.
4) Učinite hemoptizu.
Pojavljuje se s razvojem plućnog infarkta 2-3 dana nakon plućne embolije.
5) Ima li otoka nogu (obraćajući pozornost na njihovu asimetriju).
Duboka venska tromboza nogu - čest izvor plućne embolije.
6) Je li bilo nedavnih operacija, ozljeda, bolesti srca s kongestivnim zatajenjem srca, poremećajima ritma, uzimanjem oralnih kontraceptiva, trudnoćom ili onkologom.
Prisutnost predisponirajuće plućne embolije (na primjer, paroksizmalna fibrilacija atrija) treba uzeti u obzir od strane liječnika kada pacijent ima akutne kardio-respiratorne poremećaje.
Usprkos nedostatku jasnih dijagnostičkih kriterija, plućna embolija može se dijagnosticirati u pretpozornom stadiju na temelju temeljite sveobuhvatne procjene anamneze, inspekcijskih podataka i EKG-a. Za preliminarnu procjenu vjerojatnosti plućne embolije možete koristiti pristup koji su predložili Rodger M. i Wells P.S. (2001), postigla je dijagnostičku vrijednost kliničkih znakova:
Klinički simptomi duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (barem njihova oteklina i osjetljivost tijekom palpacije duž dubokih vena)
Prilikom provedbe diferencijalne dijagnoze najvjerojatnije je plućna embolija
Imobilizacija ili operacija tijekom protekla 3 dana
Tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta ili plućna embolija u povijesti
Oncoprocess trenutno ili stariji od 6 mjeseci
Ako količina ne prelazi 2 boda, vjerojatnost plućne embolije je niska; s ocjenom 2-6 - umjerena; s zbrojem više od 6 bodova - visokim.
Konačna provjera dijagnoze provodi se u bolnici. Rendgenski pregled ponekad otkriva visoku poziciju kupole dijafragme, diskoidnu atelektazu, obilatost jednog od korijena pluća ili "sjeckani off" korijen, osiromašenje plućnog uzorka preko ishemijske zone pluća, perifernu trokutastu sjenu upale ili pleuralni izljev, ali većina pacijenata nema radioloških promjena, Kod ehokardiografije u korist plućne embolije, dilatacije desne klijetke i hipokinezije njegovog zida, paradoksalnog kretanja interventrikularnog septuma, tricuspidne regurgitacije, dilatacije plućne arterije, značajnog smanjenja stupnja kolapsa donje šuplje vene tijekom udisanja, prisutnosti krvnih ugrušaka u srčanim šupljinama i glavnim plućnim arterijama.
Endogena fibrinoliza uočena u bolesnika s venskom trombozom indicirana je otkrivanjem povišene razine D-dimera u krvi. Normalna razina ovog pokazatelja dopušta sa značajnim stupnjem pouzdanosti da odbaci prisutnost pacijenta s trombozom dubokih vena i plućne embolije; Osjetljivost metode je 99%, specifičnost je samo oko 50%. Dijagnoza plućne embolije potvrđena je perfuzijskom scintigrafijom pluća (metoda izbora omogućuje otkrivanje karakterističnih trokutastih područja smanjene perfuzije pluća), kao i radiopaque angiografiju pluća (angiopulmonografija) koja otkriva zone smanjenog protoka krvi.
Europsko kardiološko društvo predlaže razlikovanje masivne i nemasne plućne embolije (Tablica 2).
Tablica 2. Klasifikacija PE.
Karakteristične kliničke značajke
Masivna plućna embolija (opstrukcija više od 50% volumena krvnih žila pluća)
Fenomen šoka ili hipotenzije je relativni pad krvnog tlaka od 40 mm Hg. 15 minuta ili više, ne povezano s razvojem aritmija, hipovolemije, sepse. Karakteristična su dispneja, difuzna cijanoza; nesvjestica je moguća
Submasivna plućna embolija (opstrukcija manja od 50% volumena krvnih žila pluća)
Fenomen insuficijencije desne klijetke, potvrđen ehokardiografijom, ne postoji arterijska hipotenzija.
Hemodinamika je stabilna, nema kliničkih i ehokardiografskih znakova neuspjeha desnog ventrikula.
Klinički razlikuju akutnu, subakutnu i rekurentnu plućnu emboliju (Tablica 3).
Tablica 3. Opcije za PE.
Karakteristične kliničke značajke
Iznenadni napad, bol u prsima, otežano disanje, pad krvnog tlaka, znakovi akutnog plućnog srca
Progresivna respiratorna i desna komora, znakovi infarktne pneumonije, hemoptiza
Ponovljene epizode dispneje, nemotivirana sinkopa, kolaps, znakovi upale pluća, upala pluća, vrućica, nastanak ili napredovanje zatajenja srca, otporni na terapiju, pojavu i napredovanje znakova subakutne ili kronične plućne srčane bolesti; opasnost od smrti uslijed masivne plućne embolije
Moguće komplikacije plućne embolije
Osim infarkta pluća, komplikacije plućne embolije uključuju emboliju plućne cirkulacije (osobito s otvorenim ovalnim prozorom) i kroničnu postemboličnu plućnu hipertenziju (razvija se nekoliko godina ili mjeseci nakon plućne embolije, klinički se manifestira progresivnim nedostatkom daha, suhim kašljem, bolovima u prsima, cijanoza, naglasak II ton plućne arterije, sistolički šum tricuspidne insuficijencije, znakovi poremećaja desne klijetke).
Algoritam za liječenje plućne embolije u prehospitalnoj fazi
Glavni pravci liječenja plućne embolije u predbolničkom stadiju uključuju ublažavanje boli, prevenciju kontinuirane tromboze u plućnim arterijama i ponovljene epizode plućne embolije, poboljšanje mikrocirkulacije (antikoagulantna terapija), korekciju desnog ventrikularnog zatajenja, arterijske hipotenzije, hipoksije (terapija kisikom), ublažavanje bronhospazma. Kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije, potrebno je pridržavati se strogog mirovanja; prijevoz bolesnika provodi se na ležajnim nosilima.
1. U slučaju tromboembolije velikih grana plućne arterije, narkotički analgetici se koriste za ublažavanje malog kruga cirkulacije i smanjenje dispneje, optimalno, intravenozno intravenozno, djelomično, radi ublažavanja kratkotrajne cirkulacije plućne arterije. 1 ml 1% -tne otopine se razrijedi s izotoničnom otopinom natrijevog klorida na 20 ml (1 ml dobivene otopine sadrži 0,5 mg aktivne tvari), a 2-5 mg se daje svakih 5-15 minuta dok se ne otkloni bolni sindrom i kratak dah ili dok se ne pojave nuspojave ( hipotenzija, respiratorna depresija, povraćanje).
Kako bi se riješilo pitanje mogućnosti korištenja narkotičkih analgetika, potrebno je razjasniti nekoliko točaka:
- pobrinite se da bolni sindrom nije manifestacija "akutnog abdomena", a EKG promjene nisu nespecifična reakcija na katastrofu u trbušnoj šupljini;
- saznati postoji li u povijesti anamneza kroničnih bolesti dišnog sustava, osobito bronhijalne astme, te razjasniti datum posljednjeg pogoršanja bronho-opstruktivnog sindroma;
- utvrditi postoje li trenutno znakovi respiratornog zatajenja, kako se manifestiraju, koji stupanj njihove ozbiljnosti;
- saznati je li pacijent imao povijest konvulzivnog sindroma u posljednjem napadu.
2. S razvojem infarktne pneumonije, kada je bol u prsima povezana s disanjem, kašljanjem, položajem tijela, prikladnije je koristiti ne-narkotične analgetike
3. Stopa preživljavanja pacijenata s plućnim infarktom izravno ovisi o mogućnosti rane primjene antikoagulansa. Preporučuje se uporaba izravnih antikoagulanata - heparina u / u mlazu u dozi od 5000 IU ili heparina niske molekularne težine (terapijske doze prikazane su u tablici 4). Heparin ne lizira krvni ugrušak, nego suspendira trombotski proces i sprječava rast krvnog ugruška distalno i proksimalno od embolije. Slabljenjem vazokonstriktora i bronhospastičnog učinka trombocitnog serotonina i histamina, heparin smanjuje spazam plućnih arteriola i bronhiola. Ako povoljno utječe na tijek flebotromboze, heparin služi za sprječavanje recidiva plućne embolije.
Tablica 4. Heparini niske molekulske mase: terapijske doze.
1 mg / kg (100 IU / kg) nakon 12 h s / c
86 IU / kg bolusa, zatim 86 IU / kg nakon 12 sati s / c
120 IU / kg nakon 12 h s / c
Kako bi se riješilo pitanje mogućnosti imenovanja heparina treba razjasniti nekoliko točaka:
- isključuju hemoragijski moždani udar u povijesti, operacije na mozgu i leđnoj moždini;
- pobrinite se da nema tumora i peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika, infektivnog endokarditisa, ozbiljnog oštećenja jetre i bubrega;
- eliminirati sumnju na akutni pankreatitis, disekciju aneurizme aorte, akutni perikarditis s perikardijalnim trenjem, čuje se nekoliko dana (!) (opasnost od hemoperikardija);
- utvrditi odsutnost fizičkih znakova ili anamnestičkih indikacija patologije sustava zgrušavanja krvi (hemoragijska dijateza, bolesti krvi);
- utvrditi odsutnost anamnestičkih indikacija nedavnih operacija na mozgu i kralježničnoj moždini;
- saznati ima li pacijent preosjetljivost na heparin;
- ako je potrebno, postići smanjenje i stabilizaciju visokog krvnog tlaka na manje od 200/120 mm Hg. Čl.
4. U slučaju komplikacija tijeka bolesti s insuficijencijom desne klijetke, hipotenzije ili šoka, indicirana je terapija presor aminima.
Da bi se poboljšala mikrocirkulacija, dodatno se primjenjuje i reopoliglukin - 400 ml intravenozno se daje do 1 ml u minuti; lijek ne samo da povećava volumen cirkulirajuće krvi i povećava krvni tlak, već također ima i antiagregacijski učinak. Komplikacije se obično ne primjećuju, alergijske reakcije na reopoliglucin se rijetko primjećuju.
Za rješavanje pitanja mogućnosti imenovanja reopolyglyukina treba pojasniti broj bodova:
- pobrinite se da ne postoji organsko oštećenje bubrega s oligom i anurijom;
- razjasniti postoji li povijest poremećaja zgrušavanja i hemostaze;
- procijeniti potrebu za primjenom lijeka kod teškog zatajenja srca (relativna kontraindikacija).
Uz stalni šok, oni prelaze u pressor amine. Dopamin u dozi od 1–5 µg / kg u minuti ima pretežno vazodilatacijski učinak, 5–15 µg / kg u minuti - vazodilatacijski i pozitivni inotropni (kronotropni) učinci, 15–25 µg / kg u minuti - pozitivni inotropni, kronotropni i periferni vazokonstriktor akcija. Početna doza lijeka je 5 µg / kg u minuti, uz postupno povećanje do optimalne doze.
Dobutamin, za razliku od dopamina, ne uzrokuje vazodilataciju, ali ima snažan pozitivan inotropni učinak s manje izraženim kronotropnim učinkom. Lijek se propisuje u dozi od 2,5 µg / kg u minuti s povećanjem svake 15-30 minuta pri 2,5 µg / kg u minuti kako bi se postigao učinak, nuspojave ili postigla doza od 15 ug / kg u minuti.
Norepinefrin kao monoterapija koristi se kada je nemoguće koristiti druge presor amine. Lijek se propisuje u dozi koja ne prelazi 16 µg / min.
5. Kada TELA pokazuje produženu terapiju kisikom.
6. S razvojem bronhospazma i stabilnog krvnog tlaka (SBP ne manji od 100 mm Hg), IV se pokazuje sporom (mlazom ili kapanjem) injekcijom 10 ml 2,4% otopine aminofilina. Euphyllinum smanjuje tlak u plućnoj arteriji, ima svojstva antitrombocita, ima bronhodilatacijski učinak. Treba imati na umu mogućnost nuspojava (najčešće se javljaju s brzim uvođenjem lijeka): sa strane kardiovaskularnog sustava - oštar pad krvnog tlaka, otkucaji srca, aritmije, srčane boli; iz gastrointestinalnog trakta - mučnina, povraćanje, proljev; sa strane središnjeg živčanog sustava - glavobolja, vrtoglavica, tremor, konvulzije.
Kako bi se riješilo pitanje mogućnosti propisivanja eufilina, potrebno je razjasniti nekoliko točaka:
- pobrinite se da nema epilepsije;
- pobrinite se da klinička slika i EKG promjene nisu uzrokovane infarktom miokarda;
- provjerite da nema teške arterijske hipotenzije;
- pobrinite se da nema paroksizmalne tahikardije;
- razjasniti postoji li povijest preosjetljivosti na lijek.
Alternativa uvođenju aminofilina je nebulizacijska terapija s otopinama bronhospazmolitika.
Učestale pogreške u terapiji.
U bolesnika s plućnim infarktom u bolesnika s plućnom embolijom uporaba hemostatskih sredstava nije praktična, jer se hemoptiza javlja na pozadini tromboze ili tromboembolije.
Također je nepraktično propisivati srčane glikozide u akutnoj desnoj komori, jer ti lijekovi ne djeluju izolirano na desno srce i ne smanjuju naknadno opterećenje na desnoj komori. Digitalizacija je, međutim, u potpunosti opravdana u bolesnika s tahizistoličkim oblikom atrijalne fibrilacije, često uzrok tromboembolije.
Indikacije za hospitalizaciju.
Ako sumnjate na plućnu emboliju, potrebna je hospitalizacija.
Tela algoritam hitne pomoći
Plućna embolija je akutna kardiovaskularna patologija uzrokovana iznenadnim začepljenjem plućne arterije s embolijom tromba. Najčešće se krvni ugrušci, koji začepljuju grane plućne arterije, formiraju u desnim dijelovima srca ili u venskim žilama plućne cirkulacije i uzrokuju oštar prekid dotoka krvi u plućno tkivo.
Plućna embolija ima visoku stopu smrtnosti, čiji uzroci leže u nepravodobnoj dijagnozi, kao i neadekvatnom liječenju. Smrtnost stanovništva od kardiovaskularnih bolesti zauzima prvo mjesto, a udio plućne embolije iznosi 30% ovog pokazatelja.
Smrt od plućne embolije može se pojaviti ne samo u srčanim patologijama, već iu postoperativnom razdoblju s opsežnim kirurškim zahvatima, tijekom poroaja i opsežnim traumatskim ozljedama.
Rizik od plućne embolije raste s dobi i postoji ovisnost ove patologije o spolu (incidencija među muškarcima je 3 puta veća nego kod žena).
Plućna embolija klasificirana je prema lokalizaciji tromba u sustavu plućne arterije: masivni (tromb se nalazi u projekciji glavnog debla), segmentni (trombotske mase u lumenu segmentnih plućnih arterija) i embolija malih grana plućnih arterija.
Tella uzrokuje
Među uzrocima plućne embolije treba navesti:
- akutna flebotromboza donjih ekstremiteta, komplicirana tromboflebitisom (90% slučajeva);
- Bolesti C.S.C. praćeno povećanim stvaranjem tromba u sustavu plućne arterije (ishemijska bolest srca, srčani defekti reumatskog podrijetla, upalne i infektivne patologije srca, kardiomiopatija različite geneze);
- atrijalna fibrilacija, zbog koje se u desnom pretklijetku javlja krvni ugrušak;
- krvne bolesti praćene poremećajima regulacije hemostaze (trombofilija);
- autoimuni antifosfolipidni sindrom (povećana sinteza antitijela na endotelne fosfolipide i trombocite, praćena povećanom sklonošću trombozi).
- sjedilački način života;
- Popratne bolesti koje uključuju kardiovaskularnu insuficijenciju;
- Kombinacija kontinuiranog unosa diuretika s nedovoljnim unosom tekućine;
- uzimanje hormonskih lijekova;
- proširena bolest donjih ekstremiteta, koja je popraćena stagnacijom venske krvi i obilježena je stvaranjem stanja za trombozu;
- Bolesti praćene poremećenim metaboličkim procesima u tijelu (dijabetes, hiperlipidemija);
- kardijalne kirurgije i invazivne intravaskularne manipulacije.
Nisu sve tromboze komplicirane tromboembolizmom, a samo plutajuće trombe mogu se otrgnuti od stijenke žile i ući u plućni sustav protoka krvi s protokom krvi. Najčešće izvor takvih plutajućih krvnih ugrušaka su duboke vene donjih ekstremiteta.
Trenutno postoji genetska teorija pojave flebotromboze, koja je uzrok plućne embolije. Razvoj tromboze u mladoj dobi i potvrđene epizode PE kod rođaka pacijenta svjedoče u prilog toj teoriji.
Simptomi Telle
Stupanj kliničkih manifestacija plućne embolije ovisi o mjestu krvnog ugruška i volumenu plućnog protoka krvi, koji se isključuje kao posljedica blokade.
S oštećenjem ne više od 25% plućnih arterija razvija se mala plućna embolija u kojoj se očuva funkcija desne klijetke, a dispneja je jedini klinički simptom.
Ako se dogodi obturacija 30-50% plućnih žila, razvija se submassivna plućna embolija, u kojoj se javljaju početne manifestacije desnog ventrikularnog zatajenja.
Živa klinička slika nastaje kada se više od 50% plućnih arterija isključi iz krvotoka u obliku oslabljene svijesti, smanjenja krvnog tlaka ili razvoja kardiogenog šoka i drugih simptoma akutne desne klijetke.
U situaciji kada volumen zahvaćenih plućnih žila prelazi 75%, nastaje smrt.
Prema stopi porasta kliničkih simptoma postoje 4 varijante tijeka plućne embolije:
- fulminantna (smrt nastupa u roku od nekoliko minuta zbog razvoja akutnog respiratornog zatajenja uslijed začepljenja glavnog debla plućne arterije. Klinički simptomi su - akutni napad na potpunu dobrobit, kardijalgiju, psiho-emocionalnu uzbuđenost, izraženu dispneju, cijanozu kože gornje polovice tijela i oteklina glave, vene na vratu);
- akutna (karakterizirana naglim porastom simptoma disanja i zatajenja srca i razvija se u roku od nekoliko sati. U tom razdoblju pacijent se žali na tešku otežano disanje do napadaja daha, kašlja i hemoptizije, jake bolove u prsima kompresivne prirode s ozračivanjem gornjeg ekstremiteta svjedoče u korist infarkta miokarda );
- subakutni (kliničke manifestacije se povećavaju tijekom nekoliko tjedana, tijekom kojih se stvaraju mnoga područja plućnog infarkta. U tom razdoblju dolazi do porasta temperature do subfebrilnog broja, neproduktivnog kašlja, bolova u prsima, pogoršanja pokreta i disanja. pojava upale pluća u pozadini plućnog infarkta);
- kronična (karakterizirana učestalim epizodama recidivirajućih embolija i formiranjem višestrukih srčanih udara u kombinaciji s upalom pluća. Često je tijekom ove varijante plućne embolije asimptomatska i izražene su kliničke manifestacije popratnih kardiovaskularnih patologija).
Plućna embolija nema specifične kliničke simptome karakteristične samo za ovu patologiju, ali temeljna razlika između plućne embolije i drugih bolesti je pojava svijetle kliničke slike na pozadini potpune dobrobiti. Međutim, postoje znakovi plućne embolije, koji su prisutni kod svakog pacijenta, ali stupanj njihove manifestacije je različit: povećana brzina otkucaja srca, bol u prsima, tahipneja, kašalj s iscrpljenjem krvavog sputuma, vrućica, vlažne krošnje bez jasne lokalizacije, kolapsa, bljedilo i cijanoza kože.
Klasična varijanta razvoja znakova plućne embolije sastoji se od pet glavnih sindroma.
- oštar pad krvnog tlaka u kombinaciji s povećanjem brzine otkucaja srca, kao manifestacija akutne vaskularne insuficijencije;
- oštra kompresijska bol iza prsne kosti koja zrači do donje čeljusti i gornjeg ekstremiteta u kombinaciji s znakovima fibrilacije atrija, što ukazuje na razvoj akutne koronarne insuficijencije;
- tahikardija, pozitivni venski puls i oticanje vena vrata su znakovi razvoja akutnog plućnog srca;
- vrtoglavica, tinitus, oslabljena svijest, konvulzivni sindrom, povraćanje bez jela, kao i pozitivni meningealni znakovi ukazuju na razvoj akutne cerebrovaskularne insuficijencije.
- kompleks simptoma akutnog respiratornog zatajenja očituje se u nedostatku daha do gušenja i izražene cijanoze kože;
- prisutnost suhog šištanja ukazuje na razvoj bronhospastičnog sindroma;
- infiltrativne promjene u plućima kao posljedica žarišta plućnog infarkta manifestiraju se u obliku povišene tjelesne temperature, pojave kašlja sa sputumom koje je teško odvojiti, bolova u prsima na zahvaćenoj strani i nakupljanja tekućine u pleuralnim šupljinama. Kod auskultacije pluća određuje se prisutnost lokalnih vlažnih hropa i buke pleuralnog trenja.
Hipertermički sindrom očituje se u povećanju tjelesne temperature na 38 stupnjeva tijekom 2-12 dana i uzrokovan je upalnim promjenama u plućnom tkivu.
Abdominalni simptom manifestira se u prisutnosti akutne boli u desnom hipohondriju, povraćanja i podrigivanja. Njegov razvoj povezan je s crijevnom parezom i istezanjem kapsule jetre.
Imunološki sindrom manifestira se pojavom osirom sličnog urtikarije na koži i povećanjem eozinofila u krvi.
Plućna embolija ima niz udaljenih komplikacija u obliku plućnog infarkta, kronične plućne hipertenzije i embolije u sustavu velikog kruga krvotoka.
TELA dijagnostika
Sve dijagnostičke mjere plućne embolije usmjerene su na rano otkrivanje lokalizacije tromba u sustavu plućne arterije, dijagnozu hemodinamskih poremećaja i obveznu identifikaciju izvora stvaranja tromba.
Popis dijagnostičkih postupaka za sumnju na plućnu emboliju je dovoljno velik, pa se u svrhu dijagnoze preporučuje hospitalizacija bolesnika u specijaliziranom vaskularnom odjelu.
Obvezne dijagnostičke mjere za rano otkrivanje znakova plućne embolije su:
- temeljito objektivno ispitivanje bolesnika s obveznim prikupljanjem podataka o povijesti bolesti;
- detaljna analiza krvi i urina (za određivanje upalnih promjena);
- određivanje sastava plina u krvi;
- Holter EKG nadzor;
- koagulogram (za određivanje zgrušavanja krvi);
- dijagnostičke metode zračenja (radiografija prsnog koša) omogućuje utvrđivanje prisutnosti komplikacija plućne embolije u obliku infarkta-upale pluća ili prisutnosti izljeva u pleuralnoj šupljini;
- ultrazvuk srca za određivanje stanja srčanih komora i prisutnost krvnih ugrušaka u lumenu;
- angiopulmonografija (omogućuje točno određivanje ne samo lokalizacije, nego i veličine tromba. Na mjestu navodne lokalizacije tromba određuje se defekt punjenja cilindričnog oblika, a uz potpunu opstrukciju lumena posude, uočava se simptom "amputacije plućne arterije"). Treba imati na umu da ova manipulacija ima brojne nuspojave: alergiju na uvođenje kontrasta, perforaciju miokarda, razne oblike aritmije, povećanje tlaka u sustavu plućne arterije, pa čak i smrt zbog razvoja akutnog zatajenja srca;
- ultrazvuk vena donjih ekstremiteta (osim utvrđivanja lokalizacije trombozne okluzije moguće je odrediti opseg i pokretljivost tromba);
- kontrastna venografija (omogućuje vam određivanje izvora tromboembolije);
- kompjutorska tomografija s kontrastom (tromb se definira kao defekt punjenja u lumenu plućne arterije)
- perfuzijska scintigrafija (procijenjeni stupanj zasićenja plućnog tkiva s radionuklidnim česticama, koje se intravenozno ubrizgavaju prije istraživanja. Područja infarkta pluća karakterizirana je potpunim odsustvom čestica radionuklida);
- određivanje razine kardiospecifičnih markera (troponina) u krvi. Povišeni indeksi troponina ukazuju na oštećenje desne klijetke srca.
Ako sumnjate na pulmens EKG impulse, EKG pruža značajnu pomoć u uspostavljanju dijagnoze. Promjene u elektrokardiografskom uzorku pojavljuju se u prvim satima plućne embolije i karakteriziraju ih sljedeći parametri:
• Jednosmjerni pomak RS-T segmenta u III-om i vodova desnog prsnog koša;
• Istovremena inverzija T-vala u III, aVF-u i vodi desnog prsnog koša;
• Kombinacija pojave Q vala u III vodi s naglašenim uzlaznim pomakom RS-T u vodovima III, V1, V2;
• Postupno povećanje stupnja blokade desne grane Njegovog snopa;
• Znakovi akutnog preopterećenja desnog atrija (povećanje P vala u II, III, aVF vodi.
Plućnu emboliju karakterizira brzi povratni razvoj EKG promjena unutar 48-72 sata.
"Zlatni standard" dijagnostike, koji omogućuje pouzdanu dijagnozu plućne embolije, kombinacija je radiološke metode ispitivanja: angiopulmonografija i retrogradna ili angiografija.
U hitnoj kardiologiji razvijen je algoritam dijagnostičkih mjera usmjerenih na pravodobnu dijagnozu i određivanje individualne taktike liječenja pacijenta. Prema tom algoritmu, cijeli dijagnostički proces podijeljen je u tri glavne faze:
1 Faza 1 provodi se na predbolničkom razdoblju praćenja bolesnika i uključuje pažljivo prikupljanje podataka iz anamneze s identifikacijom komorbiditeta, kao i objektivno proučavanje bolesnika, tijekom kojeg treba obratiti pozornost na izgled pacijenta, izvršiti udaranje i auskultaciju pluća i srca. Već u ovoj fazi moguće je utvrditi važne znakove plućne embolije (cijanoza kože, pojačan ton II u trenutku slušanja plućne arterije).
Of Faza 2 dijagnostike plućne embolije sastoji se u provođenju neinvazivnih istraživačkih metoda koje su dostupne u uvjetima bilo koje bolnice. Elektrokardiografija se izvodi kako bi se isključio infarkt miokarda, koji ima sličnu kliničku sliku s plućnom embolijom. Pokazalo se da svi bolesnici sa sumnjom na plućnu emboliju koriste radiografiju organa prsne šupljine kako bi se provela diferencijalna dijagnoza s drugim plućnim bolestima koje prati akutna respiratorna insuficijencija (eksudativni pleuritis, polisegmentalna atelektaza, pneumotoraks). U situaciji kada su tijekom pregleda otkriveni akutni poremećaji u obliku respiratornog zatajenja i hemodinamskih poremećaja, pacijent se prebacuje u jedinicu intenzivne njege na daljnje ispitivanje i liječenje.
3 Faza 3 uključuje korištenje složenijih metoda istraživanja (scintigrafija, angiopulmonografija, Dopplerna vena donjih ekstremiteta, spiralna kompjutorska tomografija) kako bi se pojasnila lokalizacija krvnog ugruška i njegova moguća eliminacija.
Liječenje plućne embolije
U akutnom razdoblju plućne embolije temeljno pitanje u liječenju bolesnika je očuvanje života pacijenta, a dugoročno liječenje ima za cilj sprječavanje mogućih komplikacija i prevenciju rekurentnih slučajeva plućne embolije.
Glavni pravci u liječenju plućne embolije su korekcija hemodinamskih poremećaja, uklanjanje trombotičkih masa i obnova plućnog protoka krvi, sprečavanje recidiva tromboembolije.
U situaciji kada se dijagnosticira plućna embolija segmentnih grana, praćena manjim hemodinamskim poremećajima, dovoljno je provesti antikoagulantnu terapiju. Preparati antikoagulantne skupine imaju sposobnost zaustavljanja progresije postojeće tromboze, a male tromboembole u lumenu segmentnih arterija su samolizirane.
U bolnici se preporučuje uporaba heparina male molekularne težine, koji nemaju hemoragijske komplikacije, imaju visoku bioraspoloživost, ne utječu na funkcioniranje trombocita i lako se doziraju kada se koriste. Dnevna doza heparina niske molekularne težine podijeljena je u dvije doze, na primjer, Fraxiparin se koristi subkutano za 1 mono dozu do 2 puta dnevno. Trajanje terapije heparinom je 10 dana, nakon čega je preporučljivo nastaviti antikoagulantnu terapiju uz upotrebu indirektnih antikoagulanata u obliku tableta tijekom 6 mjeseci (varfarin 5 mg 1 put dnevno).
Svi pacijenti koji uzimaju antikoagulantnu terapiju moraju se testirati na laboratorijske rezultate:
- analiza fekalne okultne krvi;
- pokazatelji koagulacije krvi (APTT dnevno tijekom terapije heparinom). Pozitivan učinak antikoagulantne terapije je povećanje APTT-a u usporedbi s početnim vrijednostima za 2 puta;
- detaljna krvna slika s određivanjem broja trombocita (indikacija za prekid terapije heparinom je smanjenje broja trombocita za više od 50% od početne vrijednosti).
Apsolutne kontraindikacije za uporabu indirektnih i izravnih antikoagulanata za plućnu emboliju su teška kršenja moždane cirkulacije, raka, bilo kojeg oblika plućne tuberkuloze, kroničnog zatajenja jetre i bubrega u fazi dekompenzacije.
Još jedan učinkovit smjer u liječenju plućne embolije je trombolitička terapija, ali za njezinu uporabu moraju biti uvjerljive indikacije:
- masivna plućna embolija, kod koje dolazi do prekida krvotoka više od 50% volumena krvi;
- teška kršenja perfuzije pluća koja su praćena teškom plućnom hipertenzijom (tlak u plućnoj arteriji je veći od 50 mm Hg);
- Smanjena kontraktilnost desne klijetke;
- hipoksemija u teškom obliku.
Lijekovi izbora za trombolitičku terapiju su: Streptokinaza, Urokinaza i Alteplaza prema razvijenim shemama. Shema primjene Streptokinaze: tijekom prvih 30 minuta ubrizgava se doza za ubrizgavanje, što je 250000 IU, a zatim se doza smanjuje na 100.000 IU na sat unutar 24 sata. Urokinaza se propisuje u dozi od 4400 IU / kg tjelesne težine tijekom 24 sata. Alteplaza se koristi u dozi od 100 mg tijekom 2 sata.
Trombolitička terapija je učinkovita u liziranju krvnog ugruška i obnavljanju protoka krvi, ali je uporaba trombolitičkih agensa opasna zbog rizika od krvarenja. Apsolutne kontraindikacije za primjenu trombolitičkih agensa su: rani postoperativni i postpartalni period, perzistentna arterijska hipertenzija.
Kako bi se procijenila djelotvornost trombolitičke terapije, pacijentu se preporuča ponoviti scintigrafiju i angiografiju, koja u toj situaciji provodi dijagnostičke metode.
Postoji tehnika selektivne trombolize koja uključuje uvođenje trombolize u okludiranu plućnu venu pomoću katetera, ali ova manipulacija je često popraćena hemoragijskim komplikacijama na mjestu umetanja katetera.
Nakon završetka trombolize, antikoagulantna terapija se uvijek provodi uz upotrebu heparina male molekularne težine.
U nedostatku učinka korištenja medicinskih metoda liječenja pokazuje uporabu kirurškog liječenja, čija je glavna svrha uklanjanje embolija i vraćanje protoka krvi u glavno deblo plućne arterije.
Najoptimalnija metoda embolektomije je interternalni pristup u uvjetima pomoćne venoarterijske cirkulacije. Emboliektomija se izvodi fragmentacijom tromba pomoću intravaskularnog katetera koji se nalazi u lumenu plućne arterije.
TELA hitna pomoć
Plućna embolija je akutno stanje, tako da pacijent treba hitne medicinske mjere za pružanje primarne zdravstvene zaštite:
Pružanje potpunog odmora pacijentu i trenutačna provedba cijelog niza mjera reanimacije, uključujući terapiju kisikom i mehaničku ventilaciju (ako je naznačeno).
Provođenje antikoagulantne terapije u pretpozitnom stadiju (intravenska primjena nefrakcioniranog heparina u dozi od 10.000 IU zajedno s 20 ml reopoliglucina).
Intravenska primjena No-shpy u dozi od 1 ml 2% otopine, Platyfilina 1 ml 0,02% otopine i Euphyllinum 10 ml 2,4% otopine. Prije primjene Euphyllinuma potrebno je razjasniti nekoliko točaka: je li pacijent imao epilepsiju, nema znakova infarkta miokarda, nema izražene arterijske hipotenzije, nema povijesti paroksizmalne tahikardije.
U prisutnosti retrosternalne kompresivne boli indicirana je neuroleptička algezija (intravenska primjena fentanila 1 ml 0,005% -tne otopine i 2 ml 0,25% -tne otopine Droperidola).
S porastom znakova zatajenja srca, preporuča se intravensko davanje Strofantina 0,5-0,7 ml 0,05% otopine ili Korglikona 1 ml 0,06% otopine u kombinaciji s 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Intravenska primjena Novocaina 10 ml 0,25% otopine i Kordiamina 2 ml.
Ako se pojave znakovi upornog kolapsa, treba primijeniti infuziju intravenske kapi od 400 ml Reopoliglukina uz dodatak 2 ml prednizolona 3% otopine. Kontraindikacije za uporabu reopoligljukina su: organske lezije mokraćnog sustava, praćene anurijom, izraženim poremećajima hemostatskog sustava, zatajenjem srca u fazi dekompenzacije.
Sindrom jake boli je indikacija za primjenu narkotičkog analgetika Morfin 1 ml 1% otopine u 20 ml izotonične intravenske otopine. Prije korištenja morfija, neophodno je razjasniti prisutnost konvulzivnog sindroma u bolesnika u povijesti.
Nakon stabilizacije pacijentovog stanja potrebno je hitno dostaviti kardiokiruršku bolnicu kako bi se odredila daljnja taktika liječenja.
Prevencija PE
Postoji primarna i sekundarna prevencija plućne embolije. Primarne preventivne mjere plućne embolije usmjerene su na sprječavanje pojave flebotromboze u sustavu dubokih vena donjih ekstremiteta: elastična kompresija donjih ekstremiteta, smanjenje trajanja mirovanja i rane aktivacije bolesnika u postoperativnom razdoblju, izvođenje terapijskih vježbi kod bolesnika s krevetom. Sve ove aktivnosti mora nužno provesti pacijent, dugo ostati u bolničkom liječenju.
Kao kompresivna terapija široko se primjenjuju posebne anti-embolijske čarape od medicinskog pletiva, a njihovo stalno nošenje značajno smanjuje rizik od flebotromboze donjih ekstremiteta. Apsolutna kontraindikacija za primjenu kompresijskih čarapa je aterosklerotska vaskularna bolest donjih ekstremiteta s izraženim stupnjem ishemije iu postoperativnom razdoblju nakon operacija autodermoplastike.
Korištenje heparina niske molekularne težine u bolesnika s rizikom od flebotromboze preporuča se kao prevencija droga.
Sekundarne preventivne mjere plućne embolije koriste se kada bolesnik ima znakove flebotromboze. U ovoj situaciji prikazana je upotreba izravnih antikoagulanata u terapijskoj dozi, a ako se u lumenu venske posude nalazi plutajući krvni ugrušak, potrebno je koristiti kirurške metode korekcije: pliciranje donje šuplje vene, ugradnju cava filtera i trombektomiju.
Važna vrijednost u prevenciji plućne embolije je modifikacija načina života: eliminacija mogućih faktora rizika koji potiču procese tromboze, kao i održavanje povezanih kroničnih bolesti u fazi kompenzacije.
Kako bi se utvrdila vjerojatnost razvoja plućne embolije, pacijentima se preporuča da polažu test na ženevskoj skali, što uključuje odgovaranje na jednostavna pitanja i sumiranje rezultata:
- broj otkucaja srca preko 95 otkucaja u minuti - 5 bodova;
- broj otkucaja srca 75-94 otkucaja u minuti - 3 boda;
- prisutnost očitih kliničkih manifestacija flebotromboze dubokih vena donjih ekstremiteta (oticanje mekih tkiva, bolna palpacija vene) - 5 bodova;
- pretpostavka tromboze vena donjeg ekstremiteta (bol povlačnog karaktera u jednom ekstremitetu) - 3 boda;
- postojanje pouzdanih znakova tromboze u anamnezi - 3 boda;
- provođenje invazivnih kirurških zahvata u posljednjih mjesec dana - 2 boda;
- iscjedak krvavog sputuma - 2 boda;
- prisutnost onkoloških bolesti - 2 boda;
- dob nakon 65 godina - 1 bod.
Kada zbroj bodova ne prelazi 3, vjerojatnost plućne embolije je niska, ako je zbroj točaka 4-10, treba govoriti o umjerenoj vjerojatnosti, a pacijenti s ocjenom od više od 10 bodova spadaju u rizičnu skupinu za ovu patologiju i trebaju profilaktički medicinski tretman.
Hitna (prva) pomoć kod plućne tromboembolije (PE)
Nakon 45-50 godina, opasnost od plućne tromboembolije dramatično se povećava. Nekoliko sati nakon blokiranja velike posude u plućima, osoba može umrijeti bez liječničke pomoći. U riziku su osobe koje su podvrgnute operaciji na srcu, žene nakon carskog reza i one koje pate od dijabetesa.
Ako je postalo jasno da je uzrok oštrog napada plućna tromboembolija, potrebna je hitna skrb prije dolaska hitne pomoći. Važno je u ovom trenutku održati funkciju disanja i otkucaja srca. Od pravih hitnih mjera ovisi o ljudskom životu.
Kako brzo dijagnosticirati bolest
Važno je brzo odrediti što se dogodilo osobi i kakvu vrstu pomoći mu treba. Plućna embolija ili plućna embolija nisu uvijek isti. Simptomi ovise o vrsti bolesti. S masivnim embolusom (tromb), osoba gotovo odmah gubi svijest, jer je kritično manjak zraka. Ali s malom blokadom - ne-masivnim oblikom bolesti - pacijent će čuti čudne zvukove samo uz auskultaciju (slušanje) stetoskopom; kože plavkaste nijanse. Ali može živjeti još nekoliko godina.
Odredite 100% dijagnoze mogu samo liječnici po dolasku na pacijenta. Ali neki posebni simptomi pomoći će u donošenju pravih zaključaka i pružiti svu moguću pomoć:
- Čovjek počinje pljuvati krv.
- Žali se na jake bolove u prsima.
- Ne može stajati na nogama, doživljava slabost.
- Tahikardija.
- Cijanoza kože.
- U nekim teškim slučajevima pada u komu.
- Još jedna karakteristična značajka je teška otežano disanje.
U više od 85% slučajeva u venama donjih ekstremiteta formira se embolus, a kroz donju venu cava ulazi u desnu pretklijetku, odande u desnu klijetku i odmah u pluća. Tromb koji blokira jednu od glavnih grana plućnog debla aktivira niz automatskih reakcija.
Kisik je oskudan, tkiva gladuju, a počinje srčano zatajenje srca. Dakle, krvni ugrušci formirani u velikim venama nose veću opasnost od onih u malim žilama.
Algoritam djelovanja
Statistike tvrde da je smrtnost od plućnog infarkta koja nastaje na pozadini tromboembolije izuzetno visoka. Prihvatljiva pomoć za pacijenta koji bi uskoro trebao prestati disati, mora se odmah pružiti.
Prvo morate nazvati hitnu pomoć. I onda učinite sve što je moguće kako biste osobi olakšali disanje. Otvorite sve prozore, ako postoji kravata, skinite ih. Osim toga, potrebno je:
- Otkopčajte ovratnik odjeće.
- Stavite pacijenta na ravnu površinu.
- Saznajte ima li kroničnih srčanih problema ili alergija.
- Saznajte je li žrtva imala napade epilepsije.
- Potražite puls i opće stanje.
- Kada se puls zaustavi, u takvim slučajevima izvedite umjetno disanje i standardnu masažu srca.
Gotovo 50% ljudi koji imaju emboliju kroz srce do pluća umiru, jer nema nikoga tko bi pružio odgovarajuću pomoć prije dolaska liječnika.
Prva pomoć za plućnu emboliju je pripremiti pacijenta za hitne slučajeve. Liječnici će odmah provesti anti-šok terapiju i endotrahealnu intubaciju. Ali prije ove terapije, može mu se dati analgin kao analgetik. U 10-15% slučajeva, prema službenim podacima, nakon velikog embolusa plućne arterije osoba razvija plućni infarkt. Zatim se krv izlije iz posude izravno u plućno tkivo i izaziva arterijsku hipoksemiju ili hemoragičnu upalu pluća.
Koji se lijekovi koriste
Dakle, s masivnim oblikom bolesti, pacijenti umiru prije dolaska hitne pomoći. A s ne-masivnim oblikom preživljavaju, ali postoji rizik od ponovnog težeg tromboembolijskog napada. Hitna skrb za plućnu emboliju je pravovremeno uvođenje antikoagulansa u krv, tj. Lijekove koji potiču resorpciju krvnih ugrušaka. Ovi lijekovi uključuju heparin natrij.
Ako je osoba blizu gubitka svijesti i žali se da mu je teško disati, hitnu pomoć treba hitno pozvati, a ne ostaviti na miru. Kada dođu liječnici, njihov zadatak je reduciran na anti-šok terapiju i održavanje jednakog srčanog ritma. U svakom slučaju, oni imaju vlastite recepte.
Sljedeći lijekovi se daju intravenozno:
- otopina Euphyllinum-a (2,5%);
- Heparin, doza - 10 000-15 000 IU;
- Anti-šok sredstva prema potrebi, na primjer injekcija otopine Noradrenalina - 1 ml;
- protiv boli učinite intravensku injekciju Analgina.
Ako liječnik u bolesnika brzo posumnja na akutno zatajenje srca, preporuča se ubrizgavanje dopamina u krv. Doza lijeka ovisi o tjelesnoj težini osobe. Ako antikoagulansi nisu dovoljni, osoba se hospitalizira zbog naknadne operacije uklanjanja krvnog ugruška.
Tela algoritam hitne pomoći
• nema simptoma koji omogućuju apsolutnu sigurnost utvrđivanja prisutnosti plućne embolije;
• izostanak bilo kakvih neinvazivnih dijagnostičkih znakova ne isključuje plućnu emboliju; prisutnost mnogih od njih karakteristična je ne samo za plućnu emboliju;
• ako postoji klinička sumnja na prisutnost plućne embolije, dijagnoza se utvrđuje na temelju sveobuhvatne procjene kombinacije neinvazivnih znakova u kombinaciji s izvođenjem angiografske plućne arterije kod nekih bolesnika.
Čimbenici rizika za vensku trombozu:
• kirurška intervencija, imobilizacija, trauma;
• pretilost;
• starija dob;
• uzimanje oralnih kontraceptivnih lijekova;
• trudnoća, nedavni porod;
• maligne neoplazme i kemoterapija za rak;
• moždani udar, ozljeda leđne moždine;
• trajni kateter u središnjoj veni.
Simptomi bolesti:
• Najčešće su dispneja (posebno u bolesnika bez bolesti srca i pluća), bol u prsima (slično akutnoj ishemiji miokarda, kao i upala pluća), kašalj (moguće hemoptiza), palpitacije, gubitak svijesti u teškim slučajevima;
• tijekom pregleda najtipičnije su tahikardija, tahipnea, zveckanje u plućima (nedosljednost između izraženih manifestacija respiratornog zatajenja i loše auskultacijske slike u plućima), IV ton i naglasak II na plućnoj arteriji, kao i cijanoza, oticanje vena vrata, hipotenzija i šok;
• uzeti u obzir prisutnost čimbenika rizika za vensku trombozu i plućnu emboliju u povijesti, kao i iznenadne pojave simptoma;
• aktivno prepoznaju znakove tromboze vena donjih ekstremiteta (asimetrična oteklina, bol);
• razmotriti slučajeve zatajenja srca ili upale pluća koje je teško liječiti;
• potrebna je diferencijalna dijagnoza kod akutnog infarkta miokarda, upale pluća, kongestivnog zatajenja srca, primarne plućne hipertenzije, perikarditisa, bronhijalne astme, pneumotoraksa, maligne neoplazme u prsnoj šupljini, prijeloma rebara i samo anksioznosti.
EKG s 12 olova;
• znakovi preopterećenja desne klijetke (potpuna ili nepotpuna blokada desnog snopa Hisa, SIQIII sindrom u odsustvu QII), prijelazna zona se prebacuje u V5 olovo, inverzija T vala u vodi III, aVF, V1-V4, fibrilacija atrija);
• dijagnostička vrijednost raste s nekoliko simptoma;
• također je potrebno isključiti akutni infarkt miokarda.
Rendgenski snimak prsa:
• osiromašenje područja plućnog tkiva, povećanje kontura ogranka plućne arterije, nakon čega slijedi prekid moždanog udara (s masivnom plućnom embolijom), periferna trokutasta sjena upale plućnog tkiva preko dijafragme (kasnije u pulmonarnom infarktu), pleuralni izljev;
• potrebno je identificirati druge uzroke propadanja.
Detekcija povišenih razina D-dimera u krvi:
• treba se provoditi s monoklonskim antitijelima;
• ukazuje na aktivan proces stvaranja i uništavanja krvnih ugrušaka (nije specifičan za plućnu emboliju).
Doppler ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta:
• omogućuje pouzdanu dijagnozu proksimalne duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u prisustvu njezinih simptoma, ali ima nisku osjetljivost u otkrivanju asimptomatske tromboze;
• normalan rezultat studije ne isključuje prisutnost plućne embolije.
Ultrazvučni pregled srca:
• otkriva znakove preopterećenja desne klijetke - dilataciju i asinergiju desne klijetke (hipokineza slobodnog zida s normalnim apeksnim vrhom, abnormalno kretanje interventrikularnog septuma, tricuspidna regurgitacija, ekspanzija plućne arterije, nedostatak ili smanjenje donje šuplje vene tijekom inspiracije;
• moguće su slične promjene kod primarne plućne hipertenzije, infarkta miokarda desnog ventrikula, kardiomiopatije, displazije desnog ventrikula;
• služi za određivanje ozbiljnosti bolesti i njezine prognoze.
Ventilacija i perfuzijska plućna scintigrafija:
• u nedostatku perfuzijskih defekata plućnog tkiva, prisutnost plućne embolije je praktički eliminirana;
• ovisno o težini perfuzijskih defekata plućnog tkiva, visokih 80%), umjerene (20–79%) i niske (% 19%) vjerojatnosti pojave PE.
Angiografija plućne arterije:
• ima najveću specifičnost u dijagnostici plućne embolije;
• dio je sveobuhvatne procjene (za dijagnostičke svrhe, to je najviše indicirano u slučajevima kada je vjerojatnost plućne embolije prema kliničkim podacima značajno različita od rezultata neinvazivnog pregleda);
• potrebno je u liječenju brojnih bolesnika s plućnom embolijom.
Algoritam djelovanja
Hitna medicinska pomoć za plućnu arterijsku tromboemboliju
Upotreba heparina:
• nužno je u svim slučajevima plućne embolije u odsutnosti kontraindikacija za primjenu antikoagulansa (ako postoji ozbiljna sumnja na plućnu emboliju, liječenje treba započeti paralelno s dijagnostičkim pregledom);
• je sredstvo sekundarne prevencije (sprečava ponovljene epizode plućne embolije);
• kada se koristi nefrakcionirani heparin, potrebna je stalna intravenska primjena - u početku bolus od 80 jedinica / kg, zatim infuzija po početnoj brzini od 18 jedinica / kg tijekom 1 sata, a nakon toga brzina primjene odabire se tako da se osigura povećanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena od 1, 5 - 2 puta od početnog (ili do 50 - 90 s);
• nastavite najmanje 5 do 7 dana.
Korištenje neizravnih antikoagulansa:
• je sredstvo sekundarne prevencije;
• započinje istodobno s infuzijom heparina;
• potrebno je postići vrijednosti međunarodnog normaliziranog omjera (INR) od 2,0 do 3,0;
• potrebno je 5-7 dana da se postigne dovoljan učinak;
• kada se dostignu željene vrijednosti INR, infuzija heparina se može zaustaviti;
• potrebna je dugotrajna uporaba (od 3 do 6 - 12 mjeseci, možda do 3 godine i dulje).
Trombolitička terapija:
• može smanjiti hemodinamske učinke plućne embolije i vjerojatnost njegovog ponovnog pojavljivanja;
• koristi se zajedno s infuzijom heparina;
• postoji tendencija da se koristi trombolitička terapija u prisutnosti hipokineze desnog ventrikula, čak i kod normalnog krvnog tlaka, ali i bez angiografije plućne arterije, kada nema sumnje na plućnu emboliju (klinička sumnja u vezi s teškim povredama plućnog tkiva tijekom scintigrafije ventilacije-perfuzije);
• može biti djelotvorna ako se simptomi bolesti pojave u prethodna 2 tjedna (!);
• Najmoderniji režim odobren za uporabu u Sjedinjenim Državama je infuzija 100 mg aktivatora tkivnog plazminogena u perifernu venu tijekom 2 sata.
Simptomatsko liječenje:
• ublažavanje boli;
• osigurati disanje kisikom ili privremenu umjetnu ventilaciju pluća s teškom hipoksijom;
• u prisutnosti insuficijencije desne klijetke i šoka, ubrizgati pressor amine (lijek prvog reda - dobutamin);
• nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se koristiti za smanjenje bolova u prsima kada dođe do perikarditisa;
• uvođenje tekućine može pogoršati hemodinamske poremećaje.
Ugradite filtar u donju venu cava:
• odnosi se na mjere sekundarne prevencije;
• indicirani za dokumentiranu plućnu emboliju i kontraindikacije za antikoagulanse, neuspjeh adekvatne primjene antikoagulansa (recidiv plućne embolije), u visokorizičnih bolesnika (napredna ili progresivna venska tromboza, teška plućna hipertenzija ili plućna srca) koristi se zajedno s mehaničkim sredstvima za uklanjanje tromba iz plućne arterije,
Mehanička sredstva za uklanjanje krvnih ugrušaka iz plućne arterije:
• uključiti metode temeljene na uvođenju katetera u plućnu arteriju, kao i kirurške intervencije ako ne uspiju;
• može smanjiti hemodinamske učinke plućne embolije;
• indicirani za hipotenziju ili neuspjeh desne klijetke, ako je trombolitička terapija bila neučinkovita ili kontraindicirana;
• postoji tendencija da se ove intervencije provode u prisutnosti hipokineze desnog ventrikula, čak i kod normalnog krvnog tlaka;
• Najbolji rezultati mogu se postići prije razvoja šoka.