Makrolidni antibiotici u liječenju upale pluća u klinici

V.E.Nonikov
Savezna državna ustanova Središnja klinička bolnica s klinikom UD Predsjednik Rusije, Moskva

Problemi dijagnoze i racionalne terapije upale pluća ne gube svoju važnost već dugi niz godina. Razlog tome je njihova raširena prevalencija, pogreške u dijagnostici i terapiji, visoka stopa smrtnosti. Učestalost upale pluća je 5-20 na 1000 stanovnika, a najveća je incidencija u starijih i starijih osoba. Smrtnost iznosi 5%, a kod starijih bolesnika i kod teške upale pluća iznosi 20%. Osnova učinkovitog liječenja pneumonije je antibakterijska kemoterapija, a ispravna prosudba o prirodi bolesti ključna je pri odabiru lijeka.

Epidemiološka situacija na prijelazu XX-XXI stoljeća. karakterizira povećana važnost intracelularnih patogena bronhopulmonalnih infekcija, povećana otpornost mikroorganizama na široko korištena antibakterijska sredstva, rasprostranjena senzibilizacija populacije na derivate penicilina i sulfanilamide.

Dijagnoza upale pluća obično se temelji na znakovima kao što je povećanje tjelesne temperature prije vrućice ili subfebrila, kašalj (obično s ispljuvkom). Manje su česte groznice, pleuralni bolovi, kratkoća daha. U lobarnoj upali pluća javljaju se znakovi konsolidacije plućnog tkiva - skraćivanje udarnog zvuka, bronhijalno disanje, pojačani tremor glasa. Najčešće, auscultation otkriva lokalne fine bubbling rales ili karakterističan fenomen crepitus. Starije i senilne osobe možda nemaju klasične manifestacije upale pluća. Može postojati vrućica ili, naprotiv, hipotermija; zbunjenost; nedostatak daha (ili kombinacija ovih simptoma).

Uspostaviti dijagnozu upale pluća je dokaz na temelju X-ray pregled. Radiografija pluća također otkriva komplikacije kao što su apsces, eksudativni pleuritis. Radiografske promjene mogu biti odsutne. To se događa na samom početku bolesti, s dehidracijom, teškom neutropenijom, kao is etiologijom pneumocystis bolesti.

Kompjutorizirana tomografija (CT) pluća opravdana je samo kada se provodi diferencijalna dijagnoza, ako uobičajena radiografija nije informativna, te za točniju procjenu mogućih komplikacija. CT sken može otkriti rane infiltrativne i intersticijalne promjene kada standardna radiografija još nije pokazna. Jasno su definirane šupljine, limfadenopatija, pleuralni izljev i multifokalne promjene.

Tipični podaci iz istraživanja leukocitne formule koja otkriva leukocitozu veću od 10x1000 / μl, pomak leukocitne formule u lijevo, toksična zrnatost neutrofila.

Izraz "atipična pneumonija" [1, 3-6] obično se odnosi na upalu pluća koja se ne javlja na isti način kao tipična pneumokokna. Značajno je da je upala pluća, koja se naziva "atipična", uzrokovana unutarstaničnim agensima: virusima, mikoplazmom (50% svih slučajeva), klamidijom, legionelom. Kratke razlike atipične pneumonije dane su u tablici. 1. Infekcija se često prenosi s osobe na osobu (posljednjih godina uočeno je nekoliko epidemija mikoplazme i klamidijske pneumonije u obitelji i službi). Bolest obično započinje prodromom u obliku akutne respiratorne virusne infekcije laringotraheitisa. Kašalj je obično suh ili s odvajanjem oskudne sluznice. Ima paroksizmalni karakter i može se pokrenuti različitim čimbenicima. Paroksizam kašlja kod naših pacijenata bio je izazvan udisanjem hladnog zraka (što omogućuje mogućnost hiperaktivnosti sluznice), povremenog kašlja. Gotovo uvijek uspio saznati određeni položaj tijela, u kojem je često bio kašalj. To je bolan paroksizmalni kašalj koji podsjeća na "hripavac" (ponekad s ponovnim kašljem). Njegova karakteristična značajka zvuka - niska tembre i beatonalnost - objašnjava se dodatnim zvučnim valom niskog tembre, koji je posljedica vibracije membranskog dijela dušnika. Kad jednom čuje ovaj neobični kašalj, liječnik dugo pamti ton svog zvuka. Paroksizam kašlja je posljedica činjenice da tekući membranski dio dušnika i bronha uzrokuje iritaciju značajne količine receptora za kašalj u sluznici traheje i bronha. To je dio karakterističnog kompleksa simptoma traheobronhijalne diskinezije, koji smo otkrili kod polovice bolesnika s mikoplazmom i klamidijskom upalom pluća.

Antibiotici za upalu pluća u odraslih - režimi lijekova za različite oblike bolesti

Upala pluća ili upala pluća je najopasnija bolest tijekom koje dolazi do upale plućnog tkiva. Proces dovodi do neravnoteže metabolizma kisika u tijelu, što u svom naprednom obliku dramatično povećava rizik od razvoja trovanja krvi i drugih životno opasnih stanja. Uzrok upale pluća su patogeni mikrobi. Ovaj razlog zahtijeva terapiju lijekovima koja može ubiti infekciju.

Što je antibiotik za upalu pluća u odraslih

Temeljni dio borbe protiv upale pluća su antibiotici koji mogu uništiti patogene i potisnuti njegovu sposobnost razmnožavanja. Inače, bolest može uzrokovati nepopravljive štete na tijelu u obliku komplikacija, pa čak i izazvati fatalan ishod. Trajanje liječenja ovisi o fazi zanemarivanja upale pluća i imunitetu pacijenta. Izvanstanični oblik patogena može biti ubijen u 7 dana, unutarstanično u 14 dana, a može proći i 50 dana za liječenje apscesa pluća.

Opća načela imenovanja

Antibiotici su glavni način liječenja čiji je cilj eliminiranje uzroka bolesti, a to je prisutnost patogene mikroflore. Glavni princip liječenja je ispravan odabir oblika koji određuje metodu i faktor kontinuiteta lijeka u krvi i sputumu. Injekcije se smatraju dobrim načinom, budući da se antibiotik isporučuje izravno na mjesto lokalizacije patogena, što smanjuje utjecaj na gastrointestinalni trakt.

U ovom slučaju, oralni unos je pristupačniji. Pravila za uporabu antibakterijskih sredstava:

• nakon dijagnoze morate odmah početi uzimati lijekove;
• antibiotici prve linije su oni koji pripadaju penicilinskoj skupini;
• ako je bolest teška, tada se postojećem lijeku dodaje učinkovitije sredstvo (ako se otkrije patogen);
• u prvim teškim slučajevima odmah započinje liječenje s dva lijeka - preporučuje se korištenje penicilina s eritromicinom, monomicinom ili streptomicinom, kao i tetraciklin s oleandomicinom i monomicinom;
• više od dva lijeka u ambulantnom okruženju u isto vrijeme se ne preporučuje;
• male doze se ne preporučuju, tako da klice ne razvijaju otpornost;
• dugotrajna upotreba antibiotika (više od 6-10 dana) dovodi do razvoja disbioze, što zahtijeva upotrebu probiotika;
• ako liječenje zahtijeva lijekove dulje od tri tjedna, potrebno je osigurati 7-dnevnu pauzu i daljnju upotrebu nitrofuranskih pripravaka ili sulfonamida;
• Kurs je važan da bi se završio čak is nestankom negativnih simptoma.

Što antibiotici uzeti za upalu pluća

Češće, liječnici propisuju antibiotike za upalu pluća u odraslih iz sljedećih učinkovitih skupina lijekova:

1. Penicilini: Karbenicilin, Augmentin, Amoksiklav, Ampicilin, Piperacilin.
2. Cefalosporini: ceftriakson, cefaleksin, cefuroksim.
3. Makrolidi: klaritromicin, eritromicin, azitromicin.
4. Aminoglikozidi: Streptomicin, Gentamicin, Tobramicin.
5. Fluorokinoloni: Ciprofloksacin, Ofloksacin.

Svaka od ovih skupina razlikuje se od ostalih po širini spektra primjene, trajanju i snazi ​​utjecaja, nuspojavama. Da biste usporedili lijekove, pogledajte tablicu:

Oni liječe nekompliciranu upalu pluća uzrokovanu strepto-i pneumokokima, enterobakterijama, ali su nemoćni protiv Klebsiella i E. coli. Svrha ove skupine je kada je dokazana osjetljivost mikroba na lijek, s kontraindikacijama na makrolide.

Eritromicin, azitromicin, klaritromicin, Midekamicin

Lijekovi prve linije u prisutnosti kontraindikacija za penicilinsku skupinu. Uspješno liječe atipičnu upalu pluća, upalu pluća na pozadini akutnih respiratornih infekcija. Lijekovi utječu na mikoplazme, klamidiju, legionelu, hemofilus bacil, ali praktički ne ubijaju stafilokoke i streptokoke.

Oksacilin, Amoksiklav, Ampicilin, Flemoklav

Imamo dokazanu osjetljivost na mikroorganizme - hemofilne bacile, pneumokoke. Lijekovi se koriste za liječenje blage upale pluća uzrokovane virusima i bakterijama.

Djeluju na bakterije otporne na cefalosporine, uklanjaju složene oblike bolesti i sepsu.

Fluorokinoloni (kinoloni, fluorokinolovi)

Levofloksacin, moksifloksacin, sparfloksacin

Oni utječu na pneumokoke.

Sredstva su slična djelovanju na peniciline i cefalosporine, imaju velik učinak na gram-negativne mikroorganizme.

Pri propisivanju antibiotika za liječenje upale pluća u odraslih, liječnici bi trebali obratiti pozornost na kompatibilnost lijekova. Na primjer, ne možete istovremeno uzimati lijekove iz iste skupine ili kombinirati neomicin s Monomitsinom i Streptomycinom. U početnoj fazi, za dobivanje rezultata bakterioloških studija, koristi se širok spektar lijekova, koji se uzimaju kao kontinuirana terapija tri dana. Tada pulmolog može odlučiti zamijeniti lijek.

Kod teških odraslih osoba preporučuje se kombinacija Levofloxacina i Tavanica, Ceftriaxona i Fortuma, Sumameda i Fortuma. Ako su pacijenti mlađi od 60 godina i imaju blagi stupanj upale pluća, uzimaju Tavanic ili Avelox pet dana, doksiciklin dva tjedna, Amoxiclav, Augmentin 14 dana. Nezavisno imenovati antibakterijska sredstva ne mogu, osobito starije osobe.

Obrazac stečen u zajednici

Liječenje pneumonije stečene u zajednici u odraslih provodi se pomoću makrolida. Ponekad se propisuju sredstva na bazi klavulanske kiseline, sulbaktama, penicilina, cefalosporina od 2-3 generacije u kombinaciji s makrolidima. U teškim slučajevima prikazani su karbapenemi. Opis nekoliko lijekova:

1. Amoksicilin - kapsule i suspenzije temeljene na istoimenom sastojku iz skupine polusintetičkih penicilina. Načelo djelovanja: inhibicija sinteze flore stanične stijenke. Prijem je kontraindiciran u slučaju nepodnošenja komponenti i infektivne mononukleoze velike ozbiljnosti. Doziranje: 500 mg tri puta dnevno.
2. Levofloksacin je pilula koja se temelji na levofloksacin hemihidratu, koja blokira sintezu mikrobnih stanica i razbija njihove citoplazmatske i stanične barijere. Oni su kontraindicirani za lezije tetiva, mlađe od 18 godina, za vrijeme trudnoće i dojenja. Doziranje: 500 mg 1-2 puta / dan tijekom 7-14 dana.
3. Imipenem - beta-laktam karbapenem, proizveden u obliku otopine za injekcije. Koristi se u obliku kapaljki ili intramuskularnih injekcija. Doziranje: 1-1,5 g dnevno u dvije doze. Trajanje kapaljki je 20-40 minuta. Kontraindikacije: trudnoća, do tri mjeseca za intravensko i do 12 godina za intramuskularnu injekciju, teška zatajenje bubrega.

težnja

Antibakterijska sredstva za liječenje upale pluća aspiracijskog tipa trebala bi uključivati ​​klavulansku kiselinu, amoksicilin, aminoglikozide na bazi vankomicina. U teškim slučajevima, cefalosporini treće generacije su prikazani u kombinaciji s aminoglikozidima, metronidazolom. Opis lijeka:

1. Augmentin - tablete na bazi amoksicilin trihidrata i klavulanske kiseline u obliku kalijeve soli. Uključeno u skupinu penicilina, inhibira beta-laktamazu. Prijem: 1 tableta od 875 + 125 mg dvaput / dan ili na tableti od 500 + 125 mg tri puta dnevno. Za djecu je prikazan oblik suspenzije (tableta se otapa u vodi). Kontraindikacije: žutica.
2. Moxifloxacin - antimikrobna otopina i tablete iz skupine fluorokinolona. Sadrži moksifloksacin hidroklorid, kontraindiciran u trudnoći, dojenju, mlađoj od 18 godina. Doziranje: jednom dnevno, 250 ml intravenski jedan sat ili oralno 400 mg / dan tijekom 10 dana.
3. Metronidazol - otopina za infuzije ili tablete na temelju istoimene komponente. Derivat 5-nitroimidazola inhibira sintezu bakterijskih nukleinskih kiselina. Kontraindikacije: leukopenija, umanjena koordinacija, epilepsija, zatajenje jetre. Doziranje: 1,5 g / dan u tri doze tjedno u obliku tableta.

Bolničke

Pneumonija nosomijskog tipa tretira se pomoću cefalosporina 3-4 generacije, Augmentina. U teškom slučaju prikazana je primjena karboksipenicilina u kombinaciji s aminoglikozidima, cefalosporinima 3. generacije ili 4 generacije u kombinaciji s aminoglikozidima. Popularni lijekovi:

1. Ampicilin - tablete i kapsule sadrže ampicilin trihidrat, koji inhibira sintezu bakterijske stanične stijenke. Kontraindicirano kod mononukleoze, limfocitne leukemije, abnormalne funkcije jetre. Pokazalo se da se primjenjuje 250-500 mg 4 puta dnevno oralno ili 250-500 mg svakih 4-6 sati intramuskularno ili intravenski.
2. Ceftriakson - injekcijski prah sadrži ceftriakson dinatrijevu sol. Inhibira sintezu stanične membrane mikroorganizama. Kontraindicirana u prva tri mjeseca trudnoće. Prosječna dnevna doza: 1-2 g puta / dan ili 0,5-1 g svakih 12 sati. Koristi se intramuskularno i intravenski u bolnici.
3. Tavanic - tablete i otopina za infuzije na bazi levofloksacina. Uključeni u skupinu fluorokinolona imaju široko antimikrobno djelovanje. Kontraindicirano u epilepsije, kršenje tetiva, dojenje, nošenje djeteta do 18 godina, s bolestima srca. Način primjene: 250-500 mg tablete 1-2 puta dnevno ili u ranim stadijima intravenski 250-500 mg 1-2 puta dnevno.

mikoplazme

Ovaj oblik bolesti je atipičan, manifestira se nazalna kongestija, mialgija, grlobolja, glavobolja, paroksizmalni kašalj i opća slabost. Bolest se liječi najmanje 14 dana, tijekom prvih 48-72 sata koriste se intravenske otopine. Primijeniti lijekove iz skupine makrolida:

1. Klaritromicin je polusintetski makrolid u obliku tableta na bazi klaritromicina. Inhibira bakterijsku sintezu proteina ribosoma, što dovodi do smrti patogena. Kontraindicirana u trudnoći, dojenje, do 12 godina, u kombinaciji s drogama ergot. Doziranje: 250 mg dvaput dnevno tijekom tjedna.
2. Sumamed - otopina za infuzije, tablete, kapsule i prašak za oralnu primjenu iz skupine makrolida-azalida. Inhibira sintezu proteina od bakterija, ima baktericidno djelovanje. Kontraindikacije: poremećaji jetre i bubrega. Način primjene: jednom dnevno, 500 mg jednom dnevno tijekom tri dana.
3. Rovamycin, tableta na bazi spiramicina, je član makrolidne skupine. Djeluju bakteriostatski, ometajući sintezu proteina unutar stanice. Kontraindicirano u laktaciji. Doziranje: 2-3 tablete u 2-3 doze dnevno

Liječenje upale pluća uzrokovane Klebsielom

Bolest uzrokovana Klebsielom (mikroorganizmi koji se nalaze u ljudskom crijevu) razvija se na pozadini imuniteta i dovodi do razvoja plućne infekcije. U početnoj fazi u odraslih, aminoglikozidi i cefalosporini treće generacije koriste se 14-21 dan. Koristite lijekove:

1. Amikacin - prašak za proizvodnju otopine intravenski i intramuskularno sadrži amikacin sulfat. Polu-sintetski antibiotski aminoglikozidni baktericidni učinak, uništavajući citoplazmatsku barijeru stanice. Kontraindicirana kod teške kronične insuficijencije bubrega, neuritisa slušnog živca, trudnoće. Doziranje: 5 mg / kg tjelesne težine svakih 8 sati. Kod nekompliciranih infekcija indicirana je primjena 250 mg svakih 12 sati.
2. Gentamicin je aminoglikozid u obliku injekcijske otopine koja sadrži gentamicin sulfat. Povreda sintezu proteina stanične membrane mikroorganizama. Kontraindicirano u preosjetljivosti na sastojke. Način primjene: 1-1,7 mg / kg tjelesne težine 2-4 puta / dan intravenski ili intramuskularno. Tijek liječenja traje 7-10 dana.
3. Cefalotin je cefalosporinski antibiotik prve generacije koji djeluje s uništavanjem bakterijskih stanica. Otopina za parenteralnu primjenu na bazi cefalotina. Kontraindikacije: preosjetljivost na sastojke, beta-laktamske antibiotike. Doziranje: intravenozno ili intramuskularno na 0,5-2 g svakih 6 sati. Za komplikacije je indicirano 2 g svaka 4 sata.

S kongestivnom upalom pluća

Antibiotici za upalu pluća kongestivnog tipa propisani su iz skupine cefalosporina, ponekad su propisani makrolidi. Kongestivna pneumonija u odraslih je sekundarna upala pluća zbog stagnacije u plućnoj cirkulaciji. U riziku njegovog razvoja su bolesnici s aterosklerozom, hipertenzijom, ishemijom, plućnim emfizemom i somatskim bolestima. Lijekovi se koriste 14-21 dan:

1. Digran - antimikrobne tablete iz skupine fluorokinolona na bazi ciprofloksacin monohidrata i tinidazol hidroklorida. Prodire u bakterijski zid, djelujući baktericidno. Kontraindikacije: trudnoća, dojenje, do 12 godina. Doziranje: 500-750 mg svakih 12 sati prije obroka.
2. Cefazolin - prašak za pripremu parenteralne otopine. Sadrži natrijevu sol cefazolina - polusintetski cefalosporinski antibiotik prve generacije. Lijek je baktericidan, kontraindiciran u trudnoći, u dobi od 1 mjeseca. Način primjene: intramuskularno ili intravenski 0,25-1 g svakih 8-12 sati. U teškim slučajevima, uvođenje 0,5-1 g svakih 6-8 sati.
3. Targocid, liofilizirani prašak za pripremu injekcija, sadrži teikoplanin koji ima antimikrobna i baktericidna djelovanja. Blokira sintezu stanične stijenke i inhibira rast bakterija i njihovu reprodukciju. Kontraindikacije: preosjetljivost na beta-laktamske antibiotike. Doziranje: intramuskularno ili intravenski prvog dana, 400 mg, zatim 200 mg jednom dnevno / dnevno.

Antibiotici

Najpopularniji lijekovi su tablete. Treba ih uzeti tijekom ili nakon obroka, piti vodu. Popularni lijekovi:

1. Eritromicin je makrolid antibiotika koji sadrži eritromicin. Krši stvaranje peptidnih veza između aminokiselina bakterija, uzrokujući njihovu smrt. Kontraindicirano u smanjenju sluha, dojenja, do 14 godina. Doziranje: 0,25-0,5 g svakih 4-6 sati.
2. Moksifloksacin - baktericidne tablete iz skupine fluorokinolona na osnovi moksifloksacin hidroklorida. Blokirajte enzime odgovorne za reprodukciju DNA bakterija. Kontraindikacije: dob do 18 godina, trudnoća, dojenje. Način primjene: 400 mg / dan tijekom 10 dana.

Makrolidi u liječenju bronho-plućnih infekcija

Prof. V.E. Dr. Nonikov ITD Konstantinova
Središnja klinička bolnica Medicinskog centra Ureda predsjednika Rusije, Moskva

Predak makrolida je eritromicin, koji je dobiven 1952. godine i do danas se naširoko koristi. Osim eritromicina, moderniji makrolidi imaju nekoliko prednosti [3,8], a osobito potpuniju apsorpciju uzimanjem, duži poluživot, manju učestalost nuspojava iz gastrointestinalnog trakta, dugotrajan post-antibiotički učinak. Značajke farmakokinetike i farmakodinamike omogućuju vam prepisivanje nekih lijekova 1-2 puta dnevno i neke od njih u kratkim tečajevima.

Makrolidi aktivno suprimiraju pneumokoke, streptokoke, spirohete, legionelu, mikoplazmu, klamidiju. Spektar djelovanja polusintetskih makrolida (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin) također ima veću aktivnost protiv hemofilnih štapića i moraxelle [4], pri čemu se azitromicin smatra najpoželjnijim.

Zanimanje za makrolide povećalo se 1970-ih i 80-ih godina zbog utvrđene etiološke važnosti intracelularnih agenasa (legionela, mikoplazme, klamidije) i mogućnosti korištenja antibiotika ove skupine kao alternativnih sredstava za pneumokokne i streptokokne infekcije u slučaju alergije na blaktham antibiotike.

Podaci o oralnim makrolidima koji su dopušteni za uporabu u Ruskoj Federaciji prikazani su u tablici 1. Eritromicin se propisuje 400-500 mg 4 puta dnevno, josamicin 500 mg 3 puta dnevno, midekamicin 400 mg 3 puta dnevno, spiramicin 1 i 5-3,0 milijuna IU 3 puta dnevno. U razmacima od 12 sati uzimajte klaritromicin (jednokratna doza od 250-500 mg) i roksitromicin (jednokratna doza od 150 mg), a azitromicin se propisuje 1 puta dnevno i koristi se u dvije mogućnosti doziranja. Jedan režim liječenja uključuje primanje 500 mg lijeka prvog dana i sljedeća četiri dana, 250 mg svakih 24 sata. Prema drugoj shemi, antibiotik se uzima 500 mg dnevno, u ovom slučaju ukupno trajanje liječenja može se smanjiti za 3 dana.

Eritromicin, azitromicin, klaritromicin, spiramicin registrirani su za parenteralnu primjenu u Rusiji.

Domaća farmaceutska industrija proizvodi eritromicin i azitromicin, čija je cijena, naravno, značajno niža od stranih antibiotika.

Makrolidi se obično dobro podnose i smatraju se najsigurnijim antibioticima. Alergijske reakcije su rijetke. Od nuspojava su češće neželjene manifestacije gastrointestinalnog trakta. Eritromicin je nepoželjan za primjenu u slučaju patologije jetre. Azitromicin karakterizira iznimno rijetka frekvencija biokemijskih pomaka. Interakcija svih makrolida (osim eritromicina) s drugim lijekovima nije izražena [7]. Azitromicin i spiramicin dopušteni su tijekom trudnoće.

Makrolidi se najčešće koriste za infekcije respiratornog trakta. Indikacije za njihovo imenovanje su tonzilitis i faringitis, akutna upala srednjeg uha, akutni bronhitis (uz iznimku slučajeva uzrokovanih virusnom infekcijom), pogoršanje kroničnog bronhitisa, pneumonije stečene u zajednici. Vrlo je značajno da se azitromicin i rovamicin, za razliku od mnogih antibakterijskih sredstava, mogu koristiti kod trudnica.

Upotreba makrolida može se pokazati ne samo u liječenju dokazanih epizoda bronhopulmonalne infekcije, nego i kod bolesti poput bronhijalne astme i plućne sarkoidoze, čija je geneza posljednjih godina postala razumna sumnja na klamidijsku infekciju [3].

U kliničkoj praksi, početna antibiotska terapija se uvijek propisuje empirijski [2]. Dijagnoza pneumonije postavlja se ranije nego što se utvrdi etiološki agens, a liječnik se usredotočuje na kliničke manifestacije, epidemiološku situaciju, svoje iskustvo i znanje o antibakterijskim sredstvima pri izboru antibiotika. Bitna i analiza učinkovitosti prethodne antibiotske terapije. Kod liječenja ambulantno, ne provode se uobičajene bronhopulmonalne infekcije (pneumonija, egzacerbacije kroničnog bronhitisa), mikrobiološke i serološke studije.

Podaci o kliničkim istraživanjima objavljuju se svake godine i predlažu se različiti pristupi liječenju pneumonije stečene u zajednici. Većina tih radova objektivizirana je mikrobiološkim podacima iz ankete hospitaliziranih pacijenata, a obično su to stariji pacijenti, opterećeni popratnim bolestima. Naprotiv, izuzetno je rijetko raditi na etiološkoj interpretaciji lakše upale pluća, čije se liječenje provodi ambulantno. Prema rezultatima triju istraživanja provedenih u Velikoj Britaniji, pokazalo se da je među hospitaliziranim bolesnicima najčešće uzrokovana pneumonija u plućima i pneumokoke i hemofilne štapove.

Tijekom proteklih 15 godina, etiološki značaj intracelularnih patogena mikoplazmi i klamidije značajno se povećao. Podaci o učestalosti upale pluća uzrokovane ovim lijekovima su kontradiktorni, zbog epidemijskih fluktuacija u stopi incidencije i ne-nužnosti ili nemogućnosti ambulantnog serološkog pregleda.

Vrlo su indikativni podaci [6] koji ukazuju na visoku učestalost upale pluća uzrokovane atipičnim intracelularnim agensima, koji se liječe ambulantno i ne zahtijevaju hospitalizaciju. Među bolesnicima s upalom pluća koja ne trebaju hospitalizaciju (blagi tijek, mlada dob, izostanak teške popratne patologije) prevladava mikoplazma i klamidijska infekcija (tablica 2). Vrlo je jasno da su svi najčešće utvrđeni etiološki uzročnici pneumonije stečene u zajednici biološki osjetljivi na makrolide.

Stoga se makrolidi mogu smatrati lijekovima izbora za empirijsku ambulantnu terapiju pneumonije stečene u zajednici. Makrolidi su indicirani u liječenju pneumonije stečene u zajednici u bolnici, ako je njihova legionela, mikoplazma ili klamidijska priroda dokazana ili pretpostavljena. Za kliniku je važno da mikoplazma i klamidijska pneumonija obično započnu SARS sindromom [2]. Mikoplazmozu karakterizira rinofaringitis, traheobronhitis, rjeđe laringitis ili otitis. Klamidijskoj pneumoniji često prethodi faringitis. Za pneumoniju uzrokovanu tim patogenima tipičan je neproduktivni kašalj nalik na kašalj. Krvna slika leukocita se obično ne mijenja. Za mikoplazmatsku pneumoniju karakteriziranu mijalgijom, produljenom astenijom, teškim znojenjem. Kod standardne radiografije obično se otkrivaju samo intersticijalne promjene ili poboljšanje plućnog uzorka.

Kada se pacijenti hospitaliziraju s teškom upalom pluća u zajednici, empirijska terapija treba uključivati ​​kombinaciju blaktamskih antibiotika s makrolidima ili drugim lijekovima koji suprimiraju unutarstanična sredstva.

U bolničkoj upali pluća nisu prikazani makrolidi, osim u slučajevima nozokomijalnih izbijanja legioneloze ili mikoplazmoze.

Kod teške upale pluća preferiraju se intravenozni antibiotici. Eritromicin fosfat se primjenjuje u dozi do 1.0-2.0 g dnevno u 2-3 primjene (maksimalno 1.0 g svakih 6 sati). Spiramicin se primjenjuje intravenski 1,5 milijuna IU 3 puta dnevno, klaritromicin u 500 mg 2 puta dnevno, i azitromicin u 500 mg 1 puta dnevno.

Trošak intravenskog liječenja antibioticima, osobito makrolida, vrlo je značajan kako zbog veće (610 puta) cijene parenteralnih oblika, tako i zbog uporabe štrcaljki, kapaljki, sterilnih otopina. Stoga se proširila takozvana korak terapija, u kojoj liječenje započinje intravenskom primjenom antibiotika, a kako se klinički učinak postiže (obično nakon 23 dana), pacijent se prebacuje na oralnu terapiju s istim lijekom ili drugim makrolidom [1]. Step terapija je moguća samo uz dobro poznatu apsorpciju lijeka, uz pravilnu izvedbu, njegova učinkovitost usporediva je s parenteralnim liječenjem. Učestalost nuspojava, prije svega flebitisa, obično se smanjuje. Trošak korak terapije je značajno niži od punog tijeka parenteralnog liječenja.

Korak terapije makrolidima može se provesti s azitromicinom, klaritromicinom, spiramicinom, eritromicinom, koji su dostupni u dva oblika doziranja: za intravenozno davanje i za oralnu primjenu. Naše vlastito iskustvo postupne antibiotske terapije uz pomoć azitromicina i spiramicina pokazalo je visoku učinkovitost i ekonomičnost takvog režima liječenja.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) dijagnosticira se u više od 16 milijuna odraslih osoba u SAD-u. Procjenjuje se da 46% populacije pati od ove bolesti u razvijenim zemljama. Ogroman broj (90%) bolesnika s KOPB određen je prisutnošću kroničnog bronhitisa. Egzacerbacija kroničnog bronhitisa utvrđuje se kada je prisutan jedan ili više sljedećih simptoma: povećana kratka daha, kašalj, promjene u prirodi sputuma (povećanje volumena, stupanj gnoja ili viskoznost).

Dijagnoza pogoršanja kroničnog bronhitisa obično se klinički utvrđuje. Mikrobiološka identifikacija patogena potrebna je samo u određenim kliničkim situacijama. Moguće je izolirati kulturu patogena iz sputuma samo na polovici bolesnika. Kod akutnih egzacerbacija kroničnog bronhitisa, hemofilija, moraxsella i pneumokoka najčešće su izolirani iz sputuma.

U raspravi o učestalosti pogoršanja KOPB-a uzrokovanih mikoplazmom i klamidijom daju se kontradiktorne informacije, što je vjerojatno posljedica razlika u epidemiološkoj situaciji u različitim godinama. U prosjeku, do 10% pogoršanja COPD uzrokuje svako od ovih intracelularnih sredstava.

U liječenju pogoršanja KOPB-a najčešći su aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin), tetraciklini (doksiciklin) i cotrimoksazol (biseptol). Potencijalno, ovi lijekovi potiskuju floru koja najčešće uzrokuje egzacerbacije. Međutim, njihova dugotrajna i široko rasprostranjena primjena na mnoge je načine izazvala probleme s rezistencijom na antibiotike. Posljednjih godina ti lijekovi prve linije osiguravaju uspjeh samo u 60% bolesnika [5].

Učinkovito (90%) supresija infektivnih agensa u akutnim egzacerbacijama KOPB postiže se korištenjem antibakterijskih lijekova druge linije koji uključuju aminopeniciline s inhibitorima laktamaze, cefalosporina i makrolida (posebno azitromicina) i fluorokinolona (posebno ciprofloksacina) koji stvaraju posebno visoke koncentracije u plućnom parenhimu. Nedavno se preporučuje uporaba novih antibakterijskih sredstava širokog spektra, ali je njihov trošak mnogo viši od makrolida i ciprofloksacina.

Trajanje makrolidne terapije za bolesti dišnog sustava obično je 7-10 dana. Dokazano je da liječenje azitromicina za nekomplikovanu upalu pluća može biti ograničeno na 5 ili čak 3 dana (pod uvjetom da se koristi dnevna doza od 500 mg). Kratkoročna primjena azitromicina posljedica je vrlo dugog post-antibiotskog učinka karakterističnog za ovaj antibiotik. Za liječenje upale pluća uzrokovane unutarstaničnim sredstvima, preporučuju se dulja razdoblja liječenja. Kod mikoplazme i klamidijske pneumonije trajanje antibiotske terapije je 14 dana, a kod legionele pneumonije 31 dan. Vlastito dugogodišnje iskustvo s azitromicinom za upalu pluća uzrokovano tim atipičnim agensima pokazuje da je visoka učinkovitost terapije osigurana čak i nakon 7-10 dana liječenja u dozama od 500 mg / dan.

1. Nonikov V.E. Atipična pneumonija: drugo rođenje makrolida // New Medical Journal, 1995; 1: 57.

2. Nonikov V.E. Atipična pneumonija // Antibiotici i kemoterapija, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolidi u suvremenoj kliničkoj praksi. Smolensk, 1998. 303 str.

4. Yakovlev S.V. Klinička kemoterapija za bakterijske infekcije. M, 1997. 147 str.

5. Akalin H.E. Kronični bronhitis kroničnog bronhitisa // Int. J. Antimikrobni agensi; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Zajednički stečena pneumonija u ambulantnim bolesnicima: relativna važnost atipičnih agensa // Int. J. Antimikrobni agensi; 18. (Suppl.): 57-61.

Rubinstein E. Komorativna sigurnost makrolida // Int. J. Antimikrobni agensi; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolidi: farmakokinetika i farmakodinamika // Int. J. Antimikrobni agensi; 18. (Dodatak): 17-23.

Objavljeno uz dopuštenje uprave Russian Medical Journal.

Makrolidi: važnost i sigurnost za liječenje upale pluća

O članku

Autor: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Ministarstvo zdravlja Rusije, Jekaterinburg; LLC MO "Nova bolnica", Jekaterinburg)

Rano dijagnosticiranje pneumonije (VP) i odmah započeto liječenje uvelike određuju tijek i prognozu bolesti. Ozbiljnost CAP-a određena je skalom Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) ili na temelju sindroma sistemskog upalnog odgovora. Makrolidni antibiotici zauzimaju jedno od vodećih mjesta u antibakterijskoj terapiji CAP-a različitih etiologija. Osobitost azitromicina su bakteriostatička, baktericidna i imunomodulirajuća svojstva i njihova sigurnost. Utvrđene su značajne razlike u odnosu na maksimalnu koncentraciju i trajanje izvornog azitromicina u usporedbi s generičkim lijekom u plućnom tkivu. Najčešća kombinacija antibakterijske terapije za tešku CAP je kombinacija cefalosporina i makrolida treće generacije, koja smanjuje rizik od smrtnosti za 18% u usporedbi s drugim antimikrobnim režimima.

Ključne riječi: izvanbolnička pneumonija, dijagnoza, makrolidi, učinkovitost, sigurnost.

Za citat: Leshchenko I.V. Makrolidi: važnost i sigurnost za liječenje upale pluća // BC. 2017. №3. Str

Makrolidi: I.V. Rano liječenje zajednice i lokalna upala pluća (CAP) u velikoj mjeri određuju prognozu bolesti. Ozbiljnost CAP-a određena je ljestvicom brzine konfuzije-respiratornog-krvnog tlaka-65 (CRB-65) i / ili sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS). Makrolidni antibiotici zauzimaju vodeću poziciju u području antibakterijske terapije različitih etiologija. Značajka azitromicina su bakteriostatička, baktericidna i imunomodulacijska svojstva. U usporedbi s usporedbom generičkog lijeka azitromicina u plućnom tkivu. Cefalosporin i makrolidi CAP III generacije značajno su smanjeni za 18% u usporedbi s drugim načinima antimikrobne terapije.

Ključne riječi: izvanbolnička pneumonija, dijagnoza, makrolidi, učinkovitost, sigurnost.

Za citat: Leshchenko I.V. Makrolidi: učinkovitost i sigurnost za liječenje upale pluća // RMJ. 2017. Broj 3. P. 232–237.

Članak je posvećen mogućnostima korištenja makrolida u liječenju upale pluća.

dijagnostika

Dijagnoza EP postavlja se na temelju kliničkih, objektivnih kriterija i podataka rendgenskog snimanja prsnih organa.
Sljedeći simptomi ili barem 2 od njih su osnova za pred-dijagnozu EP-a u ambulantnim uvjetima:
• akutni početak, tjelesna temperatura ≥38,0 ° C;
• kašalj s ispljuvkom, vjerojatno neproduktivan;
• fizički znakovi infiltracije u plućno tkivo (crepitus, piskanje, bronhijalno disanje, zatupljivanje udaraljkama).
Dijagnoza EP je vjerojatnija u nedostatku simptoma infekcije gornjih dišnih putova.
Definirana je dijagnoza EP (kategorija dokaza A) ako pacijent ima radiološki potvrđenu fokalnu plućnu infiltraciju i najmanje 2 klinička znaka sljedećeg:
• akutna groznica na početku bolesti (tjelesna temperatura> 38,0 ° C);
• kašalj s ispljuvkom;
• tjelesni znakovi upale pluća (žarište krepitacije i / ili fini hrapavi hljebovi, teško bronhalno disanje, skraćivanje udarnog zvuka);
• leukocitoza> 10,0 × 109 / l i / ili uboda uboda (> 10%).
Dijagnoza VP je netočna / neodređena (kategorija dokaza A) u odsutnosti ili nedostupnosti radiološke potvrde fokalne infiltracije u plućima (rendgenska ili fluorografija velikih organa u prsima). Dijagnoza bolesti temelji se na epidemiološkoj povijesti, pritužbama i relevantnim lokalnim simptomima.
Dijagnoza EP nije vjerojatna (kategorija dokaza A) ako bolesnik s vrućicom, kašljem, otežanim disanjem, sputumom i / ili bolom u prsnom košu nema rendgenski pregled i nema odgovarajućih lokalnih simptoma.
Kriteriji za dijagnosticiranje VP prikazani su u tablici 1 [2].

Rendgenska slika. Dijagnoza EP gotovo uvijek uključuje otkrivanje fokalnih infiltrativnih promjena u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta. Promjene u rendgenskoj snimci prsnog koša (prevalencija infiltracije, prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva, uništavanje šupljina) odgovaraju težini bolesti iu kombinaciji s kliničkom slikom mogu poslužiti kao vodič za odabir antibakterijske terapije.
Indikacije za kompjutorsku tomografiju:
a) očiti klinički simptomi EP-a, ali odsutnost promjena u plućima na radiografiji;
b) identifikacija atipičnih radiografskih promjena u bolesnika sa sumnjom na upalu pluća (opstruktivna atelektaza, plućni infarkt na temelju tromboembolije plućne arterije, apsces pluća itd.);
c) ponavljajuće infiltrativne promjene u istom dijelu pluća (segmentu) kao u prethodnoj epizodi bolesti ili s produljenim tijekom upale pluća (preko 4 tjedna).
Fizikalni pregled. Podaci dobiveni tijekom fizikalnog pregleda pacijenta ovise o mnogim čimbenicima, uključujući ozbiljnost bolesti, prevalenciju infiltracije pluća, dob, prisutnost popratnih bolesti. U oko 20% bolesnika objektivni znakovi CAP-a mogu se razlikovati od tipičnih ili potpuno odsutni.
Klinički znakovi. Simptomi EP-a, kao što su akutna groznica, bol u prsima, itd., Mogu biti odsutni na početku bolesti, osobito kod oslabljenih bolesnika i starijih osoba. Približno svaki četvrti bolesnik stariji od 65 godina nema temperaturu, a leukocitoza se bilježi samo u 50-70%. Klinički simptomi mogu biti umor, slabost, mučnina, anoreksija, bol u trbuhu, oslabljena svijest. Često, VP debitira sa simptomima dekompenzacije povezanih bolesti.

Ako se sumnja na upalu pluća, liječnik utvrdi:
• indikacije za hospitalizaciju;
• terapija antibioticima. Provođenje dodatnih dijagnostičkih metoda (zračenja i / ili laboratorija) ne bi trebalo utjecati na vrijeme postavljanja antibakterijskih lijekova.

Procjena težine bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici

Bolničko liječenje koje podliježe:

liječenje

Do danas su antibiotici jedina znanstveno utemeljena metoda liječenja EAP-om. Prema Nacionalnim praktičnim smjernicama za dijagnozu, liječenje i prevenciju CAP-a, bolesnici s CAP-om podijeljeni su u 4 skupine na temelju težine bolesti, komorbiditeta, trajanja i propisivanja liječenja antibakterijskim lijekovima [3]. U svakoj skupini bolesnika s CAP-om prikazan je najvjerojatniji spektar bakterijskih patogena i popis antibakterijskih lijekova [6].
Makrolidni antibiotici zauzimaju jedno od vodećih mjesta u antibakterijskoj terapiji CAP-a različitih etiologija. Prema farmakokinetičkim svojstvima, makrolidi pripadaju tkivnim antibioticima. Značajke farmakokinetike antibiotika (beta-laktama i makrolida) koje se najčešće propisuju za liječenje EP-a su sposobnost makrolida do veće koncentracije na mjestu infekcije nego u krvnoj plazmi (Tablica 2) [7].

Uspjeh antibiotske terapije ovisi o pravilnom izboru lijeka, pravovremenosti njegova imenovanja, stanju pacijenta i otpornosti bakterijskog patogena na lijek, bioraspoloživosti i bioekvivalenciji. Potonje se odnosi na generičke lijekove, koji su tako široko zastupljeni na domaćem farmakološkom tržištu. Usporedna svojstva farmakokinetičkih parametara u serumu i plućnom tkivu jednog od makrolidnih antibiotika široko zastupljenih na farmakološkom tržištu - izvorni azitromicin i njegovi generici (ispitani u pokusu na zdravim miševima) dani su u tablici 3 [8].

Usporedba izvornog i generičkog azitromicina pokazala je usporedive rezultate farmakokinetičkih parametara u serumu i značajne razlike u odnosu na maksimalnu koncentraciju i trajanje izvornog azitromicina u usporedbi s generičkim lijekom u plućnom tkivu, što, naravno, treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka.
Osobitost azitromicina od drugih makrolida je ne samo bakteriostatička, već i baktericidna svojstva. Baktericidni učinak se postiže zahvaljujući sposobnosti azitromicina da stvori vrlo velike unutarstanične koncentracije, koje su destruktivne za mnoge patogene unutar stanica [9]. Azitromicin pokazuje post-antibiotički učinak i postminkiotski subminimalni inhibitorni učinak protiv mikroorganizama kao što su Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azitromicin je jedini makrolid s prirodnom aktivnošću protiv H. gripe; a što se tiče trajanja post-antibiotskog učinka kod infekcija uzrokovanih H. influenzae i L. Pneumophila, ona premašuje klaritromicin [10, 11].
Poznato je da azitromicin i drugi makrolidi imaju imunomodulatorni i protuupalni učinak. Jedinstvenost azitromicina, ne samo kao antibiotika s antibakterijskim, već i imunomodulatornim svojstvima, može se povezati s posebnom strukturom molekule. Prema kemijskoj strukturi, azitromicin je 15-člani makrolid i njegova fundamentalna razlika od "klasičnih" 14-članih makrolida je da je atom dušika dio njegove molekule. U pokusu na zdravim dobrovoljcima koji su uzimali azitromicin u dozi od 500 mg / danu 3 dana, pokazan je 2-fazni imunomodulatorni učinak lijeka [12]. Prvu fazu prati brza, ali prolazna stimulacija degranulacije neutrofila i povećanog oksidativnog praska, koji optimizira zaštitne funkcije imunološkog sustava. Druga faza imunomodulacijskog djelovanja azitromicina počinje kasnije i karakterizirana je smanjenjem proizvodnje interleukina-8 i povećanjem apoptoze neutrofila, što smanjuje ozbiljnost upalnog odgovora. Protuupalni učinak makrolida povezan je s smanjenjem hiperreaktivnosti dišnih putova, što obično prati bronhopulmonalne infekcije [13]. Štoviše, studije su pokazale najbolje rezultate makrolidne terapije u bolesnika s CAP-om, bez obzira na njihov antimikrobni učinak, što je najvjerojatnije zbog njihovih imunomodulatornih učinaka. Na primjer, u eksperimentalnoj i kliničkoj slici sepse, studije su pokazale razvoj makrolidno inducirane adhezije leukocita, njihovu deaktivaciju i smanjenje proizvodnje upalnih citokina [14, 15]. Još jedna karakteristična značajka azitromicina je njegov anti-toksični učinak, koji također pridonosi učinkovitosti lijeka. Pokazalo se da je azitromicin in vitro najaktivniji iz makrolidne skupine u odnosu na supresiju sinteze i otpuštanja bakterijskih toksina, a posebno smanjuje sintezu pneumolizina pomoću pneumokoka, uključujući i visoko rezistentne sojeve [16, 17].
Važan uvjet pri odabiru antibiotika je očekivana učestalost i ozbiljnost štetnih događaja. Azitromicin karakterizira povoljan sigurnosni profil. Češće od drugih štetnih učinaka u njegovoj uporabi, postoje reakcije iz gastrointestinalnog trakta (21.03.2017 Inhalirani glukokortikoidi za kronične.

U članku se razmatra mjesto kombinacije inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućeg β2-adrenomimetika u le.

Suvremeni makrolidi u liječenju pneumonije stečene u zajednici

Klasifikacija različitih vrsta pneumonije, faktori rizika. Pokazano je da klaritromicin, uz visoku antibakterijsku aktivnost, ima modulirajuće djelovanje na fagocitozu, kemotaksiju, ubijanje i apoptozu neutrofila, što omogućuje regresiju.

Dati su čimbenici rizika. Pokazalo se da je to bio modulirajući utjecaj na fagocitozu, to je bio modulirajući utjecaj na fagocitozu.

Pneumonija je skupina različitih u etiologiji, patogenezi i morfologiji akutnih infektivnih (uglavnom bakterijskih) bolesti karakteriziranih fokalnim lezijama respiratornih dijelova pluća s intra-alveolarnim izlučivanjem, otkrivenim fizikalnim i rendgenskim ispitivanjima, te grozničavom reakcijom i intoksikacijom izraženom u različitim stupnjevima (ruska respiratorna toksičnost). 2010). Prema podacima Središnjeg znanstveno-istraživačkog instituta za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, u 2008. godini 424.457 osoba imalo je upalu pluća, a 2009. godine 449.673 bolesnika [1, 2]. Učestalost upale pluća značajno je veća u starijih bolesnika i kreće se od 25 do 114 na 1000 ljudi godišnje [3].

Pneumonija je na prvom mjestu među uzrocima smrtnosti od zaraznih bolesti i šesta među svim uzrocima smrtnosti [4]. Najčešće su smrtni slučajevi zabilježeni kod teške upale pluća, osobito u socijalno ugroženih pojedinaca ili u bolesnika s teškim komorbiditetima [5, 6].

Postoje sljedeće vrste upale pluća:

• pneumonija (dom, ambulanta) je akutna bolest koja se pojavila u izvanbolničkim uvjetima, tj. izvan bolnice, dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije [7];
• bolnica, bolnica, bolnica, bolnica, bolnica, bolnica, bolnica, nozokomijalna pneumonija (bolnica, nozokomijalna bolest) je bolest koju karakterizira pojavljivanje "svježih" fokalnih i infiltrativnih promjena u plućima na radiografiji i klinički podaci koji potvrđuju njihovu infektivnu prirodu (novi val vrućice, gnojni iskašljaj ili gnojni iscjedak traheobronhijalnog stabla, itd. itd. 48 sati ili više nakon hospitalizacije [8];
• aspiracijska pneumonija (u epilepsiji, poremećaji gutanja, povraćanje) - plućne lezije koje su posljedica aspiracije (mikroaskacije) veće ili manje količine kontaminiranog nazofaringealnog sadržaja, usne šupljine ili želuca i razvoja infektivnog procesa [9];
• pneumonija u bolesnika s teškim oštećenjima imuniteta (prirođena imunodeficijencija, HIV infekcija, ovisnost o drogama, kronična alkoholna intoksikacija, maligni tumori, agranulocitoza, uporaba imunosupresivne terapije).

Pneumonije stečene u zajednici najbrojnija je skupina, koja se odlikuje teškim tijekom i visokim rizikom od komplikacija, uključujući upalu pluća, apscesima i drugim gnojnim destruktivnim procesima [10].

Sve pneumonije stečene u zajednici dijele se u sljedeće skupine:

• upala pluća koja ne zahtijeva hospitalizaciju;
• pneumonija koja zahtijeva hospitalizaciju u bolnici;
• pneumonija koja zahtijeva hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege [11].

Čimbenici rizika za nepovoljan tijek pneumonije stečene u zajednici su:

1. Dob preko 60 godina.

2. Povezane bolesti:

• kronična opstruktivna plućna bolest (COPD);
• bronhiektazije;
• maligne neoplazme;
• dijabetes melitus (DM);
• kronično zatajenje bubrega;
• kongestivno zatajenje srca;
• kronična alkoholna intoksikacija (HAI);
• ovisnosti o drogama;
• izraženi nedostatak tjelesne težine;
• prenesene cerebrovaskularne bolesti.

3. Neučinkovitost početka terapije antibioticima.

Hitna hospitalizacija u jedinici intenzivne njege i intenzivna njega potrebna je u slučajevima kada bolesnik ima znakove teške pneumonije stečene u zajednici koja uključuje:

• brzina disanja više od 30 u minuti;
• sistolički krvni tlak (MAP) je ispod 90 mm Hg. v.;
• prisutnost dvostruke ili višestruke infiltracije pneumonije;
• brzo napredovanje fokalnih infiltrativnih promjena u plućima;
• septički šok;
• potrebu za uvođenjem vazopresorov;
• akutno zatajenje bubrega.

Poznato je da je pneumokok (Streptococcus pneumoniae) glavni uzročnik pneumonije stečene u zajednici [12], a drugi najvažniji uzročnik je Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Uz obvezne laboratorijske i instrumentalne studije u dijagnostici pneumonije stečene u zajednici, trenutno se koriste različite skale PSI i CURB-65 / CRB-65 [14].

Kako bi se utvrdili rizični čimbenici, prevalencija, struktura i učestalost smrtnih slučajeva u upali pluća u multidisciplinarnom centru za hitnu medicinu, autori su proveli retrospektivnu studiju, tijekom koje je analizirano 180 727 bolničkih bolničkih kartica. Od toga je liječeno i otpušteno 172.420 pacijenata (95,5%), 1677 (0,9%) bolesnika prebačeno je u druge zdravstvene ustanove, a umrlo je 6.630 bolesnika (3,6%).

Među onima koji su umrli, u studiju je uključeno 1497 slučajeva potvrđenih u dijelu pluća stečenog u zajednici koji su autori podijelili u dvije podskupine: „Pneumonija u zajednici koja je glavna bolest“ (I) uključivala je 97 bolesnika (6,4%) i „stečene pneumonije kao komplikacije osnovne bolesti“ »(II) uključivalo je 1400 (93,6%) bolesnika (Slika 1).

Među 1497 umrlih bolesnika s upalom pluća u zajednici bilo je 768 muškaraca (51,4%) i 729 žena (48,6%) (slika 2).

Dobna struktura 1497 bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici prikazana je na sl. 3. Kao što se može vidjeti iz ove ilustracije, većina pacijenata (43%) bila je starija od 75 godina.

Od 1497 slučajeva umrlih od plućnih bolesti u zajednici, koji su bili smrtonosni, u 136 slučajeva (9%) došlo je do neslaganja između kliničke i patološko-anatomske dijagnoze (slika 4).

Po prirodi lezije, pleuropneumonija je nađena u 49,4% slučajeva, fokalna konfluentna pneumonija - u 22,6%, apsces - u 19,5%, i fokalna pneumonija - u 8,5% opažanja.

Po lokalizaciji, bilateralna uobičajena pneumonija je bila češća - 41 (42,2%). U nastavku je prikazana sumarna tablica lokalizacije lezija plućnog tkiva kod pneumonije stečene u zajednici (Tablica 1).

Pneumonije stečene u zajednici u 71,1% slučajeva kombinirane su s CAI, u 56% slučajeva - s uznapredovalim moždanim udarom, u 24,7% slučajeva - s KOPB, u 32% slučajeva - s multifokalnom aterosklerozom, u 25,7% slučajeva - s ishemičnom bolešću. srca (IHD), u 20,6% slučajeva - s tipom 2 DM (slika 5).

Dakle, u velikoj većini slučajeva, pneumonija koja je stečena u zajednici je sekundarna, to jest, to je komplikacija osnovne ili temeljne bolesti, pogoršava njen tijek i pogoršava prognozu bolesnika. Podaci dobiveni od autora u slučaju sumnje na upalu pluća diktiraju potrebu za dijagnostičkim pretraživanjem u cilju identificiranja supstrata za razvoj upalnog procesa u plućnom tkivu. U tom smislu, dijagnoza, a često i liječenje pneumonije stečene u zajednici, ostaje jedan od hitnih problema moderne terapije. Izbor antibiotika za liječenje upale pluća obično se provodi empirijski. Istovremeno, epidemiološka situacija, percipirana osjetljivost flore (Tablica 2) i neki drugi otežavajući čimbenici postaju referentne točke za njegov izbor [15].

Polusintetski makrolidni klaritromicin zajedno s aminopenicilinima i respiratornim fluorokinolonima zauzima jedno od vodećih mjesta u liječenju pneumonije i drugih zaraznih bolesti donjeg respiratornog trakta. Višestruki etiopatogenetski učinak klaritromicina na proces bakterijske upale osigurava njegovu visoku učinkovitost, što je potvrđeno u nizu komparativnih studija. Antimikrobni spektar klaritromicina, uključujući S. pneumonia, H. influenza, kao i nove, produljene oblike lijeka, određuje njegovu važnost u liječenju ove kategorije bolesnika. U prisutnosti atipičnih mikobakterija i Pseudomonas aeruginosa, klaritromicin se koristi u kombinaciji s drugim antimikrobnim lijekovima, značajno povećavajući učinkovitost terapije.

Mehanizam antimikrobnog djelovanja klaritromicina posljedica je povrede sinteze proteina u mikrobnoj stanici. Kao rezultat reverzibilnog vezanja na 50 S-podjedinicu ribosoma i inhibiciju reakcija translokacije i transpeptidacije, dolazi do inhibicije i formiranja peptidnog lanca [16]. Glavni učinak klaritromicina je bakteriostatičan, ali pri visokim koncentracijama i niskoj mikrobnoj gustoći na S. pyogenes i S. pneumoniae, lijek ima baktericidno djelovanje. Istovremeno, antimikrobna aktivnost u odnosu na ove patogene i meticilin osjetljive sojeve Staphylococcus aureus je 2-4 puta veća od eritromicina [17].

U mnogim kliničkim studijama i kao rezultat višegodišnjeg iskustva, identificirana je visoka učinkovitost klaritromicina u liječenju infekcija donjih dišnih putova. Prema studiji koja je uključivala 252 bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici, 7-dnevno liječenje s produljenim klaritromicinom (1000 mg 1 puta dnevno) bilo je klinički učinkovito kao i primjena levofloksacina (500 mg 1 puta dnevno) sličnog trajanja. Ukupna učestalost eradikacije patogena (87% odnosno 88%) i radiografsko poboljšanje (95% odnosno 88%) također se nisu razlikovali. Oba lijeka pokazala su se podjednako učinkovitim u tipičnim i atipičnim patogenima [18].

Za tešku pneumoniju stečenu u zajednici u bolnici učinkovita je kombinirana terapija. To potvrđuju brojna klinička opažanja. U kohortnom istraživanju koje je obuhvatilo 1391 bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici utvrđeno je da je smrtnost liječena kombinacijom treće generacije cefalosporina s makrolidom 2 puta niža nego kod monoterapije beta-laktamom [19]. U drugom istraživanju pokazano je da je kombinacija beta-laktama s makrolidom učinkovitija od kombinacije beta-laktama s fluorokinolonom (smrtnost - 4,9% odnosno 15,0%) [20].

Bez obzira na antimikrobni učinak, klaritromicin, kao i brojni drugi makrolidi, pokazuje protuupalno, imunomodulatorno i muko-regulirajuće djelovanje na razini dišnog sustava. Klaritromicin ima modulirajući učinak na fagocitozu, kemotaksiju, ubijanje i apoptozu neutrofila. Nastaje inhibicija oksidativne "eksplozije", što rezultira stvaranjem visoko aktivnih spojeva koji mogu oštetiti vlastita tkiva. Sinteza i / ili sekrecija proupalnog (interleukin-1, 6, 8, faktor tumorske nekroze alfa) je inhibirana i izlučivanje protuupalnih citokina (interleukin-2, 4, 10) se povećava (21).

Dakle, prisutnost dodatnih svojstava uz visoku antibakterijsku aktivnost osigurava brz povratak simptoma i poboljšanje stanja pacijenata tijekom liječenja infekcija respiratornog trakta klaritromicinom.

Klaritromicin je razumno zauzimao svoju nišu u liječenju akutnih i kroničnih infekcija respiratornog trakta. Ona zadržava jedno od vodećih mjesta u ambulantnoj praksi i na farmaceutskom tržištu Ruske Federacije, zbog širokog spektra aktivnosti, brzog postizanja visokih vršnih koncentracija u fokusu infekcije i povoljnog sigurnosnog profila. Oblik doziranja s produljenim oslobađanjem aktivne tvari zbog posebne površine i matriksne osnove (Klatsid CP) je jednako učinkovit prema standardnoj, bolje se podnosi, pridonosi povećanoj usklađenosti i može se preporučiti za aktivnu uporabu. Dokazi o ne-antibakterijskom djelovanju koji su danas dostupni, u kombinaciji s povoljnim kliničkim i farmakološkim svojstvima klaritromicina, omogućuju da se to smatra adjuvantnim lijekom u liječenju mnogih respiratornih bolesti.

književnost

1. Incidencija ruskog stanovništva u 2007. Statistički materijal Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, 2008. 527–572.
2. Pneumonija kod odraslih u zajednici. Kliničke preporuke (pod uredništvom A. G. Chuchalina, A. I. Sinopalnikov). M.: Atmosfera, 2005.
3. Etilidi dišne ​​medicine. M.: Medpress-inform, 2007.
4. Ewig S. Pneumonija u zajednici. Epidemiologija, rizik i prognoza // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Dodatna terapija // Kritična njega. 2008. godine; 12 (Dodatak 6): S5 1–7.
6. Rodriguez, R., Fancher, M., i Phelps, M., Odjel za hitne slučajeve baziran na ne-bronhoskopskom bakterijskom nadzoru, Ann Ann. Med. 2001; 38: 357-363.
7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Respiratorni fluorokinoloni za liječenje upale pluća u zajednici: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja, // CMAJ. 2008. godine; 179 (12): 1269-1277.
8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. o. terapija moksifloksacinom u usporedbi s i. v./p. o. coamoxiclav sa ili bez klaritromicina u liječenju stečene pneumonije // Grudi. 2003; 124: 526-535.
9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G.S. 8-metoksifluorokinolon, moksifloksacin // J Int Med Res. 2001; 29: 51-60.
10. Li X., Zhao X., Drlica K. Izbor Streptococcus pneumoniae s smanjenom osjetljivošću na movifloksacin i moksifloksacin // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
11. Marrie, T.J., Peeling R.W., Fine M. J. Ambulantni bolesnici s kliničkom praksom i medicinskom praksom // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
12. Sethi S. Uloga antibiotika u akutnom izlučivanju KOPB // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Učinkovitost oralnog moksifloksacina u standardnoj terapiji prve linije u pneumoniji stečenoj u zajednici // Eur Respir J. 2003; 21: 135-14.
14. Wilson W. Kratkoročni i dugoročni ishodi moksifloksacina u usporedbi sa standardnim antimikrobnim liječenjem akutnog bronhitisa // Grudi. 2004; 125: (3): 953-964.
15. Bartlett J. G., Dowell S.F., Mandell L. A. Praksa pneumonije u odraslih. Društvo infektivnih bolesti Amerike // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
16. Wozniak D. J., Keyser R. Učinci subinhibitorskih koncentracija makrolidnih antibiotika na Pseudomonas aeruginosa // Grudi. 2004; 125: 62 S-9 S.
17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Makrolidi, klindamicin i ketolidi. Pronciples Praksa zaraznih bolesti // Churchill Livingstone, 6. izdanje. 2004: 396-417.
18. Kozlov, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S., godina praćenja otpornosti na kliničku S. pneumoniae u Rusiji: rezultati prospektivne multicentrične studije (PEHASus) // Proc 45. ICAAC, 2005, Washington DC.
19. Stahl J.E., Barza M., DesJaidin J. Arhivski medij. 1999; 159: 2576-2580.
20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M. Uklanjanje makrolida u empirijski antibiotski režim temeljen na beta-laktamu povezan je s bakterijemičnom pneumokoknom pneumonijom // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389-395.
21. Martinot J. B., Carr W.D., Cullen S. Clarithromycin Jednodnevno istraživanje. Usporedna studija klaritromicina s modificiranim otpuštanjem i amoksicilinom / klavulanskom kiselinom u kroničnom bronhitisu // Adv Ther. 2001; 18: 1-11.

A. L. Vertkin, dr.med., Prof
Ž. M. Oralbekova
A. Skotnikov, kandidat medicinskih znanosti

GBOU VPO MSMSU Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, Moskva