Egzogeni alergijski alveolitis: simptomi i liječenje

Simptomi

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA) je upala skupine alveola u plućima koja se razvija kao posljedica taloženja u njima sedimenta koji se sastoje od imunoglobulina i alergena egzogenog podrijetla. Ali iako su alveole najmanji strukturni dijelovi pluća i nalaze se na krajevima bronhiola, samo bronhijalno stablo s EAA ostaje nepromijenjeno.

Sadržaj

Uzroci razvoja

Prethodno se ova bolest nazivala "pluća farmera" i hipersenzitivnog intersticijskog pneumonitisa. Ovaj nestandardni naziv bolesti posljedica je činjenice da je razlog njegovog razvoja redovito udisanje finog, složenog u sastavu prašine, čiji sastavni dijelovi mogu biti čestice različitog podrijetla. Naime, EAA je posljedica izlaganja svjetlosnim onečišćujućim tvarima iz okoliša, koje u pravilu ulaze u tijelo tijekom rada u različitim industrijama, posebice na farmama iu drugim organizacijama vezanim za poljoprivredu. Iako je također pratio njezin odnos s domaćim i ekološkim problemima.

U isto vrijeme, alergijski alveolitis kod djece je prilično česta bolest koja se razvija u pozadini bronhijalne astme. Ali ako u odraslih nepovoljni radni uvjeti postanu glavni uzrok patologije, koja se sastoji u zasićenju redovito udahnutog zraka s različitim proteinima, onda djeca imaju veću važnost za kućnu prašinu, koja sadrži alergene:

  • grinje prašine i drugi insekti;
  • plijesni i gljivice slične kvascu;
  • sporovi aktinomiceta;
  • životinjske i biljne proteine ​​sadržane u otpadnim proizvodima, perje, krzno za kućne ljubimce;
  • prašci za pranje čije su komponente enzimi;
  • prehrambeni proizvodi, itd.
u sadržaj ↑

simptomi

Alergijski alveolitis pluća može se pojaviti u akutnim, subakutnim ili kroničnim oblicima. U akutnom tijeku bolesti, do kraja dana nakon kontakta s alergenom, pacijenti mogu doživjeti:

  • povišena temperatura;
  • kratak dah čak iu mirovanju;
  • zimice;
  • slabost i slabost;
  • lagana hiperemija (crvenilo na pozadini nadutosti) sluznice gornjih dišnih putova;
  • napadi kašljanja;
  • plava koža i sluznice;
  • gluhih piskanja u plućima;
  • bol u udovima.

Budući da je razvoj alergijskog alveolitisa praćen pogoršanjem čišćenja bronhijalnog stabla, nekoliko dana nakon pojave prvih znakova bolesti, simptomi infektivnih i upalnih procesa u plućima, kao što su akutna upala pluća ili bronhitis, mogu im se pridružiti.

Pojavi subakutnog tijeka bolesti su:

  • nedostatak daha koji prati vježbu;
  • kašalj s sluzničnim ispljuvkom;
  • šištanje u plućima.

Zbog činjenice da je moguće govoriti o subakutnom EAA-u samo nekoliko dana nakon rada u nepovoljnim uvjetima i udisanjem velikih količina prašine, najčešće se simptomi alergijske alveolitisa i dalje ignoriraju, jer je njihov izgled obično povezan s bilo čim, ali ne sa štetnim. uvjeti rada.

Dakle, osoba nastavlja raditi na istom mjestu, a to pogoršava tijek bolesti i postaje uzrok njegovog prijelaza u kronični oblik. Karakterističan znak toga je razlika između intenziteta čestog disanja i količine tjelesne aktivnosti koja ga je izazvala. Sve druge manifestacije bolesti izgledaju mutno, a čak se i šištanje u plućima sada pojavljuje samo povremeno, a radiološki podaci su vrlo neizvjesni. Stoga je vrlo teško točno dijagnosticirati kronični alergijski alveolitis. Ipak, može se izdati:

  • stalni umor;
  • slaba tolerancija za vježbanje;
  • gubitak apetita i, shodno tome, težina;
  • izravnavanje prsnog koša;
  • izgled sindroma "bataka", to jest, zadebljanje prstiju i noktiju.

Sindrom bubnja

dijagnostika

Dijagnoza se uglavnom utvrđuje na temelju:

  • klinička slika;
  • hematološki poremećaji, izraženi u prisutnosti leukocitoze, eozinofilije, povećanog ESR-a, itd.;
  • detekciju precipitina u serumu do očekivanih antigena;
  • funkcionalni plućni testovi;
  • podatke o štetnim proizvodnim faktorima;
  • prisutnost znakova fibroze na radiografskim slikama;
  • podaci traheobronhijalne biopsije, provedeni ako druge metode nisu pružile dovoljno informacija za dijagnozu, što omogućuje procjenu prisutnosti pneumonitisa.

Analiza seruma za specifična antitijela

Analiza serumskih precipitina u odnosu na očekivane alergene jedan je od najvažnijih dijelova dijagnostike, budući da ukazuju na prisutnost imunološke reakcije tijela na djelujući alergen. Dakle, ovisno o vrsti otkrivenog izvora iritanata, postoje:

  • Farmerova pluća, čiji su uzrok razvoj termofilnih aktinomiceta, sadržane u velikim količinama u pljesnivoj sijeni, silaži, zrnu.
  • Ljubitelj ptica, uzgajivač ili pluća radnika. Takvi ljudi su često u kontaktu s leglom papiga, golubova, purana, kokoši i druge peradi.
  • "Klimatizacija" je jednostavna. Uzrok razvoja ovog oblika bolesti je zagađena voda u vlažnim aerosolima, prskalicama ili isparivačima, u kojima se nalaze termofilni aktinomiceti, amebe, Aureobasidium pullulans itd.
  • Šumska pluća. Formira se redovitim kontaktom s hrastovom, cedarskom prašinom i drugim vrstama drva.
  • Lung saune. Razvija se kao rezultat čestog udisanja onečišćene pare u sauni koja sadrži Aureobasidium pullulans, itd.
  • "Beet" pluća. Promatra se kod ljudi koji rade s kontaminiranom repom koja u zrak emitira termofilne aktinomicete.
  • "Kava" je jednostavna. Smatra se profesionalnom bolešću ljudi koji rade u proizvodnji kave.
  • Millerovo svjetlo. Razvija se zbog poraza alveola s česticama žitnog brašna u brašnu.

Postoji mnogo više varijanti EAA, ali još samo na temelju detekcije specifičnih precipitirajućih antitijela u krvnom serumu, odnosno precipitirajući određene antigene, nemoguće je govoriti o prisutnosti alergijskog alveolitisa, budući da se taj uzorak primjećuje kod mnogih pojedinaca. Dakle, analiza krvnog seruma dopušta samo prosuditi vrstu i količinu alergena u tijelu, koji, nakon potvrde dijagnoze, pomaže u određivanju uzroka bolesti.

Funkcionalni plućni testovi

U bilo kojem obliku EAA, pacijenti su pronađeni:

  • smanjenje volumena pluća;
  • kršenje njihove difuzijske sposobnosti;
  • smanjena elastičnost;
  • nedovoljna oksigenacija krvi tijekom vježbanja.

U početku, funkcionalne promjene su male, ali kako bolest napreduje, pogoršavaju se. Stoga se kod kroničnog egzogenog alergijskog alveolitisa često opaža opstrukcija dišnih putova.

Diferencijalna dijagnostika

EAA zahtijeva diferencijalnu dijagnozu sa:

  • sarkoidoza;
  • idiopatska plućna fibroza;
  • oštećenje pluća s DBST;
  • oštećenje lijekova plućima;
  • eozinofilna pneumonija;
  • alergijska bronhopulmonarna aspergiloza;
  • "Plućna mikotoksikoza";
  • atipični "lak farmer";
  • infektivne lezije.
u sadržaj ↑

liječenje

Liječenje egzogenog alergijskog alveolitisa kao cjeline sastoji se u uklanjanju kontakta s opasnostima koje su uzrokovale razvoj bolesti. Ako na vrijeme otkrijete i zaustavite interakciju s izvorom alergena, to može biti dovoljno za potpuni oporavak bez upotrebe bilo kakvih posebnih lijekova. Stoga se pacijentima često preporučuje da radikalno promijene vrstu posla ili da se oslobode kućnih ljubimaca. Ako iz nekog razloga to nije moguće, na primjer, izvor alergena je kućna prašina, vrijedi razmisliti o kupnji posebnih pročišćivača zraka itd.

U slučajevima kada simptomi bolesti daju pacijentu značajnu nelagodu ili ne nestaju duže vrijeme, imenovanje može biti potrebno:

  • Antihistaminici, kao što su Claritin, Zyrtek, Ebastina. Lijekovi ove skupine se češće koriste od drugih kako bi se uklonili znakovi patologije.
  • Glukokortikoidi. Pokazuju se u prisutnosti akutnog i subakutnog oblika bolesti. Medrol je najpoželjniji, prednizolon je manji. U početku se propisuju u obliku inicijalnog tijeka od 10 dana, a svrha mu je ukloniti akutne reakcije. Ako nakon tog razdoblja nije moguće suočiti se s lijekovima na bazi medrola, liječnici mogu odlučiti produžiti terapiju na 2 ili više tjedana. Nakon uklanjanja akutnih manifestacija EAA iz dišnih organa, one prelaze na alternativni režim liječenja, u kojem se Medrol uzima u istim dozama, ali svaki drugi dan, i uz daljnje poboljšanje stanja pacijenta, lijek se postupno ukida smanjivanjem doze za 5 mg tjedno.
  • Penicilinski antibiotici ili makrolidi. Pokazuju se u prisutnosti velikog broja bakterija u udisanju prašine, a temperatura pacijenta raste.
  • β2-simpatomimetici, na primjer Salbutamol ili Berotec. Preparati ove skupine koriste se u prisutnosti opstruktivnog sindroma, praćenog paroksizmalnom dispnejom ili kašljem.

Također, preporučuje se da bolesnici uzimaju Lasolvan i kompleks vitamina A, C i E, kako bi se olakšalo disanje i otklonio kašalj, a ako u imunogramu pokazuju abnormalnosti, u takvim slučajevima može se ponuditi imunorehabilitacijska terapija.

Pravilnim pristupom problemu i pravovremenom eliminacijom EAA alergena, koji se javlja u akutnom obliku, potpuno nestaje nakon 3-4 tjedna, ali u prisutnosti kronične bolesti, liječnici ne mogu jamčiti čak ni sigurnost za život pacijenta, jer to može dovesti do razvoja plućne i srčane dekompenzacije i, posljedično, povećati vjerojatnost smrti.

Egzogeni alergijski alveolitis: liječenje

Egzogeni alergijski alveolitis je skupina bolesti koje nastaju kao posljedica dugotrajnih i intenzivnih inhalacijskih učinaka antigena organskog i anorganskog porijekla i karakterizirane su difuznim alergijskim oštećenjem alveola i intersticijskim plućnim tkivom.

etiologija

Etiološki čimbenici koji mogu uzrokovati razvoj egzogenog alergijskog alveolitisa podijeljeni su u tri skupine:

mikroorganizme (bakterije, gljivice, protozoe) i njihove metaboličke produkte (proteini, glikoproteini, lipoproteini, polisaharidi, enzimi, endotoksini);

biološki aktivne tvari životinjskog i biljnog podrijetla (proteinski antigeni ptičjeg perja, životinjska dlaka, riblji proteini, mlijeko, slina, posteljica, urin, sirutka, prah zrna kave, riža, konoplja);

spojevi male molekulske mase (diizocijanat, soli teških metala (zlato) i lijekovi (antibakterijski lijekovi, nitrofurani, intal, antimetaboliti).

Oštećenja alveola događaju se pod uvjetom produljenog udisanja visokih koncentracija prašine s veličinom čestica do 5 mikrona (2-3 mikrona). Topivi antigeni ne uzrokuju razvoj alveolitisa.

patogeneza

Značajke patogeneze egzogenog alergijskog alveolitisa:

Mjesto upalnog procesa u alveolama i intersticiju pluća.

Patomorfološki supstrat lezije je sarkoidni granulom, koji se sastoji od T-limfocita i aktiviranih makrofaga. Proces završava razvojem intersticijske fibroze.

Pojava egzogenog alergijskog alveolitisa povezana je s razvojem alergijskih reakcija imunokompleksnog (tip III) i stanično-posredovane (tip IV). Mehanizmi ovisni o atopijskim IgE (tip I) nisu svojstveni egzogenom alergijskom alveolitisu.

Duljim kontaktom s antigenom javljaju se alergijske reakcije s formiranjem specifičnih antitijela i imunih kompleksa koji aktiviraju sustav komplementa i alveolarne makrofage. Potonji izoliraju IL-2 i kemotaktičke čimbenike koji doprinose infiltraciji plućnog tkiva neutrofilima, eozinofilima, mastocitima, limfocitima. Limfociti izlučuju niz biološki aktivnih tvari s proupalnim i štetnim učinkom na alveole. Senzibilizirani T-limfociti-pomagači proizvode IL-2, pod utjecajem kojih se javlja aktivacija citotoksičnih T-limfocita, što pridonosi razvoju upalne reakcije posredovane stanicama (reakcije preosjetljivosti s odgođenim tipom). Istodobno s alveolitisom nastaju granulomi, aktiviraju se fibroblasti i stimulira plućni intersticij (aktivna sinteza kolagena).

Patološka slika

Egzogeni alergijski alveolitis karakterizira prisutnost granuloma u stijenkama alveola i bronhiola, upalna infiltracija limfocita i plazma stanica i koncentracija eksudata. Granulomi nastaju epitelnim stanicama koje su u sredini okružene limfocitima i plazma stanicama. U izraženijim stadijima patološkog procesa javlja se plućna fibroza.

Klinička slika

Akutni oblik egzogenog alergijskog alveolitisa javlja se 4-12 sati nakon uzimanja antigena u dišni put pacijenta, oralno ili parenteralno. Pacijenti se žale na groznicu, zimicu, suhi kašalj ili na oslobađanje male količine sluznice, opću slabost, bolove u prsima, mišićima, zglobovima, otežano disanje u mirovanju i, osobito, za vrijeme vježbanja. Mogući su i napadi astme. Tijekom objektivnog pregleda uočena je cijanoza, kratak dah (izdisaj). Kod auskultacije pluća određuje se krepitus, mala i srednja šarenica, ponekad suho šištanje. Nakon prestanka utjecaja egzogenog alergena, navedeni simptomi brzo nestaju.

Subakutni oblik egzogenog alergijskog alveolitisa nastaje kada na tijelo djeluju relativno male doze antigena. Bolest se razvija postupno i karakterizira mu kratak dah, teška opća slabost, znojenje, niska temperatura tijela, kašalj, oslobađanje male količine sluznice, smanjen apetit. Auskultacija pluća određuje krepitus, fine mjehuriće. Nakon prestanka kontakta s alergenom, kliničke manifestacije se smanjuju, a nakon ponovljenog kontakta bolest postaje akutnija.

Kronična forma se javlja tijekom dugogodišnjeg izlaganja malim dozama alergena. Ovaj oblik bolesti karakterizira stalni pad tjelesne težine, znojenje, kašalj s otpuštanjem sluzi sluzi. Auskultacija pluća određuje crepitus, fine mjehuriće, squealing simptom (u prisutnosti pleuro-i pneumofibrosis). S vremenom nastaje kronično plućno srce.

dijagnostika

Klinička studija periferne krvi otkriva leukocitozu, pomak leukocita u lijevo, eozinofiliju, povišen ESR, biokemijsko - hipergamaglobulinemiju, povećanu seromkoidnu, haptoglobin, sijaličnu kiselinu. Imunološka studija krvi omogućuje smanjenje subpopulacije supresora T-limfocita, pozitivan rbTL, inhibiciju migracije leukocita specifičnim antigenom i povećanje broja cirkulirajućih imunoloških kompleksa. Moguće je detektirati specifična IgG protutijela koristeći Ouchterlonijevu reakciju taloženja, pasivnu hemaglutinaciju i kontraimunoelektroforezu.

Diferencijalnu dijagnozu egzogenog alergijskog alveolitisa treba provesti s idiopatskim fibroznim alveolitisom, profesionalnom bronhijalnom astmom, KOPB, tuberkulozom, sarkoidozom, Wegenerovom granulomatozom.

liječenje

Liječenje egzogenog alergijskog alveolitisa uključuje prekid pacijentovog kontakta s izvorom antigena. U akutnoj fazi propisuje se GCS (1 mg / kg prednizona tijekom 1-3 dana uz daljnje smanjenje doze za 3-4 tjedna). U prisutnosti kontraindikacija za imenovanje GCS ili njihove neučinkovitosti, preporučljivo je koristiti azatioprin 150 mg dnevno tijekom 1-1,5 mjeseci, još 4-6 mjeseci. - 100 mg, u budućnosti - 50 mg dnevno.

D-penicilamin (cuprenil), 150-200 mg dnevno tijekom 4-6 mjeseci, koristi se za inhibiciju stvaranja fibroze. s prijelazom na 100 mg tijekom 2 godine, glutaminska kiselina, multienzimski pripravci (sustavna enzimska terapija).

Primjena ekstrakorporalnih metoda detoksikacije ima određene perspektive: plazmafereza, plazma, imuno-, limfosorpcija.

Stručnost za osobe s invaliditetom

Pitanja sposobnosti za rad osoba s plućnim bolestima uzrokovanih izloženošću prašine onečišćene antigenima mikroorganizama obrađena su na isti način kao i kod odgovarajućih oblika prašine plućnih bolesti uzrokovanih drugim vrstama prašine.

prevencija

Primarna prevencija egzogenog alergijskog alveolitisa provodi se pri razmatranju tehnoloških projekata za izgradnju industrijskih i poljoprivrednih poduzeća, kao i tijekom profesionalne selekcije radnika. Rad povezan s utjecajem alergena, ne preporučuje se pacijentima s kroničnim nespecifičnim bolestima pluća, čestim akutnim virusnim infekcijama, alergijskim reakcijama.

Pri kliničkom pregledu relevantnih kontingenata radnika podijeljeni su u tri skupine:

osobe u kontaktu s alergenima, koje imaju specifična antitijela na njih u krvnom serumu, ali bez staničnih i radioloških manifestacija egzogenog alergijskog alveolitisa i normalnih pokazatelja respiratorne funkcije;

senzibilizirane osobe s minimalnim kliničkim simptomima disfunkcije dišnog sustava (vazomotorni rinitis, kronični bronhitis);

bolesnika s egzogenim alergijskim alveolitisom s razvijenom kliničkom slikom, fibroznim promjenama plućnog tkiva.

Prevencija u prvoj skupini (rizik) osigurava rekreativne aktivnosti (otvrdnjavanje, vježbanje, vježbe disanja), a nakon akutnih respiratornih infekcija propisani su oblici nespecifične desenzibilizacije (antihistaminici, preparati kalcija).

U drugoj skupini, profilaktičko liječenje osnovne bolesti provodi se s privremenim prekidom kontakta pacijenta s alergenom (sanatorij, ambulanta).

U trećoj skupini preporučeno je racionalno zapošljavanje bolesnika nakon završetka liječenja kako bi se isključio daljnji kontakt s antigenima.

Kada se radi o utjecaju alergena, potrebno je koristiti osobnu zaštitnu opremu (respiratore, maske).

ASC Liječnik - Web stranica o pulmologiji

Bolesti pluća, simptomi i liječenje dišnih organa.

Egzogeni alergijski alveolitis: uzroci, simptomi, liječenje

Egzogeni alergijski alveolitis je skupina bolesti kombiniranih s najmanje tri uobičajena simptoma:

  • uobičajene upale malih dišnih putova i samog plućnog tkiva;
  • razvija se kao odgovor na udisanje zagađenog zraka i ima alergijsku prirodu;
  • alergeni mogu biti bakterije, gljivice, neki životinjski proteini.

Prvi put alergijski alveolitis opisan je 1932. godine među poljoprivrednicima nakon rada s pljesnivim sijenom. Radnici su razvili simptome respiratornog zatajenja. Otuda i ime "plućni farmer". 1965. godine opisana je „pluća ljubitelja ptica“ - bolesti koja se pojavila u uzgajivačima golubova. To je drugi najčešći oblik egzogenog alergijskog alveolitisa.
Bolest se javlja kod približno svake desete osobe koja je došla u kontakt s alergenom u visokoj dozi. Njena prognoza je neizvjesna: može završiti oporavkom i može dovesti do razvoja teške respiratorne insuficijencije. Učestalost pojave egzogenog alveolitisa doseže 42 slučaja na 100 tisuća stanovnika.

Uzroci razvoja

Razvoj patologije povezan je s utjecajem profesionalnih čimbenika, rjeđe - hobijem. Egzogeni alergijski alveolitis - skupina sindroma i bolesti, od kojih svaka ima svoje ime i specifičan uzrok.
Glavni sindromi u egzogenom alveolitisu i njihovi uzroci:

Pluća uzgajivača gljiva

Plućne osobe koje koriste klima uređaje

Lonci za kuhanje slada

Ljubitelji ptica pluća

Radnici u plućnom laboratoriju

Pluća koja se koriste u industriji plastike

Korkova kora

Sir i plijesni

Izmet i čestice ptica

Urin i čestice vune laboratorijskih miševa

U poljoprivredi je bolest najčešće uzrokovana termofilnim aktinomicetama - malim bakterijama koje izgledaju kao gljive. Žive u organskim ostacima koji trunu, kao iu prašini koja se nakuplja u klima uređajima. Antigeni ptica i životinja su proteinski spojevi. Od gljiva je posebno važan aspergillus, koji se često taloži u toplim, vlažnim životnim prostorima. Postoje slučajevi ozbiljnog egzogenog alergijskog alveolitisa u farmaceutskoj industriji.
U Rusiji, vodeći etiološki čimbenici su ptičji antigeni i gljivice. Među zanimanjima čiji predstavnici najčešće obolijevaju od egzogenog alveolitisa razlikuju se:

  • obrada metala;
  • zavarivanje i lijevanje;
  • majstori i slikari;
  • rudarska industrija;
  • medicinska i kemijska industrija;
  • industrija drveta i papira;
  • strojarstvo.

Razvojni mehanizam

Za pojavu bolesti potrebno je produljen kontakt s alergenom. Međutim, nisu svi ljudi koji su udisali plijesan ili korišteni klima uređaji oboljeli od egzogenog alergijskog alveolitisa. Izgleda da su genetska predispozicija i obilježja imuniteta od velike važnosti. Ti su čimbenici malo istraženi.
Egzogeni alveolitis alergijske prirode nastaje kada se promijenjen imunološki odgovor na strane čestice u dišnim putovima. U ranim stadijima bolesti u plućnom tkivu nastaju imunološki kompleksi koji se sastoje od antitijela i antigena. Ovi kompleksi povećavaju propusnost krvnih žila i privlače neutrofile i makrofage - stanice koje uništavaju antigene. Kao posljedica toga, aktiviraju se upalni oblici, izazivaju štetne reakcije i javlja se takozvana hipersenzitivnost odgođenog tipa.
Ova alergijska reakcija je podržana novim dolaznim dozama antigena. Uslijed toga nastaje kronična upala, formiraju se granulomi i aktiviraju se nezrele stanice. Zbog njihovog rasta i razmnožavanja pojavljuje se fibroza plućnog tkiva - zamjena respiratornih stanica vezivnim tkivom.

Egzogeni alergijski alveolitis: klinička slika

Postoje tri vrste egzogenog alergijskog alveolitisa:

Akutni alergijski alveolitis javlja se nekoliko sati nakon kontakta s alergenom. Prati ga groznica sa zimicom, kašalj, otežano disanje, osjećaj težine u grudima, bol u zglobovima i mišićima. Flegma je obično odsutna ili je malo, svjetlo. Često je pacijent zabrinut zbog glavobolje u čelu.
U roku od dva dana ti znakovi nestaju, ali nakon novog kontakta s alergenom vraćaju se. U literaturi se taj fenomen naziva ponedjeljkom sindrom: tijekom vikenda alergen se uklanja iz respiratornog trakta, au ponedjeljak se svi simptomi ponavljaju. Dugo vremena još uvijek postoji slabost i kratak dah pri naporu. Tipičan primjer akutnog tijeka je pluća farmera.
Postoji varijanta alergijskog alveolitisa, koji podsjeća na astmu: nakon kontakta s vanzemaljskom tvari, za nekoliko minuta dolazi do napada gušenja s piskanjem i zviždanjem i oslobađanjem viskoznog sluzničnog ispljuvka.
Subakutna varijanta egzogenog alveolitisa češće se javlja u svakodnevnom kontaktu s alergenom, primjerice u promatračima ptica. Simptomi nisu specifični: kašalj s malom količinom ispljuvka, slabost, nedostatak daha pri naporu. Veliku ulogu u dijagnozi ima životna povijest pacijenta, njegovi hobiji i životni uvjeti.
Pogrešnim tretmanom razvija se kronični oblik egzogenog alergijskog alveolitisa. Pojava je neprimjetna, ali se postepeno pojavljuje i raste kratak dah tijekom napora, gubitka težine, srčane i respiratorne insuficijencije. Često su prsti ruku u obliku "bataka", a nokti - "naočale". Ovaj simptom može ukazivati ​​na nepovoljnu prognozu za pacijenta.
Ishod egzogenog alveolitisa postaje "plućno srce" i progresivno zatajenje srca.

dijagnostika

Kod radiografije pluća kod alergijskog alveolitisa, slika može biti od normalnog do teškog znaka pneumoskleroze. Često određuje smanjenje transparentnosti polja pluća u obliku "matiranog stakla", malih kvržica po cijeloj površini. Ako se kontakt s alergenom ne ponovi, te promjene nestaju nakon 1 - 2 mjeseca. U kroničnom obliku pojavljuje se uzorak "staničnih pluća".
Osjetljivija metoda dijagnostike, koja omogućuje prepoznavanje manifestacija alveolitisa u ranim stadijima, je kompjutorizirana tomografija dišnog sustava.
Općenito, analiza promjena u krvi nije specifična: može postojati leukocitoza, povećanje brzine taloženja eritrocita, povećanje razine uobičajenih imunoglobulina.
Važan znak egzogenog alergijskog alveolitisa je prisutnost u krvi specifičnih protutijela na “kriv” alergen. Oni se otkrivaju pomoću enzimskih imunotestova i drugih složenih laboratorijskih ispitivanja.
U funkcionalnim testovima bilježi se smanjenje sadržaja kisika u krvi i povećanje koncentracije ugljičnog dioksida. Proučavanje respiratorne funkcije u prvim satima bolesti ukazuje na kršenje bronhijalne prohodnosti, koja se brzo zamjenjuje restriktivnim poremećajima, tj. Smanjenjem dišne ​​površine pluća.
Funkcionalni testovi s udisanjem "sumnjivog" alergena koriste se vrlo rijetko. Kod nekih bolesnika oni ne uzrokuju povećanje simptoma. Kod drugih bolesnika takav test izaziva oštro pogoršanje egzogenog alergijskog alveolitisa. Funkcionalni testovi nisu standardizirani, pročišćeni alergeni za njihovu provedbu nisu izdani. Zbog toga se analogija može smatrati održavanjem bolesnika dnevnikom blagostanja s bilješkama o svim kontaktima s potencijalnim etiološkim čimbenicima.
U slučaju nejasne dijagnoze, koristi se biopsija pluća mikroskopskom analizom dobivenog tkiva.
Diferencijalna dijagnoza egzogenog alergijskog alveolitisa treba provesti uz sljedeće bolesti:

Egzogeni alergijski alveolitis: liječenje

Neophodan uvjet za liječenje patologije je uklanjanje kontakta s alergenom: uporaba osobne zaštitne opreme na poslu, odbijanje uzgoja ptica i poboljšanje životnih uvjeta. Međutim, samo ovo stanje nije dovoljno za izliječenje.


Kod subakutnog, teškog i progresivnog tijeka bolesti prednizon se propisuje u tabletama. Obično se koristi prosječna brzina doze od 2 tjedna do 2 mjeseca uz postupno smanjivanje do doze održavanja. Kada se postigne značajno poboljšanje, prednizon se poništava. Isto tako, prijem se zaustavlja kada neželjene reakcije ili liječenje ne uspiju.
Alternativa glukokortikosteroidima trenutno nije razvijena. Ponekad se kolhicin i D-penicilamin koriste u egzogenom alveolitisu, ali njihova učinkovitost nije dokazana. U nekim slučajevima bolesnicima pomažu bronhodilatatori - inhalanti koji šire bronhe (fenoterol, formoterol, ipratropij bromid). S razvojem teške respiratorne insuficijencije propisuje se terapija kisikom, ako se infekcija uključi - antibiotici. Srčana insuficijencija se liječi prema opće prihvaćenim režimima.

prevencija

Utjecaj učestalosti može biti samo na poslu:

  • poboljšati tehnologiju, povećati stupanj automatizacije;
  • kvalitativno provoditi preliminarne i tekuće medicinske preglede radnika;
  • odbiti prihvatiti rad u opasnim uvjetima rada osobama s alergijskim bolestima gornjih dišnih putova, plućnim bolestima, poremećajima u razvoju dišnog sustava i srca.

Poboljšava prognozu potpunog prestanka kontakta s alergenom. U akutnom i subakutnom toku, egzogeni alveolitis završava oporavkom, a kod kronične prognoze je loša.

Alergijski alveolitis

Alergijski alveolitis je imunološki posredovan upalni odgovor respiratornih bronhiola i alveola koji se razvija kao odgovor na inhalacijske alergene. Simptomatologiju karakterizira inspiratorna dispneja, kašalj, bol u prsima, au akutnim slučajevima je nalik gripi. Dijagnoza alergijskog alveolitisa temelji se na rezultatima spirometrije, radiografije i CT-a u prsima, studiji bronhoalveolarnog ispiranja, biopsiji plućnog tkiva, razini antitijela u krvnom serumu. Terapija alergijskog alveolitisa započinje eliminacijom alergena, eventualno imenovanjem glukokortikosteroida.

Alergijski alveolitis

Egzogeni alergijski alveolitis (hipersenzitivni pneumonitis) je intersticijska bolest pluća s lokalizacijom upalnog procesa u terminalnim dijelovima respiratornog trakta (alveole, bronhiola), koji je posljedica utjecaja vanjskih čimbenika okoliša. U praktičnoj pulmologiji razmatraju se različiti oblici alergijskog alveolitisa, koji se odnose na profesionalnu patologiju, kao i oni koji nemaju veze s profesionalnom djelatnošću. Prvi slučajevi bolesti opisani su 1932. godine među seljacima („pluća farmera“), a drugi najčešći i najznačajniji oblik su „ljubitelji ptica“ koji se nalaze u uzgajivačima golubova. Ukupna stopa incidencije među populacijom iznosi 42: 100.000. Pravovremeno liječenje preosjetljivosti pneumonitisa sprječava razvoj plućne fibroze.

razlozi

U svim slučajevima uzrok alergijskih alveolitisa su inhalacijski alergeni koji ulaze u tijelo zajedno s udisanjem zraka. U isto vrijeme, čimbenici kao što su veličina i koncentracija inhaliranih čestica, značajke antigena i pacijentov imunološki odgovor su od najveće važnosti za pojavu bolesti. Poznato je da ako postoji visoka koncentracija organskih ili kemijskih tvari u zraku, egzogeni alergijski alveolitis se razvija u oko 5-15% pojedinaca. Također je utvrđeno da čestice prašine promjera do 5 mikrona mogu neometano prodrijeti u alveole i izazvati senzibilizaciju. U patogenezi alergijskog alveolitisa, ponovna inhalacija antigena ima važnu ulogu.

Najčešći alergeni su spore gljivica sadržane u sijenu, kompostu, kori drveta itd. Dokazana je i etiološka uloga antigena biljnih i kućnih prašina, proteinskih antigena, bakterijskih spora, lijekova (nitrofurana, penicilina, soli zlata). Među gljivičnim antigenima najčešći su zračeće gljivice - termofilni aktinomiceti i aspergiloza. Prvi od njih su povezani s takvim oblicima alergijskog alveolitisa kao “pluća farmera”, bagasoza, “pluća osoba koje koriste klima uređaje”, “pluća uzgajivača gljiva”. Različite podvrste Aspergillusa mogu uzrokovati “plućni slon”, “pluća proizvođača sira”, suberozu itd.

Proteinske antigene obično se nalaze u izlučevinama ptica (papige, golubovi, kanarinci itd.) I povezane su s pneumonitisom iz "pluća ljubitelja ptica". Profesionalni oblici alergijskog alveolitisa mogu se pojaviti kod osoba povezanih s proizvodnjom poliuretana, bojila i smola u dodiru s metalnim parama (kobaltom), koji se koriste u industriji obrade drva i vune.

patogeneza

Alergijski alveolitis je imunopatološka bolest. Reakcije preosjetljivosti tipa III i tipa IV igraju temeljnu ulogu u razvoju alergijskog alveolitisa. U tom slučaju, kao odgovor na ponovljeni kontakt s inhaliranim alergenom, pojavljuju se specifična precipitirajuća antitijela i CIC, infiltracija alveola s limfocitima, neutrofilima, monociti s razvojem granulomatozne upale. Rezultat dugotrajnog kontakta s uzročno značajnim alergenom postaje intenzivna sinteza kolagena s ishodom u plućnoj fibrozi ili bronhiolitisu obliteranata.

klasifikacija

S obzirom na uzročne čimbenike alergijskog alveolitisa i izvor koji sadrži antigene, razlikuju se sljedeći sindromi:

  • "Farmerova pluća" - razvija se u dodiru s pljesnivim sijenom koji sadrži termofilne actinimycetes
  • “Plućni ljubitelji ptica” - pronađeni u uzgajivačima peradi i njegovateljima; izvor antigena je ptičji izmet, pahuljica, tajne žlijezda kože, itd.
  • bagasoza - razvija se u dodiru s mikrovlaknima šećerne trske
  • suberoza - izvor antigena (plijesni gljiva) je kora stabla plute
  • "Malt lung" - razvija se u osoba u dodiru s prašinom ječma
  • "Lung osobe koje koriste klima-uređaje" - javlja se s čestom upotrebom klima uređaja, grijača i ovlaživača zraka
  • "Sir-maker" - izvor antigena je plijesan sira
  • “Pluća berača gljiva” - razvija se u uzgajivačima gljiva; patogeni - spore gljivica koje se nalaze u kompostu
  • drugi alergijski alveolitis na radnom mjestu: "deterdženti koji proizvode pluća", "radnici u plućnim laboratorijima", "pluća zaposlena u proizvodnji plastike", itd.

Tijek alergijskog alveolitisa može biti akutan, subakutan ili kroničan, što se odražava u kliničkoj slici. Akutni oblik razvija se već nakon 4-12 sati nakon kontakta s masivnom dozom antigena; kronična - s dugotrajnim udisanjem niske doze antigena; subakutni - s manje izloženosti antigenima.

Alergijski alveolitis Simptomi

Klinika akutnog oblika bolesti popraćena je simptomima nalik gripi: groznica, mijalgija i artralgija, glavobolja. Nekoliko sati nakon povišenja temperature, težina i bol u prsima, kašalj sa slabim sluzokožom, nedostatak daha. Uz izuzimanje kontakta s uzročno značajnim alergenom, svi simptomi nestaju u roku od 1-3 dana, međutim, mogu se ponovno pojaviti nakon ponovnog ugađanja antigena. Opća slabost i kratak dah povezani s tjelesnim naporom, traju nekoliko tjedana.

Subakutni oblik alergijskog alveolitisa, u pravilu, nije posljedica profesionalnih opasnosti, već izloženosti antigena kod kuće. U početku bolesti može se javiti vrućica, ali češće simptomi su ograničeni na kratak dah s fizičkim naporom, produktivni kašalj, povećani umor. Kronični alergijski alveolitis može se razviti, kako u ishodu ponavljanih epizoda akutnog ili subakutnog procesa, ili odmah. Tijek ovog oblika karakterizira progresivna inspiratorna dispneja, uporni kašalj, slabost, gubitak težine.

komplikacije

Pojava simptoma "bataka" - zadebljanje prstiju ukazuje na respiratornu insuficijenciju i nepovoljan je prognostički znak. Logičan ishod kroničnog oblika alergijskog alveolitisa je razvoj intersticijalne fibroze, plućne hipertenzije, plućnog srca, desnog ventrikularnog zatajenja srca. Kod većine bolesnika nakon 10 ili više godina nastaje kronični bronhitis, au četvrtini se dijagnosticira plućni emfizem.

dijagnostika

Na primarnoj konzultaciji pulmologa proučava se povijest, uključujući i profesionalnu, povezanost manifestacija bolesti s uvjetima okoline. Objektivno, kod alergijskog alveolitisa tahipnea, cijanoze, auskultacijskog krepita, osobito u bazalnim predjelima pluća, ponekad se detektira piskanje. Pacijenta s alergijskim alveolitisom također treba konzultirati s alergologom-imunologom.

Kod akutnog pneumonitisa radiografija pluća omogućuje otkrivanje infiltracije u malim čvorovima ili difuzne infiltracije; prema spirometriji, detektirano je smanjenje VC i oslabljene izmjene plina. U kroničnom obliku, rendgenski uzorak ukazuje na razvoj pneumokleroze ili "staničnog pluća", a proučavanje funkcije vanjskog disanja ukazuje na prisutnost opstruktivnih i restriktivnih poremećaja. CT pluća je osjetljivija metoda u smislu ranog otkrivanja promjena u plućnom tkivu.

Laboratorijske podatke o alergijskom alveolitisu karakteriziraju povišene razine IgG i IgM, ponekad IgA, reumatoidni faktor. Najveća dijagnostička vrijednost je otkrivanje precipitacijskih antitijela na željeni antigen. U bronhoalveolarnim brisovima dobivenim bronhoskopijom prevladavaju limfociti (T-stanice), povećava se sadržaj mastocita. Mogu se koristiti provokativni inhalacijski testovi, kao odgovor na koji se kod pacijenata s alergijskim alveolitisom nakon nekoliko sati razvija specifičan odgovor (slabost, dispneja, vrućica, bronhospastična reakcija, itd.).

Zbog brzog rješavanja simptoma, akutni alergijski alveolitis se rijetko dijagnosticira ili smatra ARVI. Kod dužeg ili rekurentnog tijeka, bronhijalna astma, atipična pneumonija (virusna, mikoplazma), pneumokonioza, miliarna tuberkuloza, aspergiloza, sarkoidoza, idiopatski fibrozirajući alveolitis i druge intersticijske plućne bolesti često se pogrešno dijagnosticiraju. U svrhu diferencijalne dijagnoze moguće je izvršiti biopsiju plućnog tkiva histološkim pregledom.

Alergijsko liječenje alveolitisom

Ključ za patološku terapiju je eliminacija kontakta s uzročno značajnim antigenom. Kod blažih oblika bolesti, to je dovoljno za ublažavanje svih znakova alveolitisa, tako da nema potrebe za liječenjem. Kod teškog akutnog pneumonitisa ili progresije kroničnog oblika indicirana je primjena glukokortikosteroida (prednizolona). Bolesnici s oblicima bolesti rezistentnim na kortikosteroid dobili su pozitivne odgovore na primjenu D-penicilamina i kolhicina. Simptomatska terapija alergijskog alveolitisa izvodi se inhalacijskim bronhodilatatorima, bronhodilatatorima, terapijom kisikom.

Prognoza i prevencija

Povoljan ishod može se postići samo ako se alergen ukloni na vrijeme i, ako je potrebno, aktivnim liječenjem alergijskog alveolitisa. U slučaju recidiva pneumonitisa, preosjetljivosti, razvoja kardiopulmonalne insuficijencije, prognoza je relativno nepovoljna. Primarna prevencija je uklanjanje štetnih profesionalnih i domaćih čimbenika (zdravlje na radnom mjestu, korištenje zaštitne odjeće, prozračivanje industrijskih prostora, briga o klimatizacijskim uređajima, itd.), Provođenje povremenih medicinskih pregleda osoba s povećanim rizikom od razvoja alergijskog alveolitisa. Mjere sekundarne prevencije uključuju prestanak kontakta s alergenom, ako je potrebno, promjenu profesionalne aktivnosti.

Egzogeni alergijski alveoli

O članku

Autori: Avdeeva O.E. Avdeev S.N. (FSBI "Institut za pulmologiju" FMBA Rusija, Moskva), Chuchalin A.G.

Za citat: Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Egzogeni alergijski alveoli / / BC. 1997. №17. 6

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA) prvi je put opisan 1932. godine. Od tada su identificirane različite varijante tijeka ove bolesti, čiji je razvoj posljedica utjecaja različitih antigena. Izvori tih antigena mogu biti pljesnivo sijeno, kompost, perut ptica i glodavaca, regeneratori, ovlaživači, itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične su onima drugih intersticijalnih plućnih bolesti. Najosjetljivija promjena je smanjenje kapaciteta difuzije pluća. Prognoza bolesti ne ovisi o funkcionalnom stanju u vrijeme postavljanja dijagnoze. Osnova liječenja je iznimka od kontakta s "krivim" agentom. Možda imenovanje kortikosteroida; kada se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija.

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA) prvi je put opisan 1932. godine. Od tada su identificirane različite varijante tijeka ove bolesti, čiji je razvoj posljedica utjecaja različitih antigena. Izvori tih antigena mogu biti pljesnivo sijeno, kompost, perut ptica i glodavaca, regeneratori, ovlaživači, itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične su onima drugih intersticijalnih plućnih bolesti. Najosjetljivija promjena je smanjenje kapaciteta difuzije pluća. Prognoza bolesti ne ovisi o funkcionalnom stanju u vrijeme postavljanja dijagnoze. Osnova liječenja je iznimka od kontakta s "krivim" agentom. Možda imenovanje kortikosteroida; kada se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija.

Vanjski alergijski alveolitis prvi je put opisan 1932. godine. Izvori antigena mogu biti plijesni, kompost, perut ptica i glodavaca, klima uređaji, ovlaživači itd. Intersticijske bolesti pluća. Funkcija difuzije. To ne ovisi o statusu dijagnoze. Kontakti s "krivim" agentom. Mogu se dati kortikosteroidi. Simptomatska terapija se koristi ako se pojave komplikacije.

Avdeeva O., S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Institut za pulmologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Istraživački institut pulmologije, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Moskva

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA), ili preosjetljivi pneumonitis, uključuje skupinu blisko povezanih intersticijalnih plućnih bolesti karakteriziranih uglavnom difuznim upalnim promjenama u plućnom parenhimu i malim dišnim putovima koji se razvijaju kao odgovor na ponovljeno inhaliranje različitih antigena koji su produkti bakterija, gljivica, životinjskih proteina, neke kemijske spojeve male molekulske mase.
Bolest je prvi put opisao 1932. J. Campbell u pet poljoprivrednika koji su razvili akutne respiratorne simptome nakon rada s vlažnim pljesnivim sijenom. Ovaj oblik bolesti naziva se pluća farmera. Tada su opisane opcije za EAA povezane s drugim uzrocima. Tako je drugi najvažniji oblik EAA - "pluća ljubitelja ptica" - opisao 1965. S. Reed i sur. [2] kod tri bolesnika koji su uzgajali golubove.
EAA može imati drugačiji tijek i prognozu: bolest može biti potpuno reverzibilna, ali također može dovesti do ireverzibilnog oštećenja plućne arhitektonije, što ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući prirodu izlaganja antigenu, prirodu inhalirane prašine i pacijentov imunološki odgovor. Incidencija bolesti je do 42 slučaja na 100 tisuća ukupne populacije. Vrlo je teško odrediti u kojem će se postotku razviti pacijenti koji su u kontaktu s krivcem. Međutim, većina stručnjaka se slaže da oko 5 do 15% osoba izloženih visokoj koncentraciji etiološkog agensa razvija hipersenzitivni pneumonitis. Prevalencija EAA među ljudima koji su u kontaktu s niskim koncentracijama "krivog" agensa još nije utvrđena.

Razvoj EEA najčešće je povezan s profesionalnim čimbenicima, s hobijem, a može biti i rezultat izloženosti okoliša. Neki etiološki agensi odgovorni za razvoj EEA prikazani su u tablici.
Najvažniji od tih sredstava su termofilni aktinomiceti i ptičji antigeni. U poljoprivrednim područjima vodeći uzročnici su termofilni aktinomiceti - bakterije veličine manje od 1 mikrona, koje posjeduju morfološka svojstva gljiva, široko se nalaze u tlu, kompostu, vodi i klima uređajima. Najčešći tipovi termofilnih aktinomiceta povezanih s EAA su Micropolyspora faeni, Thermoactino myces vulgaris, Thermoacinomyces viridis, Thermoac tinomyces saccharis, Thermoactino myces candidum. Ti se mikroorganizmi množe na temperaturi od 50-60 ° C, tj. U uvjetima koji se postižu u sustavima grijanja ili kada organski materijal propada. Termofilni aktinomiceti odgovorni su za razvoj "farmera svjetlosti", bagasoze (plućne bolesti u radnicima šećerne trske), "uzgajivača pluća", "klimatizatora pluća" itd.

Uzročni čimbenici egzogenog alergijskog alveolitisa

Ptičji antigeni su uglavnom serumski proteini - gama globulin, albumin. Ovi proteini sadržani su u izmetu, tajnama kožnih žlijezda golubova, papiga, purana, kanarinaca i drugih ptica. Ljudi koji brinu o tim pticama najčešće postaju bolesni u kroničnom kontaktu s njima. Proteini svinja i krava također mogu uzrokovati EEA, primjer je bolest koja se razvija u bolesnika s dijabetesom insipidus, njuškanje pituitary prašak - "pluća osoba njuškanje hipofize".

Sl. 1. Sindrom "bubanj štapići" s EEA kroničnim tijekom.

Među gljivičnim antigenima u EEA, Aspergillus spp. Različite vrste Aspergillusa povezane su s razvojem bolesti kao što su "plućni pivski slad", "pluća sireva", suberoza (bolest koja se razvija kod ljudi koji rade s koricom stabla plute), kao i "pluća-farmer" i "pluća ljudi koji koriste klima uređaje". Aspergillu s fumigatus može uzrokovati razvoj alveolitisa u urbanim stanovnicima, jer je čest stanovnik vlažnih neventiliranih toplih prostorija.
Primjer EAA povezane s reaktogenim kemijskim spojevima je bolest kod osoba koje se bave proizvodnjom plastike, poliuretana, smola, boja. Najvažniji su diizocijanati, ftalni anhidrit.

Sl. 2. Granulom epitelnih stanica s subakutnom EAA (mrlja od hematoksilin-eozina; x 400).

Uzroci EAA značajno se razlikuju među zemljama i regijama. Tako, u Velikoj Britaniji, među plodovima ljubitelja papigigara prevladava „pluća ljubitelja papigica“ u SAD-u, „pluća pomoću klima uređaja i ovlaživača“ (15–70% svih varijanti), u Japanu „ljetni tip“ EEA, etiološki povezan s sezonskim rastom gljiva vrste. Trichosporon cutaneum (75% svih varijanti). U našim velikim industrijskim središtima (u Moskvi), prema našim podacima, trenutno vodeći uzroci su ptice i gljivice (Aspergillus spp.) Antigeni.

Preduvjet za razvoj EAA je inhalacija antigenog materijala određene veličine u dovoljnoj dozi i za određeno vremensko razdoblje. Da bi se antigen taložio u malim dišnim putevima i alveolama, antigen mora imati veličinu manju od 5 mikrona, iako je moguće da se bolest razvije čak i ako se topivi antigeni apsorbiraju iz velikih čestica deponiranih u proksimalnom bronhijalnom stablu. Većina ljudi koji su bili izloženi antigenom materijalu ne razboli se EAA-om, što podrazumijeva, uz vanjske čimbenike, sudjelovanje u razvoju bolesti i endogene čimbenike koji još nisu u potpunosti shvaćeni (genetski čimbenici, obilježja imunološkog odgovora).

Sl. 3. Pregledajte radiografiju s EAA, kroničnim tijekom. Difuzna infiltracija i obogaćivanje plućnog uzorka, uglavnom u bazalnim dijelovima.

EAA se s pravom smatra imunopatološkom bolešću, u razvoju čija je vodeća uloga alergijske reakcije 3. i 4. vrste (prema Gellovoj, Coombsovoj klasifikaciji), neimuna upala je također važna.
Imunokompleksne reakcije (tip 3) od primarne su važnosti u ranim fazama razvoja EAA. Stvaranje imunih kompleksa (IR) javlja se in situ u intersticiju tijekom interakcije inhaliranog antigena i IgG. Lokalno IR taloženje uzrokuje akutno oštećenje intersticija i alveola, koje karakterizira neutrofilni alveolitis i povećana propusnost krvnih žila. IR dovodi do aktivacije sustava komplementa i alveolarnih makrofaga. Aktivne komponente komplementa povećavaju propusnost krvnih žila (C3a) i imaju kemotaktički učinak na neutrofile i makrofage (C5a). Aktivirani neutrofili i makrofagi proizvode i oslobađaju proupalne i toksične produkte, kao što su radikali kisika, hidrolitički enzimi, produkti arahidonske kiseline, citokine (kao što je interleukin-1-IL-1, faktor nekroze tumora a - TNF-a). Ovi medijatori dovode do daljnjeg oštećenja i nekroze stanica i komponenti matrice intersticija, pojačavaju akutni upalni odgovor tijela i uzrokuju priliv limfocita i monocita, što dodatno podržava reakcije preosjetljivosti s odgođenim tipom. Dokazi razvoja reakcija imunološkog kompleksa s EAA su: vrijeme upalnog odgovora nakon kontakta s antigenom (4 - 8 sati); otkrivanje visokih koncentracija precipitacijskih antitijela IgG razreda u serumu i bronhoalveolarnoj tekućini (BAL) pacijenata; detektiranje u histološkom materijalu plućnog tkiva u akutnoj EIA imunoglobulina, komponenti komplementa i antigena, tj. sve komponente IC-a; klasične kožne reakcije Arthusa u bolesnika s EAA uzrokovanim visoko pročišćenim preparatima "krivih" antigena; povećanje broja neutrofilnih leukocita u BAL-u nakon ispitivanja provokacije inhalacijom.
Imunološke reakcije posredovane T-limfocitima (tip 4) uključuju CD4 + T-staničnu preosjetljivost odgođenog tipa i CD8 + T-staničnu citotoksičnost. Reakcije odgođenog tipa razvijaju se 24 do 48 sati nakon izlaganja antigenu. Citokini oslobođeni kao posljedica imunokompleksnog oštećenja, posebno TNF-a, induciraju ekspresiju adhezivnih molekula na staničnim membranama leukocita i endotelnih stanica, što značajno povećava naknadnu migraciju limfocita i monocita u žarište upale. Karakteristična značajka reakcija odgođenog tipa je aktivacija makrofaga pomoću gama-interferona kojeg luče aktivirani limfociti CD4 +. Stalna antigenska stimulacija podupire razvoj reakcija odgođenog tipa i dovodi do formiranja granuloma i aktivacije fibroblasta čimbenicima rasta, i kao rezultat, do prekomjerne sinteze kolagena i intersticijalne fibroze. Dokazi za reakcije tipa 4 su: prisutnost T-limfocita memorije u krvi i plućima pacijenata s EAA; histološki dokaz subakutnog i kroničnog EAA u obliku granuloma, limfo-monocitnih infiltrata i intersticijalne fibroze; na životinjskim modelima s eksperimentalnim EAA pokazano je da indukcija bolesti zahtijeva prisutnost CD4 + T-limfocita.

Postoje tri vrste bolesti: akutna, subakutna i kronična. Akutna EAA se obično razvija nakon masovnog izlaganja poznatog antigena u kućanstvu, industriji ili uvjetima okoliša. Simptomi se javljaju nakon 4 do 12 sati i uključuju groznicu, zimicu, slabost, težinu u prsima, kašalj, nedostatak daha, bolove u mišićima i zglobovima. Sputum u bolesnika je rijedak, a ako je prisutan, oskudan, sluzav. Česti simptomi su i frontalne glavobolje. Prilikom pregleda pacijenta, cijanoza se često otkriva, auskultacija pluća - crepitus, izraženija u bazalnim dijelovima, ponekad može biti prisutna zviždanje. Ovi simptomi se obično rješavaju unutar 24 do 72 sata, ali se često ponavljaju nakon novog kontakta s "krivim" antigenom. Dispneja zbog napora, slabosti i opće letargije može potrajati nekoliko tjedana. Tipičan primjer akutnog tijeka EAA je "pluća farmera", gdje se simptomi pojavljuju nekoliko sati nakon kontakta s pljesnivim sijenom. EAA se rijetko dijagnosticira, često se pretpostavlja atipična pneumonija virusne ili mikoplazmatske prirode, a ispravna dijagnoza uvelike ovisi o budnosti liječnika. Kod farmera, diferencijalna dijagnoza akutne EAA provodi se s plućnom mikotoksikozom (ili toksičnim sindromom organske prašine), koja se javlja tijekom masivnog udisanja gljivičnih spora. Za razliku od bolesnika s akutnom EAA, gotovo svi bolesnici s mikotoksikozom imaju normalan rendgenski snimak, u serumu nema antitijela.
Subakutni oblik razvija se s manje intenzivnom kroničnom izloženošću "krivih" antigena, koji se često javlja kod kuće. Tipičan primjer je EAA povezan s kontaktom s peradi. Glavni simptomi su otežano disanje tijekom napora, umor, kašalj s sluzničnim ispljuvkom, a ponekad i povišena temperatura na početku bolesti. U plućima, obično u bazalnim područjima, čuje se mekani kepit. Diferencijalna dijagnoza obično se radi s sarkoidozom i drugim intersticijskim bolestima pluća.
Ako se dulje vrijeme javlja udisanje prašine i dok je doza antigena niska, može se razviti kronični oblik EAA. Neprepoznata ili netretirana subakutna EAA također može postati kronična. Karakteristični simptom kroničnog alveolitisa je progresivna dispneja tijekom fizičkog napora, ponekad praćena anoreksijom i izraženim gubitkom težine. Nakon toga, pacijenti razvijaju intersticijsku fibrozu, plućno srce, respiratorno i srčano zatajenje. Neprimjetan početak simptoma i odsustvo akutnih epizoda često otežavaju razlikovanje EAA od drugih intersticijskih plućnih bolesti, posebno, kao što je idiopatski fibrozni alveolitis. Tahipnea i crepitus također se često otkrivaju s kroničnim EAA. Zviždanje se može vidjeti s opstrukcijom dišnih putova, ali nije karakterističan znak bolesti, ali kod nekih bolesnika može doći do pogrešnih dijagnostičkih zaključaka. U kroničnom tijeku EAA često dolazi do promjene u krajnjim falangama prstiju u obliku "naočala" i "štapova za bubanj". U nedavnoj studiji, Sansores (1990) i sur. simptom "bataka" nađen je u 51% od 82 bolesnika s bolešću "ljubitelji pluća". Valja napomenuti da je progresija bolesti zabilježena u 35% bolesnika sa simptomom "bataka" i samo u 13% bolesnika bez njega. Dakle, simptom "bataka" čest je simptom kronične EAA i može poslužiti kao prekursor za nepovoljan ishod.

Promjene u rendgenskim snimkama pluća mogu varirati od normalnog uzorka u slučaju akutnih i subakutnih kliničkih oblika do obrasca teškog pneumokleroze i "staničnih pluća". Rendgenska slika može biti normalna čak iu prisutnosti hipoksemije, izraženih promjena u funkcionalnim testovima i granulomatoznih promjena u histološkom materijalu (M. Arshad i sur., 1987). U jednoj od studija posvećenih analizi 93 slučaja EAA, S. Monkare i sur. otkrili su da je rendgenska slika nepromijenjena u 4% slučajeva i minimalno promijenjena u 25,8%. Ove minimalne promjene uključivale su smanjenje transparentnosti rubova pluća - sliku "mutnog stakla", koja se lako "vidi" tijekom početnog pregleda. Rendgenska slika značajno varira s različitim varijantama tijeka i stadija bolesti. U akutnim i subakutnim oblicima najčešći nalazi su promjene u obliku smanjene prozirnosti plućnih polja tipa "matirano staklo", uobičajeno zamračenje nodularne mreže. Veličina kvržica obično ne prelazi 3 mm i može uključivati ​​sva područja pluća. Često vrhovi pluća i bazalni dijelovi ostaju slobodni od nodularnih lezija (R. Cook et al., 1988). Radiografske promjene u akutnom tijeku EAA obično se rješavaju unutar 4 do 6 tjedana u nedostatku ponovljenog kontakta sa "krivim" alergenom. U pravilu, poboljšanje rendgenske slike prethodi normalizaciji funkcionalnih testova, kao što je, posebno, sposobnost difuzije pluća. Kod kroničnih alveolitisa, češće se otkrivaju dobro definirane linearne sjene, izražene intersticijalne promjene, nodularno zatamnjenje, smanjenje veličine plućnih polja, au uznapredovalim stadijima slika "staničnog pluća".
Kompjutorska tomografija (CT) je osjetljivija metoda snimanja EAA. CT omogućuje otkrivanje nodularnog zamračenja, zamagljenog stakla i staničnih promjena koje su nevidljive konvencionalnom radiografijom. U studiji D. Hansella i sur. [3] pokazala je značajnu korelaciju između ozbiljnosti smanjene transparentnosti plućnih polja prema CT podacima i funkcionalnih pokazatelja - preostalog volumena i njegovog odnosa prema ukupnom kapacitetu pluća.

Tijekom akutnih napadaja EAA u laboratorijskim testovima krvi, uočena je umjerena leukocitoza, u prosjeku do 12-15 ± 10 3 po 1 ml. Ponekad leukocitoza može doseći 20 - 30 x 10 3 po 1 ml (D. Emanuel i sur., 1964). Često obilježena pomak leukocitne formule ulijevo. Eozinofilija se rijetko otkriva i, ako je prisutna, često je beznačajna. Većina bolesnika ima normalne vrijednosti ESR-a, međutim u 31% slučajeva ta vrijednost doseže 20–40 mm / h, au 8% - više od 40 mm / h (S. Moncare, 1984). Često se otkrivaju povišene razine ukupnog IgG i IgM, ponekad je i razina ukupnog IgA povišena (C. Aznar et al., 1988). Neki bolesnici također pokazuju umjereno povećanje aktivnosti reumatoidnog faktora. Često se bilježi povećanje razine ukupnog LDH, što može odražavati aktivnost upalnog procesa u parehimiji pluća (S. Matusiewicz i sur., 1993).
Otkrivanje specifičnih precipitacijskih antitijela prema "krivom" antigenu od posebne je važnosti u EAA. Najčešće korištene metode su dvostruka difuzija Ouchterloni, mikro-Ouchterloni, kontraimunoelektroforeza i imunoenzimatske metode (ELISA, ELIEDA). Precipitirajuća antitijela nalaze se u većine bolesnika, osobito u akutnom tijeku bolesti. Nakon prestanka kontakta s antigenom, antitijela se detektiraju u serumu 1 do 3 godine (Y. Cormier i sur., 1985). U kroničnom tijeku, precipitirajuća antitijela često ne izlaze na vidjelo. Mogući su lažno pozitivni rezultati; na primjer, poljoprivrednici koji nemaju simptome EAA imaju antitijela otkrivena u 9-22% slučajeva (Y. Cormier i sur., 1989; E. Tercho i sur., 1987), a među “promatračima ptica” - 51% (C McSha rry i sur., 1984). U bolesnika s EAA, razina precipitacijskih antitijela ne korelira s aktivnošću bolesti i može ovisiti o mnogim čimbenicima, na primjer, kod pušača je značajno niža (K. Anderson i sur., 1988). Dakle, prisutnost specifičnih antitijela ne potvrđuje uvijek dijagnozu EAA, a njihova odsutnost ne isključuje prisutnost bolesti. Međutim, otkrivanje precipitacijskih antitijela može pomoći u dijagnostici EAA, kada postoji pretpostavka o prisutnosti EAA, na temelju kliničkih podataka, a priroda "krivog" agensa nije jasna.

Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima drugih intersticijskih plućnih bolesti. Najosjetljivija funkcionalna promjena je smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća (DSL), koji je također dobar prediktor prijenosa kisika - smanjenje DSL dobro odražava težinu desaturacije tijekom vježbanja. Poremećaj izmjene plina obično odražava hipoksemiju u mirovanju, pogoršanu fizičkim naporom, povećanim alveoloarterijalnim gradijentom P (A-a) O 2 i normalni ili neznatno smanjeni CO djelomični napon 2 u arterijskoj krvi. U ranim stadijima bolesti u pravilu se uočava normalna napetost. 2 u arterijskoj krvi, međutim, već je zabilježeno smanjenje zasićenja tijekom vježbanja. Promjene indeksa funkcionalnih plućnih testova u akutnoj EAA obično se javljaju 6 sati nakon izlaganja antigenu i pokazuju restriktivan tip poremećaja ventilacije. Promjene u respiratornoj funkciji ponekad se mogu pojaviti u dvije faze: neposredne promjene u opstruktivnom tipu, uključujući smanjenje prisilnog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV) 1, smanjenje Tiffno omjera (FEV 1 / FZHEL); te promjene traju oko sat vremena, a nakon 4-8 sati zamjenjuju ih restriktivni tipovi ventilacije: smanjenje plućnih volumena - ukupni kapacitet pluća (OEL), kapacitet pluća (VC), funkcionalni preostali kapacitet (FOE), preostali volumen pluća (OOL), Koeficijent Tiffno je unutar normalnih granica, može doći do smanjenja maksimalnog srednjeg protoka izdisaja (MSEP 25 - 72), što odražava prisutnost opstrukcije na razini malih dišnih putova. Kod kronične EAA, najkarakterističnija promjena je također restriktivni uzorak: smanjenje statičkih volumena pluća, smanjenje plućnog kompleksa, DSL pluća. Ponekad s kroničnim promjenama opisuju povećanje usklađenosti i smanjenje elastičnog trzaja, što je karakteristično za opstrukciju dišnih putova tijekom emfizema (R. Seal i sur., 1989). Oko 10-25% bolesnika pokazuje znakove hiperreaktivnosti dišnih putova.
Oštećenje alveola kod intersticijalnih plućnih bolesti odražava smanjenje klirensa tehnecija (99m Tc), obilježenog DTPA, iz pluća u krv. S. Bourke i sur. (1990) otkrili su da je stopa klirensa tehnecija promijenjena u 20 uzgajivača golubova koji nisu pušili i koji su imali normalne vrijednosti DSL i OEL. Daljnje istraživanje ove metode na velikom uzorku EAA pacijenata potrebno je potvrditi ulogu testa klirensa 99m Tc-DTPA u rutinskoj kliničkoj praksi. Korelacija između promjena u respiratornoj funkciji i EAA prognoze još nije prikazana. Bolesnici s izraženim funkcionalnim promjenama mogu se u potpunosti oporaviti, dok se kod bolesnika s manjim funkcionalnim defektima u početku bolesti može promatrati progresivni tijek bolesti s razvojem fibroze i opstrukcija malih dišnih putova.

Inhalacijske testove prvo je proveo J. Williams (1963) na klinici Brompton; uspio je reproducirati simptome akutnog EAA. Testni sprejevi su pripremljeni iz pljesnive prašine od sijena, iz pljesnivih sijenih ekstrakata i iz ekstrakta aktinomicete izoliranih iz pljesnivog sijena. U svakom slučaju, bolest je reproducirana kod poljoprivrednika s poviješću EAA. Inhalacijski testovi s ekstraktima "dobrog sijena" kod pacijenata s "plućima farmera" ili s pljesnivim ekstraktima sijena kod zdravih ljudi nisu doveli do simptoma bolesti.
Za razliku od pacijenata s bronhijalnom astmom, provokativni testovi s EAA ne uzrokuju trenutne simptome ili promjene u funkciji pluća. Međutim, 4-6 sati kasnije, pacijenti s pozitivnim odgovorom pokazuju dispneju, slabost, groznicu, zimicu i kremu u plućima. U istraživanju respiratorne funkcije otkriveno je značajno smanjenje VC i DSL. Te se promjene obično rješavaju unutar 10 do 12 sati (J. Fink, 1986). Materijali koji se upotrebljavaju za ispitivanja pripremaju se iz prašine "sumnjivog" materijala ili iz ekstrakta mješavine antigena tvari dobivenih različitim kemijskim procesima. U svakom slučaju, inhalacijski agensi su mješavina različitih materijala i često sadrže nespecifične iritante. Trenutno ne postoje komercijalno dostupni standardizirani, visoko pročišćeni, specifični antigeni za provokativna ispitivanja. Štoviše, ne postoje standardizirane metode za provođenje ispitivanja ili pouzdane pokazatelje odgovora na dozu. Kod osjetljivih pacijenata nakon testa može doći do izraženog pogoršanja bolesti. Često je prisutna značajna hipoksemija, stoga mnogi pacijenti nerado idu na studiju. Zbog kasnog razvoja simptoma i funkcionalnih promjena, kao i potrebe za čestim spirometrijskim i difuzijskim testovima, provokacijski test traje dosta dugo. Trenutno je uobičajeno vrednovati rezultate testova za smanjenje VC, povećati broj leukocita u krvi, povećati tjelesnu temperaturu [4]. Srećom, dijagnoza EAA rijetko zahtijeva takve postupke, a provokativni testovi se obično provode samo u istraživačkim institucijama. Međutim, u nekim okolnostima, kada je potreban uvjerljiv dokaz o uzročnom faktoru bolesti (iz ekonomskih ili socijalnih razloga), postaju nužni provokativni testovi. Jedna od varijanti takvih testova može se smatrati promatranjem pacijenta u njegovim prirodnim profesionalnim ili životnim uvjetima. Pacijenti s kroničnom EAA često ne uočavaju značajne promjene u simptomima, osim u slučaju kontakta s masivnom dozom "krivog" antigena, stoga testovi prirodne izloženosti mogu uzrokovati određeni skepticizam pacijenata o uzroku njihove bolesti.

Česti znakovi EAA su ne-odlučujući granulomi, koji se mogu naći u 67 - 70% slučajeva. Ovi se granulomi razlikuju od onih kod sarkoidoze: manji su, manje jasno definirani, sadrže više limfocita i popraćeni su raširenim zadebljanjem alveolarnih zidova, difuznim limfocitnim infiltratima [5]. Elementi organskog materijala obično su odsutni, ponekad se mogu otkriti mali fragmenti stranih čestica. Prisutnost divovskih stanica i Taurus Taurus je korisna osobina, ali nije specifična za EAA. Granulomi se obično rješavaju unutar 6 mjeseci u odsustvu ponovljenog kontakta s antigenom. Drugi karakterističan simptom bolesti je alveolitis, čiji su glavni upalni elementi limfociti, plazma stanice, monociti i makrofagi. Pjenasti alveolarni makrofagi prevladavaju u luminalnim regijama, tj. unutar alveola, dok su limfociti u intersticiju. U ranim stadijima EAA, mogu se detektirati intralveolarni fibrinozni i proteinski izljev. Morfološke promjene mogu se pojaviti iu malim dišnim putevima. Oni uključuju bronhiolitis obliterans, peribronhijalne upalne infiltrate, limfne folikule. Granulomatoza, alveolitis i bronhiolitis čine tzv. Trijadu morfoloških značajki u EAA, iako svi elementi trijade nisu uvijek pronađeni. Vaskulitis s EAA je izuzetno rijedak i opisan je sa smrtnim ishodom bolesti (D. Barrowcliff, 1968). S razvojem plućne hipertenzije uočava se hipertrofija arterija i arteriola.
U kroničnom tijeku EAA otkrivene su fibrotičke promjene izražene u različitim stupnjevima. Ponekad je fibroza povezana s umjerenom limfocitnom infiltracijom, slabo definiranim granulomima, u ovom slučaju dijagnoza EAA također se može pretpostaviti prema morfološkim istraživanjima. Međutim, histološke promjene u kroničnoj EAA često se ne razlikuju od onih u drugim kroničnim intersticijskim plućnim bolestima. Takozvana nespecifična plućna fibroza može biti krajnja manifestacija univerzalnih reakcija na štetni čimbenik u tim bolestima. U uznapredovalim stadijima zabilježene su promjene u arhitektonici plućnog parenhima tipa "staničnog pluća".

Bronhoalveolarno ispiranje (BAL) odražava stanični sastav distalnog respiratornog trakta i alveola. Najznačajniji nalazi BAL-a u EAA-i su povećanje broja staničnih elemenata (približno 5 puta) s prevladavanjem limfocita, koji mogu iznositi i do 80% ukupnog broja svih BAL stanica. Limfociti su uglavnom T-stanice, od kojih su većina CD8 + limfociti (citološki i supresorski T-limfociti). Omjer CD8 + / CD4 + manji je od jedinstva, dok je u sarkoidozi 4.0–5.0. Ovaj obrazac BAL-a najčešće je karakterističan za subakutni i kronični tijek EAA. Ako se ispiranje provodi do 3 dana nakon kontakta s "krivim" antigenom, sastav BAL-a može izgledati sasvim drugačije - otkriva se povećanje broja neutrofila bez popratne limfocitoze. Često u BAL-u s EAA postoji i povećan sadržaj mastocita. Njihov broj može premašiti normalnu razinu deset puta. U pravilu, mastociti se otkrivaju nedavnim izlaganjem antigenu (ne kasnije od 3 mjeseca). Vjeruje se da broj mastocita najtočnije odražava aktivnost bolesti i stupanj aktivacije fibrogeneze (L. Bjermer i sur., 1988). U slučaju subakutnog EAA, plazma stanice mogu biti prisutne u BAL-u.
Sadržaj ne-staničnih komponenti BAL-a, kao što su imunoglobulini, albumin, prokolozen-3-peptid, fibronektin, vitronektin, mucin-antigeni (KL-6), surfaktantni proteini SP-A, SP-D, je od velike važnosti za određivanje aktivnosti bolesti. (Milman N., 1995)

Ključni element i osnova liječenja EAA je eliminacija kontakta s "krivim" agentom. Mora se naglasiti da se kod nekih bolesnika remisija bolesti može pojaviti čak i unatoč daljnjem kontaktu s antigenom (S. Bourke i sur., 1989). Na životinjskim modelima pokazalo se da kronična izloženost može dovesti do desenzibilizacije i razvoja imunološke tolerancije [6]. Takav imunološki odgovor zahtijeva daljnje proučavanje. Ipak, fokus bi trebao biti na uklanjanju "krivog" agenta. Da bi se postigla adekvatna kontrola, potreban je sustav zaštite na radu, uključujući upotrebu maski, filtera, sustava ventilacije, promjena u okolišu i navika. Prepoznavanje i rana dijagnoza EAA vrlo je važna jer se može spriječiti napredovanje bolesti. Pri održavanju kontakta s antigenom moguće je razviti ozbiljnu i nepovratnu kroničnu bolest. U akutnim, teškim i progresivnim oblicima bolesti preporučuju se glukokortikosteroidi. U početku, visoke doze nakon postizanja kliničkog učinka postupno se smanjuju. Budući da je EAA prognoza praktično nepredvidiva u početnoj dijagnozi bolesti, prednizon se često propisuje u prvoj fazi terapije. U akutnom tijeku EAA, može biti dovoljna doza od 0,5 mg prednizona na 1 kg tjelesne težine pacijenta tijekom 2 do 4 tjedna. Empirijska shema subakutnog i kroničnog tijeka EAA uključuje prednizon u dozi od 1 mg / kg tijekom 1-2 mjeseca, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze na održavanje (5-10 mg / dan). Prednizolon se poništava kada se postigne kliničko poboljšanje ili u nedostatku kliničkog i funkcionalnog odgovora na njega. Ako se tijekom perioda smanjenja doze prednizolona pogorša tijek bolesti, treba se vratiti na prethodnu fazu terapije. Trenutno ne postoje dokazi za alternativno liječenje EAA. Kada je bolest otporna na kortikosteroide, ponekad se propisuju D-penicilamin i kolhicin, ali učinkovitost ove terapije nije dokazana. U bolesnika s dokazanom preosjetljivošću dišnih puteva može biti korisna primjena inhalacijskih bronhodilatatora. Poticajni rezultati dobiveni su upotrebom inhibitora ciklosporina i lipoksigenaze u eksperimentalnim EAA u životinjskim modelima (W. Kopp i sur., 1985). Ako se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija: kisik tijekom respiratorne insuficijencije, antibiotici za bakterijski bronhitis, diuretici za kongestivno zatajenje srca itd.

1. Campbell JM. Akutni simptomi nakon rada sa sijenom. Br Med J 1932, ii: 143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Plodovi uzgajivača golubova - novo promatrana intersticijska plućna bolest. JAMA 1965; 193: 261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Preosjetljivost pneumonitisa: korelacija pojedinih CT uzoraka s funkcionalnim abnormalnostima. Radiology 1996; 199 (1): 123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Pozitivni "alveolarni" odgovori na test provokacije antigena. Njihova valjanost i priznanje. Thorax 1980; 35: 145-7.
5. Corrin B. Patologija intersticijske bolesti pluća. Semin Resp Crit Care Med 1994; 15: 61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Preosjetljivost pneumonitisa: kliničke manifestacije, dijagnostičke i terapijske strategije. Semin Respir Med 1993; 14: 353-64.

Potpuni popis literature nalazi se u redakciji.

Dodatni Članci O Laringitis