Absces pluća: simptomi, liječenje

Absces pluća je nekrotična lezija u plućnom tkivu s gnojnim sadržajem, omeđen od zdravog dijela organa piogenom membranom. Trenutno je u razvijenim zemljama ova patologija vrlo rijetka. U većini slučajeva to se događa kod osoba s oslabljenim imunitetom, alkoholičara ili teških pušača.

Uzroci bolesti

Promjene koje se javljaju u plućnom tkivu tijekom apscesa na mnogo su načina slične onima kod upale pluća. Obrazovanje umjesto žarišta upale šupljine s gnojnim sadržajem ovisi o sposobnosti patogena da uzrokuje nekrozu i opću reaktivnost samog organizma. Pušenje igra određenu ulogu u tome, što pridonosi razvoju kroničnog bronhitisa i smanjenju lokalne imunosti.

Često se u pozadini razvija gnojnica u plućima:

• dijabetes;
• dugotrajna primjena kortikosteroida;
• leukemija;
• bolest zračenja;
• drugih teških patoloških stanja koja smanjuju zaštitnu funkciju tijela.

Također oslabiti imunološki sustav respiratornih virusnih infekcija (gripa, parainfluenza), koje pridonose razvoju bakterijske upale u plućima.

Najčešći uzročnici plućne gnojidbe su sljedeći mikroorganizmi:

• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella;
• plava bacila gnoja;
• fuzobakterii;
• Streptococcus skupina A;
• anaerobne koke;
• bakterije, itd.

Preduvjet za nastanak izvora uništenja je prodiranje mikroflore gnoja u plućno tkivo. To se radi na 4 glavna načina:

• bronhogeni (aspiracija sadržaja orofarinksa, nazofarinksa ili želuca, kao i udisanje patogenih bakterija);
• hematogeni (zanošenje infekcije iz krvotoka iz upale kod osteomijelitisa, tromboflebitisa, bakterijskog endokarditisa);
• traumatični (primjerice, s ranama od metka u prsima);
• limfna (širenje patogena s limfnim protokom).

U rijetkim slučajevima, apsces pluća nastaje kao posljedica izravnog kontakta s gnojnim fokusom kada se prekinu subfrenični apscesi ili apscesi jetre.

Valja napomenuti da aspiracija inficiranih kvržica sluzi ili masa hrane uzrokuje gnojidbu češće od drugih. Doprinosi ovome:

• duboka intoksikacija;
• epileptički napadaji;
• ozljede glave;
• akutni poremećaji cerebralne cirkulacije.

Glavni simptomi

U klinici akutnog destruktivnog procesa u plućima postoje dva razdoblja:

• formiranje središta gnojne fuzije tkiva prije razbijanja sadržaja u bronhijalno stablo
• nakon proboja.

Prvo razdoblje ima akutni početak:

• Pacijentova temperatura tijela naglo raste do febrilnih brojeva, pojavljuju se zimice.
• Akutna bol u prsima na strani lezije, pogoršana dubokim disanjem, savijanjem ili palpiranjem interkostalnih prostora u području apscesa.
• Od samog početka bolesti dolazi do suhog paroksizmalnog kašlja i kratkog daha (kao rezultat ograničenja izleta u prsima i razvoja respiratornog zatajenja).
• U isto vrijeme postoje znakovi intoksikacije s teškom slabošću, znojenjem i glavoboljom.

Stanje takvih pacijenata se teško približava. Koža postaje blijeda s cijanozom usana. Oštećena strana prsnog koša zaostaje u činu disanja. Na mjestu lezije određuje se prigušivanje udarnog zvuka i oslabljeno vezikularno disanje.

Kako patološki proces napreduje, počinje gnojno taljenje bronhijalnog zida, koji prolazi kroz šupljinu apscesa ili blizu pyogenic membrane. Tako dolazi i drugo razdoblje bolesti.

• Pacijent počinje emitirati gnojni sputum s neugodnim mirisom. Štoviše, nakon početka pražnjenja šupljine apscesa, sputum se odvaja "usta". Njegova količina može doseći 1000 ml.
• Istodobno se smanjuje tjelesna temperatura, a opće stanje počinje poboljšavati.
• Objektivno, preko šupljine iscrpljujućeg apscesa, čuje se bronhijalno disanje s vlažnim krošnjama. U slučaju potpunog pražnjenja, dah iznad fokusa može postati amforamičan.

Uz adekvatno liječenje, šupljina apscesa se uklanja iz gnoja, deformira i postupno se smanjuje. Njegov potpuni nestanak može potrajati nekoliko tjedana ili mjeseci.

U slučaju nedovoljne drenaže šupljine, smanjenja opće reaktivnosti ili nepravilnog liječenja, patološki proces se može nastaviti i postati kroničan.

• Takvi pacijenti gube apetit, gube na težini.
• Svakoga dana njihova tjelesna temperatura raste sa zimicama i znojenjem.
• Odvojila je veliku količinu ispljuvka s gnojnim mirisom.

komplikacije

Nepovoljan tijek gnojenja pluća pridonosi razvoju komplikacija, koje često zahtijevaju kiruršku intervenciju. To uključuje:

1. Pneumoempyema.
2. Empyema pleura.
3. Subkutani emfizem.
4. Plućno krvarenje.
5. Sepsa.
6. Metastatski abscesi mozga.
7. Sindrom respiratornog distresa.

Principi dijagnoze

Liječnik može posumnjati na dijagnozu “plućnog apscesa” na temelju kombinacije kliničkih znakova, uzimajući u obzir pacijentove pritužbe, povijest bolesti i fizikalni pregled. Dodatne laboratorijske i instrumentalne pretrage pomažu mu da potvrdi dijagnozu.

1. Test krvi (potvrđuje prisutnost bakterijske upale zbog prisutnosti leukocitoze, pomicanje formule bijele krvi u lijevo, povećanje ESR-a).
2. Analiza sputuma (kada je sputum podijeljen u tri sloja: gornji je pjenasti, sastoji se od sluzi s dodatkom gnoja, srednja je mješavina sline sa seroznom komponentom, a donja ima heterogenu strukturu, sadrži gnoj, komade plućnog tkiva, itd. mikroskopskim pregledom otkriveni su različiti mikroorganizmi i veliki broj neutrofila).
3. Radiografija prsnog koša (na početku bolesti otkriva tamno područje s neizrazitim konturama, nakon otvaranja apscesa - šupljina s debelim zidovima i vodoravna razina tekućine).
4. Kompjutorska tomografija (točnija je metoda i koristi se u slučaju kada podaci iz konvencionalne radiografije za dijagnozu nisu dovoljni).
5. Bronhoskopija (postavljena u sumnjivim slučajevima kako bi se razjasnila lokalizacija apscesa i prohodnost bronhija koji odvodi).

Ključ uspjeha u postavljanju točne dijagnoze je diferencijalna dijagnoza sa:

liječenje

Zbog ozbiljnosti tijeka i visokog rizika od komplikacija, liječenje infektivnog uništenja pluća provodi se u bolnici.

Konzervativno liječenje usmjereno je na suzbijanje infektivnog procesa, odgovarajuću drenažu gnojnih šupljina i njihovu rehabilitaciju.

1. Svim bolesnicima s apscesom pluća propisana je antibakterijska terapija. U prvoj fazi koriste se pripravci iz skupine aminoglikozida, cefalosporina, makrolida i karbapenema u visokim dozama. Nakon bakteriološkog pregleda sputuma i određivanja osjetljivosti patogenih mikroorganizama na antibiotike, terapija se može korigirati. U ovom slučaju, tečaj liječenja prosječno traje 6 tjedana.
2. Kako bi se poboljšala prohodnost i drenaža bronhija, propisuju se bronhodilatatori, ekspektoranti i mukolitički lijekovi. U slučaju da ove mjere nisu djelotvorne, takvim se bolesnicima ukazuju ponovljene endoskopske sanacije s intrabronhijalnom primjenom antiseptika, antibiotika i proteolitičkih enzima.
3. Paralelno s tim, detoksikacijska terapija se provodi s intravenskom infuzijom otopina za zamjenu plazme, hemosorpcije. Ako je indicirano, primjenjuje se terapija kisikom.
4. Za poboljšanje oslabljene imunološke reaktivnosti koriste se različiti imunomodulatori (pripravci timusa, itd.).

S neučinkovitošću konzervativne terapije ili razvojem komplikacija za takve bolesnike preporučuje se kirurško liječenje.

zaključak

Prognoza za apsces pluća određena je težinom njenog tijeka, prisutnošću komplikacija, općom reaktivnošću tijela i adekvatnošću terapijske taktike pacijenta. Smrtnost kod pacijenata s gnojnim plućima doseže 10-15%.

Valja napomenuti da u većini slučajeva, s pravodobnim i pravilnim liječenjem, pacijenti s akutnim destruktivnim procesom u plućnom tkivu prolaze klinički oporavak. U nekim od njih, s potpunim uništenjem patološkog fokusa, au dijelu s očuvanjem šupljine i plućne fibroze oko nje. Istovremeno, dobra drenaža i epitelizacija unutarnje površine šupljine apscesa pomažu zaustaviti gnojni proces. Ovo stanje može trajati mnogo godina, ali pod nepovoljnim uvjetima koji oslabljuju imunološki sustav, moguće je ponovno izbijanje infekcije s razvojem bolesti. Kod 15-20% ovih bolesnika nastaje kronični apsces pluća.

Stručnjak Moskovske klinike govori o apscesu pluća:

Absces pluća: dijagnoza i liječenje

Absces pluća je teška bolest pluća koja je najčešće komplikacija neliječene upale pluća. Ona se manifestira pojavom u plućima jednog ili više šupljina ispunjenih gnojem. Ta se komplikacija javlja rijetko, ali ako se ona razvije, to zahtijeva hitno liječenje u bolnici, odnosno pružanje kvalificirane medicinske skrbi. Samoliječenje i uporaba narodnih lijekova može koštati takav život pacijenta.

Manifestacije apscesa pluća

U prvoj fazi bolesti, plućni apsces će pokazati intenzivnu bol u prsima, vrlo visoku temperaturu, simptome teške intoksikacije, kašalj sa slabim ispljuvkom, otežano disanje s naporom i odmorom, itd. Ova faza će trajati dok se apsces ne razbije u lumnu bronha. Nakon toga pacijent počinje izražen kašalj s gnojnim iskašljajem u velikom volumenu (do 1 litre dnevno). Stanje se donekle poboljšava, ali to ne znači da je bolest sama po sebi nestala. Takva osoba nužno zahtijeva medicinsku pomoć.

Komplikacije plućnog apscesa

Ako bolesnik s apscesom pluća ne ode u bolnicu na liječenje, moguće su sljedeće komplikacije: upala pleure, gnojna fuzija pleure i njezina ruptura, plućna krvarenja ili sepsa, odnosno infekcija će se proširiti po cijelom tijelu.

Dijagnoza apscesa pluća

Nakon što takav pacijent uđe u bolnicu, liječnik odmah počinje s njim postupati, jer se račun često nastavlja nekoliko sati. Nakon razgovora i pregleda pacijenta, liječnik propisuje pregled.

1. Pacijentu s apscesom pluća dat će se krvni test u kojem će biti znakovi upale: povećanje razine leukocita, odnosno neutrofila, ESR i drugih znakova.
2. Analiza sputuma bit će obvezna, pojavit će se znakovi upale, kao i kultura sputuma za osjetljivost na antibiotike. Ova analiza pomoći će liječniku da odluči o izboru antibakterijskog lijeka.
3. Rendgensko ispitivanje pomoći će da se odredi gdje je apsces, njegova veličina, koliko ih ima te da li postoje i druge lezije dišnog sustava.
4. Kompjutorska tomografija pluća prikazana je kada konvencionalno rendgensko ispitivanje nije dalo liječniku sve odgovore o mjestu i vrsti apscesa.
5. Ostali testovi se imenuju po potrebi iu prisutnosti komorbiditeta.

Liječenje apscesa pluća

Glavni aspekt liječenja ove bolesti je imenovanje učinkovitog antibiotika. U svakom slučaju, liječnik ga bira prema određenim standardima, što je posljedica iskašljaja ili kulture krvi i uzimajući u obzir koji mikroorganizam smatra uzrokom apscesa. Liječenje je dosta dugo i nije jedan tjedan. Nakon određenog tečaja, liječnik upućuje pacijenta na ponavljanje rendgenskog snimanja, ako je dinamika pozitivna i nema apscesa, daljnja taktika će biti restorativna. Međutim, ako se na osnovi dugotrajnog liječenja antibioticima stanje bolesnika pogorša, kirurško liječenje apscesa je indicirano u 10% slučajeva. Uz antibiotike propisani su i razni simptomatski lijekovi: lijekovi koji šire bronhije, infuzije, inhalacije, vitamine i tako dalje.

Prognoza nakon apscesa pluća

Uz pravovremenu dostavu medicinske skrbi, prognoza je povoljna.

Pitanje 4. Plućni apsces: klinika, dijagnoza, liječenje.

Absces pluća je ograničeni fokus upale plućnog tkiva s njegovim raspadanjem i formiranjem šupljine ispunjene gnojem. Otopljeno plućno tkivo je gnojna masa koja je ograničena na okolna područja kapsule pluća. Nakon nekog vremena, kapsula apscesa eruptira, gnojne mase izlaze u bronhije i iskašljavaju se. Šupljina apscesa se urušava (skuplja) kako bi se formirala ožiljak ili područje zbijanja plućnog tkiva u ovom trenutku.

Klinika. Simptomi apscesa pluća na proboj apscesa: visoka tjelesna temperatura (38-40 ° C); zimice; prekomjerno znojenje; suhi kašalj; kratak dah; bol, osjećaj pucanja u prsima na zahvaćenoj strani; smanjen apetit; glavobolje; opća slabost.

Nakon prodora apscesa: kašalj s velikom količinom ispljuvka (od 200 do 1000 ml); sputum ima tamnu boju i oštar neugodan miris; smanjenje tjelesne temperature; poboljšanje općeg stanja pacijenta.

Objektivno istraživanje. Prije proboja apscesa može se otkriti svjetlosna cijanoza lica i ekstremiteta. Uz opsežno oštećenje i uključenost u proces pleure, zaostajanje zahvaćene polovice prsnog koša u činu disanja je vizualno određeno, prisilan položaj na zahvaćenoj strani. Prilikom kroničnog apscesa prsti imaju oblik "bataka" i nastaju znakovi insuficijencije desne klijetke. Karakteristične su tahipneja i tahikardija. Trajanje prvog razdoblja traje od 4 do 12 dana. Prijelaz u drugo razdoblje - početak pražnjenja šupljina razaranja - u tipičnim slučajevima prati poboljšanje stanja pacijenta. Palpacija može otkriti bol duž interkostalnog prostora na zahvaćenoj strani, što ukazuje na upletenost pleure i interkostalni neurovaskularni snop. Uz subpleuralnu pojavu apscesa, pojačan je tremor glasa. Kada se veliki apsces isprazni, može postati oslabljen.

Udaraljke. U početnoj fazi zahvaćene strane, udarni zvuk može se nešto skratiti. S dubokim položajem apscesa zvuk udaraljke se ne mijenja. U prvoj fazi destruktivnog pneumonitisa, fizička slika je slična onoj kod konfluentne pneumonije. U drugoj fazi smanjuje se intenzitet i područje skraćivanja udarnog zvuka. Površinski veliki prazni apscesi praćeni su bubnjastim udarnim zvukom.

Auskultacija u prvom razdoblju tijeka apscesa otkriva otežano disanje, ponekad bronhijalno i oslabljeno disanje, a na pozadini kojih su moguće suhe ili vlažne krošnje. U nekim slučajevima piskanje možda nije. S prevalencijom upale pluća, čuje se krepitus. Nakon otvaranja apscesa čuju se vlažne hale različitih veličina, bronhijalno i, vrlo rijetko, amfora.

Sindromi: febrilna, intoksikacija, bol, respiratorna insuficijencija, astenični, bronhitis.

Potpuna krvna slika - otkriva znakove upale (povećanje broja leukocita, pomak leukocitne formule u lijevo, ubrzani ESR (brzina taloženja eritrocita)).

Biokemijska analiza krvi - otkriva znakove upale (smanjenje razine ukupnih proteina i albumina, povećanje gama globulina, fibrinogena, C-reaktivnog proteina).

Analiza sputuma za patogene i njihova osjetljivost na antibiotike.

Radiografija prsnog koša - omogućuje vam otkrivanje apscesa.

Kompjutorizirana tomografija (CT) - omogućuje preciznije određivanje prirode promjena u plućima s nedovoljno jasnim rendgenskim podacima.

Fibrobronhoskopija je metoda koja omogućuje pregledavanje dišnih puteva i patoloških struktura koje oni sadrže iznutra.

Diferencijalna dijagnoza. Lobarna upala pluća i atelektaza režnja, gnojne kongenitalne ciste pluća, ograničeni piopneumotoraks i dijafragmalna kila.

Komplikacije: prelazak u kronični oblik, respiratorna insuficijencija, piopneumotoraks - prodor apscesa u pleuralnu šupljinu (šupljina koju stvara vanjska sluznica pluća) s nakupljanjem gnoja i zraka u njoj, empijema pleure - gnojna upala pleure (vanjska sluznica pluća), plućna krvarenja, proliferacija gnojnih proces zdravih pluća, formiranje sekundarnih bronhiektazija - deformacija bronha s razvojem kronične gnojne upale u njima, septikopemija - prodiranje mikroorganizama u krv s razvojem gnoja s žarišta u različitim organima (npr jetra, mozga).

Higijena respiratornog trakta - usmjerena je na uklanjanje gnojnog iskašljaja: posturalna drenaža - upotrebom određenog položaja tijela radi boljeg iscjedka sputuma (u pravilu se sputum bolje kreće u položaju na suprotnoj strani od mjesta apscesa); vibracijska masaža prsnog koša; vježbe disanja; sanitarna bronhoskopija - uklanjanje sputuma pomoću posebnog aparata umetnutog u bronhijalno stablo, uz uvođenje u šupljinu sluzokože (znači razrjeđivanje viskoznog sputuma), antibiotike i antiseptike.

Terapija lijekovima: antibiotici - glavni lijekovi za liječenje apscesa. Uveden intravenski kako bi se osigurala bolja penetracija apscesa; antiseptici; mukolitik - znači razrjeđivanje viskoznog sputuma; ekspektoransi - poboljšati iscjedak sputuma; sredstva za detoksikaciju - usmjerena na uklanjanje intoksikacije tijela i normalizaciju rada svih organa i sustava; imunomodulatori (sredstva koja stimuliraju imunološki sustav tijela) - tijekom remisije; terapija kisikom - udisanje kisika pomoću posebnog aparata.

Kirurško liječenje: punkcija - punkcija apscesa s posebnom iglom, uklanjanje gnoja, pranje šupljine apscesa antisepticima nakon čega slijedi unošenje antibiotika u šupljinu. Koristi se za male veličine (manje od 5 cm u promjeru) apscesa, njegov položaj u rubnim dijelovima pluća i slabo izlučivanje gnojnih masa kroz bronh; torakocenteza i drenaža šupljine apscesa je postupak koji u šupljinu apscesa uvodi posebnu cijev kroz rez na prsnom zidu, koji je povezan s aparatom koji potiče "usisavanje" gnoja; Uklanjanje dijela (lobe) ili cijelog pluća je glavna metoda liječenja kroničnih apscesa.

Akutni apsces pluća - uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Nespecifična upala plućnog tkiva, koja dovodi do stvaranja gnojne šupljine u njoj, naziva se akutni apsces. Teško je pronaći podatke o učestalosti ove patologije. Važno je napomenuti da se apsces pluća razvija na pozadini ozljeda, bronhijalne aspiracije, nepotpuno liječene upale pluća ili tuberkuloze.

Etiologija bolesti

Glavni razlog za razvoj apscesa je prodiranje u pluća bronhogenim putem bakterija: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, pneumococcus, peptococcus. Druga patologija nastaje zbog ulaska stranog tijela u bronhije. Dakle, sljedeće bolesti i stanja uzrokuju apsces:

• parodontne bolesti;
• angina;
• gingivitisa;
• plućni infarkt;
• ozljede i izravna oštećenja prsa;
• tromboflebitis;
• bronhiektazije;
• pyosepticemia;
• krupozna ili virusna upala pluća;
• tumori, ožiljci, sužavanje lumena bronha;
• ući u bronhije povraćke.

Opcije protoka

Proces apsorpcije plućnog tkiva može se pojaviti na različite načine. Ukupno, postoje tri glavne varijante tijeka ove destruktivne patologije:

Tip 1 apscesira

Razvija se otprilike 1,5 do 3 tjedna nakon početka upale pluća na pozadini uobičajene dinamike upale. Stanje pacijenta se poboljšava, ali se temperatura opet povećava, pojavljuju se bolovi u prsima i povećava se intoksikacija. Sve se završava otpuštanjem gnojnog iskašljaja.

Tip 2 apscesira

Pojavljuje se 3-4 tjedna nakon pojave upale pluća i izgleda kao dugotrajan oblik s neuspješnim liječenjem. Pacijent ima stalno visoku temperaturu, trovanje. Količina gnojnog sputuma stalno se povećava.

Tip 3 apscesira

Razaranje u plućima dolazi od prvih dana bolesti, apsces nakon 5-10 dana. Patologija vodi aspiracijskim procesima.

Klasifikacija odsutnosti

Osim akutnog, postoji i kronični oblik apscesa. Njihov komplicirani tip se također razlikuje kada se dodaju pneumotoraks, empiem pleure, itd. Ostale klasifikacije gnojnih procesa u plućnom tkivu:

• Etiologija. Ovisno o patogenu, patologija se dijeli na sljedeće oblike: stafilokokne, anaerobne, kolibacilarne, pneumokokne, miješane.
• Podrijetla. S obzirom na taj kriterij, gnojni proces je bronhogeni, hematogeni, traumatski, aspiracijski, retrostenotični, metastatski, infarkt.
• Lokalizacija. Po mjestu u plućnom tkivu, apscesi su središnji i periferni, bilateralni, lijevi ili desni.
• Broj. Apsces može biti jedan ili više.

Kliničke manifestacije

Akutni apsces karakterizira postupno razvijanje. Simptomi su izravno ovisni o fazi bolesti. Ukupno, u svom tijeku postoje dvije glavne faze:

1. Stadij nastanka apscesa. Traje 7-10 dana, ali može potrajati i do 2-3 tjedna. Ponekad dolazi do brzog formiranja apscesa - za 2-3 dana. U ovoj fazi simptomi intoksikacije se povećavaju.
2. Faza otvaranja gnojne šupljine. Traje 1-2 dana, nakon čega počinju razvijati komplikacije bolesti. Nakon prodora, stanje pacijenta se poboljšava. Testovi krvi također ukazuju na ugnjetavanje infektivnog procesa. Uz brzo gnojni fuzija javlja se gangrena.

Razdoblje nastanka apscesa

U ranoj fazi, plućno tkivo počinje se upaliti, ova zona se infiltrira. Pus se počinje širiti od centra do perifernih područja - postoji šupljina u obliku apscesa. Glavni simptomi ovog stadija nastanka apscesa su:

• zimice;
• teško znojenje;
• nagli porast temperature na 40 stupnjeva;
• tahikardija;
• bolan osjećaj u prsima na dijelu zahvaćenih pluća;
• vlažne hale;
• slabost;
• glavobolja;
• nedostatak apetita;
• oslabljeno disanje;
• suhi neproduktivni kašalj.

Nakon proboja

U ovoj fazi dolazi do prodora apscesa, što rezultira njegovim sadržajem u bronhiju. Sljedeći simptomi ukazuju na to:

• oslobađanje jednog dana do 1 l sputuma s neugodnim mirisom, tamne boje;
• produktivni duboki kašalj;
• smanjenje tjelesne temperature;
• ukupno poboljšanje;
• bronhijalno disanje s vlažnim hranilima.

Komplikacije plućnog apscesa

Kada upalni proces utječe na pleuru i pleuralnu šupljinu, komplikacije se pridružuju. Najčešći učinci su:

Absces pluća

Absces pluća je nespecifična upala plućnog tkiva, zbog čega dolazi do taljenja s nastankom gnojno-nekrotičnih šupljina. Tijekom formiranja apscesa, navode se vrućica, torakalgija, suhi kašalj, intoksikacija; tijekom otvaranja apscesa - kašalj s obilnim iscjedkom gnojnog iskašljaja. Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije kliničkih, laboratorijskih podataka, rendgenske slike. Liječenje uključuje provođenje masivne antimikrobne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije, niz rehabilitacijske bronhoskopije. Kirurška taktika može uključivati ​​drenažu apscesa ili resekciju pluća.

Absces pluća

Absces pluća je uključen u skupinu "infektivnog uništenja pluća" ili "destruktivnog pneumonitisa". Od svih gnojnih procesa u plućima, udio apscesa iznosi 25-40%. Abscesi plućnog tkiva su 3-4 puta češće registrirani kod muškaraca. Tipičan portret pacijenta je muškarac srednjih godina (40-50 godina), društveno nerazvijen, zloupotrebljavajući alkohol, s dugim iskustvom pušača. Više od polovice apscesa formira se u gornjem dijelu režnja desnog pluća. Relevantnost problematike u modernoj pulmologiji je zbog visoke učestalosti nezadovoljavajućih ishoda.

razlozi

Uzročnici prodiru u plućnu šupljinu bronhogenim sredstvima. Staphylococcus aureus, gram-negativne aerobne bakterije i ne-sporogeni anaerobni mikroorganizmi najčešći su uzrok apscesa pluća. U prisutnosti upalnih procesa u usnoj šupljini i nazofarinksu (parodontalna bolest, tonzilitis, gingivitis itd.) Povećava se vjerojatnost infekcije plućnog tkiva. Aspiracija povraćanja, na primjer, u nesvjesnom stanju ili u stanju opijenosti, aspiracija stranim tijelima također može uzrokovati apsces pluća.

Vrste infekcija hematogenim putem, kada infekcija ulazi u plućne kapilare s bakterijemijom (sepsa) su rijetke. Sekundarna bronhogena infekcija je moguća s plućnim infarktom, koji nastaje zbog embolije jedne od grana plućne arterije. Tijekom ratovanja i terorističkih akata, može doći do stvaranja apscesa pluća zbog izravne ozljede ili ozljede prsa.

U rizičnu skupinu ubrajaju se osobe s bolestima kod kojih se povećava vjerojatnost gnojne upale, primjerice bolesnika s dijabetesom. Kod bronhiektazije pojavljuje se vjerojatnost aspiracije inficiranog sputuma. Kod kroničnog alkoholizma moguća je aspiracija povraćanja, čija kemijski agresivna okolina također može izazvati apsces pluća.

patogeneza

Početni stadij karakterizira ograničena upalna infiltracija plućnog tkiva. Zatim dolazi do gnojne fuzije infiltrata iz središta prema periferiji, zbog čega se javlja šupljina. Postupno, infiltracija oko šupljine nestaje, a sama šupljina je obrubljena granulacijskim tkivom, au slučaju povoljnog tijeka plućnog apscesa, šupljina je izbrisana tako da formira mjesto pneumokleroze. Ako se kao rezultat procesa infekcije formira šupljina s fibroznim stijenkama, tada se gnojni proces može održati neodređeno dugo (kronični apsces pluća).

klasifikacija

Prema etiologiji, apscesi pluća klasificiraju se prema patogenu u pneumokokni, stafilokokni, kolibacilarni, anaerobni, itd. Patogenetska klasifikacija temelji se na tome kako je došlo do infekcije (bronhogeni, hematogeni, traumatski i drugi načini). Po mjestu u plućnom tkivu apscesi su središnji i periferni, osim toga, mogu biti pojedinačni i višestruki, smješteni u jednom plućima ili bilateralni. Neki autori smatraju da je plućna gangrena sljedeća faza apscesa. Po podrijetlu postoje:

• Primarni apscesi. Razviti u odsutnosti pozadinske patologije u prethodno zdravih osoba.
• Sekundarni apscesi. Formirana u osoba s imunosupresijom (zaražene HIV-om, transplantirane organe).

Simptomi apscesa pluća

Bolest se javlja u dva razdoblja: razdoblje nastanka apscesa i razdoblje otvaranja gnojne šupljine. Tijekom perioda nastanka gnojne šupljine uočavaju se bolovi u prsima, otežani disanjem i kašljanjem, groznica, ponekad grozničavog tipa, suhi kašalj, otežano disanje, porast temperature. Ali u nekim slučajevima, kliničke manifestacije mogu biti blage, na primjer, u slučaju alkoholizma, bol se praktički ne poštuje, a temperatura se rijetko podiže na subfebrilnu. S razvojem bolesti rastu simptomi trovanja: glavobolja, gubitak apetita, mučnina i opća slabost. Prvo razdoblje plućnog apscesa u prosjeku traje 7-10 dana, ali može biti dugotrajno do 2-3 tjedna ili obrnuto, razvoj gnojne šupljine je brzog karaktera, a zatim nakon 2-3 dana započinje drugo razdoblje bolesti.

Tijekom drugog perioda plućnog apscesa, šupljina se otvara i gnojni sadržaj istječe kroz bronh. Iznenada, na pozadini groznice, kašalj postaje vlažan, a kašalj sputuma nastaje s "punim ustima". Do 1 litra ili više gnojnog iskašljaja odlazi jedan dan, čija količina ovisi o volumenu šupljine. Simptomi groznice i intoksikacije nakon iscjedka sputuma počinju opadati, stanje pacijenta se poboljšava, krvni testovi također potvrđuju izumiranje infektivnog procesa. No, jasno razdvajanje između razdoblja nije uvijek promatrana, ako isušivanje bronha malog promjera, iscjedak sputuma može biti umjeren.

Ako je uzrok apscesa pluća gnojna mikroflora, onda zbog uvredljivog mirisa sputuma, boravak pacijenta u općem odjelu nije moguć. Nakon dugog stajanja u spremniku dolazi do raslojavanja sputuma: niži debeli i gusti sloj sivkaste boje s sitnim tkivom, srednji sloj se sastoji od tekućeg gnojnog ispljuvka i sadrži veliku količinu sline, au gornjim slojevima je pjenušava serozna tekućina.

komplikacije

Ako su u proces uključene pleuralna šupljina i pleura, onda se apsces komplicira gnojnim upala pluća i pyopneumothorax, s gnojnim fuzija stijenki krvnih žila, plućna krvarenja događa. Također je moguće širenje infekcije, s porazom zdravih pluća i formiranjem višestrukih apscesa, te u slučaju širenja infekcije hematogenim - formiranjem apscesa u drugim organima i tkivima, to jest, generalizacijom infekcije i bakterijemskim šokom. U oko 20% slučajeva akutni gnojni proces pretvara se u kronični.

dijagnostika

Nakon vizualnog pregleda, dio prsnog koša s pogođenim plućima zaostaje za vrijeme disanja ili, ako je apsces pluća bilateralni, kretanje prsnog koša je asimetrično. U krvi je izražena leukocitoza, pomak uboda leukocita, zrnatost toksičnih neutrofila, povišena razina ESR. U drugoj fazi apscesa pluća, testovi krvi postupno se poboljšavaju. Ako je proces kroničen, tada se razina ESR-a povećava, ali ostaje relativno stabilna, a postoje i znakovi anemije. Promjena biokemijskih parametara krvi - povećava se broj sialičnih kiselina, fibrina, seromucoida, haptoglobina i α2- i γ-globulina; o kronizi procesa kaže se smanjenje albumina u krvi. Općenito, analiza mokraće - cylindruria, microhematuria i albuminurija, ozbiljnost promjena ovisi o težini apscesa pluća.

Provesti opću analizu sputuma na prisutnost elastičnih vlakana, atipičnih stanica, mikobakterije tuberkuloze, hematoidina i masnih kiselina. Za identifikaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove provodi se bakterioskopija nakon koje slijedi baccaput sputum. Radiografija pluća je najpouzdanija studija za dijagnozu, kao i za diferencijaciju apscesa od drugih bronhopulmonalnih bolesti. U teškim dijagnostičkim slučajevima izvodi se CT ili MRI pluća. Predviđeni su EKG, spirografija i bronhoskopija kako bi se potvrdile ili isključile komplikacije plućnog apscesa. Ako sumnjate da je razvoj pleuritisa pleuralna punkcija.

Liječenje apscesa pluća

Težina bolesti određuje taktiku njezina liječenja. Možda i kirurško i konzervativno liječenje. U svakom slučaju, održava se u bolnici, u specijaliziranom odjelu pulmologije. Konzervativna terapija podrazumijeva poštivanje odmora u krevetu, što pacijentu daje nekoliko puta dnevno u trajanju od 10 do 30 minuta kako bi se poboljšao odljev sputuma. Antibakterijska terapija se propisuje odmah, nakon što se utvrdi osjetljivost mikroorganizama, moguća je korekcija antibiotske terapije. Za reaktiviranje imunološkog sustava provodi se autohemotransfuzija i transfuzija krvnih pripravaka. Antistafilokokna i gama globulin je indiciran prema indikacijama.

Ako prirodna drenaža nije dovoljna, tada se provodi bronhoskopija s aktivnom aspiracijom šupljina i pranjem antiseptičkim otopinama (bronhoalveolarnim ispiranjem). Također je moguće uvođenje antibiotika izravno u šupljinu plućnog apscesa. Ako se apsces nalazi periferno i ima veliku veličinu, onda pribjegavajte transtorakalnoj punkciji. Kada je konzervativno liječenje apscesa pluća neučinkovito, au slučajevima komplikacija, indicirana je resekcija pluća.

Prognoza i prevencija

Povoljan tijek plućnog apscesa dolazi s postupnom resorpcijom infiltracije oko gnojne šupljine; šupljina gubi svoj pravilan zaobljeni oblik i prestaje se određivati. Ako proces ne traje duže ili komplicirano, oporavak se događa za 6-8 tjedana. Smrtnost u apscesu pluća je prilično visoka i danas je 5-10%. Ne postoji specifična prevencija apscesa pluća. Nespecifična profilaksa je pravodobno liječenje upale pluća i bronhitisa, rehabilitacija žarišta kronične infekcije i sprječavanje aspiracije respiratornog trakta. Također važan aspekt u smanjenju učestalosti bolesti je borba protiv alkoholizma.

Absces pluća: simptomi, liječenje, komplikacije i patogeneza

Absces pluća najčešće se razvija na pozadini infektivnih upalnih bolesti, djelujući kao njihova komplikacija. Bez pravilne dijagnoze i pravovremenog liječenja, patologija dovodi do ozbiljnih posljedica pa čak i smrti.

Absces pluća - Što je to?

Absces pluća je bolest u kojoj plućno tkivo postaje upaljeno i nekrotično. Zbog toga se zbog infekcije stvaraju šupljine s gnojno-nekrotičnim sadržajem. Kada postoji nekoliko takvih lezija u plućima, one govore o nekrotičnoj pneumoniji ili gangreni.

Najčešći uzroci apscesa su patogeni kao Staphylococcus aureus, aerobne gram-negativne bakterije i anaerobni nesporogeni mikroorganizmi.

U pluća, mikrobi prodiru kroz bronhije, a izazivajući infekciju i upalu mogu služiti ne samo angina, upala pluća, bronhitis i druge bolesti dišnog sustava, nego i bolest usne šupljine - na primjer tonzilitis, parodontna bolest, gingivitis, karijes.

Rjeđe, bakterije se unose u plućno tkivo krvlju, tj. Hematogenim putem - iz drugih upalnih organa - na primjer, u slučaju gnojnog upala slijepog crijeva.

Patogeneza bolesti

Absces pluća javlja se u području bez zraka, što može biti uzrokovano različitim čimbenicima. U većini slučajeva postoji kombinacija apscesa pluća i upale pluća. Također, pojavljuju se gnojno-nekrotične šupljine zbog stranog tijela s infekcijom koja pada u pluća - mali komad karioznog zuba, emetičke mase.

Vanzemaljska tijela blokiraju najmanju granu bronhija i na tom mjestu blokiraju protok zraka. Takvo mjesto naziva se atelektualno ili bezzračno, ovdje nastaje apsces.

U slučaju bronhiektazije može se pojaviti apsces u plućnom tkivu, a izazovni čimbenici su i stariji i stari, iscrpljenost i oslabljeni imunitet.

Patogeneza apscesa pluća u gnojnoj šupljini je kako slijedi:

• u plućnom tkivu formirano je ograničeno područje s upalnim infiltratom;
• apsces topi tkiva od centra do rubova, tvoreći šupljinu;
• pojavljuje se obloga šupljine granulacijskim tkivom i nestaje infiltracija oko nje;
• tada se uočava brisanje šupljine i formira se područje pneumokleroze - u slučaju akutnog tijeka;
• ali ako su stijenke šupljine oblikovane vlaknastim tkivom, gnojnica može trajati dugo vremena, a apsces pluća postaje kroničan.

U rizičnu skupinu ne spadaju samo osobe s upalnim bolestima usne šupljine, dišnih ili drugih organa, već i osobe s takvim problemima:

• dijabetes, kada je vjerojatnost gnojne upale povećana nekoliko puta;
• kronični alkoholizam, u kojem postoji rizik od povraćanja u bronhima;
• bronhiektazije - moguća je aspiracija sputuma koji sadrži infekciju.

klasifikacija

Prema trajanju bolesti, apsces pluća je akutan i kroničan. U prvom slučaju, čirevi se pojavljuju već 3-6 tjedana nakon početka bolesti. U kroničnom apscesu polako nastaju žarišta nekroze.

Po podrijetlu, bolest se razvrstava u skupine:

• na putu infekcije - hematogeni, traumatični, bronhogeni;
• patogen - stafilokokni, pneumokokni i drugi.

Prema lokalizaciji u tkivima, patološki proces može biti jednostruki ili višestruki, jednostrani (apsces desnog pluća ili lijevi) ili bilateralni, središnji i periferni.

Znakovi i simptomi plućnog apscesa

Znakovi akutnog apscesa pluća manifestiraju se jakim kašljem, iscjedkom gnojnog iskašljaja, često krvlju, bolovima u prsima. U kroničnom apscesu izmjenjuju se remisija i pogoršanje.

Tijekom relapsa, uočeni su gore navedeni simptomi. Kada dođe do remisije, bolovi u prsima postaju manje izraženi, ali se oslobađa više gutanja, iscrpljuje se umor, noćno znojenje i kašalj.

Simptomi su također različiti prije i nakon prodora plućnog apscesa. Simptomi u prvom slučaju su:

• gnojni sadržaj se nakuplja u određenom dijelu pluća i opće stanje postaje teško, opaža se umor,
• slabost;
• gubitak apetita;
• znojenje, osobito noću;
• suhi, bolni kašalj i kratak dah;
• povećanje temperature;
• kod slušanja se otkrivaju suhi hljebovi, skraćeni zvukovi su veći od mjesta s apscesom;
• prsti su često zgusnuti falange;
• na rendgenskom snimanju pluća vidljiva sjena zaobljenog oblika;
• test krvi pokazuje porast ESR-a i leukocita.

Simptomi apscesa pluća nakon prodora apscesa:

• bujni sputum - do litre dnevno;
• poboljšanje ukupnog zdravlja i temperature;
• disanje postaje lakše, a kada se sluša hripanje vlažnim;
• smanjeno znojenje, poboljšan apetit;
• Rendgen pokazuje zaobljenu šupljinu i na slici možete vidjeti razinu sputuma u njoj.

Patogenezu apscesa i njegov proboj ponekad prate komplikacije:

• empijema pleure u slučaju prodora apscesa u pleuralnu šupljinu;
• obilno krvarenje s teškim oštećenjem plućnih žila;
• septikopemija - stvaranje gnojnih metastaza u različitim organima;
• plućna gangrena;
• pyopneumothorax, ako je apsces povezan s bronhijem i provali u pleuru;
• oslabljena cirkulacija krvi i hipoksija s pomicanjem medijastinuma.

Sve te posljedice su opasne po život i zahtijevaju hitnu liječničku pomoć.

Dijagnoza apscesa pluća

Teže je dijagnosticirati bolest u ranim stadijima prije izbijanja apscesa, pa se stoga često miješa s fokalnom upalom pluća. Stoga je dijagnoza "plućnog apscesa" napravljena na temelju ne samo simptoma, već i drugih metoda ispitivanja:

1. Krvni test;
2. X-zrake;
3. Slušanje pluća stetoskopom i fonendoskopom (auskultacija);
4. Udaraljke (tapkanje kako bi se procijenili novi zvukovi).

Dijagnoza je olakšana nakon otvaranja apscesa, jer se u tom razdoblju bolest lako prepoznaje po pojavljivanju obilnog sputuma i šupljine na rendgenskom snimku s određenom razinom gnojnog sadržaja.

Za punkciju pluća za dijagnozu rijetko se pribegava, jer je to visok rizik od gnojnog upala pluća.

U dijagnostici apscesa pluća, važno je isključiti prisutnost bolesti sličnih simptomima, kao što su kavernozna tuberkuloza, aktinomikoza, upala pluća, žarišna upala pluća.

Liječenje apscesa pluća

foto apsces pluća

U akutnom apscesu pluća liječenje je kirurško ili konzervativno, ovisno o stupnju razvoja patologije. U početnoj fazi, kada se pojavila samo infiltracija ili više od 1-1,5 mjeseci od stvaranja šupljine s gnojnim sadržajem, propisani su antimikrobni lijekovi širokog spektra.

To mogu biti streptomicin, penicilin, biomitin ili drugi antibiotici - koristi se jedan lijek ili kombinacija dvaju ili više lijekova. Njihova se učinkovitost primjećuje u liječenju većine bolesnika s akutnim apscesom pluća.

Osim toga, konzervativna terapija uključuje:

• visoko kalorijska uravnotežena prehrana s visokim sadržajem bjelančevina i vitamina;
• transfuzije krvi za jačanje imunološke obrane;
• imunoterapija lijekom;
• anabolički steroidi;
• parenteralna primjena proteinskih lijekova - albumina, proteina;
• derivati ​​pirimidina - kalijev orotat, metiluracil;
• Kalcij klorid intravenozno.

Ako je apsces povezan s bronhijem, gnojni se sadržaj uklanja iz nekrotične šupljine metodom posturalne drenaže ili pomoću bronhoskopa, nakon čega se u njega ubrizgavaju antimikrobna sredstva.

U većini slučajeva (oko 70%) konzervativna terapija daje pozitivan rezultat, ali u petini bolesnika akutni oblik postaje kroničan.

Smrt u liječenju apscesa pluća javlja se u 5% slučajeva, a isti postotak bolesnika zahtijeva kirurški zahvat.

Operacija se provodi s jakim plućnim krvarenjem, kao is intenzivnim razvojem gnoja na pozadini terapije lijekovima.

Absces pluća

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Opće informacije

Kratak opis

Absces pluća je ozbiljna bolest koju karakterizira stvaranje gnojne šupljine u plućima, koja je sklona progresiji, razvoju komplikacija i kroničnosti [2].

Omjer ICD-10 i ICD-9 kodova:

Datum izrade / revizije protokola: 2016.

Korisnici protokola: pulmolozi, liječnici opće prakse, liječnici opće prakse, kirurzi, liječnici hitne pomoći, torakalni kirurzi.

Kategorija pacijenta: odrasli.

Ljestvica razine dokaza:
Odnos između stupnja vjerodostojnosti dokaza i vrste znanstvenog istraživanja

klasifikacija

Dijagnostika (ambulantno)

DIJAGNOSTIKA NA RAZINI AMBULATORA

Dijagnostički kriteriji:

Prigovori i anamneza
pritužbe:
· Povećanje tjelesne temperature iznad 38 ° C, zimice;
· Gubitak apetita;
· Gubitak težine;
· Bolovi u prsima (duga, tupa, bolna, popraćena osjećajem težine i distanciranosti povezane s disanjem).

povijest:
· Češće u muškaraca, u odnosu na žene 10: 1. Starost bolesnika je uglavnom 20-45 godina.
· Nije riješena pneumonija (70%);
· Aspiracija želučanog sadržaja u depresiji svijesti (droga, alkoholno trovanje, koma) (17,9%);
· Destruktivni proces u plućima (sepsa kod nošenja zaražene embolije je hematogeno u plućno tkivo od primarnog gnojnog fokusa (8%), ozljeda prsnog koša s formiranjem intrapulmonalnih hematoma i njihove infekcije (1,2%).

Čimbenici rizika:
· Alkoholizam, ovisnost o drogama, pušenje;
· Kronični bronhitis;
Bronchiectasis;
· Bronhijalna astma;
· Pneumoskleroza;
· Dijabetes;
· Produžena uporaba hormona;
· Kasni zahtjev za medicinskom skrbi.

Fizikalni pregled:
Faza 1 - Akutna infektivna upala i gnojno-nekrotičko uništavanje:
· Bolni neproduktivni kašalj;
· Moguća hemoptiza u obliku pruga.
Faza 2 - Nakon prodora apscesa u bronh:
· Otpuštanje velikih količina (od 100 do 1500 ml dnevno) gnojnog ispljuvka s mirisom friarse.
NB! Tijekom tog perioda dolazi do smanjenja intoksikacije, poboljšanja općeg stanja pacijenta, formiranja jasno označene karijesne šupljine u plućima s razinom zraka i tekućine koja zauzima 1 3 volumena šupljine.

S perifernom lokalizacijom apscesa u pleuralnu šupljinu s razvojem piopneumotoraksa:
· Bol na palpaciji prsnog koša;
• Zvuk prigušenog udaraljka i nedostatak respiratornog šuma na zahvaćenoj strani.

Laboratorijska ispitivanja:
OAK - visoka leukocitoza, s pomakom leukocitne formule ulijevo, ESR se povećava s 20-40 mm / h;
· Uočen je biokemijski test krvi - hipoproteinemija, zbog smanjenja razine albumina, hipokolesterolemije, smanjenja razine protrombina, transaminaza i fibrinogena;
· OAM - karakteristični su mikrohematurija, cilindrurija, leukociturija, bakteriurija i hipoizostenurija;
· Bakteriološka analiza sputuma - određivanje patogene mikroflore i njezina osjetljivost na antibiotike. U apscesu pluća dominiraju kokalni mikroorganizmi: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Gram-negativne bakterije su rjeđe pronađene: Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus vrste (4%), Klebsiella pneumonija (4%). U monokulturi mikroorganizmi se sijaju u 65%, a njihove različite u 35%. Anaerobne bakterije mogu biti prisutne u sputumu, koje se uzgajaju na posebnim medijima u anaerobnim uvjetima.

Instrumentalne studije:
· Rendgenska slika:
- u fazi 1 - prisutnost masivne infiltrativne sjene u plućima uz sudjelovanje međupolarne pleure (kao što je pericissurite), ili poraz cijelog režnja (kao što je lobitis);
- u fazi 2, pojava propadanja šupljine s razinom tekućine i perifokalnom infiltracijom. Unutarnji rub šupljine je neravnomjeran, šupljina može sadržavati sekvestre. Postoji "put" prema korijenu.

U prijelazu na kronični apsces pluća:
· Unutarnji rub šupljine izglađuje zid, oblikuje fibrozu u okolnom plućnom tkivu, razina tekućine ostaje / nestaje samo na dnu.

Klinički i radiološki tipovi apscesa pluća [5]:
- prvi tip je destruktivno-pneumonski, karakteriziran naglašenom infiltracijom plućnog tkiva, na čijoj se pozadini nalaze višestruke karijesne šupljine male veličine (22,3%);
- drugi tip je perifokalna šupljina, predstavljena je jasno označenom velikom šupljinom s razinom tekućine. Često šupljina ima pleuro-plućni karakter, perifokalna infiltracija se proteže na udaljenosti od 3-6 cm od zida apscesa, postoji “put” do korijena (65,4%);
- trećim tipom, poput cista, dominira destruktivna reakcija u plućnom parenhimu s oslabljenom prohodnošću iscrpljujućeg bronha, što pridonosi stvaranju tanke stijenke koja sadrži malu količinu tekućine. Perifokalna infiltracija nije izražena (4,0%);
- četvrti tip je tumorski, čija je značajka prisutnost fokalne sjene s brdovitim konturama, tzv. blokirani apsces, sličan tumoru (8,3%).
· Fibrobronhoskopija - dok se absces ne probije u bronh, sluznica bronhijalnog stabla je jako hiperemična, natečena ("plameni endobronhitis"). Nakon što se apsces probije do bronha, otkriva se velika količina gnojnog izlučivanja, koje dolazi iz bronha zahvaćenog režnja ("gnojni panbronhitis").

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE NA FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
· Prikupljanje pritužbi i anamneze.

Liječenje lijekovima: ne.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji: vidjeti ambulantnu razinu.

Dijagnostički algoritam: vidjeti razinu ambulante.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
• KLA za određivanje ukupnog upalnog odgovora hemograma;
· OAM za uspostavljanje intoksikacijskog nefritisa;
· Određivanje krvne grupe na sustavu AB0 s ciljem moguće transfuzije krvi;
· Određivanje faktora Rh krvi tijekom operacije ili u razvoju plućnog krvarenja;
· Krv u elektrolite - za ispravljanje poremećaja metabolizma elektrolita;
· Pregledati radiografiju organa u prsima kako bi se dijagnosticirala plućna destrukcija;
· Mikrobiološko ispitivanje sputuma (ili ždrijela ždrijela) i određivanje osjetljivosti na antibiotike - za provjeru vrste patogena i njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· EKG kako bi se isključila srčana patologija;
· Krvni test na HIV metodom ELISA - kako bi se isključila virusna infekcija;
· Mikroreakcija za sifilis - isključivanje bolesti;
· Određivanje HBsAg u serumu ELISA-om - kako bi se isključio virusni hepatitis;
· Određivanje ukupnih protutijela na virus hepatitisa C (HCV) u serumu ELISA-om - kako bi se isključio virusni hepatitis;
· Koagulologija (PET, fibrinogen, vrijeme zgrušavanja, INR) - za dijagnosticiranje sindroma disiminirane intravaskularne koagulacije;
· CT snimanja prsnog koša - potvrda prisutnosti šupljine razaranja pluća, prevalencije procesa, odnosa s okolnim organima i vanjskim okruženjem, ograničenja (UD1, A);
· FBS - određivanje stupnja endobronhitisa;
· Ultrazvuk abdominalnih organa radi otkrivanja oštećenja jetre i slezene
· Dijagnostička torakoskopija - u slučaju kolapsa pluća / atelektaze s povećanjem respiratornog zatajenja, kao i za drenažu pleuralne šupljine, uvođenje antibakterijskih lijekova, zatvaranje fistule.
· Spirografija - procjena respiratorne funkcije;
MRI trbušne šupljine - u prisutnosti fistule između pleuralne i abdominalne šupljine / šupljeg abdominalnog organa, kao i sumnje na peritonitis;
· Mikrobiološko ispitivanje eksudatnog eksudata iz pleuralne drenaže i određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;
· Ultrazvučni pregled pleuralne šupljine - radi dijagnosticiranja upale pluća;
· Probijanje pleuralne šupljine - evakuacija sadržaja, procjena njegovog sastava, vizualnih karakteristika, citološka i bakteriološka istraživanja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlozi za dodatna istraživanja:

Liječiti u Izraelu, Koreji, Turskoj, Njemačkoj i drugim zemljama.

Odaberite inozemnu kliniku.

Besplatne konzultacije o liječenju u inozemstvu!

Nazovite, mi ćemo vam pomoći: 8 747 094 08 08

Potražite liječnički savjet

Da se podvrgne liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Nazovite, mi ćemo vam pomoći: 8 747 094 08 08

Potražite liječnički savjet

liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

OBRADA NA AMBULATORNOJ RAZINI

Taktika liječenja: Taktika liječenja nekompliciranog tijeka plućnog apscesa, ovisno o vrsti patogena, treba uključivati ​​sveobuhvatan, specifičan tretman lijekovima. Za bakterijske apscese propisuju se antibiotici, ovisno o vrsti patogena. Kod dinamičkog promatranja i naknadnog pregleda, ako nema pozitivne dinamike i učinka liječenja, potrebno je odrediti daljnje taktike u korist kirurškog liječenja.

Tretman bez lijekova:
način:
• III, I (u slučaju pojave komplikacija plućnog krvarenja, pjotoraksa).
prehrana:
• tablica broj 15.

Tretman lijekovima [22]:
Počnite s intravenskim liječenjem cefalosporina druge i treće generacije. Nakon toga, nakon dobivanja rezultata bakteriološkog pregleda sputuma i određivanja osjetljivosti na antibiotike, provodi se korekcija antibiotske terapije uzimajući u obzir bakteriogram.

Popis osnovnih lijekova:
· Ceftriakson;
· Cefotaxime;
· Cefepime;
· Cefazolin;
· Gentamicin;
· Ciprofloksacin;
· Levofloksacin;
· Meropenem;
· Vankomicin;
· Metronidazol;
· Klindamicin.

Popis dodatnih lijekova:
· Flukonazol.

Algoritam djelovanja u izvanrednim situacijama [23]:

Ostali tretmani: ne.

Indikacije za stručne savjete:
· Savjetovanje pulmologa - kako bi se utvrdila dijagnoza i odredila taktika liječenja;
· Savjetovanje abdominalnog kirurga - u prisustvu fistulnog prolaza u trbušnu šupljinu kako bi se odlučilo o kirurškoj taktici;
· Konzultacije terapeuta, kardiologa i drugih uskih stručnjaka - prema indikacijama.

Preventivne mjere:
Ne postoji specifična prevencija apscesa pluća. Nespecifična profilaksa je pravodobno liječenje upale pluća i bronhitisa, rehabilitacija žarišta kronične infekcije i sprječavanje aspiracije respiratornog trakta. Također važan aspekt u smanjenju učestalosti bolesti je borba protiv alkoholizma.

Praćenje stanja pacijenta: promatranje od strane liječnika specijalista u mjestu prebivališta.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· Uklanjanje lezije pluća (apsces) uz normalizaciju dobrobiti i laboratorijskih parametara;
· Regresija simptoma bolesti;
· Normalizacija fizičkih pokazatelja tijela;
· Postizanje zadovoljavajućih karakteristika prema instrumentalnim metodama istraživanja (pluća).

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja: Taktika liječenja u svakom slučaju određena je težinom tijeka bolesti i prisutnošću komplikacija. Možda i konzervativno i kirurško liječenje. Antibakterijska terapija se propisuje odmah nakon što pacijent uđe u bolnicu. Nakon utvrđivanja uzročnika bolesti i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antimikrobna sredstva, korigira se antibiotska terapija. Antibiotici se također mogu primijeniti izravno u šupljinu apscesa pluća. Dakle, ako se apsces nalazi na periferiji pluća i ima veliku veličinu, pribjegavajte probijanju kroz prednji dio prsnog koša. Dodatno se provodi stimulacija imunološkog sustava i transfuzija krvnih komponenti. Anti-stafilokokni i / ili γ-globulin se također koristi kao što je naznačeno. Ako je konzervativna terapija neučinkovita i ne sprječava razvoj komplikacija, kirurško liječenje se provodi u obliku resekcije dijela pluća.

Tretman bez lijekova:
način:
· U prvim danima nakon operacije - strogim mirovanjem;
· 2-3. Dan nakon operacije - način II;
· Dalje - s glatkim postoperativnim razdobljem.
prehrana:
· Tablica broj 15.

Liječenje lijekovima [22]: Kod apscesa pluća propisuje se antibiotska terapija prije empirijskog dobivanja rezultata bakteriološkog pregleda, a da se ne postigne osjetljivost mikroflore na antibiotike.
Propisuju se cefalosporinski antibiotici (klindomicin 600 mg unutar vene svakih 6-8 sati).

Popis osnovnih lijekova:

Antibakterijska terapija:
• ampicilin;
• rocephin;
• ceftriakson;
• cefotaksim;
• cefepim;
• cefazolin;
• gentamicin;
• ciprofloksacin;
• levofloksacin;
• meropenem;
• vankomicin;
• metronidazol;
• klindamicin;

Popis dodatnih lijekova:

U slučaju sindroma intoksikacije:
• otopina natrijevog klorida;
• otopina natrijevog klorida (kalijev klorid + kalcijev klorid + natrijev klorid);
• 5% glukoze;
• natrijev acetat + natrijev klorid;
Kod hipoproteinemije:
• albumin,
• protein,
• prirodna koncentrirana plazma.

Kirurška intervencija

Sanacija traheobronhijalnog stabla.

Indikacije za postupak / intervenciju:
• difuzni gnojni endobronhitis.

Kontraindikacije za zahvat / intervenciju:
• plućna krvarenja

Transtorakalna rehabilitacija apscesa pluća:

Indikacije za postupak / intervenciju:
• transformacija akutnog apscesa u kroničnu

Kontraindikacije za zahvat / intervenciju:
• poraz gnojno-destruktivnog procesa kontralateralnog pluća, niski pokazatelji funkcije vanjskog disanja, zatajenja srca, teškog dekompenziranog stanja pacijenta

Resekcija pluća

Indikacije za postupak / intervenciju:
• plućna krvarenja;
• piopneumotoraks;
• gangrena pluća.

Kontraindikacije za zahvat / intervenciju:
• niske respiratorne rezerve, kronično plućno srce u fazi dekompenzacije, kaheksiju pacijenta.

Ostali tretmani: ne.

Indikacije za stručne savjete:
· Savjetovanje torakalnog kirurga - u slučaju prodora apscesa u pleuralnu šupljinu i razvoj piopneumotoraksa za drenažu prema Bulau, kao iu slučajevima transformacije akutnog apscesa u kroničnu, kako bi se riješilo pitanje kirurškog liječenja;
· Savjetovanje kliničkog farmakologa - s ciljem odabira adekvatne terapije antibakterijskim, patogenetskim i simptomatskim lijekovima prije, tijekom i nakon operacije i tijekom cijelog liječenja;
· Konzultacije s drugim uskim stručnjacima - prema navodima.

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i intenzivnu njegu:
· Teško opće stanje bolesnika, intoksikacija, neravnoteža i ravnoteža elektrolita zahtijevaju stalno praćenje i njegu;
· U postoperativnom razdoblju promatranje anesteziologa do potpunog buđenja i stabilizacije stanja.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· Uklanjanje lezije pluća (apsces) uz normalizaciju dobrobiti i laboratorijskih parametara;
· Postizanje zadovoljavajućih svojstava prema instrumentalnim metodama istraživanja (pluća) - kod operiranih bolesnika potpuno glađenje pluća, nedostatak tekućine u pleuralnoj šupljini;
Cicatrizacija karijesa pluća, potvrđena kompjutorskom tomografijom.

Daljnje upravljanje:
• Rendgensko ispitivanje pluća 1 put u 6 mjeseci tijekom 2 godine, zatim jednom godišnje;
• ograničenje tjelesne aktivnosti tijekom 3 mjeseca.
Postoperativno liječenje uključuje preventivne mjere ovisno o opsegu patološkog procesa i količini progresije gnojno-destruktivnog procesa u plućima, prevenciji postreseksijske plepske empieme i bronhijalne fistule, za koje su propisani antibiotici, aerosolna terapija, opće jačanje, respiratorna gimnastika, fizikalna terapija. Nakon 1-1,5 mjeseca nakon operacije, bolesnicima se preporučuje liječenje u lječilištima u specijaliziranim sanatorijima. Potpuno nakon kirurškog oporavka dolazi u roku od 3,5-4 mjeseca, ovisno o opsegu patološkog procesa i količini operacije.

MEDICINSKA REHABILITACIJA: br.

PALIATIVNA POMOĆ: br.

hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU S INDIKACIJOM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· Hronični apsces pluća.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· Akutni gnojni / kronični apsces pluća s komplikacijama poput plućnog krvarenja, piopneumotoraksa, sa znakovima trovanja.

informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije o kvaliteti medicinskih usluga RZZZZ, 2016. t
   1. 1) Fedorov B.P., Vol-Epshtein G.L. Abscesi pluća, M., 261 s; 2) Kolesnikov I.S., Lytkin M.I. Kirurgija pluća i pleura, L., 1988, str. 3) M.A. Aliyev Referentna knjiga kirurga, Almaty, 1997, 228-229; 4) Putov N.V., Levashev Yu.N., Kokhanenko V.V. Pyopnevmothorax, Chisinau, 1988, 225 s; 5) Ostrovski V.K. Klinička dijagnostika i liječenje akutnog uništenja pluća: Smjernice: Semipalatinsk, 1985, 23 s; 6) Kolos A.I. Dijagnostičke i terapijske taktike za ekstenzivne gnojne bolesti pluća i pleure: Diss. doktor medicine Almaty, 1999, 218; 7) O. Erzhanov Razvoj patogenetski utemeljenih metoda liječenja emocionalnog epitoma pleure: Sažetak disis. Doktor medicinskih znanosti, Almaty, 2000, 266 s; 8) Rakishev GB Dijagnostika i kirurško liječenje komplikacija gnojnih bolesti pluća: Sažetak diska. Sciences, Almaty, 1994, 35; 9) Kirurško liječenje pluća Uprava Autor: Shabir Bhimji, dr.sc. Glavni urednik: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135- tretman 10) Absces pluća BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/ step-by-step.html 11) Etiologija pluća, dijagnostika i mogućnosti liječenja Ivan Kuhajda, 1 Konstantinos Zarogoulidis, 2 Katerina Tsirgogianni, 2 Drosos Tsavlis, 2 Ioannis Kioumis, 2 Christoforos Kosmidis, 3 Kosmas Tsakiridis, 4 Andrew Mpasas, 2 Christoforos Kosmidis, 3 Kosmas Tsakiridis, 4 Andrew Mpasas, 2 Andrew Mpasas Zarogoulidis, odgovarajući autor2 Athanasios Zissimopoulos, 5 Dimitris Baloukas, 6 i Danijela Kuhajda7 Ann Transl Med. 2015 Aug; 3 (13): 183. doi: 10.3978 / j.issn.2305-5839.2015.07.08 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4543327/ 12) Europski odbor za ispitivanje antimikrobne osjetljivosti Vrijedi od 2016-01-01 da bi ga trebalo tumačiti kao tumačenje MIC-a i promjera zone.Verzija 6.0, 2016. http: / / /www.eucast.org. " 13) Globalna strategija Svjetske zdravstvene organizacije za suzbijanje rezistencije na antibiotike. Svjetska zdravstvena organizacija, 2001. (Pristupljeno 07. svibnja 2014. na http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf?ua=1) 14) Globalno izvješće o antimikrobnoj rezistenciji na nadzor. Sjednica QA-a o globalnom izvješću o nadzoru, 2014. (Pristupljeno 07. svibnja 2014. na adresi http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_hr.pdf?ua=1) 15) Leibovicil L, Paul M. Kombinacije aminoglikozida / beta-laktama u kliničkoj praksi. J Antimicrob Chemother 2007; 60; 911-12. 16) Heyland DK, Dodek P, Muscedere J, et al. Randomizirano ispitivanje kombinirane terapije za sumnju na pneumoniju povezanu s ventilatorom. Crit Care Med 2008; 36 (3): 737-44. 17) Europski odbor za ispitivanje antimikrobne osjetljivosti. Tablice prekida za tumačenje MIC-a i promjera zona. Verzija 4.0. Europski odbor za ispitivanje antimikrobne osjetljivosti, 2014. (pristupljeno 08. svibnja 2014.). 18) Odjel za zdravstvo i socijalne službe SAD-a za kontrolu i prevenciju bolesti. Prijetnje otpornosti na antibiotike u Sjedinjenim Državama, 2013. 20. ožujka 2014. http://www.cdc.gov/drugresistance/threatreport-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf Pristupljeno 6. svibnja 2014. 19) Globalno izvješće o antimikrobnoj rezistenciji na nadzor. Sjednica QA-a o globalnom izvješću o nadzoru, 2014. (pristupljeno 07. svibnja 2014. na adresi http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1) 20) Europski odbor za ispitivanje antimikrobne osjetljivosti. Tablice prekida za tumačenje MIC-a i promjera zona. Verzija 4.0. Europski odbor za ispitivanje antimikrobne osjetljivosti, 2014. (pristupljeno 08. svibnja 2014.). 21) Globalno izvješće o antimikrobnoj rezistenciji na nadzor. Sjednica QA-a o globalnom izvješću o nadzoru, 2014. (pristupljeno 07. svibnja 2014. na adresi http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1) 22) http : //bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 23) Plućna hemoragija Yu. V. Marchenkov 1.2, V. N. Yakovlev 2, I. Yu. Korzheva 2, V.G. Alekseyev 2, V. V. Moroz 11V. A. Negovsky Institut za opću reanimatologiju, Ruska medicinska znanost, Moskva 2 Gradska klinička bolnica S.P.

informacije

Popis razvijatelja protokola s podacima o kvalifikacijama:
1) Anatolij I. Kolos - doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni istraživač Nacionalnog znanstvenog medicinskog centra DD Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, zamjenik ravnatelja Nacionalnog znanstvenog centra. Syzganov o znanstvenom i kliničkom radu;
3) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - kandidat medicinske znanosti, voditelj torakalnog odjela 1. gradske bolnice u Almaty.
4) Kaliyeva Mira Maratovna - kandidatica medicinskih znanosti, izvanredni profesor katedre za kliničku farmakologiju i farmakoterapiju KazNMU S. Asfendiyarov.

Naznaka odsutnosti sukoba interesa: ne.

Popis recenzenata:
1) Turgunov Ermek Meyramovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj odjela za kirurške bolesti br. 2 i patološka anatomija OIE za REU "Državno medicinsko sveučilište Karaganda".

Revizija protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njezine objave i od datuma njezina stupanja na snagu ili ako postoje nove metode s razinom dokaza.

Dodatak 1. T

Tehnike dijagnostičke intervencije

Rehabilitacijske aktivnosti

Svrha zahvata / intervencije: rehabilitacija traheobronhijalnog stabla

Indikacije i kontraindikacije za postupak / intervenciju:
Indikacije za zahvat / intervenciju: difuzni gnojni endobronhitis
Kontraindikacije za zahvat / intervenciju: plućna krvarenja

Popis glavnih i dodatnih dijagnostičkih mjera: vidi stacionarnu razinu.

Metodologija postupka / intervencije:

Endotrachial, endobronchial uključuju:
· Posturalna drenaža;
· Mješavine za iskašljavanje;
· Udisanje (0,5% dioksidina, furacilina 1: 5000);
· Endotrahealna infuzija antibiotika i antiseptika pomoću laringealne štrcaljke s predanestezijom orofarinksa s 4% otopinom lidokaina;
· Nasotrahealna kateterizacija bronha izvodi se tijekom fibro-bronhoskopije. Pod lokalnom anestezijom i kontrolom bronhoskopa, kroz nosni se prolaz postavlja kateter. Radni kraj, koji je postavljen preko bifurkacije dušnika. U položaju pacijenta na strani pacijenta vrši se kapanje navodnjavanja bronhijalnog stabla medicinskim otopinama. Tijek liječenja je 7-10 dana;
Mikrotraheostomija debridman se provodi perkutanom punkcijom traheje nakon koje slijedi mikrokateter u lumenu. Potonji se fiksira žbukom na kožu. Bronhije se ispuštaju toplom antiseptičkom otopinom s povremenim kašljanjem ispljuvka i otopine za pranje. Tijek liječenja je 7-10 dana.
Sanitarna bronhoskopija provodi se pod lokalnom anestezijom, dok se gnojni ispljuvak usisava, bronhije se ispiru antiseptičkim otopinama i proteolitičkim enzimima. Kurs 3-7 sesija za ublažavanje gnojnog endobronhitisa.
U slučaju probojnog apscesa pluća u pleuralnu šupljinu izvodi se Bulauova drenaža. Može se primijeniti tehnika privremene okluzije bronha s istovremenom drenažom pleuralne šupljine.

Transtorakalna rehabilitacija apscesa pluća:
· Transkutana punkcija šupljine apscesa izvodi se na perifernom mjestu gnojne šupljine s promjerom od najmanje 3 cm uz prisutnost razine tekućine. Točka punkcije određuje se polipozicionim rendgenskim ispitivanjem. Pod lokalnom anestezijom s novokainom, igla je transtorakična u šupljinu apscesa, sadržaj se aspirira štrcaljkom, ubrizgavaju se antiseptici, proteolitički enzimi (tripsin 20 mg, karipazim 350 PE);
· Mikrodrainacija šupljine apscesa transtorrakalnaya uz naknadno uvođenje medicinskih otopina u gnojnu šupljinu, postupak se također izvodi pod lokalnom anestezijom.

Pokazatelji izvedbe:
· Uklanjanje lezije pluća (apsces) uz normalizaciju dobrobiti i laboratorijskih parametara;
· Regresija simptoma bolesti;
· Normalizacija fizičkih pokazatelja;
· Postizanje zadovoljavajućih karakteristika prema instrumentalnim metodama istraživanja (pluća).

Metoda kirurške intervencije
Naziv operacije - resekcija pluća

I. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Svrha postupka / intervencije:
Kirurški zahvati u akutnom apscesu pluća provode se samo iz zdravstvenih razloga, u slučajevima komplikacija kao što su plućna krvarenja, pyopneumothorax, plućna gangrena.
Napomena *: U slučajevima kasnog liječenja pacijenta za medicinsku njegu, ili kada je početno veliko razaranje pluća, neadekvatan tretman nakon 2-2,5 mjeseca, akutni apsces pretvara se u kroničnu, tvoreći fibroznu kapsulu gnojne šupljine, koja sprječava kolaps i cicatizaciju šupljine razaranja. Klinička slika bolesti dobiva valoviti karakter, gnojni endobronhitis i intoksikacija ostaju. Liječenje kroničnog apscesa je kirurško, zbog čega se pacijent prebacuje u torakalni odjel. Nakon uklanjanja akutnih upalnih pojava, ublažavanja intoksikacije, endobronhitisa, u okviru patološkog procesa provodi se resekcija pluća različitih veličina. Prednost se daje anatomskim resekcijama (lobektomija, bilobektomija, pneumonektomija). Ekonomične (segmentne) resekcije se rijetko izvode.

Indikacije i kontraindikacije za postupak / intervenciju:
Indikacije za zahvat / intervenciju: Prisutnost nepovratnih patoloških promjena u plućima tijekom stvaranja kroničnog apscesa pluća
Kontraindikacije za zahvat / intervenciju: Niske respiratorne rezerve, kronično plućno srce u stadiju dekompenzacije, kaheksija pacijenta

Popis glavnih i dodatnih dijagnostičkih mjera (posebno popis glavnih / obveznih i dodatnih pregleda, specijalističkih konzultacija s naznakom svrhe i indikacija): vidi stacionarnu razinu.

Postupak / tehnika intervencije: Torakotomija se izvodi iz klasičnih pristupa (posteriorno-lateralna, lateralna, prednja), pneumoliza, ekstrakcija elemenata korijena ili režnja pluća s vaskularnom ligacijom, skraćivanjem bronha, uklanjanjem pluća s apscesom u anatomskoj formaciji.

Pokazatelji uspješnosti
· Uklanjanje lezije pluća (apsces) uz normalizaciju dobrobiti i laboratorijskih parametara;
· Regresija simptoma bolesti;
· Normalizacija fizičkih pokazatelja;
· Postizanje zadovoljavajućih karakteristika prema instrumentalnim metodama istraživanja (pluća).