Kako se upala pluća manifestira kod novorođenčeta? Pravilno liječenje, moguće komplikacije

Upala pluća kod novorođenčeta je prilično česta infektivna bolest perinatalnog razdoblja. Može se klasificirati kao vrlo opasna patologija, pogotovo ako govorimo o bilateralnoj upali. Statistike danas nisu osobito utješne, upala se dijagnosticira u 1% cjelokupnih i 15% nedonoščadi (tj. Onih rođenih prije 37. tjedna trudnoće).

Što trebate znati o upali pluća

Treba imati na umu da su djeca u neonatalnom razdoblju posebno osjetljiva na djelovanje raznih virusa i bakterija. Znakovi upale pluća mogu se razlikovati ovisno o tome kada je došlo do infekcije (fetalno razdoblje, porođaj, neonatalno razdoblje). Slučajevi intrauterine upale pluća ne mogu se nazvati rijetkima. U tom slučaju, znakovi će biti vidljivi odmah nakon rođenja. Među glavnim čimbenicima koji uzrokuju upalu plućnog tkiva, na prvom mjestu su prenesene akutne respiratorne infekcije tijekom trudnoće (gestacije).

Među uzročnicima upale pluća kod beba najčešći su stafilokoki i streptokoki. Treba imati na umu da su, na temelju anatomskih obilježja, pluća nedonoščeta slabije razvijena, odnosno osjetljivija na pojavu ove bolesti.

Među glavnim predisponirajućim čimbenicima koji izazivaju upalu pluća, valja istaknuti:

• teške ili kronične bolesti majke koje se manifestiraju tijekom trudnoće;
• smanjeni imunitet;
• anemija;
• prisutnost žarišta infekcije u tijelu trudnice, itd.

Treba imati na umu da je upala pluća za bebe izuzetno opasna. Hospitalizacija je obvezna bez iznimke. Liječenje je opasno ambulantno, a mali pacijent s majkom mora biti pod stalnim nadzorom stručnjaka.

Uzročni čimbenici

Razvoj bolesti kod novorođenčadi, kao i kod starije djece, izaziva razne viruse, gljivice, mikrobe, protozoe i bakterije.

Među razlozima koji povećavaju rizik od upale pluća mogu se identificirati:

1. anatomske i fizičke značajke strukture dišnog sustava u djetinjstvu;
2. slabi respiratorni trakt, osobito izražen kod nedonoščadi;
3. krvarenje majke tijekom trudnoće;
4. manifestacije kroničnih bolesti majke tijekom trudnoće;
5. akutne virusne bolesti majki;
6. ispuštanje amnionske tekućine prije propisanog vremena, tj. dugi interval bez vode (s otvorenim mjehurićem).

Zaključak - rizik od upale pluća kod novorođenčeta povećava se pod utjecajem raznih štetnih čimbenika.

Upala pluća kod novorođenčadi je iznimno opasna bolest, a bez pravodobnog liječenja može uzrokovati smrt uslijed akutnog respiratornog zatajenja. Među uzrocima upale pluća kod beba u neonatalnom razdoblju, postoje:

• Infekcija prodire od majke do fetusa kroz posteljicu.
• Infekcija ulazi u pluća fetusa iz amnionske tekućine.
• Infekcija ulazi u tijelo djeteta u vrijeme njegova prolaska kroz rodni kanal.
• Infekcija bebe se događa nakon rođenja.

Opasnost od upale pluća u ranoj dobi je da patologija može dovesti do mnogo komplikacija. Kako bi se spriječile takve posljedice, ako su prisutni prvi simptomi bolesti, bebu treba pokazati liječniku.

Simptomi u dojenčadi

Poznato je da je upala pluća karakterizirana oštećenjem zidova alveola pod utjecajem infektivnog procesa koji se javlja u tkivima pluća. Simptomi upale pluća u dojenčadi mogu se razlikovati ovisno o vrsti patogena koji je ušao u tijelo djeteta, načinu infekcije i ukupnoj otpornosti organizma.

U slučaju intrauterine infekcije, bebe se rađaju u svijet s već postojećim patološkim procesima u plućima. Vjerojatnost ovog oblika se značajno povećava ako je majka također dobila upalu pluća tijekom trudnoće, osobito virusne.

Za dijagnosticiranje prisutnosti upale pluća u mrvicama nije lako. Među karakterističnim značajkama su:

• smanjen tonus mišića;
• bljedilo kože;
• otežano disanje;
• crijevne grčeve;
• gubitak apetita;
• slušanje hripanja pri udisanju i izdisanju;
• plavetnila noktiju na rukama i nogama;
• odbacivanje tekućine;
• česta regurgitacija, povraćanje;
• značajno povećanje tjelesne temperature.

Pojava upale djeteta nakon rođenja, neonatolozi će primijetiti i prije otpuštanja majke i djeteta iz bolnice (rodilište). Ako se kod djeteta mlađeg od godinu dana pojave znakovi upale pluća, trebali biste odmah otići u bolnicu i pregledati se, jer je upala posebno opasna ne samo u prvom mjesecu života djeteta, nego i tijekom prve tri godine.

Kašalj na početku bolesti možda neće biti izražen, ali treba obratiti pozornost na taj simptom. Nosni iscjedak i poteškoće s disanjem također bi trebali upozoriti mamu. Kratkoća daha dovodi do cijanoze udova zbog nedostatka kisika u tijelu.

Dijagnostičke značajke

Točna dijagnoza na temelju pregleda novorođenčeta i radiografskih podataka lakša je nego na temelju objektivnog pregleda djeteta. Kako bi se potvrdila prisutnost infekcije, potrebno je provesti niz laboratorijskih testova kako bi se dokazala prisutnost infekcije. U svakom slučaju, dijete, čak i sa sumnjom na upalu pluća, treba bez odgode hospitalizirati. Važno je zapamtiti da je rizik od smrti previsok.

Dijagnoza ove bolesti kod male djece treba uključivati ​​sljedeće aktivnosti:

1. analizu kliničkih manifestacija bolesti;
2. uzimanje povijesti;
3. pregled djeteta;
4. rendgensko ispitivanje;
5. laboratorijska istraživanja.

Posebnu pozornost treba posvetiti rendgenskom pregledu. U mnogim slučajevima, roditelji traže načine da odbace ovaj događaj, ali to nije točno. Samo će radiografija pomoći liječnicima da identificiraju prisutnost žarišta upale u plućima novorođenčeta i pomoći će eliminirati vjerojatnost kongenitalnih anomalija pluća i bronha, koji pogoršavaju tijek upale.

Rendgensko ispitivanje se ne može nazvati korisnom procedurom za dojenčad, ali u slučaju sumnje na upalu pluća nije mudro odbiti ovaj događaj.

U ovoj fazi razvoja medicine nema više benignih i točnih metoda za dijagnosticiranje upale pluća u pedijatrijskoj praksi. Prvo što bi roditelji trebali razmisliti jesu moguće posljedice kasnog otkrivanja bolesti.

Pravilno liječenje je ključ uspješnog oporavka.

Rani oporavak od upale pluća u novorođenčadi iznimno je važan za uspješan oporavak. Ako se pojavljuju upale pluća kod novorođenčadi dok je još u rodilištu, ona se smješta u poseban inkubator za održavanje i kontinuirano praćenje disanja i temperature.

Liječenje upale pluća uključuje aktivnu taktiku. Izliječiti upalu pluća u djeteta tijekom prvih dana života bez uporabe antibiotika je nemoguće. Ovisno o stanju, lijek se propisuje, čiji je aktivni sastojak penicilin ili cefalosporin (u nekim slučajevima mogu se koristiti i drugi aktivni sastojci). Moguća je oralna, intramuskularna i intravenska primjena. Mogućnost korištenja jednog ili drugog oblika lijeka određuje liječnik. Pokazuje se kompleksna vitaminska terapija, djetetovom tijelu treba osigurati sve vitamine potrebne za normalan razvoj.

Značajke terapije određuju se na temelju težine tijeka bolesti i individualnih osobina tijela djeteta. Međutim, uzimanje antibakterijskih lijekova indicirano je za sve oblike bolesti. Temperatura u prvim danima patološkog procesa gotovo ne izlazi, pada tek nakon što antibiotik "ubije" većinu infektivnih agensa. Tijelo bebe počinje oporavljati nakon što se temperatura tijela smanji - apetit se vraća djetetu, disanje se postupno vraća u normalu.

Opasne posljedice

Ako se terapija bolesti odmah pokrene, rizik od komplikacija je mali. Ako je u početku terapija odabrana ispravno, onda nakon akutnog stadija bolesti neko vrijeme još uvijek mogu postojati neizraženi simptomi upale pluća. Faza oporavka traje nekoliko mjeseci. U ovom trenutku, beba može biti letargična, odbiti hranu. U nekim slučajevima teška upala pluća izaziva razvojna kašnjenja.

Kašnjenje u liječenju prepun je prelaska upale pluća u kroničnu fazu. U tom slučaju često se ponavljaju razdoblja pogoršanja. Također, upalni proces može zahvatiti i zdrava područja pluća i bronha. Među teškim komplikacijama su upala pluća i razaranje plućnog tkiva.

Važno je upamtiti da je u slučaju povoljnog ishoda bolesti svaka prehlada nekoliko mjeseci nakon oporavka opasna s mogućim komplikacijama u obliku upale pluća.

Intersticijska bolest pluća kod novorođenčadi

Porodična deskvamativna intersticijska pneumonitis u dojenčadi je rijetka.

Poznate su pojedinačne obitelji s autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja i nepovoljnom prognozom (u svim opisanim slučajevima smrt je nastupila u djetinjstvu). Obično je deskvamativni intersticijalni pneumonitis ili fibrozni alveolitis sporadična bolest. Makroskopski: u početnom stadiju, pluća su nisko-zračna, neelastična, u kasnom stadiju - uvećana, gusta, s granuliranom površinom, intenzivnom fibrozom i višestrukim malim cistama na rezu, što je označeno kao "stanično pluće". Mikroskopski: u početnom stadiju - proliferacija i desquamation alveolocita tipa II, često hijalinske membrane, infiltracija virusa s mononuklearnim stanicama (limfociti, monociti, plazma stanice), alveolarne septa, u kasnom stadiju - izražena infiltracija s mononuklearnim stanicama, difuzna intersticijalna fibroza, i metastazija. cistično razaranje plućnog tkiva.

Interstitialysh plućna fibroza je također pronađena u nekim kongenitalnim bolestima, kao što su tubularna skleroza, Marfanov sindrom, neurofibromatoza. Opisan u kombinaciji s peroksidiranim albinizmom i disfunkcijom trombocita u obitelji s četiri pogođena člana.

Wilsonov sindrom - Mikiti - kronična intersticijska plućna fibroza nedonoščadi. Etiologija ove bolesti je složena i nije u potpunosti shvaćena. Uglavnom su prerano rođene bebe (težine manje od 1500 g). Klinički simptomi respiratornog zatajenja pojavljuju se na kraju prvog tjedna života. Mikroskopski: u uzorcima biopsije plućnog tkiva, dobivenim u prvim danima bolesti, zabilježena je nezrelost plućnog tkiva i hipercelularnost alveolarnih septa. U kasnijim fazama (nakon 20. dana života) u biopsijskim uzorcima i obdukcijskom materijalu - emfizem, stanjivanje ili zadebljanje alveolarnih septa, fibroza intersticijskog tkiva. Prognoza je nepovoljna. Djeca češće umiru u prvom mjesecu života. Smrtnost doseže 70%.

Vrste i svojstva pneumonije u novorođenčadi

Rođenje djeteta je radostan događaj. Ali ponekad može biti zasjenjena komplikacijama i kongenitalnim bolestima, osobito intrauterinom ili stečenom upalom pluća. Upala pluća je patologija koja postaje test za novorođenče i njegove roditelje. Rana dijagnoza i liječenje pomoći će izbjeći ozbiljne posljedice.

Značajke bolesti kod novorođenčadi

Pneumonija je bolest koja uzrokuje ozbiljne komplikacije i zdravstvene učinke. Kod novorođenčadi se pneumonija može pojaviti kao samostalna bolest ili kao komplikacija nakon, primjerice, prethodnog ARVI-a.

Upala pluća 10 puta češće pogađa nedonoščad

Nedonoščad je najosjetljivija na upalu pluća. Oni imaju upalu pluća u 10-15% slučajeva, dok se kod djece rođene na vrijeme patologija dijagnosticira samo u jednom djetetu od stotinu. Razlog tome je nerazvijenost dišnih mišića, nedovoljna regulacija mehanizama disanja i izmjene plina te nezrelost plućnog tkiva.

Vrste upale pluća

Svi slučajevi upale pluća mogu se podijeliti na:

• kongenitalna (intrauterina);
• stečena (postnatalna).

Razlikuju se po načinu infekcije, simptomima, težini bolesti i mogućim posljedicama za dijete.

Kongenitalna upala pluća

Ovaj tip upale pluća razvija se u maternici i čini oko 10% svih upala pluća novorođenčadi. Bolest se osjeća u prvim minutama ili danima života djeteta. Infekcija se može dogoditi na različite načine:

• transplacentalno, tj., patogen bolesti je prodro kroz tijelo djeteta kroz posteljicu. Rijetko se susreću;
• antenatalno - kroz amnionsku tekućinu;
• intranatalno ili tijekom poroda.

Najčešće, kongenitalna upala pluća nastaje uslijed infekcije tijekom rođenja patogenom mikroflorom u majčinom rodnom kanalu ili putem zaražene amnionske tekućine. Transplacentna metoda je rijetka.

stečena

Ako je bolest nastala nakon poroda u prvom mjesecu života djeteta, onda se naziva stečena. Takva upala pluća može biti:

• stečena u zajednici - dijete se razboli kod kuće;
• bolnica - bolest se razvila u bolnici u rodilištu, reanimacija, odjela neonatalne patologije itd.

uzroci

Čimbenici koji doprinose razvoju upale pluća kod novorođenčadi, mnogo. Posebno su opasni za prerano rođene bebe. Često, nekoliko njih može istovremeno dovesti do bolesti:

• bolesti koje žena trpi tijekom trudnoće;
• korištenje steroidnih lijekova buduće mame;
• kisikovog izgladnjivanja i gušenja fetusa;
• komplikacije tijekom poroda;
• carski rez;
• intrakranijalna ili ozljeda kralježnice;
• intrauterino oštećenje mozga;
• genetske bolesti pluća i drugih unutarnjih organa;
• nepovoljna situacija za dijete;
• nepravilnu brigu o djetetu.

Normalno, dijete ima u plućima malu količinu tekućine koja se prirodno ispušta. Uz carski rez, organi nemaju vremena prilagoditi se novim životnim uvjetima, au njima ostaje fetalna tekućina. To pridonosi razvoju tzv. Fetalnog (fetalnog) sindroma retencije tekućine, što uzrokuje opasnost od razvoja respiratorne patologije kod djeteta, osobito upale pluća.

Kod prerano rođene bebe, carski rez može potaknuti razvoj sindroma respiratornog distresa, u kojem postoji brzo nepravilno disanje i povećan rizik od razvoja upale pluća. Takve novorođenčad zahtijevaju pažljivo promatranje, pregled i liječenje.

Odvojeno, potrebno je spomenuti aspiracijsku upalu pluća. Često je uzrokovan kršenjem djetetova režima hranjenja, tijekom kojeg mlijeko, smjesa, voda i povraćanje mogu prodrijeti u pluća. Osobito često se ova vrsta upale pluća razvija kod nedonoščadi zbog njihove sklonosti regurgitaciji.

Uzročnici upale pluća

Upala pluća je uzrokovana virusima, bakterijama ili gljivicama koje mogu ući u pluća na dva načina:

• hematogeni - intrauterini kroz krv;
• bronhogeni - kroz pluća.

1. Najčešći uzrok bolesti su sljedeće bakterije:
   • Streptococcus;
     

     Skupina B Streptococcus je najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod novorođenčadi od meningitisa, sepse i streptokokne pneumonije u razvijenim zemljama.

   • aureus;
   • plava bacila gnoja;
   • Listeria;
   • gram-negativna bacila obitelji crijevnih bakterija;
   • Klebsiella (Friedlander štapić) i drugi mikroorganizmi.
2. Virusna upala pluća može biti uzrokovana različitim tipovima herpes virusa, posebice citomegalavirusa, kao i virusa influence, adenovirusa i drugih.
3. Gljivična upala pluća češća je u djece koja su već duže vrijeme na umjetnom disanju, osobito kod prerano rođene djece. Uzročnici bolesti mogu biti gljive roda Candida, rjeđe - Aspergillus, pneumociste (prosječno između protozoa i gljivica).
   

   Pneumocystis pneumonija, ili pneumocystosis, javlja se uglavnom u nedonoščadi. Infekcija s ovim mikroorganizmom može nastati nakon kontakta s nosačem kod kuće ili u rodilištu. Karakteristično obilježje ove vrste bolesti je odsustvo šištanja u plućima, pa se dijagnoza postavlja na temelju rendgenskih zraka.

   Pneumonija u novorođenčadi u 65-80% slučajeva je mješovite prirode, primjerice kada se bakterijska infekcija pridruži virusnoj ili gljivičnoj upali pluća.

   1. Intrauterina upala pluća je često uzrokovana streptokokima skupine B i gram-negativnim bakterijama - E. coli i Klebsiella (Friedlander štapić), rjeđe - stafilokokama i listerijom. Bolest se može razviti zbog infekcije citomegalovirusom, herpes simplex virusom i gljivicama Candida.
   2. Najčešći uzročnici stečene pneumonije su virusi (respiratorna sincicijalna, parainfluencija i dr.), Gram-negativna crijevna mikroflora, stafilokoki. Rijetko, pneumonija stečena u zajednici uzrokovana je moraxella (predstavnikom normalne mikroflore gornjih dišnih putova) i pertusisom. Pneumokoke i bacili influence ili Pfeiffer u dojenčadi su rijetko izolirani.

   Simptomi i obilježja različitih tipova bolesti

   Simptomi i obilježja bolesti ovise o tome da li je beba na kraju ili ne, kao io vrsti upale pluća.

   Intrauterina upala pluća pojavljuje se odmah nakon rođenja

   Simptomi fetalne upale pluća

   1. Ako se bolest razvila u maternici, njeni simptomi su vidljivi odmah nakon rođenja djeteta:
      • smanjen tonus mišića;
      • nedostatak refleksa gutanja i sisa;
      • oslabljena cirkulacija krvi;
      • edem nogu (ponekad);
      • veliki gubitak tjelesne težine djeteta - 15–30%, kao i njegov spori oporavak.
   2. Infekcija tijekom porođaja javlja se 1-2 dana nakon rođenja. Istovremeno, simptomi bolesti intrapartum pneumonije razlikuju se od simptoma drugih tipova intrauterine upale pluća.

   Značajke simptoma ovisno o metodi infekcije - tablica

   • plavkast ton kože;
   • prvi vapaj je vrlo slab ili uopće nije;
   • grleno piskanje;
   • povišena tjelesna temperatura (kod nedonoščadi, niža tjelesna temperatura).
   • slabost, slab apetit;
   • regurgitacija i probavne smetnje;
   • plava boja usana i područje blizu nosa;
   • blijeda koža;
   • bučno i povremeno disanje (kod nedonoščadi - slabo disanje).

   Simptomi stečene pneumonije

   Stečena upala pluća sa simptomima nalikuje na ARVI. Zabilježeni su sljedeći simptomi:

   • respiratorni poremećaji;
   • curenje iz nosa;
   • nemir djeteta;
   • pospanost;
   • poremećaj spavanja, režim hranjenja;
   • povećanje tjelesne temperature.

   Simptomi i tijek bolesti ovise o patogenu:

   1. Plućna upala uzrokovana respiratornom sincicijskom infekcijom karakterizirana je otežanim disanjem.
   2. Kada su zaraženi adenovirusom, javlja se snažno šištanje, konjunktivitis, curenje iz nosa i mokri kašalj.
   3. Uz gripu trpi živčani sustav.
   4. Kod infekcije herpesa uočava se krvarenje, akutno zatajenje bubrega i jetre, izraženo u povećanju jetre i opća intoksikacija tijela.
   5. Kod infekcije stafilokokom nastaju apscesi (apscesi) pluća, pustularne lezije kože, pupčana rana, osteomijelitis.
   6. Uz poraz Klebsiella zabilježena enteritis, meningitis, pijelonefritis.

   dijagnostika

   Kako bi se dijagnosticirala upala pluća novorođenčeta, liječnik provodi sljedeće aktivnosti:

   1. Analiza povijesti bolesti i simptoma (intervjuiranjem roditelja).
   2. Opći pregled, tijekom kojeg stručnjak otkriva:
      • bljedilo i cijanoza kože;
      • teško disanje - udisanje jednako je trajanju izdisaja, teško disanje itd.
   3. Laboratorijska ispitivanja:
      • opća analiza krvi i urina, kao i biokemijska analiza krvi;
      • usjeva i sluzi iz ždrijela (za određivanje patogena).
   4. Instrumentalne studije:
      • rendgenski snimak prsnog koša (radiografija);
      • ehokardiografijom;
      • CT (kompjutorska tomografija).

   Dr. Komarovsky o tome kako dijagnosticirati upalu pluća - video

   Liječenje i njegovi uvjeti

   Liječenje pneumonije u novorođenčadi provodi se samo u bolnici. Uključuje niz mjera:

   Antibiotska terapija. Izbor antibiotika ovisi o podacima iz ankete, stanju prije bolesti i kliničkoj slici. Najčešće se prepisuju lijekovi sa širokim spektrom djelovanja. Dozu lijeka odabire liječnik na temelju dobi djeteta i patogena.
   

   U slučaju pneumocistoze, antifungalni lijekovi se propisuju paralelno s antibakterijskim lijekovima. Upala virusa također se liječi antibioticima zbog činjenice da je često povezana s bakterijskom infekcijom.

4. Terapija kisikom. Koristi se u prisutnosti respiratornih poremećaja i poremećaja homeostaze plina kod novorođenčeta. U teškim slučajevima liječenje nije potpuno bez umjetne ventilacije pluća. Terapija kisikom može se provesti pomoću šatora za kisik.
5. Stvaranje povoljne mikroklime. Važnu ulogu igra mikroklima, u kojoj je temperatura zraka za bebe dojenčeta 24–26 ° C, za prijevremeno rođene bebe u inkubatoru - 30–32 ° C i 34–36 ° C ako dijete teži manje od 1500 grama. Vlažnost se održava na 60–70%.
6. Masaža. Oni prakticiraju masažu u obliku milovanja, laganog kuckanja i stiskanja prsa sa strane.
7. Uklanjanje dišnih putova. Za poboljšanje iscjedka ispljuvka, dijete se stavlja u odvodnu poziciju nekoliko minuta 3-4 puta dnevno. Dišni putevi se čiste usisavanjem sluzi i ispiranjem sluznice otopinom natrijevog bikarbonata.
8. Snaga. Način hranjenja bebe ovisi o njegovom stanju i dobi. Zbog gubitka apetita, probavnih smetnji i opće slabosti, što komplicira čin sisanja, hranjenje se vrši sondom ili unošenjem hrane metodom kapanja. U idealnom slučaju, za to se uzima mlijeko izraženo mlijeko. Ako to nije moguće, koristi se prilagođena formula mlijeka. Kada se stanje djeteta poboljša, postupno prelaze u samostalno hranjenje, najprije iz bradavice ili iz žlice (počevši od 1 puta dnevno), a zatim iz majčinih dojki.

Važan zadatak majke tijekom bolesti djeteta je očuvanje dojenja. Majčino mlijeko jača imunološki sustav i sadrži sve potrebne tvari koje pridonose oporavku djeteta.

Trajanje i prognoza liječenja

Trajanje liječenja i prognoza oporavka ovise o uzročniku bolesti, težini stanja djeteta i pratećim bolestima. U većini slučajeva, upala pluća se lako liječi. Uz pravilnu i pravovremenu medicinsku njegu, poboljšanje se primjećuje na 2-3 tjedna bolesti. Karakterizira ga smanjenje znakova respiratornog zatajenja, obnove apetita i normalizacije živčanog sustava.

Upala pluća uzrokovana Pneumocystisom se tretira dulje. Njegovo razdoblje inkubacije je od 8 dana do 1 mjesec. Ukupno trajanje bolesti je 7-8 tjedana, a kod nedonoščadi samo akutno razdoblje traje 4-6 tjedana.

Ali u nekim slučajevima bolest može uzrokovati opasne komplikacije i posljedice.

Opasne komplikacije i posljedice za novorođenčad

Razina suvremene medicine je toliko visoka da omogućuje spašavanje beba kojima je dijagnosticirana intrauterina ili stečena upala pluća. Međutim, posljedice bolesti ponekad su vrlo ozbiljne. Podijeljeni su na:

1. plućne:
   • kongestija u plućima;
   • pneumotoraks;
   • smanjenje plućnog režnja;
   • upala pluća. Pneumotoraks - nakupljanje zraka ili plinova između prsnog koša i pluća
2. izvanplućni:
   • pjenušav iscjedak iz usta;
   • otitis media;
   • kršenje motiliteta crijeva;
   • poremećaj cirkulacije;
   • povreda zgrušavanja krvi (DIC);
   • krvarenje kože i sluznice (hemoragijski sindrom);
   • pothranjenost i probava;
   • encefalitis;
   • meningitis;
   • sepsa;
   • poremećaje metabolizma (acidoza, smanjena razina kalcija, natrija, kalija u tijelu, šećer u krvi, povišene razine bilirubina);
   • sclerama - zbijanje kože i potkožnog tkiva;
   • insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
   • oštećenje vida i sluha (preporučuje se praćenje operacije ovih organa);

Komplikacije upale pluća kod novorođenčadi odnose se na cijeli organizam u cjelini, a svaki organ i sustav odvojeno.

Djeca koja su imala upalu pluća imaju mnogo veću osjetljivost na bronhopulmonalne bolesti. Na tkivu pluća ili bronha mogu ostati adhezije i ožiljci koji se nazivaju alektaze. Govoreći o posljedicama za zdravlje djeteta, potrebno je spomenuti povećani rizik od razvoja anemije i rahitisa kod nedonoščadi koje su imale ranu upalu pluća u djece.

Prevencija bolesti prije i nakon rođenja

Mjere za prevenciju upale pluća kod djeteta treba uzimati i prije rođenja djeteta i nakon njega. Trudnica treba voditi brigu o njenom zdravlju, naime:

• redovito posjećuju kliniku i poduzimaju sve potrebne testove;
• jesti ispravno i uravnoteženo;
• odustati od loših navika;
• voditi zdrav način života;
• Nemojte dopustiti bolesti SARS-a, gripe i drugih infekcija tijekom trudnoće.

Tijekom poroaja moraju se poduzeti sve mjere kako bi se izbjegla gušenje. Nakon rođenja djeteta, morate organizirati pravilnu njegu za njega, ne dopustiti hipotermiju, kontakt s bolesnim rođacima. Važnu ulogu u prevenciji upale pluća i drugih bolesti ima dojenje. Povećava imunitet djeteta i povećava otpornost na bolesti.

Iako je upala pluća kod novorođenčadi vrlo ozbiljna i opasna bolest, međutim, razina moderne medicine omogućuje nam nadu za pozitivan ishod i potpuni oporavak. Briga o zdravlju djeteta treba započeti tek nakon rođenja, već od trenutka njezina začeća.

Značajke upale pluća kod novorođenčadi

Novorođenče još nema snažan imunitet, njegovi organi i tkiva se u prvom mjesecu života prilagođavaju uvjetima okoline. Svaka infekcija koja je ušla u bebino tijelo u ovom trenutku može dovesti do ozbiljnih bolesti i posljedica, ponekad smrtonosnih. Infektivni proces kod upale pluća, uključujući intrauterine, opasan je jer utječe ne samo na plućno tkivo, već se može širiti i po cijelom tijelu. Poznavajući uzroke, manifestacije i mjere prevencije bolesti, moguće je izbjeći ozbiljne komplikacije.

Što je neonatalna upala pluća

Pneumonija novorođenčadi (pneumonija) je zarazna bolest plućnog tkiva u djece tijekom prvih 28 dana života s karakterističnim simptomima trovanja i promjena u dišnim organima.

Kada se upale pluća, alveole su pune tajne i prestaju funkcionirati.

U riziku su:

• nedonoščad (rođena na gestacijskoj dobi manje od 38 tjedana);
• djeca s intrauterinim zastojem rasta (tjelesna težina manja od 2500 g);
• djeca rođena carskim rezom.

Osim toga, brojni čimbenici značajno povećavaju vjerojatnost razvoja bolesti kod djeteta, na primjer:

• fetalna hipoksija (kisikova gladovanje). Pojavljuje se kao posljedica nedostatka kisika u krvi majke, placentne insuficijencije (nedostatak kisika do fetusa kroz krvne žile placente);
• aspiracijski sindrom, kada tijekom udisanja djeteta u respiratorni trakt ulazi u dio amnionske tekućine;
• trauma rođenja;
• hipoksija u porođaju - dugo bezvodno razdoblje (više od 24 sata);
• zarazne bolesti mokraćnog i respiratornog sustava majke;
• plućne malformacije (bronho-plućna displazija).

Zanimljivo je da je trećina pneumonije u novorođenčadi sekundarna popratna bolest u odnosu na glavnu. Na primjer, kongenitalna upala pluća može djelovati na pozadini hemolitičke bolesti, teške traume rođenja, sepse. Takva upala pluća često određuje ozbiljnost osnovne bolesti, kao i njen ishod.

Vrste bolesti

1. Kongenitalna (ili intrauterina) upala pluća. Infekcija inficira fetus u maternici. Podijeljeni su na transplacentalnu, kada infekcija dođe do bebe od majke kroz posteljicu. Antenatalno, kada je fetus zaražen kroz amnionsku tekućinu. I intrapartum, kada je beba zaražena tijekom prolaza kroz rodni kanal. Uzročnik bolesti u ovom slučaju prodire iz amnionske tekućine ili iz zaraženog genitalnog trakta majke (genitalnog trakta).
2. Postnatalna upala pluća koja se javlja nakon rođenja djeteta. Oni se dijele na bolničku (bolničku) upalu pluća, kada se infekcija dogodi u rodilištu ili neonatalnom odjelu za patologiju i izvan bolnice, kada novorođenče ulovi bolest nakon otpuštanja iz rodilišta.

Osim toga, vrsta patogene upale pluća može se podijeliti na bakterijske, virusne i gljivične.

uzroci

Kod novorođenčadi s punim trajanjem glavni uzrok upale pluća je infekcija. Svi ostali čimbenici (infekcije majke, hipoksija tijekom poroda, trauma, itd.) Samo povećavaju vjerojatnost upale pluća, ali nisu uzrok!

Kod prenatalne infekcije najčešći uzročnici su infekcija citomegalovirusom, herpes simplex virus i pneumocystis. Ovo posljednje postaje najčešći uzrok razvoja bolesti kod nedonoščadi. Uz intranatalnu infekciju, dijete je izloženo mikroorganizmima koji nastanjuju majčin rodni kanal:

• klamidija;
• mikoplazma;
• ureaplazma;
• streptokoki;
• candida (gljivična infekcija).

Streptokokna infekcija je uzrok pneumonije u 35% dojenčadi u prvom mjesecu života.

Bolnička infekcija, izazivajući bolničke pneumonije, su Klebsiella, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.

Kod nedonoščadi glavni uzrok upale pluća, osim infekcije, je i nerazvijenost dišnih organa i imunološkog sustava. Takvoj djeci je teže boriti se s infektivnim agensima, lakše ih je zaraziti.

Kod djece nakon poroda carskim rezom glavni uzrok upale pluća je usisavanje zaražene amnionske tekućine ili sluzi rodnog kanala. Kao rezultat toga, pojavljuje se atelektaza (dio pluća splasne), što pridonosi razvoju upale pluća.

Načini upale pluća kod novorođenčadi:

• Hematogeni (s protokom krvi). To je najčešći put infekcije intrauterine upale pluća. Iz žarišta infekcije trudnice s krvotokom dolazi virus ili bakterija do fetusa. Odavde i tu je intrauterina infekcija fetusa.
• Bronhogeni. To je način infekcije u postnatalnoj upali pluća, kada dijete uzima infekciju od bolesne majke ili rođaka. Do infekcije dolazi putem kapljica u zraku.

Simptomi bolesti

U kliničkoj manifestaciji upale pluća kod novorođenčadi postoji nekoliko skupina simptoma:

• Sindrom intoksikacije - nastaje kao posljedica otrovanja djetetova tijela otrovima virusa ili bakterija. Živčani i imunološki sustavi prvenstveno su pogođeni. To se očituje u slabosti djeteta, odbijanju jesti, pospanosti, bljedilu ili tuposti kože. Također mogu postojati česte regurgitacije ili napadi prolaznog zastoja disanja (apneja).
• Kršenja dišnog sustava - javljaju se kao posljedica oštećenja plućnog tkiva i kao rezultat toga nedostatka kisika. Pojavljuje se u povećanju disanja, sudjelovanju u činu disanja pomoćnih mišića (kontrakcija interkostalnih prostora, oticanje krila nosa). Disanje kod novorođenčeta postaje oplakivanje, bučno, ponekad se čuje hripanje iz daljine. Koža oko usana i na ekstremitetima dobiva plavičastu nijansu, što je znak kisikovog izgladnjivanja.
• Kršenja kardiovaskularnog sustava manifestiraju se u obliku tahikardije (povišenog srčanog ritma), snižavanja krvnog tlaka, edema.
• Kršenja živčanog sustava - povećana razdražljivost djeteta, tjeskoba, povraćanje, smanjen tonus mišića.
• Manifestacije drugih organa i sustava - povećanje jetre i slezene, rana žutica (žutilo kože prije 3 dana života djeteta).

Simptomi upale pluća kod novorođenčadi - galerija fotografija

Važno je znati da je povećanje tjelesne temperature kod novorođenčadi s upalom pluća izborni znak. Hipotermija se može pojaviti u djece tijekom prvog dana života (tjelesna temperatura je ispod 36 stupnjeva). To ukazuje na smanjenu imunološku reaktivnost i tešku intoksikaciju.

Staphylococcus aureus je najčešći uzrok upale pluća u medicinskim ustanovama. Specifičnost stafilokokne pneumonije je jaki sindrom intoksikacije (tjelesna temperatura iznad 38,5 ° C, respiratorni poremećaji). Dijete brzo razvija respiratornu insuficijenciju.

Staphylococcus uništava plućno tkivo, rezultirajući šupljinama i buloama ispunjenim gnojem. Upalni proces se često seli u susjedna tkiva i razvija se upala pluća. Stafilokokna pneumonija komplicirana apscesom ili upala pluća često je uzrok smrti novorođenčadi.

Specifičnosti prirođene pneumonije u beba:

• Kliničke i radiološke manifestacije bolesti javljaju se u prvih 72 sata života djeteta.
• Izvor zaraze je majka - ona ima istu patogenu floru koja je posađena kao dijete.
• Dijete često ima infektivne žarišta u organima u blizini pluća.
• Karakteristično je povećanje jetre i slezene od prvog dana života djeteta.
• U posteljici se nakon porođaja pronalaze upalne promjene.

Osobitosti pneumonije kod nedonoščadi

• Početak bolesti s nespecifičnim znakovima je loše sisanje, povećana razdražljivost djeteta, bljedilo ili cijanoza kože, smanjenje tjelesne temperature, poremećaj spavanja, gubitak tjelesne težine ili povećanje zbog edema.
• Kasna manifestacija respiratornih poremećaja (1-2 tjedna života).
• Češće komplikacije upale pluća nego kod novorođenčadi.
• Pjenasti iscjedak iz usta. Pojavljuje se kao posljedica zagušenja u plućima.
• Nedonoščad ima veću vjerojatnost za razvoj trovanja krvi zbog upale pluća.

Pneumocista je najčešći uzročnik upale pluća u nedonoščadi. Tijek takve pneumonije traje 4-8 tjedana i podijeljen je u nekoliko faza:

1. Početne manifestacije (prva 1-2 tjedna bolesti). Karakterizirani su nespecifičnim simptomima u obliku usporenog sisa, slabog debljanja, povećanog disanja tijekom kupanja, sisa. Ponekad dolazi do blagog kašlja, labave stolice (proljev).
2. Visina bolesti (2-4 tjedna bolesti). Ispoljava otežano disanje (povećan broj udisaja do 80-140 u minuti), paroksizmalni kašalj, promjena boje kože (plava, siva). Tjelesna temperatura rijetko raste.
3. Stupanj resorpcije (reparacija) karakterizira sporo nestajanje kratkog daha, kašalj, znakovi trovanja.

Školski videozapisi dr. Komarovskog o upali pluća u djece

liječenje

Liječenje novorođenčadi nastavlja se sve do popuštanja akutnog razdoblja bolesti (oko 2 tjedna). Tijekom resorpcije pneumonije koristi se potporna i restorativna terapija.

Liječenje pneumonije u novorođenčadi provodi se samo u bolnici pod strogim nadzorom neonatologa!

Glavni aspekti u liječenju upale pluća kod novorođenčadi su:

1. Način zaštite. Održavanje optimalne temperature i vlažnosti zraka (+ 24... + 26 ° C u odjelu s vlagom od 60–70%). Kod nedonoščadi težine do 1,5 kg temperatura u inkubatoru održava se na + 34... + 36 ° C. Pregrijavanje je nepoželjno, kao i hipotermija. Zahtijeva redovito prozračivanje prostora. Ne preporučuje se povijati bebe i ograničavati njihove pokrete, potrebno je često mijenjati položaj tijela tijekom dana.
2. Hranjenje. Ako je dijete u ozbiljnom stanju ili u dubokoj prijevremenosti, ono se hrani kroz sondu ili metodom kapanja. Da biste to učinili, koristite majčino mlijeko ili prilagođene smjese. S poboljšanjem stanja i stvaranjem refleksa sisa, dijete se hrani žlicom ili dojkom. U ozbiljnom stanju, cijela potrebna količina prehrane koju dijete nije u stanju apsorbirati, dakle između hranjenja, ubrizgava se tekućinom (glukoza, oralna) kroz sondu ili pipetu.
3. Terapija kisikom je uvođenje zagrijanog i ovlaženog kisika kroz masku, kateter, u spoj.
4. Antibakterijska terapija - ovisno o patogenu i vrsti upale pluća.
5. Imunokorjektivna terapija - uvođenje imunoglobulina, krvne plazme.
6. Liječenje kardiovaskularne insuficijencije - primjena srčanih glikozida zbog životnih razloga, diuretika.
7. U slučaju opstruktivnog sindroma (bronhospazma) koriste se bronhodilatatori (npr. Alupent).
8. Sanacija gornjih dišnih puteva - uklanjanje sluzi pomoću električne pumpe.
9. Vibracijska masaža - glađenje, lagano tapkanje, kompresija prsa sa strane.

Opasnost od učinaka upale pluća kod novorođenčadi

Upala pluća kod novorođenčadi je ozbiljna bolest uzrokovana infektivnom lezijom dišnih organa odmah nakon rođenja ili u maternici. U slučaju prenatalnog razvoja bolesti, uzrok patologije najčešće leži u komplikacijama koje uzrokuje druga bolest. Rubela, toksoplazmoza ili sifilis najčešće se dijagnosticiraju kod beba s prirođenom upalom pluća.

Ove medicinske statistike su razočaravajuće: prije nekoliko desetljeća, uzroci smrtnosti dojenčadi u prvim danima života bili su skriveni u nedostatku pravodobne dijagnoze u djece upale pluća, unatoč karakterističnim simptomima i znakovima bolesti. Zbog brzog razvoja područja pedijatrijske reanimacije, danas su se značajno povećale stope preživljavanja za upalu pluća.

Upala pluća u neonatalnom razdoblju obećava opasne posljedice za zdravlje i kasniji život djeteta. Otisci koje upala pluća može ostaviti mogu utjecati na fizičko i psiho-emocionalno stanje djeteta.

Što može uzrokovati upalu pluća?

Iako se bolest javlja rijetko (u prosjeku je bolesno 2 od 1000 djece), uzrok razvoja intrauterinog upalnog procesa treba znati svaka trudnica. Čestice koje izazivaju bolest obično se nalaze u osobitostima njezina zdravstvenog stanja. Virusni i bakterijski agensi prodiru u placentnu barijeru zbog takvih problema u tijelu majke:

• kronični upalni procesi u akutnoj fazi (pielonefritis, tonzilitis, cistitis, privjesne bolesti);
• akutne virusne infekcije tijekom gestacije (gripa);
• slabljenje imuniteta.

Zaštita tijela može se značajno smanjiti tijekom trudnoće zbog unosa kortikosteroida i citotoksičnih lijekova. Različiti znakovi i simptomi pokazuju brz rast infekcije u tijelu. Proces je sposoban otrovati toksine u svakodnevnom životu ili na poslu. Intrauterina upala pluća često se nalazi u djece majki s HIV pozitivnim statusom, ovisnosti o alkoholu ili drogama.

Infekcije i bakterije kao izvori upale u plućima

Takozvane TORCH infekcije mogu dovesti do upale pluća, koja će se sigurno očitovati u prvih 72 sata života novorođenčeta. Ako su hematogenim transplacentalnim putem patogeni mikroorganizmi ušli u bebinu krv čak iu maternici, generalizacija ovog procesa omogućit će otkrivanje bolesti što je prije moguće nakon rođenja djeteta. Uzroci upalnog procesa skriveni su u takvim TORCH infekcijama:

• toksoplazmoza;
• ljudski herpes;
• infekcija citomegalovirusom;
• rubeole;
• infekcija treponemom;
• listerioze.

Penetracija patogenih mikroorganizama koji uzrokuju upalu kod novorođenčeta također se može javiti intranatalno. Glavni uzroci infekcije su upalne bolesti u majčinom rodnom kanalu. Infekcija se događa kada novorođenče prođe kroz nju. Cervicitis, akutni vaginitis i druge bolesti urogenitalnog područja, praćene visokom temperaturom tijekom radnog procesa, nose najveću prijetnju samo djetetu.

Najčešći uzročnici bolesti kod novorođenčadi treba nazvati streptokokima.

Ove bakterije uzrokuju najveću učestalost intrauterinih infekcija pluća u djece. Slijedeća klinička prevalencija Streptococcusa je Gram-negativna E. coli, patogeni koji se prenose putem spolnog kontakta.

Što izaziva upalu u plućima

Međutim, samo jedno gutanje novorođenčadi patogenih mikroba nije dovoljno da se aktivira upalni proces. "Pokretački mehanizam" za razvoj upale pluća kod tek rođene djece obično je sljedeći razlog:

• prijevremeno rođenje (nedonoščad, tjelesne težine do 1,5 kg, još veći rizik za dijete);
• abnormalnosti intrauterinog stvaranja dišnog sustava;
• fetalna hipoksija;
• asfiksija i aspiracijski sindrom;
• povrede perioda adaptacije srca i pluća.

Pojava upale pluća u djece mlađe od 1 mjeseca

Simptomi upale pluća kod novorođenčadi najčešće su određeni bilateralnim upalnim procesom. Bez obzira na put prijenosa infekcije (intrauterini ili kroz genitalije majke), alveole su uključene u patološki proces. To potvrđuju sljedeći znakovi bolesti:

• izraženo kisikovo gladovanje;
• acidoza;
• smetnje u mikrocirkulaciji;
• kratak dah;
• tahikardija.

Simptomi upale pluća kod samo rođenih mrvica uzrokuju funkcionalne poremećaje svih organa i sustava. Pojava višestrukog zatajenja organa predodređuje značajne promjene u općem stanju djeteta. Karakteristične manifestacije bilateralne upale pluća su:

• nedostatak apetita;
• mučnina i povraćanje;
• brzi gubitak težine;
• proljev ili bez pražnjenja;
• pjenušavi iscjedak iz usta.

Znakovi i simptomi takve patologije kao upala pluća u djece neonatalnog razdoblja često su slični manifestacijama bolesti središnjeg živčanog sustava. U svakom slučaju, tijek upale pluća kod djeteta može biti poput intoksikacije, također praćene groznicom i drugim kliničkim manifestacijama, ovisno o vrsti patogena i ozbiljnosti bolesti kod bebe. Pneumonija je popraćena inhibicijom svih aktivnosti tijela djece. Simptomi i znakovi bolesti pojavljuju se brzo, prisiljavajući profesionalce na hitno djelovanje.

Dijagnostičke mjere za upalu pluća

S vremenom, uočeni simptomi bolesti mogu postati spona za novorođenče. Dijagnoza upale pluća kod djeteta provodi se na temelju glavnih pokazatelja tijekom pregleda. Sljedeći znakovi stanja djeteta su razlog pregleda, jer liječnici imaju ozbiljnu sumnju na intrauterini razvoj bolesti:

• u povijesti majke postoje virusne bolesti, čija komplikacija može biti intrauterina upala pluća kod djeteta;
• dispneja, što je više od 50 udisaja u minuti iz prvih minuta života;
• visoka tjelesna temperatura preko 38 ° C.

Stručnjaci dobivaju točan zaključak o prisutnosti upale pluća na temelju radiografskog pregleda. Da bi se potvrdila upala pluća i nastale komplikacije u tijelu može se izvršiti krvna pretraga. Nedostaci znakova i simptoma bolesti kod majke su razlog prolaska druge analize - bakteriološko zasijavanje sputuma. Najinformativniji način za otkrivanje patogena je identificirati titar antitijela na patogene antigene.

Što je prognoza liječnika

Simptomi upale pluća u tek rođenih beba ne mogu reći koje su posljedice za djecu u budućnosti. U slučaju liječenja koje je započelo na vrijeme, opasnost po život djeteta potpuno nestaje, ali vjerojatnost fibroze ili atelektaze ostaje. Posljedice upale pluća mogu biti kronične bolesti dišnog sustava, opstruktivna patologija, emfizem.

Osim toga, uz stalnu hipoksiju, mozak pati. Posljedice se mogu manifestirati u obliku mentalne i fizičke retardacije djeteta.

Liječenje upale u plućnom sustavu novorođenčadi traje oko mjesec dana i provodi se isključivo unutar zidova medicinske ustanove. Obvezna antibiotska terapija i set fizioterapije. Kako bi se spriječio rizik od intrauterine upale pluća, čije posljedice mogu biti izuzetno opasne za dijete, svaka se trudnica može pobrinuti za njeno zdravlje.

Kongenitalne malformacije pluća kod novorođenčadi

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Inačica: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014

Opće informacije

Kratak opis

Embriologiju. Poremećaji pluća i bronhija mogu biti posljedica razvojnih abnormalnosti u svim stadijima formiranja organa: između 3. i 6. tjedna embrionalnog razvoja, kada se diverticulum traheje pojavljuje na primarnom crijevu, između 6. i 16. tjedna, kada dolazi do brze podjele. bronhija, nakon 16. tjedna, kada počinje aktivna tvorba alveolarnog aparata.

Kongenitalna hipoplazija i plućna displazija (sinonimi: kongenitalna cistična adenomatozna plućna malformacija, CAML). Defekt u kojem dolazi do proliferacije terminalnih bronhiola s formiranjem cista različitih veličina, koje ne utječu na alveole. Uključeno u patološki proces, plućno se tkivo opskrbljuje zrakom iz glavnog respiratornog trakta kroz uske pore Kone i krvlju iz plućne arterije. Praktična u svim slučajevima, bolest pogađa jedno pluća (80-95%).

Kongenitalna sekvestracija pluća (ST) je malformacija koju karakterizira činjenica da je dio plućnog tkiva, obično nenormalno razvijen i predstavlja cistu ili skupinu cista, odvojen od normalnih anatomskih i fizioloških veza (bronhija, plućnih arterija) i vaskulariziran od strane velikih arterija. Krug protoka krvi iz aorte. Masa nefunkcionalnog embrionalnog ili cističnog tkiva koja nema veze s funkcioniranjem dišnih puteva i dobiva se krv iz sistemske cirkulacije naziva se sekvestracija. Učestalost ovog defekta varira od 0,15 do 6,4% među svim plućnim malformacijama. U gotovo svim slučajevima lezija je jednostrana i nalazi se u donjem režnju pluća; oko 2/3-lijevo.

Kongenitalna cista pluća (ON) (sinonimi: bronhogena, bronhopulmonalna, bronhijalna, bronhogena zraka itd.) Cista pluća je malformacija jedne od malih bronhija i zaobljena je tvorevina s tankim stijenkama, s unutarnjim epitelom i tekućinom ili sluznicom zraka.

Kongenitalni lobarni emfizem (VEL) - Kongenitalni lobarni emfizem (sinonimi - urođeni lokalizirani emfizem, gigantski emfizem, stresni emfizem) je razvojna bolest koju karakterizira istezanje plućnog režnja ili parenhim segmenta i javlja se uglavnom u ranom djetinjstvu. Kongenitalni lobarni emfizem može biti uzrokovan sljedećim trima malformacijama: 1) aplazijom glatkih mišića terminalnih i respiratornih bronha, u kojima nema snopova glatkih mišića i postoje samo pojedinačne mišićne stanice; 2) nedostatak srednje generacije bronha; 3) nastanak cijelog dišnog dijela režnja. Promjene se sastoje u odsustvu intralobularnih bronha, terminalnih dišnih bronhiola i alveola.