Nosokomijalna upala pluća: preporuke, liječenje, patogeni

Nosokomijalna upala pluća: preporuke, liječenje, patogeni.

Pneumonija nozokomijalne ili nosokomijalne pneumonije razvija se dva dana nakon početka boravka u bolnici.

Razdoblje pojavljivanja može biti nešto ranije ili kasnije, ali se bolest javlja samo u bolničkim uvjetima.

Mikroorganizam ulazi u respiratorni trakt u razdoblju liječenja u bolnici.

Bolest je na trećem mjestu po učestalosti infekcije među infekcijama koje se mogu pojaviti kod pacijenta u stacionarnom okruženju.

Uzročnici nozokomijalne pneumonije

Nosokomijalna upala pluća nastaje zbog bilo kakvih klica, ali najčešće bakterija.

Patogeni mogu varirati unutar jedne medicinske ustanove.

Unatoč dezinfekciji komora i visokim higijenskim uvjetima, bakterije se ne mogu eliminirati.

Bolnički mikroorganizmi prilagođeni su djelovanju antibiotika i antiseptika.

Glavni uzročnik se smatra pseudomonas bacillus, to je uzrok upale pluća stečena u situaciji intenzivne terapije u bolesnika s bronchiectasis, neutropenija, cistična fibroza i rano AIDS.

Ostali patogeni uključuju:

• Staphylococcus aureus i pneumococcus;
• crijevne i hemofilusne bacile;
• Klebsiella;
• enterobacter i aerobacter;
• Legionella.

Tijek bolesti može otežati pronalaženje pacijenta na mehaničkoj ventilaciji.

Uvođenje cijevi u grkljan omogućuje patološkim bakterijama u respiratornom traktu aktivno umnožavanje.

Bolnička pneumonija u bolesnika s plućnim i terapeutskim odjelima komplicirana je respiratornim, srčanim, plućnim i bubrežnim zatajivanjem.

Još jedna izazovna okolnost je operacija.

U tom kontekstu, liječnicima je teško propisati adekvatnu terapijsku terapiju.

Pseudomonas aeruginosa posebno je opasan, izaziva gnojnu upalu ne samo pluća, nego i drugih organa.

Bakterija je otporna na većinu antibiotika i sposobna je izazvati intoksikaciju i smrt u kratkom vremenu.

Čimbenici rizika za bolničku pneumoniju

Bolest se pogoršava prethodnom antibiotskom terapijom, visokom kiselinsko-baznom ravnotežom želučanog soka nakon stresnog ulkusa.

Ostali čimbenici rizika:

• starije dobne skupine - pacijenti stariji od 65 godina;
• dugo stoji na leđima;
• srodne bolesti;
• slabi respiratorni refleksi;
• kolonizacija nazofarinksa Gr-mikroba;
• ozljeda glave;
• operacija prsnog koša.

Glavni čimbenik rizika su uvjeti koji pogoduju aspiraciji. U komi, sadržaj želučanog soka ulazi u respiratorni trakt, što je uzrok razvoja bolničke pneumonije.

Simptomi bolničke pneumonije

Znakovi nozokomijalne pneumonije ovise o vrsti patogena i prirodi patološke upale.

Simptomi bolničke pneumonije:

• Ispuštanje sputuma, kašalj;
• Povećanje krvne slike leukocita;
• Kratkoća daha;
• Letargija, slabost;
• Na rendgenogramu postoje infiltrativne sjene.

Nakon nekog vremena temperatura pacijenta se povećava.

Simptome plućne bolesti treba razmotriti na temelju stanja pacijenta.

Znaci bolničke pneumonije mogu biti sljedeći:

• U prisustvu bolesti srca, bolova u prsima;
• Prilikom slušanja pluća dolazi do dobrog hripanja.

U bolesnika s jedinice intenzivne njege, hripanje se zamjenjuje ekstenzivnim, simptom se promatra s velikim nakupljanjem sputuma u dišnom sustavu.

Visoka temperatura često se zamjenjuje groznicom, nakon kratkog vremena na radiografiji se pojavljuju novi infiltrati.

Znakovi zahtijevaju odgovarajuću i odgovarajuću medicinsku skrb, jer postoji velika vjerojatnost komplikacija i smrti.

Glavna poteškoća je u tome što je teško odabrati djelotvoran lijek, budući da je bolnička flora prilagođena svim antibioticima.

Uz brzu reprodukciju u respiratornom traktu raznih bakterija, stanje bolesnika se pogoršava.

Simptomi uključuju otežano disanje, povećanje krvnog tlaka. Nakon razvoja zabilježena je cerebralna hipoksija.

Kod nepovoljnog tijeka upale pluća u zajednici, prognoza je razočaravajuća.

Liječenje bolničke pneumonije

Za liječenje je važno odabrati djelotvorne antibiotike, lijekovi se odabiru na temelju faktora rizika, oblika bolesti i stanja protoka.

Ako se nekontrolirano odaberu antibakterijski lijekovi, može se razviti antimikrobna rezistencija.

Terapija započinje prijemom širokog raspona alata koji su učinkoviti protiv mikroorganizama.

Kada simptomi nisu izraženi, ali kao rezultat testova dolazi do smanjenog broja neutrofila, tada se provodi empirijsko liječenje.

Kada je neutropenija popraćena bolničkom upalom pluća, ispuštaju se sljedeći antibiotici:

• karbapenemi;
• eritromicin;
• aminoglikozidi;
• Cefalosporini 3-4 generacije;
• Fluorokinoloni.

Sprječavanje bolničke pneumonije

Što je uključeno u prevenciju pneumonije stečene u zajednici?

Preventivne metode su sljedeće:

• liječenje akutnih i kroničnih bolesti;
• prestati pušiti prije operacije;
• rana postoperativna mobilizacija, obnova disanja nakon operacije, kašalj;
• ograničavanje bronhoskopskih manipulacija;
• pranje ruku nakon kontakta s pacijentima, upotrebom samo sterilnih materijala;
• dok je u komi, smanjujući mogućnost aspiracije (usisavanja);
• visoka higijena bolničkih odjela, izolacija bolesnika s respiratornim infekcijama.

Pneumonija koja se dobiva u zajednici predstavlja ozbiljnu prijetnju životu pacijenata.

Da bi se smanjili rizici, potrebna je kompetentna dijagnoza, adekvatna terapija.

No, medicinska pomoć ponekad je nemoćna u liječenju bolesnika u oslabljenom stanju.

Kod ICD-a 10 pneumonija kod odraslih

Coglacno Mezhdynapodnoy klaccifikatsii bolezney i cmeptey 1992 Goda (MKB-10) 8 vydelyayut Vidov pnevmony u zavicimocti Od vozbyditelya vyzvavshego zabolevanie:

• J12 Perfuzije koje nisu razvrstane u druge odjele;
• J13 Lijek uzrokovan Streptococcus pneumoniae;
• J14 Tvari koje uzrokuje Haemophilus influenzae;
• J15 Bakterijsko oštećenje koje nije klasificirano;
• J16 Uzroci uzrokovani drugim zaraznim sakupljačima;
• J17 Bolesti uzrokovane bolestima klasificiranim kao ostale komponente;
• J18 Lijekovi bez rasipanja.

Kao što je to slučaj, u danim okolnostima, ko-starteri, zbog bilo kojeg razloga, nerijetko ga identificiraju, J18 (poricanje gibanja posipača).

Bolnička pneumonija

O članku

Za citat: Novikov Yu.K. Bolnička pneumonija // rak dojke. 2000. №12. PPp

Rusko državno medicinsko sveučilište

Bolnička (nozokomijalna) upala pluća je upala pluća koja se razvila 48 sati i kasnije nakon hospitalizacije, uz iznimku zaraznih bolesti s oštećenjem pluća, koje su mogle biti u vrijeme hospitalizacije tijekom razdoblja inkubacije.

Bolnička pneumonija zauzima prvo mjesto među uzrocima smrti od bolničkih infekcija. Smrtnost od bolničke pneumonije doseže 70%, ali pneumonija je neposredni uzrok smrti pacijenta u 30-50% slučajeva u kojima je infekcija glavni uzrok smrti.

Teškoće s kojima se liječnik susreće u praktičnom radu počinju s epidemiologijom: bolnička pneumonija se ne odnosi na bolesti koje zahtijevaju registraciju i, prema tome, ne postoje točne statistike. Pretpostavlja se da se bolnička pneumonija javlja u 5-10 slučajeva na 1000 hospitaliziranih bolesnika i do 30-100 slučajeva na 1000 bolesnika tijekom umjetne ventilacije pluća (ALV). Svaki dan pacijent se nalazi u jedinici intenzivnog liječenja ili jedinici intenzivne njege kada provodi dodatak za ventilaciju povećava rizik od razvoja bolničke pneumonije za 1-3%. Složenost problema ogleda se iu klasifikaciji pneumonije, kada se jedan od vodećih patogenetskih mehanizama - aspiracija, razmatra iu bolničkoj iu ne-bolničkoj pneumoniji u dijelovima patogeneze, naziva zasebnim naslovom "aspiracijska pneumonija".

Intenzivne mikrobiološke studije nastavljaju utvrđivati ​​specifičnost i osjetljivost različitih metoda u etiološkoj dijagnozi bolničke pneumonije. Diferencijalna dijagnoza je složena, dijagnostička serija uključuje primarno neinfektivne lezije pluća: trombozu i plućnu emboliju, akutni respiratorni distres sindrom, atelektazu, alergijske lezije pluća, uključujući medicinsko, kongestivno zatajenje srca. Problemi s liječenjem povezani su s poteškoćama etiološke dijagnoze i povećanjem polirezistentnosti bolničkih patogena.

Mikrobni spektar patogena bolničke pneumonije je raznolik i uključuje gram-pozitivnu i gram-negativnu floru i anaerobu (Tablica 1). Obično se razlikuje flora, tipična za ranu (do 5 dana) i kasnu (nakon 5 dana) bolničku upalu pluća. U prvom slučaju, patogeni su karakteristični za pneumoniju stečenu u zajednici, au drugom se mijenja flora u nozokomijalnu. Dakle, pacijenti u bolnici u ranim fazama hospitalizacije tretiraju se kao pacijenti s pneumonijom stečenom u zajednici. Uzročnici rane upale pluća uzrokovane gram-pozitivnom florom uključuju pneumokok (5-20%), koji mogu biti uzrokovani drugim bolesnicima (prijenosom zrakom), kao i samim pacijentom s izvorom infekcije u gornjim dišnim putovima (aspiracijski put). H. influezae također uzrokuje ranu upalu pluća, pripada gram-negativnim mikroorganizmima, javlja se kod pušača i kod bolesnika s kroničnim bronhitisom.

Kasna upala pluća uzrokovana mikroorganizmima iz Gram-negativne skupine nalazi se u 20–60% slučajeva bolničke pneumonije, a liječenje pacijenata u ovom slučaju predstavlja velike poteškoće. Glavni uzročnici su Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Gram-pozitivna skupina predstavlja Staphylococcus aureus, čija učestalost doseže 20–40%. Ti mikroorganizmi ulaze u donji respiratorni trakt ili iz endogenih izvora ili iz drugih pacijenata i medicinskog osoblja, uz intubaciju, umetanje nazogastričnih katetera i kroz medicinske instrumente i instrumente.

U ranoj i kasnoj bolničkoj pneumoniji nađeni su anaerobi (0–35%) i L. pneumophila (0-10%) iz endogenih izvora, voda iz slavine i klima uređaji. M. tuberculosis javlja se u manje od 1%, i to je zapravo endogena infekcija ili infekcija koja se prenosi iz zamke bacila. Od mnogih virusa, važnost se pridaje razvoju pneumonije virusa influence i respiratornog sincicijskog virusa (manje od 1%). Do infekcije dolazi uglavnom od pacijenata i osoblja. Aspergillus i candida javljaju se u manje od 1%. Zaraženi endogenim izvorom ili drugim pacijentom, medicinskim osobljem. Pneumocist je također rijedak (manje od 1%) i ima iste puteve kao i gljivice.

Ovi podaci nisu apsolutni i svaki put liječnik odlučuje o pitanjima etiologije i empirijske terapije, fokusirajući se na lokalne mikrobiološke podatke, vrijeme upale pluća, ozbiljnost bolesti i prisutnost rizičnih čimbenika identificiranih tijekom uzimanja anamneze i pregleda bolesnika.

Bolnička pneumonija se razvija kroz interakciju dovoljnog broja virulentnih mikroorganizama s makroorganizmom, pri čemu se u početku ili pod utjecajem mikroorganizama krše obrambeni mehanizmi.

Prodiranje infektivnog agensa u normalno sterilne dijelove respiratornog trakta tijekom mikroaspiracije orofaringealnog izlučivanja opaženo je kod 45% zdravih ljudi. Kod oboljelih osoba, aspiracija je moguća u slučaju narušene svijesti uzrokovane bolešću ili lijekova koji smanjuju svijest, u prisutnosti bolesti želuca i jednjaka, tijekom postavljanja nazogastrične cijevi ili intubacije dušnika. Masovna aspiracija je također moguća kod povraćanja, a infekcija će se odvijati i kroz orofaringealnu i gastrointestinalnu floru. Ventilatori, razni kateteri, instrumenti i alati također se smatraju izvorima virulentne flore. Patogeneza nosokomijalne pneumonije prikazana je na slici 1. t

Najznačajniji čimbenici rizika za bolničku pneumoniju su:

• ozbiljnost izvorne bolesti;

• produženi boravak u jedinici intenzivne njege;

Ti su čimbenici povezani s orofaringealnom kolonizacijom mikroorganizama i uglavnom su važni za mikroaspiracijski mehanizam za razvoj upale pluća.

Za pacijente na mehaničkoj ventilaciji dodaju se drugi faktori rizika:

• kronične bolesti pluća;

• potiskivanje sfere svijesti na štetu bolesti ili lijekova;

• torakalne ili abdominalne operacije;

• bronhoskopija, itd.

Kriteriji za težinu bolničke pneumonije (prvenstveno iscjedak teške upale pluća) ne razlikuju se od onih za pneumoniju stečenu u zajednici (vidi članak u raku dojke br. 17 za 1999.).

Izbor antibiotske terapije

Predložene opcije za propisivanje antibiotika međusobno se razlikuju po broju kriterija koji opisuju bolničku situaciju. Budući da su patogeni uglavnom poznati, može se predložiti varijanta kada se monoterapija propisuje monoterapijom s cefalosporinima treće generacije (ceftriakson (Ceftriabol), cefotaksimom (Cefabol), ceftazidimom ili cefoperazonom) ili aztreonamom (tablica 2). Moguća je kombinacija cefalosporina 3. generacije s aminoglikozidima.

Ako je patogen poznat, tada je u prisutnosti Escherichia coli legitimno propisivanje cefalosporina 3. generacije ili amoksicilina s klavulanskom kiselinom. Prilikom određivanja enterobactera propisani su cefalosporini 3. generacije ili ciprofloksacin. Ticarcillin ili azlocillin prikazan je pri sjetvi Pseudomonas aeruginosa, što ne isključuje propisivanje ceftazidima ili cefoperazona. Uz gram-pozitivnu floru opravdana je uporaba tikarcilina, vankomicina, imipenema / cilastatina (Thienam).

Kombinirana terapija temelji se na kombinaciji baktericidnih antibiotika i baktericidnih (ne treba ih kombinirati s bakteriostatičkim). Ovisno o flori, učinak cefalosporina ili penicilina pojačan je izlaganjem gram-pozitivnoj flori (klindamicin, vankomicin, imipenem / cilastatin) i gram-negativnom (aminoglikozidi i fluorokinoloni).

Kada je legionella pneumonija logično imenovanje rifampicina. S obzirom na ozbiljnost upale pluća, vrijeme pojave (prije ili nakon 5 dana provedenih u bolnici) i prisutnost rizičnih čimbenika, može se detaljno opisati empirijski recept antibiotika (tablice 3-5).

Pitanja imunoterapije za tešku bolničku upalu pluća ostaju uglavnom otvorena.

Imipenem + cilastatin natrij - Tienam (trgovačko ime)

Nosokomijalna pneumonija (bolnički, bolnički) simptomi i pravilno liječenje

Nosokomijalna upala pluća je upalna bolest alveolarne acije pluća koja se javlja u roku od 48 sati nakon što osoba uđe u medicinsku ustanovu.

Patologija se ističe u odvojenom obliku, budući da su se bakterije "koje žive u zidovima" bolnice prilagodile antibakterijskim lijekovima kojima liječnici liječe bolesti.

Treba razumjeti da se bolnička pneumonija javlja nakon što mikroorganizam uđe u respiratorni trakt tijekom boravka u bolnici. Slučajevi kada se bolesnik rano razbolio, ali je imao inkubacijski period, a klinika razvijena u bolnici, ne bolnički je oblik upale pluća.

Bolnička pneumonija zauzima treće mjesto među svim zaraznim bolestima koje pacijent može dobiti u zdravstvenoj ustanovi nakon upale mokraće i rana. U smrtnosti među bolničkim infekcijama dolazi do izražaja.

Nozokomijalna upala pluća često se nalazi u bolesnika s umjetnom respiratornom ventilacijom.

Uzroci patologije

Bolnička pneumonija je izazvana rezistentnim mikroorganizmima. Njegovi patogeni mogu biti tipični: pneumokoki, streptokoki, crijevni i hemofilni bacili, ali bakterije su otporne na antibiotike.

Kompliciranje tijeka bolesti kao pacijenta na mehaničkoj ventilaciji. Patogenetski, s intubacijom, postoji mogućnost za aktivnu reprodukciju patoloških bakterija u respiratornom traktu.

Kontakt s reaktivnim oblicima kisika izvana dovodi do kršenja zaštite dišnog sustava i smanjenja mukocirijalnog klirensa (razrjeđivanje i uklanjanje bronhijalnih sekreta). U respiratornom traktu pacijenata s intenzivnom njegom nakuplja se sputum u kojem se množe patogene bakterije. Kako bi se spriječile bolničke infekcije, obvezna je rehabilitacija lakih bolesnika antiseptičkim otopinama.

Bolnička pneumonija kod pacijenata s reanimacijom komplicirana je ponovnom aspiracijom bakterija koje se nakupljaju iznad endotrahealne manžete. Mikroorganizmi mogu oblikovati zaštitni film koji će spriječiti izlaganje antibioticima i imunološkim čimbenicima.

Upala pluća u bolesnika terapijskih i plućnih bolnica komplicirana je srčanim, plućnim, respiratornim i bubrežnim zatajenjem, kao i pozadinom kirurških intervencija. Kao rezultat toga, liječnicima je teško propisati odgovarajuće liječenje.

Čini se da je, kako bi se eliminirale bolničke infekcije, dovoljno dezinficirati štićenike. Medicinsko osoblje redovito provodi higijensku sanaciju odjela u skladu sa sanitarnim zahtjevima, ali to ne umanjuje učestalost pojave patologije. Zašto se to događa? Zbog toga su bakterije u bolnici prilagođene djelovanju antiseptika i antibiotika. Sposobnost mikroorganizama da steknu zaštitni L-oblik onemogućuje adekvatno liječenje bolesti.

Posebnu opasnost među svim bolničkim infekcijama dobiva gnoj Pus. Provocira gnojnu upalu pluća i drugih organa. Bakterija je otporna na većinu modernih antibiotika i sposobna je brzo izazvati trovanje i smrt.

Pseudomonas aeruginosa. Fotografije s web-lokacije http://ru.wikipedia.org

Tablica. Vrste i učestalost patogena bolničke pneumonije:

Simptomi bolničke bolesti

Simptomi upale plućnog tkiva zbog vrste patogena i prirode patoloških promjena. Na uvjete liječenja bolesti značajno utječe osjetljivost bakterija na antibiotike.

Simptomi bolničke pneumonije:

• povećanje temperature;
• kašalj;
• kratak dah;
• leukocitoza (povećanje broja leukocita);
• proizvodnja sputuma;
• umor i slabost;
• infiltrativne sjene na radiografijama.

Svaki bolnički oblik bolesti ima svoje specifične karakteristike, zbog stanja pacijenta.

Primjerice, kod pacijenata u terapeutskom odjelu, upala pluća oblikuje sljedeće simptome:

• Bol u prsima - u prisustvu bolesti srca;
• Odlična mjehurića pri slušanju pluća;
• Infiltracija na rendgenskim snimkama;
• Temperatura iznad 39 stupnjeva.

Kod pacijenata koji se bave reanimacijom, lijepe mjehurice zamjenjuju se opsežnim i uobičajenim analozima velikog kalibra. Ovaj se uzorak promatra s promjenama u ustajanju i nakupljanjem sputuma u dišnim putovima.

Temperatura se zamjenjuje temperaturom, a na rendgenskim snimkama tijekom dana može se pojaviti nekoliko novih infiltrata.

Takvi simptomi nisu dugoročno povoljni, stoga zahtijevaju adekvatnu terapiju. Međutim, vrlo je teško izabrati djelotvoran lijek za pacijenta, jer je bolnička flora otporna na sve što se prije susrela.

Razmnožavanje u respiratornom traktu osobe nekoliko vrsta bakterija istovremeno izaziva raznoliku kliničku sliku. U početku se pojavljuju simptomi otežanog disanja (povećana učestalost), zatim se povećava krvni tlak. Tijekom vremena, liječnici bilježe cerebralnu hipoksiju i smrt u nepovoljnom tijeku bolesti.

Simptomi patologije također utječu na vrijeme infekcije:

1. Ako se osoba razboli odmah nakon što je odvedena u bolnicu, može se pretpostaviti slab imunitet;
2. Bolnička infekcija pluća nakon 5 dana je vrlo otporna flora s kojom se imunološki sustav ne može nositi sam.

Bolesnici prve kategorije liječe se na isti način kao i kod upale u zajednici.

Druga skupina zahtijeva od medicinskog osoblja da pažljivo prati pacijenta, koristi kombinirane režime liječenja, provodi test osjetljivosti na antibiotike za bakterije i brz režim lijekova s ​​niskom učinkovitošću.

Dijagnoza bolničke pneumonije je nesavršena. Potrebno je oko 2 tjedna za određivanje osjetljivosti na antibiotike i rast patogena na hranjivim medijima. Za to vrijeme infektivni agensi mogu dovesti do akutnog respiratornog zatajenja.

Glavni način kontrole dinamike liječenja bolesnika je radiografija. Uz njegovu pomoć moguće je identificirati žarišta bolničke infekcije u plućima. Valja napomenuti da se infiltrati s bolešću mogu pojaviti u roku od nekoliko sati nakon apsolutne norme, što ne dopušta potpunu uporabu rendgenske dijagnostike za praćenje liječenja bolesti.

Primjer gore navedenih činjenica je da su, u kontekstu epidemije pneumonije, radiolozi primijetili pojavu infiltrativnih žarišta u oba pluća tijekom jednog sata. Takve su promjene bile fatalne, bez obzira na terapijske režime.

Dijagnoza bolesti na temelju bakteriološke kulture i endotrahealnih aspirata također ne predstavlja vrijednost. Sputum i kultura iz respiratornog trakta često su kontaminirani bakterijama iz orofarinksa. Nisu svi uzrokovali upalu plućnog tkiva, a usjevi na mediju za kulturu mogu "rasti" potpuno različite mikroorganizme, a ne one koji su izravni uzročnici bolesti.

Kriteriji za hospitalizaciju i liječenje "bolničkih" bolesnika

Kako bi se pravilno odabrao odgovarajući tretman, bolesnike treba podijeliti u skupine. Ovisno o kategoriji, antibakterijski lijekovi se selektiraju i hospitaliziraju u specijaliziranu jedinicu.

Kriteriji bolničke pneumonije (American Thoracic Society):

• Prva skupina - Bolesnici s blagim i umjereno teškim stupnjem, koji su se razvili u bilo koje vrijeme nakon hospitalizacije bez čimbenika rizika.
• Druga skupina - Pacijenti s blagom do umjereno teškom upalom pluća u bilo koje vrijeme nakon hospitalizacije uz prisutnost rizičnih čimbenika.
• Treća skupina - Pacijenti s teškom upalom pluća uz prisutnost rizičnih čimbenika i teškog tijeka.

Dok postavljaju dijagnozu, strani liječnici ukazuju na ozbiljnost patologije:

Gornje preporuke američkih stručnjaka nisu zadovoljne domaćim znanstvenicima. Očito je potrebno razlikovati ulogu pneumonije povezane s ventilatorom, razvijene na pozadini umjetne ventilacije s intubacijskim cijevima.

Temeljem gore navedenih skupina, hospitalizacija zbog upale pluća provodi se:

• 1. skupina - u terapeutskom odjelu;
• 2. skupina - u plućnom odjelu;
• 3 jedinica intenzivnog liječenja.

Preporučeni pristupi terapiji

Liječenje bolničke pneumonije uzrokuje ozbiljne poteškoće. Povezani su ne samo s patogenošću mikroorganizama, već i sa njihovom neosjetljivošću na lijekove.

Faza liječenja bolničke pneumonije:

• Antibiotik prve linije mora utjecati na gram-negativne bakterije (cefalosporini 3 generacije - cefpirom, ceftriakson). Takva terapija se provodi u prvih 1-2 dana nakon otkrivanja bolesti;
• Antibakterijski lijek druge faze - propisuje se 3-4 dana nakon primitka rezultata testova na vrstu patogena. Ovi lijekovi uključuju: klindamicin, amoksiklav i fluorokinolon;
• U trećoj fazi (od 7. dana) nakon što se stanje pacijenta normalizira, liječnici propisuju ne parenteralne, već oralne lijekove. Liječenje se vrši cefalosporinima 3. generacije, aminoglikozidima, fluorokinolonima (ovisno o spektru bakterija).

U slučaju da mikrobiološka dijagnostika nije otkrila uzročnika, a analiza trahealne tekućine nije donijela pozitivne rezultate, koriste se jaki antibakterijski agensi širokog spektra:

• Cefalosporini 3. generacije - ceftazidim, cefotaksim;
• Fluorokinoloni u kombinaciji s cefalosporinima;
• Kombinacija aminoglikozida i cefalosporina;
• Beta-laktamski antibiotici.

Empirijsko liječenje provodi se kada simptomi bolesti nisu izraženi, ali se u rezultatima ispitivanja uočava neutropenija (smanjenje broja neutrofila).

Obično se ovo stanje primjećuje kod osoba sa smanjenom funkcijom imunološkog sustava, bolesnika s malignim tumorima, s liječenjem kortikosteroidima (hormonima nadbubrežne žlijezde).

U prisutnosti neutropenije na pozadini bolničke pneumonije propisani su sljedeći antibiotici:

1. Eritromicin.
2. Karbapenema.
3. Cefalosporini 3-4 generacije.
4. Fluorokinoloni.
5. Aminoglikozidi.

Nosokomijalna upala pluća je prijetnja ljudskom životu. Njihovo rano otkrivanje, kvalitetna dijagnoza i pravilno liječenje mogu spriječiti smrt, ali liječnici nisu uvijek u mogućnosti pomoći pacijentu s oslabljenim tijelom.

Nosokomijalna upala pluća

Infektivno-upalni proces koji utječe na plućno tkivo i razvija se u bolnici, u klasifikaciji nosoloških naziva definiran je pojmom nozokomijalna upala pluća. Značajka bolesti je jasna povezanost s hospitalizacijom pacijenta, koja traje od 48 do 72 sata. Ova bolest je također poznata kao bolnička ili nozokomijalna upala pluća, a patogeni su otporni na većinu antibiotika, tako da je teško ukloniti uzrok upale. Često, razvoj zaraznog procesa prethodi produženom mirovanju ili osobi koja se nalazi u jedinici intenzivne njege s priključenim ventilatorom. U pogledu broja smrtnih slučajeva, nozokomijalna upala pluća čini oko 30% svih prijavljenih slučajeva smrti pacijenata, a taj problem ostaje relevantan čak i sa sadašnjom razinom medicinskog razvoja.

razlozi

Uzročnici upale pluća su bakterije, virusi i gljivice koji, unatoč sanitarnim tretmanima u bolnicama, ostaju na objektima iu vanjskom okruženju. Patogeni mikroorganizmi koji žive u bolnici praktički su imuni na djelovanje antimikrobnih sredstava. Stalno su u kontaktu s dezinfekcijskim sredstvima, što rezultira razvojem otpornosti na antiseptike. Bolničke infekcije smatraju se najtežima u smislu terapije, budući da je izbor učinkovitih lijekova ograničen.

Proučavanje etiologije bolesti omogućilo nam je da identificiramo najčešće vrste patogena koje mogu uzrokovati razvoj bolničke pneumonije. Na popisu se nalaze sljedeći patogeni:

• Staphylococcus aureus.
• Crijevna i Pseudomonas aeruginosa.
• Proteus.

U oslabljenih bolesnika ili osoba s patološkim oblicima imunodeficijencije, upalu pluća uzrokuju virusi skupina A i B, kao i citomegalovirus, član obitelji herpesa. Mikoplazmatska pneumonija nozokomijalnog tipa je rijetka i obično pogađa starije ili nepokretne bolesnike. Infekcija je moguća i kroz objekte njege i tijekom medicinskih manipulacija. Prisutnost brojnih izazovnih čimbenika povećava rizik od bolesti:

• Prisutnost upale u tijelu.
• Zastoj krvi u malom krugu kod zatajenja srca.
• Kronične bolesti dišnog sustava.
• Intubacija dušnika, povezivanje s ventilatorom.
• Slučajna aspiracija sadržaja želuca za vrijeme cijepljenja bolesnika s krevetima.
• Loša kvaliteta sanitarne obrade u bolnici.
• Invazivne medicinske manipulacije i pregledi.
• Nekontrolirani unos antibiotika.
• Postoperativni period.
• Štetne navike i negativni okolišni uvjeti.

Glavna značajka bolesti je infekcija osobe u bolnici, osobito ako je prisiljen dugo pridržavati se strogog mirovanja ili je na intenzivnoj njezi na ventilatoru.

Klasifikacija bolničkih infekcija, ovisno o duljini hospitalizacije, identificira dvije glavne opcije:

• Rana bolnička pneumonija. Pojavljuju se u prvih 5 dana nakon prijema u bolnicu i izazivaju patogeni koji su već bili u ljudskom tijelu. Najčešći uzročnik je stafilokok.
• Kasna bolnička upala pluća. Pristupanje patogene mikroflore događa se u bolnici. Ovaj tip upale obično izazivaju Pseudomonas ili Escherichia coli.

Određivanje vrste bolničke pneumonije utječe na izbor standarda liječenja i utječe na prognozu bolesti. Najopasnija vrsta bolničkih infekcija su upalni procesi koji su započeli nakon dugog boravka u jedinici intenzivne njege. Kod takve upale pluća izbor lijekova je ograničen ne samo rezistencijom patogena, već i bolesnikovim ozbiljnim stanjem.

simptomi

Kliničke manifestacije bolesti ovise o vrsti patogena, ali opći simptomi upale pluća ostaju slični za sve vrste infekcija:

1. Rastuće temperature, zimica, znojenje, gubitak apetita, povraćanje i bolovi u mišićima i zglobovima znakovi su sve veće intoksikacije.
2. Teška bol u prsima, kašalj s obilnim iskašljajem ili neproduktivna, cijanoza kože, osjećaj nedostatka zraka ili znakovi asfiksije glavni su simptomi nozokomijalne upale pluća, što ukazuje na razvoj globalnog procesa infekcije u plućima.

Stanje pacijenta se brzo pogoršava, odrasli se mogu žaliti na dugotrajne glavobolje, dijete ima neurološke simptome. Pacijenti sa sumnjom na bolničku pneumoniju su zarazni, nalaze se u posebnoj kutiji, a daljnju njegu i liječenje obavlja samo medicinsko osoblje.

dijagnostika

Prvi znakovi bolničke pneumonije slični su manifestacijama bolesti koje uzrokuju tumori, tuberkuloza ili vaskularni poremećaji u plućnoj cirkulaciji. Bolničke infekcije treba što prije dijagnosticirati, što će vam omogućiti da brzo započnete određenu terapiju. Za plućne bolesnike, kako bi se razlikovali različiti tipovi patologija, preporučljivo je provesti dijagnostičko ispitivanje pomoću laboratorijskih testova i instrumentalnih metoda:

Test urina i krvi

1. Mikroskopija i bakterijska kultura sputuma omogućuju vam da utvrdite uzročnika infekcije i odaberete antimikrobni lijek.
2. Analize urina i krvi otkrivaju razinu intoksikacije i omogućuju procjenu stupnja oštećenja unutarnjih organa.
3. Imenovanje rendgenskog pregleda pluća pomaže u dijagnosticiranju bolesti u najranijim stadijima i procjeni oštećenja plućnog tkiva.

Pravovremena dijagnoza smanjuje rizik od komplikacija, ali budući da je odabir antibiotika za liječenje bolničke pneumonije otežan, posljedice mogu biti teške.

liječenje

Nosokomijalna upala pluća liječi se sveobuhvatno. Režim liječenja koristi antibiotike koji se biraju nakon određivanja osjetljivosti patogena. U slučaju kombiniranih infekcija, liječnik može propisati do 3 vrste antibakterijskih sredstava koja se daju intramuskularno ili intravenski. Liječenje treba započeti što je prije moguće, a prije dobivanja rezultata testova dopušteno je koristiti antibiotike širokog spektra. Obvezni stupnjevi medicinskog kompleksa su borba protiv opće intoksikacije i pružanje potpore unutarnjim organima.

Dodatne mjere za liječenje bolničke pneumonije su fizioterapijski postupci čišćenja dišnih organa, terapijskih vježbi i masaže, koji stimuliraju respiratornu funkciju i povećavaju ukupnu otpornost na infekcije.

pogled

Ishod nozokomijalne pneumonije uvelike ovisi o vremenu koje je prošlo od trenutka infekcije do početka medicinskih postupaka. Najpovoljnija prognoza odnosi se na bolesnike koji su svjesni i imaju blagi tijek infekcije. Do vremena pražnjenja, oni se potpuno oporave bez komplikacija. Posljedice teške nozokomijalne upale pluća mogu biti smrt i invaliditet kao posljedica opsežnog oštećenja plućnog tkiva.

prevencija

Osnova za prevenciju bolničke ili nozokomijalne pneumonije je poštivanje preporuka sanitarnih i epidemioloških normi i shema za liječenje teških bolesnika:

Mokro čišćenje u bolnici provodi se u skladu s tehničkim propisom uz uporabu dezinfekcijskih otopina željene koncentracije.

Mokro čišćenje

Korištenje ventilatorske i endoskopske metode ispitivanja provodi se samo kada je to potrebno.

Da bi se spriječila stagnacija, preporučuje se da se ograniči duljina boravka pacijenata u strogom mirovanju, a za bolesnike s krevetom da se provodi redovita tjelovježba pasivnog tipa.

Instrumenti i materijali u kontaktu s respiratornim traktom i usnom šupljinom obrađuju se prema dostupnom protokolu.

Dezinficijensi podliježu planiranoj zamjeni kako bi se uklonio razvoj otpornosti patogena.

Razumni pristup prevenciji i pravodobnom liječenju bolničke pneumonije omogućuje održavanje zdravlja bolesničkih bolesnika.

Nosokomijalna (bolnička, bolnička) upala pluća

Nosokomijalna upala pluća je upalna bolest pluća s alveolarnom lezijom koja se javlja dva ili više dana nakon što je pacijent hospitaliziran. U ovom slučaju, glavna uloga u utvrđivanju ove dijagnoze je isključivanje infekcije izvan bolnice i izostanak znakova inkubacije u vrijeme prijema u bolnicu. Dakle, bolnička pneumonija je upala pluća stečena u razdoblju kada je pacijent unutar medicinske ustanove.

Prema medicinskoj statistici, nozokomijalna upala pluća javlja se kod 1% bolesnika, od kojih je oko 40% pacijenata u jedinicama intenzivne njege i intenzivne njege.

Uzroci bolničke pneumonije

Ovaj tip pneumonije je teško liječiti, jer je bolnička infekcija izuzetno otporna na standardnu ​​antibiotsku terapiju. Bolnička pneumonija javlja se s vlastitim karakteristikama i zahtijeva specifično liječenje.

Etiologija (uzrok) bolničke pneumonije specifična je i često ovisi o odjelu u kojem je pacijent bio hospitaliziran:

• U jedinicama intenzivne njege (osobito kada se koristi ventilator) - streptokoki, enterobakterije, hemofilus bacili, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
• U plućnim odjelima postoji piokanski štap, enterokoki, Klebsiella;
• U urološkim bolnicama - E. coli, Proteus, Enterococci;
• U kirurškim odjelima - Staphylococcus aureus, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa;
• U hematologiji - E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa;
• U dermatovenerološkim bolnicama - Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Najčešći etiološki čimbenici nozokomijalne pneumonije su Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) i Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus).

Čimbenici koji doprinose razvoju intrahospitalne upale pluća uključuju:

• usisavanje (udisanje) sadržaja želuca (nesvjesno ili koma);
• prisutnost kroničnog fokusa infekcije kod pacijenta;
• zatajenje srca, što dovodi do stagnacije krvi u plućnoj cirkulaciji;
• kronične opstruktivne bolesti dišnog sustava (kronični opstruktivni bronhitis, emfizem, bronhijalna astma);
• rad u štetnim uvjetima (profesionalne opasnosti);
• nepovoljno stanje okoliša (život u velikim industrijskim središtima, u blizini rudnika i rudnika ugljena);
• pušenje;
• zlouporaba alkohola;
• kronične bolesti nazofarinksa i paranazalnih sinusa;
• abnormalnosti dišnog sustava;
• stanja imunodeficijencije (prirođena ili stečena);
• iscrpljenost;
• postoperativno razdoblje;
• dulji ležaj (zbog invaliditeta, nakon ozljeda, operacija);
• starosti

Rizik od nozokomijalne pneumonije povećava se nakon liječenja antibioticima u posljednja tri mjeseca prije hospitalizacije.

Antibiotska terapija slabi imunološki sustav tijela, jer, boreći se protiv uzročnika zaraznih bolesti, antibakterijski lijekovi potiskuju one bakterije koje su normalna mikroflora ljudskog tijela.

Nakon prijema u bolnicu, pacijentova koža i sluznice na pozadini oslabljene lokalne i opće imunosti odmah se koloniziraju nozokomijalnom infekcijom otpornom na najčešće korištene antibiotike i dezinficijense.

Bolnička pneumonija, uzrokovana kombinacijom različitih patogena, najčešće se javlja.

Vrste patologije i obilježja kliničke slike bolesti

Ovisno o vremenu koje je prošlo od hospitalizacije bolesnika, javljaju se rana i kasna upala pluća koja se razlikuju u kliničkom tijeku i prema tome u taktici liječenja:

Rana bolnička pneumonija. To se događa tijekom prvih pet dana nakon što je pacijent hospitaliziran. To je blaži oblik upale pluća, koju obično uzrokuju patogeni koji su osjetljivi na agresivne antibiotike: Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobacteria, hemophilus bacilli.

Kasna nozokomijalna upala pluća koja se razvija 5 dana nakon pronalaženja pacijenta u bolničkom liječenju. Uzročnici ovog oblika upale pluća su sojevi mikroorganizama rezistentni na antibiotike i njihove asocijacije: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacteria, rezistentni sojevi Staphylococcus aureus.

Takva upala pluća ima manje povoljnu prognozu nego rana.

Nosokomijalna pneumonija je klinički teška. Dijagnoza nozokomijalne pneumonije postavlja se na temelju plućnih i izvanplućnih manifestacija, koje su znakovi oštećenja pluća i intoksikacije tijela:

Plućne manifestacije: kašalj, sputum (odsutnost ili obilno iscrpljivanje gnojnog iskašljaja), bolovi u prsima, otežano disanje, brzo i plitko disanje.

Fizički znakovi su prisutni, kao što su: skraćivanje (prigušivanje) udarnog zvuka, bronhijalno disanje, vlažne hljebove, kremit dok slušate stetoskopom na područje upale, buku pleuralnog trenja, veliku količinu sputuma s velikom količinom gnoja.

Ekstrapulmonalne manifestacije: povećanje tjelesne temperature na 38,5 ° C i više, opća slabost, znojenje, glavobolje, oslabljena svijest, gubitak apetita.

Često se slični simptomi javljaju iu drugim akutnim bolestima (plućna embolija, atelektaza, tuberkuloza, apsces, rak, plućni edem), stoga su za dijagnozu potrebne dodatne metode ispitivanja:

1. Mikroskopska analiza vode za ispiranje sputuma ili bronhija.
2. Mikrobiološka dijagnoza sputuma, koja se mora provesti prije početka antibiotske terapije.
3. Ukupna krvna slika.
4. Definicije sastava plina u krvi.
5. Biokemijska analiza krvi.
6. Opća analiza urina.
7. Rendgenski pregled prsnog koša u dvije projekcije.
8. Kompjutorska tomografija.

Popis dodatnih istraživačkih metoda može se značajno povećati. Njegov volumen ovisi o povijesti, pozadinskoj bolesti pacijenta i njegovom stanju.

Liječenje bolničke pneumonije

Taktika liječenja bolničke pneumonije ovisi o vrsti patogena. U liječenju intrahospitalne pneumonije razlikuju se empirijska (prema nacionalnim smjernicama) i etiotropna (prema vrsti patogena) antibiotska terapija.

Etiotropna terapija je učinkovitija i fokusirana, ali se postavlja na temelju laboratorijskih podataka odabranog materijala (sputum, krv).

Rezultati mikrobioloških ispitivanja mogu se dobiti najranije petog dana nakon odabira materijala. Kako se ne bi izgubilo dragocjeno vrijeme, pacijentu se u tom razdoblju propisuju antibiotici širokog spektra. Kod empirijskog propisivanja antibakterijskih lijekova uzima se u obzir specijalizacija odjela kako bi se uzeo u obzir mogući raspon mikroorganizama koji su otporni na jedan ili drugi antibiotik.

Adekvatna empirijska antimikrobna terapija nužan je uvjet koji pouzdano dovodi do smanjenja smrtnosti bolesnika s bolničkom upalom pluća i smanjenja trajanja boravka u bolnici.

Prvu dozu antibiotika za sumnju na bolničku pneumoniju treba dati pacijentu tek nakon što se odabere materijal za mikrobiološko ispitivanje, budući da odabir materijala nakon davanja antibiotika može dovesti do izobličenja rezultata ispitivanja.

Za dosljednost u liječenju bolničke pneumonije na nacionalnoj razini razvijene su i uvedene u kliničku praksu nacionalne smjernice za liječenje bolničke pneumonije koje sadrže antimikrobne lijekove, njihove kombinacije i doze koje se koriste za empirijsku antibiotsku terapiju (uzimajući u obzir vjerojatni uzročnik i osjetljivost na antibiotike).

Nakon dobivanja rezultata mikrobiološke studije propisana je etiotropska terapija koja uzima u obzir karakteristike patogena ili se provodi prilagodba doze empirijskog antibiotika. Supstitucija lijekova ili njihove kombinacije, kao i korekcija njihove doze se ne provodi, ako se, u kontekstu empirijske terapije, uoči poboljšanje stanja pacijenta.

Izbor lijeka ovisi io početnom stanju pacijenta, njegovim pozadinskim patologijama, kao io stanju bubrega i jetre, kroz koje se lijek uklanja iz tijela pacijenta.

Paralelno s antibiotskom terapijom propisuju se bolesnici s nozokomijalnom pneumonijom prema Nacionalnim preporukama u kompleksnoj terapiji:

1. Antitrombotska terapija (Heparin, Fraxiparin, Clexane) - za prevenciju tromboze dubokih vena.
2. Zavarivanje nogu s elastičnim zavojima ili nošenje medicinskog donjeg rublja za kompresiju za pacijente s povećanim rizikom od tromboze.
3. Sucralfate - za prevenciju stresnog krvarenja u želucu kod teških bolesnika koji primaju intravenoznu prehranu.
4. Neinvazivna ventilacija pluća - kod otkrivanja umjerene hipoksemije (nizak sadržaj kisika u krvi).
5. Intravenski imunoglobulini - s upalom pluća na pozadini sepse i septičkog šoka.

U teškim slučajevima bolesnicima s nozokomijalnom pneumonijom dodjeljuje se umjetna ventilacija pluća, za što su indikacije:

• nedostatak spontanog disanja;
• kardiopulmonalna reanimacija;
• patološki tipovi disanja;
• koma;
• stalna hipoksemija ili njeno povećanje;
• izraženo povećanje disanja (preko 40 respiratornih pokreta u minuti);
• visok rizik od refluksa želučanog sadržaja u dušnik;
• smanjenje parcijalnog tlaka kisika u krvi manje od 200 mm Hg.

Prevencija nosokomijalne pneumonije je sljedeća:

• strogo poštivanje sanitarnih i higijenskih pravila u zdravstvenim ustanovama;
• pažljivo rukovanje rukama osoblja prije rukovanja bolesnim ili sterilnim materijalom;
• redovita zamjena sredstava za dezinfekciju i dezinfekciju prostora medicinskih ustanova;
• rano obnavljanje pacijentove motoričke aktivnosti nakon operacija;
• poticanje iskašljavanja i dubokog disanja nakon operacija;
• sprječavanje refluksa želučanog sadržaja u respiratorni trakt;
• ograničavanje uporabe medicinskih ventilatora i bronhoskopskih manipulacija.

Smrtnost nozokomijalne pneumonije je 20-50%. Istovremeno, visoka stopa smrtnosti zabilježena je u odjelima intenzivne njege i intenzivne njege. Bolnička pneumonija je teže liječiti, pa je bolje spriječiti razvoj bolesti nego liječiti.

Nosokomijalna upala pluća

Nosokomijalna upala pluća je plućna infekcija koja se razvila dva ili više dana nakon prijema pacijenta u bolnicu, bez znakova bolesti u vrijeme hospitalizacije. Pojavi nozokomijalne pneumonije slični su onima u drugim oblicima upale pluća: vrućica, kašalj sa sputumom, tahipneja, leukocitoza, infiltrativne promjene u plućima itd., Ali mogu biti blage, izbrisane. Dijagnoza se temelji na kliničkim, fizikalnim, radiološkim i laboratorijskim kriterijima. Liječenje bolničke pneumonije uključuje adekvatnu antibiotsku terapiju, rehabilitaciju respiratornog trakta (ispiranje, inhalaciju, fizioterapiju) i infuzijsku terapiju.

Nosokomijalna upala pluća

Nosokomijalna (bolnička, bolnička) upala pluća je bolnička infekcija donjeg respiratornog trakta, čiji se simptomi javljaju ne ranije od 48 sati nakon ulaska pacijenta u bolnicu. Nozokomijalna upala pluća jedna je od tri najčešće nozokomijalne infekcije, odmah iza infekcija rana i urinarnog trakta. Nosokomijalna pneumonija se razvija u 0,5-1% bolesnika koji se liječe u bolnicama, a kod pacijenata u jedinicama intenzivne njege i intenzivne njege 5-10 puta češće. Smrtnost nozokomijalne pneumonije je izuzetno visoka - od 10-20% do 70–80% (ovisno o vrsti patogena i ozbiljnosti bolesnikove pozadine).

razlozi

Glavnu ulogu u etiologiji bolničke bakterijske pneumonije imaju gram-negativna flora (Pusyjev gnoj, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, zupci itd.) - ove se bakterije nalaze u tajnosti respiratornog trakta u 50-70% slučajeva. U 15-30% bolesnika, meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus je vodeći patogen. Zbog različitih mehanizama prilagodbe, te bakterije proizvode otpornost na većinu poznatih antibakterijskih sredstava. Anaerobi (bakteriode, fusobakterije itd.) Etiološki su agensi 10-30% nosokomijalne pneumonije. Približno 4% bolesnika razvilo je legionelnu upalu pluća - u pravilu se javlja u obliku masovnih epidemija u bolnicama, uzrokovanih kontaminacijom sustava za klimatizaciju i vodoopskrbu od strane legionele.

Mnogo rjeđe od bakterijske pneumonije dijagnosticiraju se bolničke infekcije donjih dišnih putova uzrokovane virusima. Među uzročnicima nozokomijalne virusne pneumonije vodeću ulogu imaju virusi influence A i B, PC virus, a kod imunokompromitiranih pacijenata citomegalovirus.

Opći rizični čimbenici za infektivne komplikacije respiratornog trakta su produljena hospitalizacija, hipokinezija, nekontrolirana antibiotska terapija, starije i starije. Bitna je težina bolesnikovog stanja, zbog popratne KOPB, postoperativnog perioda, traume, gubitka krvi, šoka, imunosupresije, kome, itd. Medicinske manipulacije mogu pomoći u kolonizaciji donjeg respiratornog trakta mikrobnom florom: endotrahealna intubacija, bronhoskopija, bronhoskopija, bronhoskopija, bronhoskopija, bronhoskopija, bronhoskopija Glavni načini patogene mikroflore u respiratornom traktu su aspiracija tajne orofarinksa ili sadržaja želuca, hematogeno širenje zaraznih Ktsii iz udaljenih žarišta.

Pneumonija povezana s ventilatorom javlja se kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji; u isto vrijeme, svaki dan proveden na respiratornom aparatu povećava rizik od nozokomijalne pneumonije za 1%. Postoperativna ili kongestivna upala pluća razvija se u imobiliziranih pacijenata koji su podvrgnuti teškim operacijama, uglavnom na prsima i trbušnoj šupljini. U ovom slučaju, pozadina za razvoj plućne infekcije je kršenje drenažne funkcije bronhija i hipoventilacije. Aspiracijski mehanizam nastanka nosokomijalne pneumonije karakterističan je za bolesnike s cerebrovaskularnim poremećajima, koji imaju oslabljen refleks kašlja i gutanja; u ovom slučaju, ne samo infektivni agensi imaju patogeni učinak, već i agresivnu prirodu želučanog aspirata.

klasifikacija

U smislu pojave bolničke infekcije dijeli se na rane i kasne. Rana nosokomijalna upala pluća, koja se dogodila u prvih 5 dana nakon prijema u bolnicu, smatra se ranom. U pravilu ga uzrokuju patogeni koji su bili prisutni u tijelu pacijenta i prije hospitalizacije (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae i drugi predstavnici mikroflore gornjih dišnih putova). Obično su ovi patogeni osjetljivi na tradicionalne antibiotike, a sama upala pluća napreduje povoljnije.

Kasna bolnička pneumonija javlja se nakon 5 ili više dana bolničkog liječenja. Njegov razvoj je posljedica stvarnih bolničkih sojeva (meticilin-rezistentni St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, itd.), Koji pokazuju izrazito virulentna svojstva i antimikrobnu rezistenciju na antimikrobna sredstva. Tijek i prognoza kasne bolničke pneumonije vrlo je ozbiljna.

Uzimajući u obzir uzročne čimbenike, razlikuju se 3 oblika bolničke respiratorne infekcije:

U ovom slučaju, često se različiti oblici međusobno preklapaju, zbog čega je tijek nozokomijalne pneumonije još teži i povećava rizik od smrti.

Simptomi bolničke pneumonije

Značajka tijeka bolničke pneumonije je trošenje simptoma, što otežava prepoznavanje plućne infekcije. Prije svega, to je zbog ukupne ozbiljnosti stanja pacijenata povezanih s osnovnom bolešću, operacijom, starošću, komom itd.

Međutim, u nekim slučajevima se može posumnjati na bolničku pneumoniju na temelju kliničkih podataka: nove epizode groznice, povećanja količine aspirata sputuma / dušnika ili promjene u njihovoj prirodi (viskoznost, boja, miris itd.). Pacijenti se mogu žaliti na pojavu ili jačanje kašlja, nedostatak daha, bol u prsima. U bolesnika koji su u ozbiljnom ili nesvjesnom stanju treba obratiti pozornost na hipertermiju, povećanje broja otkucaja srca, tahikardiju, znakove hipoksemije. Kriteriji za tešku infekciju u plućima su znakovi teškog respiratornog sustava (BH> 30 / min) i kardiovaskularne insuficijencije (HR> 125 / min., BP.

dijagnostika

Kompletna dijagnostička pretraga za sumnju na bolničku pneumoniju temelji se na kombinaciji kliničke, fizikalne, instrumentalne (rendgenske snimke pluća, CT prsnog koša), laboratorijskih metoda (UAC, biokemijski i plinski sastav krvi, sputum bakposev).

Da bi postavili odgovarajuću dijagnozu, pulmolozi se rukovode preporučenim kriterijima, uključujući: povišenu temperaturu iznad 38,3 ° C, pojačano izlučivanje bronhija, gnojni iskašljaj ili bronhijalni sekret, kašalj, tahipneju, bronhijalno disanje, vlažne hljebove, inspiratorni krepit. Činjenica nozokomijalne pneumonije potvrđena je rendgenskim znakovima (pojavom svježih infiltrata u plućnom tkivu) i laboratorijskim podacima (leukocitoza> 12,0 × 10 9 / l, pomak jezgre> 10%, arterijska hipoksemija Pa02).

Radi provjere vjerojatnih uzročnika nozokomijalne pneumonije i utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike provodi se mikrobiološka studija tajne traheobronhijalnog stabla. U tu svrhu koriste se ne samo uzorci slobodnog ispljuvka, nego i dušnik dušnika, voda za ispiranje bronha. Uz kulturnu izolaciju patogena, široko se koristi i PCR istraživanje.

Liječenje bolničke pneumonije

Složenost liječenja bolničke pneumonije leži u multirezistenciji patogena prema antimikrobnim lijekovima i ozbiljnosti općeg stanja bolesnika. U gotovo svim slučajevima, početna antibiotska terapija je empirijska, tj. Započinje još prije mikrobiološke identifikacije patogena. Nakon utvrđivanja etiologije nozokomijalne pneumonije, lijek se može zamijeniti učinkovitijim za identificirani mikroorganizam.

Izbor lijekova za bolničku pneumoniju uzrokovanu E.Coli i K. pneumoniae su cefalosporini III-IV generacije, penicilini zaštićeni inhibitorima i fluorokinoloni. Pseudomonas aeruginosa je osjetljiv na kombinaciju cefalosporina III-IV generacije (ili karbapenema) s aminoglikozidima. Ako se prikažu bolničke napetosti aureus, zahtijeva imenovanje cefazolina, oksacilina, amoksicilina s klavulanskom kiselinom, itd. Za liječenje plućne aspergiloze koristi se vorikonazol ili kaspofungin.

U početnom razdoblju preferira se intravenski način davanja lijeka, u budućnosti, s pozitivnim trendom, moguće je preći na intramuskularne injekcije ili oralno davanje. Trajanje antibiotske terapije u bolesnika s nozokomijalnom pneumonijom je 14-21 dan. Procjena učinkovitosti etiotropske terapije provodi se prema dinamici kliničkih, laboratorijskih i radioloških pokazatelja.

Osim sustavne antibiotske terapije, s bolničkom upalom pluća, važna se pozornost posvećuje rehabilitaciji respiratornog trakta: bronhoalveolarnom ispiranju, inhalacijskoj terapiji i aspiraciji traheje. Pacijentima je prikazan aktivan motorni režim: česte promjene položaja i sjedenje u krevetu, terapija vježbanja, vježbe disanja itd. Osim toga, provodi se detoksikacijska i simptomatska terapija (infuzija otopina, primjena i primjena bronhodilatatora, mukolitika, antipiretika). Za prevenciju tromboze dubokih vena propisuje se heparin ili kompresijsko trošenje; kako bi se spriječili stresni ulkusi želuca, koriste se H2-blokatori i inhibitori protonske pumpe. Pacijenti s teškim septičkim simptomima mogu biti indicirani za uvođenje intravenskih imunoglobulina.

Prognoza i prevencija

Klinički ishodi nozokomijalne pneumonije mogu biti rezolucija, poboljšanje, neuspjeh liječenja, recidiv i smrt. Nosokomijalna pneumonija je glavni uzrok smrti u strukturi bolničkih infekcija. To je zbog složenosti njegove pravodobne dijagnoze, osobito u starijih, oslabljenih bolesnika, pacijenata koji su u komatnom stanju.

Prevencija nozokomijalne upale pluća temelji se na kompleksu medicinskih i epidemioloških mjera: liječenju popratnih žarišta infekcije, pridržavanju sanitarno-higijenskog režima i kontroli infekcije u bolnicama, sprječavanju prijenosa patogena od strane medicinskog osoblja tijekom endoskopskih manipulacija. U ranoj postoperativnoj aktivaciji bolesnika izuzetno je važna stimulacija iskašljavanja sputuma; teškim bolesnicima je potreban odgovarajući WC orofarinksa, stalna aspiracija izlučivanja dušnika.