Povijest bolesti: izvanbolnička desna strana polisegmentalne pneumonije u 24-godišnjeg bolesnika

Kašalj

Pacijent R., stara 24 godine, studentica, otišla je u kliniku s pritužbama na hakiranje paroksizmatičnog kašlja s teškom količinom laganog ispljuvka u maloj količini, porastom temperature na 39, neobjašnjivim osjećajem nelagode u desnoj polovici prsa.

Anamneza bolesti: bolestan s porastom temperature na 39, curenjem iz nosa, bolovima u grlu. Nisam išao liječniku, koristio Fervex, sprej Tizin XYLO, ispirao orofarinks ekstraktom kamilice i prskao Hexitidinom za liječenje.

Nastavak pohađanja nastave. Tri dana kasnije pojavio se jak kašalj s teškim iskašljajem i nelagodom u desnoj polovici prsnog koša, a kako je temperatura bila na istoj razini, obratila se klinici.

Izvršena digitalna rendgenska snimka prsnog koša, potpuna krvna slika (OAK). Na slici je prikazana ravnomjerna infiltracija segmenata 7, 8, 9 donjeg režnja s desne strane.

Zaključak - polisegmentalna pneumonija na desnoj strani. U OAK-u, povećanje ESR-a, leukocitoze s neutrofilnim pomakom u oblike uboda.

Poslano terapijskom odjelu za promatranje i liječenje.

Povijest života: ginekološki zdrav; alergija poriče; ozljede, operacije nisu bile. Od kroničnih bolesti - kronični pijelonefritis, remisija, posljednje pogoršanje prije 3 mjeseca (liječeno je fluorokinolonima). Uzima "Canephron" za prevenciju egzacerbacija. Tu je i vaskularna distonija hipotoničnog tipa. Normalni tlak je 90/50 mm Hg. Čl.

Nakon pregleda otkriveno je:

  • blijeda i suha koža;
  • jezik je obojen sivkastim cvatom;
  • povećane submandibularne limfne čvorove;
  • hiperemija orofarinksa i krajnika;
  • teško disanje po cijeloj površini pluća;
  • vlažni hljebovi, krepitus, slabljenje daha u donjem desnom dijelu;
  • smanjenje tlaka na 90/50 mm Hg. Čl.

Svi ostali parametri fizikalnih istraživanja bez obilježja.

Plan ispitivanja i liječenja:

  1. Kultura sputuma na mikroflori i osjetljivost na antibiotike.
  2. Analiza sputuma za mikobakterije.
  3. Razvijena je potpuna krvna slika.
  4. Analiza mokraće.
  5. Biokemijska analiza krvi: razina ukupnih proteina, bilirubina, jetrenih transaminaza AST, ALT, kreatinina, ureje, količina glukoze u krvnoj plazmi.
  6. Koagulacije.
  7. Elektrokardiogram.
  8. Uobičajeni način rada.
  9. Prehrana broj 15, pijte puno tekućine.
  10. "Amoxiclav" 500 mg IV kapajte tri puta tijekom dana 10 dana.
  11. Otopina glukoze 5% 400 ml u prva tri dana.
  12. "ACC" 200 mg (2 tab.) Tri puta, razrijeđen u maloj količini vode.
  13. "Nimesil" - kada temperatura poraste iznad 38,5 (1 paket).
  14. UHF nakon normalizacije temperature, br.

U dinamici je došlo do značajnog poboljšanja stanja pacijenta drugog dana hospitalizacije, normalizacije temperature do petog dana. Nakon tečaja "Amoksiklava" X-ray kontrola je provedena, na slici - infiltracija u S 7, 8, 9 nije otkrivena. Jačanje plućnog uzorka na desnoj strani.

Zaključak: pozitivna dinamika u usporedbi s prethodnom slikom.

Otplaćuje se dvanaestog dana s preporukama:

  1. Odaziv na terapeuta sljedeći dan.
  2. Nastavite uzimati Ambroxol 30 mg tri puta dnevno, 7 dana.
  3. UHF se nastavlja do 10 puta.

Bilateralna pneumonija u djece i odraslih

Kao što je poznato, glavni organ dišnog sustava su pluća. Nažalost, ovi organi, koji su najvažniji za ljudski život, mogu biti podvrgnuti raznim vrstama bolesti. Jedno od patoloških stanja koja utječu na te anatomske strukture je upala pluća.

U biti, to nije ništa drugo nego upalni proces koji se razvija u plućima pod djelovanjem zarazne komponente (najčešće bakterije). A zbog činjenice da osoba ima dva pluća (desno i lijevo), ovaj proces može biti lokaliziran u jednom od njih, ili oboje. U potonjem slučaju, dijagnoza će zvučati kao bilateralna upala pluća.

Danas, unatoč činjenici da je lijek u dijagnostici i liječenju upale pluća dostigao prilično visoku razinu, ova se bolest i dalje smatra opasnom i opasnost u bilateralnom procesu znatno je veća.

Prema statističkim istraživanjima, više od milijun ljudi godišnje pati od te patologije.

Ako pogledate raspodjelu bolesti u skladu s kriterijem starosti, može se primijetiti da je upala pluća u djece dvostruko češća nego u odraslom razdoblju života.

Fatalni ishodi ove bolesti mogući su u oko 9% slučajeva, što samo potvrđuje visoku važnost problema incidencije upale pluća.

Kako započinje bilateralna upala pluća u bolnici i zajednici?

Povijest bolesti Dvostruka upala pluća, kao iu slučaju jednostrane varijante bolesti, obično započinje prodiranjem infektivnog agensa u respiratorni trakt.

Bakterije (pneumo-stafil- i streptokoke) treba smatrati glavnim krivcima za razvoj ove bolesti. Međutim, virusna upala pluća i upala pluća uzrokovane gljivicama također su pronađene.

Osim toga, postoje slučajevi neinfektivnih oblika bolesti: na primjer, upala pluća zbog traume prsnog koša, izloženost zračenju, toksične komponente ili alergeni.

U širem smislu, upalni procesi u plućima mogu se podijeliti u dvije kategorije: patologija koja se razvija u bolnici (bolnička upala pluća) i patologija koja se događa izvan bolničkih uvjeta (izvanbolnička pneumonija).

Lokalizacijom se bolest dijeli na lobar (kada je zahvaćen lobe pluća); i segmentni (kada je uključen segment pluća).

Simptomi polisegmentalne bilateralne upale pluća

Bolest koja se krije u tkivima nekoliko segmenata dišnog organa odjednom naziva se polisegmentalna pneumonija.

Bilateralna polisegmentalna pneumonija se u mnogim slučajevima javlja s komplikacijama (čak i smrtni slučajevi nisu isključeni). To se objašnjava činjenicom da se s ovim oblikom bolesti, infiltracija počinje nagomilati u plućima velikom brzinom iu značajnim količinama, uzrokujući vrlo ozbiljne probleme u dišnom sustavu, izražene u obliku respiratornog zatajenja.

Ova činjenica ukazuje da razvoj ove vrste bolesti zahtijeva hitan početak složene terapije.

Polisegmentalna upala dišnih organa očituje se u dvije kategorije simptoma: bronhopulmonarno i opijenost.

S prevalencijom potonjeg, bolest napreduje s visokim stupnjem intenziteta. Pacijent je zabrinut zbog visoke temperature, koja može potrajati nekoliko dana za redom. U isto vrijeme pacijent se trese i obilno se znoji.

Kada je oštećen plućni epitel, povećava se broj patogena u krvi, povećava se njegova viskoznost, narušava cirkulacija krvi, uključujući cerebralnu cirkulaciju, što dovodi do glavobolje i vrtoglavice.

Smanjena fluidnost krvi i nedovoljna opskrba tkiva kisikom dovode do slabosti mišića i bolova u zglobovima.

Bilateralna upala pluća s prevladavajućim simptomima bronhopulmonarne kategorije očituje se epizodama kašljanja sa značajnom proizvodnjom sputuma. To je zbog akumulacije u plućima velikih količina tekućine, koje se moraju nekako ukloniti. Štoviše, kašalj ostaje sve dok se dišni putovi ne oslobode infiltracije.

U ovom obliku bolesti, piskanje, uzrokovano oticanjem bronhijalnih zidova, jasno se čuje tijekom razgovora ili disanja.

Osim toga, u predjelu prsnog koša postoje bolni osjećaji.

Kliničke manifestacije bilateralne upale pluća donjeg režnja

Ovaj oblik bolesti je jedan od najčešćih. Govorimo o tome u onim situacijama kada se formiranje upalnog infiltrata javlja istovremeno u donjim režnjevima oba pluća.

Simetrija i istovremena oštećenja znače da je bolest nastala na pozadini prisutnosti sistemskih poremećaja. Donji režnjevi dišnog organa su područja za koja je rizik od stagnacije najveći, tj. oštećenje opskrbe krvi, na primjer, kao posljedica lošeg rada srca ili smanjene ventilacije.

Bilateralna inferiorna upala pluća, u pravilu, razvija se naglo, oštro. Među kliničkim manifestacijama bolesti, kao iu gore opisanoj polisegmentalnoj raznolikosti bolesti, moguće je razlikovati opću intoksikaciju i plućni bronhijalni.

Temperaturne fluktuacije tijela u nekompliciranom procesu su male (0,5-1 ° C); s dodatkom komplikacija - više od 1-2 ° C i uz ponovljene zimice.

Bol u prsima je obično intenzivan, akutan u prirodi i ima jasnu lokalizaciju. Povećana bol nastaje kada duboko udahnete i pokušate se sagnuti.

Kašalj u prva dva dana ostaje suh i neproduktivan, a često se pojavljuje uz pleuralnu bol u visini dubokog udaha. Na 3-4 dan pojavljuje se fibrinozni eksudat i počinje se odvajati malo viskoznog sputuma, koji može biti mukupurulentan ili ima mješavinu krvi.

Težina dispneje u dijagnostici bilateralne upale pluća s lokalizacijom u donjim režnjevima ovisi o stadiju i težini upale i prisutnosti otežavajućih čimbenika.

U nekim slučajevima, tijekom vježbanja postoji neznatan manjak zraka; u drugim slučajevima dolazi do akutnog respiratornog zatajenja, s dispnejom u mirovanju i bolnim osjećajem nedostatka kisika.

Progresija intoksikacije dovodi do intenzivnog povećanja opće slabosti, dodatka adinamije i neuroloških manifestacija u obliku uzbuđenja, poremećaja spavanja, pa čak i iluzija s halucinacijama i gubitkom svijesti.

Bilateralna stečena pneumonija u donjim režnjevima pluća često je praćena težinom u gornjem abdomenu, nedostatkom apetita, nadutosti, nestabilnom stolicom i drugim funkcionalnim poremećajima želuca i crijeva, kao i drugih organa, sve do razvoja srčane i / ili vaskularne insuficijencije.,

Liječenje bilateralne upale pluća u djece i odraslih

Kod osoba s dijagnozom bilateralne upale pluća, liječenje se može razlikovati u određenim točkama ovisno o tome kojoj dobnoj skupini pripada pacijent. Što točno treba učiniti s opisanom bolešću, recite liječniku. Samo-liječenje u ovom slučaju nije opcija.

Provođenje terapije za upalu pluća vrlo je važno kako bi se pacijentu osigurao određeni režim pijenja. Tijekom dana pacijent treba koristiti najmanje jednu i pol litra tekućine. I uopće nije potrebno zaustaviti se samo u čistoj vodi. Biljni čajevi s limunom, voćnim sokovima i grijanim mlijekom s medom imaju mnogo povoljniji učinak. Glavno pravilo ovdje je osigurati da piće nije hladno. Takve aktivnosti pomažu da se dobro uhvate s kašljanjem, što će u skladu s tim nekoliko puta smanjiti opterećenje grla i pluća.

Sobu pacijenta treba često emitirati, premjestiti pacijenta u drugu prostoriju kako bi se izbjegla pojava komplikacija.

U dijagnostici bilateralne upale pluća liječenje treba uključivati ​​održavanje normalne crijevne mikroflore. To se postiže uporabom lijekova kao što su Linex ili Hilak forte. Ima smisla propisati takve lijekove, prije svega, za vrijeme antibiotske terapije.

Od velike važnosti u liječenju upalnog procesa u plućima je unos vitaminskih kompleksa, kao i sredstava koja pozitivno utječu na imunološki sustav. Među tim lijekovima, vitamini A, B, C i lijek koji se zove Pentoxil pokazali su se vrlo dobro.

Osim uzimanja tih sredstava, u prehranu pacijenta morate dodati svježe voće i povrće. Također, pacijentu se preporučuje da smanji potrošnju slane hrane, začinjene hrane, previše vruće ili hladne hrane. No, osloniti se na tople žitarice i hranjive juhe vrlo je korisno.

Bilateralna upala pluća kod djece i odraslih gotovo uvijek uključuje uzimanje lijekova za iskašljavanje. U tom smislu, Ascoril i Bronhoklar su dobar izbor.

Da bi se postigao brži oporavak bolesti koja se razmatra, prikazane su i metode fizioterapijskog liječenja. To može biti posebno udisanje ili zagrijavanje.

Liječenje opisane bolesti može se provesti kod kuće, ali u teškim slučajevima pacijent se nužno šalje u bolnicu gdje se uz pilule, injekcije i kapaljke koriste.

Bilateralna upala pluća: simptomi i značajke liječenja

Pluća su upareni organi, koji zbog svoje alveolarne strukture osiguravaju proces izmjene plina tijekom fiziološkog disanja. Krv koja dolazi ovdje je pročišćena od ugljičnog dioksida, koji je proizvod oksidacije staničnog metabolizma u cijelom tijelu. Umjesto toga, crvene krvne stanice obogaćene su molekulama kisika, koje su potrebne za djelovanje bilo kojeg organa u ljudskom tijelu. U bilo kojoj patologiji dišnog sustava, osoba doživljava kisikovo gladovanje, što može dovesti do nekroze moždanog tkiva, srčanog mišića, jetre i drugih vitalnih organa.

Akutna bilateralna upala pluća (upala pluća) je opasno stanje koje, bez obzira na dob pacijenta, predstavlja prijetnju koja ide u više smjerova odjednom.

Prvo dolazi do procesa normalne izmjene plina:

  • ugljični dioksid se nakuplja u krvi, koja postaje toksična tijekom produljene cirkulacije;
  • Svi unutarnji organi imaju nedostatak kisika, koji je također neophodan za normalno funkcioniranje imunološkog sustava.

U tom kontekstu raste unutarnja intoksikacija, što je posljedica vitalne aktivnosti patogenih bakterija u fokusu upale u plućima. Od posebne opasnosti je bilateralna upala pluća stečena u zajednici kod djece mlađe od jedne i pol godine. Razlog - teška dijagnoza, u pravilu, dijete jednostavno postaje trom, odbija hraniti, temperatura raste samo neznatno.

Kako se razvija bilateralna upala pluća?

Primarni fokus infekcije može biti unutar osobe. U pravilu se širenje patogenih mikroorganizama javlja iz usne šupljine, krajnika, paranazalnih sinusa. Manje su uobičajeni generalizirani oblici u kojima mikrobna flora ulazi u plućno tkivo s krvlju iz trbušne šupljine, organa male zdjelice i bubrega.

Ovisno o vrsti patogena, bilateralna upala pluća može biti:

  • pneumokokalni;
  • Staph;
  • virusne;
  • u kombinaciji;
  • Candida;
  • streptokokom.

Manje je česta legionarska bolest, poraz Kochovog tuberkuloznog bacila, rikecija i piocijanskog bacila. Kod dugotrajne kronične forme dizenterije na pozadini oslabljenog imuniteta može doći do sekundarne bilateralne pneumonije uzrokovane širenjem šigele.

U primarnom obliku bolesti, infekcija u zraku je najčešća. No, češće, bilateralna upala pluća je komplikacija virusnih i bakterijskih prehlada, akutnog bronhitisa, lakunarne i kataralne angine, otitis, sinusitis, frontalni sinusitis.

Kod djece je visoka stopa incidencije zabilježena u bolesnika koji su podvrgnuti operaciji tonzilektomije (uklanjanje krajnika). Ove žlijezde su važna komponenta imunološke zaštite, koja sprječava prodor bakterijske i virusne flore u bronhije i plućno tkivo.

Kako se manifestira bilateralna uobičajena pneumonija?

Bilateralna upala pluća koja se stječe u zajednicu često se razvija na pozadini dugotrajne trenutne infektivne upalne bolesti. S tim u vezi teško je izolirati pojedinačne znakove i simptome.

Plućna upala treba posumnjati ako:

  • pacijent ima gripu, akutnu respiratornu virusnu infekciju ili akutni bronhitis, opće stanje iznenada počinje propadati;
  • kašalj ne nestane unutar 14 dana nakon što je pretrpjela prehladu;
  • u večernjim satima temperatura raste do subfebrilnih brojeva (37 - 37,5 stupnjeva Celzija);
  • apetit se smanjuje, postoji konstantna slabost mišića uz obilno znojenje;
  • cijanoza nazolabijalnog trokuta, bljedilo kože;
  • postoje pritužbe o poteškoćama disanja, boli s dubokim dahom, nedostatkom zraka.
  • Kod klasičnih oblika u bolesnika s visokom razinom imunološke zaštite, simptomi bilateralne upale pluća su mnogo izraženiji:
  • najviša tjelesna temperatura (do 39,5 - 40 stupnjeva Celzija);
  • zapanjujuća hladnoća s obilnim znojem;
  • kašalj, koji je u početku suh, suzan, zatim se spaja gnojni odjeljak ispljuvka.

Ti se znakovi rijetko nalaze u sekundarnim oblicima upale pluća, što je komplikacija ranije nastalog žarišta virusne ili bakterijske infekcije. To je posljedica činjenice da duga borba organizma protiv patogena znatno slabi imunološki sustav, što rezultira mogućim potpunim širenjem infekcije u oba pluća.

Značajke bilateralne upale pluća u djece

Anatomija respiratornog trakta u djetinjstvu ima brojne značajne razlike od odraslog organizma. Riječ je o maloj duljini dušnika, nepotpunom razvoju tonzila, nedostatku stečenog imuniteta protiv velikog broja mikroorganizama, stezanju pleuralnih sinusa, koji će se ispraviti dok se prsni koš proširi i produlji.

Bilateralna upala pluća u djece mlađe od 1 godine trenutno je fatalna u velikom broju slučajeva. Razlog visoke smrtnosti je kasna dijagnoza i, kao posljedica toga, nedostatak adekvatnog tretmana za uklanjanje etiološkog uzroka bolesti.

Potrebno je inzistirati na hitnom potpunom pregledu djeteta ako:

  • primjećujete neobičnu pospanost i slabost djeteta;
  • disanje postaje plitko;
  • pojavljuju se bljedilo i plavetnilo kože;
  • 48 sati, tjelesna temperatura traje iznad 37 stupnjeva Celzija;
  • Dijete je nedavno prehladilo od prehlade i njegovo stanje se trenutno pogoršava.

Odmah nazovite hitnu pomoć i inzistirajte na hospitalizaciji.

Dijagnoza bilateralne upale pluća (povijest)

Razmotrite detaljnu dijagnozu na primjeru povijesti bilateralne upale pluća. Pacijentica je bila 42 godine, muška, prije 6 dana bila je na bolesničkoj listi s dijagnozom ARVI, komplicirana traheitisom. Trenutno se žali na poteškoće u dubokom disanju, pri čemu dolazi do oštrih bolova s ​​obje strane u projekciji donjih 3 para rebara. Osim toga bolesnik je zabrinut zbog teške otežano disanje, slabosti mišića, vrtoglavice, znojenja, palpitacija.

Vizualni pregled ukazuje na kršenje fiziološkog kretanja prsnog koša tijekom procesa udisanja i izdisanja. Blijeda koža, plavkaste usne. Tijekom auskultacije dolazi do slabljenja vezikularnog disanja u donjim režnjevima pluća s desne i lijeve strane, buke pleuralnog trenja. Kada je udaranje određeno prigušivanjem zvuka u projekciji gornje granice donjih režnjeva oba pluća.

Provedene laboratorijske studije:

  • Rendgenski snimak prsnog koša: ograđeni žarišta zatamnjenja u području donjeg režnja pluća na desnoj, lijevoj strani, širenje sinusa, miješanje pleuralnih listova.
  • kompletna krvna slika: povećanje ESR-a do 40 mm / h, leukocitoza s pomakom na lijevo;
  • parametri biokemijske analize krvi su normalni;
  • EKG parametri - bez odstupanja;
  • Ispitivanje bakterijskog sputuma: Kochov štapić nije otkriven, što je omogućilo izolaciju patogena (stafilokoka u kombinaciji s virusom parainfluence tipa AA).

Kao rezultat, ustanovljena je dijagnoza bilateralne upale pluća donjeg režnja kombinirane etiologije. Za bolničko liječenje propisano je sveobuhvatno liječenje:

  • Arbidol kao antivirusna komponenta s imunomodulacijskim svojstvima;
  • cefazolin kao antibakterijski faktor širokog spektra;
  • aminofilin za povećanje vitalnog volumena pluća;
  • učvršćivanje vitaminske terapije;
  • ekspektoransi i mukolitici (ACC, abmroben, kodelac preko noći).

Korištene metode fizioterapije (UHF magnet). Pacijentica je otpuštena 14. dana u zadovoljavajućem stanju. Ponavljanje rendgenskih snimaka i analize su normalni. Preporučeni spa tretman, rudnici soli, pridržavanje prehrane uz prevlast proteinske hrane, šetnje na svježem zraku. Dodijeljen lagan rad bez fizičkih napora 2 mjeseca.

Bilateralna polisegmentalna pneumonija

Opisali ste povijest bilateralne upale pluća s lezijama donjih režnjeva pluća. Bilateralna polisegmentalna upala pluća javlja se ozbiljnije, u kojoj su u upalnom procesu na jednoj ili obje strane uključeni 2 do 3 režnjeva. Ovo stanje karakterizira teška respiratorna insuficijencija.

Potrebna terapija kisikom (jastučići za kisik, maske, u teškim slučajevima, umjetno disanje)

Principi liječenja bilateralne upale pluća (pneumonija)

Svako liječenje bilateralne upale pluća treba provesti u bolnici. To se posebno odnosi na djecu mlađu od 12 godina. Vodeći čimbenik je etiotropni učinak na identificirani patogen. Za određivanje osjetljivosti na antibakterijske lijekove provodi se kultura sputuma.

Mogu se koristiti sljedeći antibiotici:

cefalosporin (lijekovi prvog izbora), na primjer, cefaleksin;

Kada su kandidalni oblici dodijeljeni antimikrobni agensi, kao što je nistatin. Arbidol se može koristiti za jačanje imunološkog sustava i stimuliranje proizvodnje specifičnih antitijela. Antibiotici se propisuju za intramuskularnu primjenu. Antivirusni lijekovi se uzimaju oralno.

Bronhodilatatori (eufilin, teofilin, bronholitin) mogu se koristiti za poboljšanje ventilacije pluća i širenje lumena bronhijalnog stabla. Budite sigurni da provodite vitaminsku terapiju kako biste ojačali žilnu stijenku i alveolarnu kapsulu. Kod kašljanja su propisane mukolitike i farmakološka sredstva za iskašljavanje.

Odmor i teški napitci potrebni su najmanje 7 dana. Nakon normalizacije tjelesne temperature mogu se propisati fizioterapeutske procedure: magnet, masaža prsa, Bernardove struje, UHF. Prikazivanje vježbi disanja na Sterlnikovoj.

Nakon otpusta iz bolnice, praćenje se provodi 12 mjeseci s periodičnim pregledima: kompletna krvna slika, test sputuma, fluorografija 2 puta godišnje.

Povijest bolesti pulmologije. Dijagnoza: Akutna desna fokalna upala pluća u donjem dijelu režnja koja je stečena u zajednici

Dijagnoza: Akutna desna fokalna upala pluća u donjem dijelu režnja koja je stečena u zajednici

Prigovori pacijenta u vrijeme pregleda: kašalj s malom količinom bijelog ispljuvka, ubadanje boli, otežano dubokim disanjem, kašljanjem i palpacijom, slabost. Nema pritužbi na druge organske sustave.

Pritužbe u vrijeme prijema: visoka tjelesna temperatura (39 ° C), konstantni šavovi u desnoj hipohondriji, otežani dubokim disanjem, kašljanjem i palpacijom, kašalj s otpuštanjem sluznice, nedostatak daha, slabost.

ANAMNESIS MORBI

Bolest je započela akutno 9. listopada 2002., nakon što je popila čašu bezalkoholnog pića noću, u 5 sati ujutro, kašalj sa sluzničnim ispljuvkom, dispneja mješovitog karaktera i groznica (39,0) počela je uznemiravati. Pacijentica je uzela aspirin i analgin i nazvala hitnu pomoć. Pacijent nema posadu hitne pomoći o obavljenim aktivnostima. Do 7 sati ujutro svi simptomi su nestali. U poslijepodnevnim satima pozvan je okružni terapeut koji je poslao pacijenta u 23. gradsku bolnicu zbog sumnje na upalu pluća. 10. listopada u 17:00 sati, s pritužbama na visoku tjelesnu temperaturu (39 ° C), stalne bolove u šavovima u desnoj hipohondriji, otežano disanjem, kašljanjem i palpacijom, kašalj s ispljuvkom sluznice, nedostatak daha, slabost i dijagnosticirana desna fokalna upala pluća donji dio pacijenta primljen je u 23. gradsku bolnicu.

ANAMNESIS VITAE

Rođen je 1930. godine u Kijevu u selu Stropovi u radničkoj obitelji drugog djeteta. Fizički i intelektualno razvijeni normalno, nisu zaostajali za svojim vršnjacima. Godine 1934. s roditeljima se preselio u Lenjingrad. Živeo je loše, gladovao. Od 7. godine sam išao u školu. Dobro je učio. Krajem 7. razreda upisuje se u strukovnu školu. Zamijenio nekoliko radnih mjesta. Radio je kao glodalica, majstor, vozač, voditelj parcele u floti. Od 1994. godine (nakon infarkta miokarda) odlazi u mirovinu i od tada nije radio.

OBITELJSKA ANAMNEZA

Oženjen, ima odraslog sina.

PROFESIONALNA ANAMNEZA

Karijeru je započeo s 12 godina. Radio je na farmi i šumarstvu. Nakon završetka strukovne škole radio je na svojoj specijalnosti; vozač i voditelj parcele u floti.

NASLJEĐIVANJE

Nasljedne i onkološke bolesti roditelja i rodbine poriču. Majka je patila od bolesti srca. Otac je umro.

ANAMNESIS KUĆANSTVA

Financijski osiguran, živi sa suprugom u 2-sobnom stanu na ulici Sidova d. 86 m². 186. Redoviti obroci 3-4 puta dnevno.

EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA

Infektivni hepatitis, spolno prenosive bolesti, tifus, malarija i tuberkuloza poriču. Tijekom proteklih šest mjeseci krv nije transfundirana, nije se liječila kod zubara, ubrizgavana je, nije napuštala grad i nije imala kontakt s infektivnim pacijentima. Posljednji FLG u svibnju 2002.

EMOCIONALNA NERVO-MENTALNA ANAMNEZA

Nije podvrgnut teškim psiho-emocionalnim iskustvima.

ODGOĐENE BOLESTI

U djetinjstvu je nekoliko puta patio od akutnih respiratornih infekcija. Informacije o dječjim bolestima nemaju. Godine 1974. izvršena je apendektomija. AMI 1994.

ŠTETNE NAVIKE

Od 1994. uopće ne puši, ali prije je pušio vrlo rijetko. Piti alkohol u umjerenim količinama (nakon infarkta miokarda troši vrlo malo). Lijekovi se ne koriste.

ANEMNES HEMOTRANSFUZIJE

Krvna grupa: B (III); Rh (+) - pozitivan. Hemotransfuzije nisu bile ranije.

ALLERGOLOŠKA ANAMNEZA

Alergijske reakcije na lijekove i prehrambene proizvode nisu zabilježene.

ANAMNESIS OSIGURANJA

Polica osiguranja je dostupna. Nevažeća II grupa.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

OPĆI PREGLED

Zadovoljavajuće stanje. Svijest je jasna. Položaj je aktivan. Normostenički tip tijela, normalna prehrana. Izgled odgovara dobi. Koža je ružičasta, suha, čista, bez osipa. Smanjuje se elastičnost kože i turgor tkiva. Dermagrofizm bijeli nestabilan. Potkožno masno tkivo je zadovoljavajuće izraženo, debljina naborka na razini pupka iznosi 3,5 cm, dlaka je jednolika, simetrična, odgovara podu. Nokti su ovalnog oblika, bijelo-ružičaste boje, čisti.

Sluznica je blijedo ružičasta, vlažna, čista. Sclera se nije promijenila. Sluznica obraza, mekano i tvrdo nepce, stražnji zid ždrijela i palatinski lukovi blijedo su ružičasti, vlažni, čisti. Krajnici ne prelaze okvire palatinskih lukova. Gume se ne mijenjaju. Zubi djelomično nedostaju. Jezik je normalne veličine, vlažan, bez cvatnje, bradavice su izražene, gutanje nije teško.

Limfni čvorovi nisu opipljivi.

Stav je ispravan, hod bez obilježja. Spojevi uobičajene konfiguracije, simetrični, pokreti u njima u potpunosti, bezbolni. Mišići se razvijaju na zadovoljavajući način, simetrično, mišićni ton je očuvan. Visina 178 cm, težina 78 kg.

Štitnjača normalne veličine, bez brtvi.

Exophthalmos i endophthalmos nisu uočeni. Sa 47 godina nosi naočale. Trenutno je dioptrija +4.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

inspekcija

Vizualni impuls, srčani impuls, srčana grba, retrosternalna pulsacija, pulsiranje perifernih arterija, lažna epigastrična pulsacija nisu vizualno otkriveni.

palpacija

Puls je simetričan, s frekvencijom od 68 otkucaja u minuti, ritmičkim, zadovoljavajućim punjenjem i naponom. Utvrđena je pulzacija temporalne, karotidne, subklavijske, aksilarne, brahijalne, ulnarne, radijalne, femoralne, poplitealne i gležnjačke arterije. Srčani impuls i dijastolički tremor nisu opipljivi.

Apikalni impuls je opipljiv u 5. interkostalnom prostoru 0,5 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije, 2 x 2 cm u području, umjerene jakosti, lokaliziran.

perkusija

Granice relativne srčane tuposti:
Desno - u četvrtom međuremenskom prostoru 1,5 cm od desnog ruba prsne kosti

u 3. interkostalnom prostoru 0,5 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. ruba između l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru 0,5 cm prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije

u četvrtom interkostalnom prostoru, 0,5 cm prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije

u 3. interkostalnom prostoru 0,5 cm prema van od lijeve okrudrudne linije

Granice apsolutne srčane tuposti:
Desno-lijevo sternum u 4. međuremenskom prostoru
4. rebro gornje razine
Lijevo 1,5 cm prema unutra od granice relativne srčane tuposti

Vaskularni snop se ne proteže izvan prsne kosti u 1. i 2. međurebarnom prostoru desno i lijevo.

oskultacija

Zvukovi srca su ritmički, prigušeni. Na vrhu je sistolički šum; nije izvršeno. Krvni tlak 150/80 mm RT. Čl. Na mjestu Botkin-Erb se ne čuju patološki zvukovi.

RESPIRATORNI SUSTAV

inspekcija

Disanje kroz nos, slobodno, ritmično, površno. Vrsta disanja - abdominalna. Učestalost respiratornih pokreta 16 u minuti. Oblik prsnog koša je normosteničan, simetričan, obje polovice prsa su jednako uključene u čin disanja. Ključnica i lopatice su simetrične. Lopatice su čvrsto naslonjene na stražnji zid prsnog koša. Tijek rebara je ravan. Supraklavikularna i subklavijska jama su dobro izražene. Međuremenski prostori su sljedivi.

palpacija

Određuje se elastična prsa, bol u desnom hipohondru tijekom disanja, palpacija i kašalj. Glasno podrhtavanje simetrično, ne mijenja se.

perkusija

Topografske udaraljke.

Donja granica desnog pluća:
by l. parasternalis - gornji rub 6. rebra
by l. medioclavicularis - donji rub 6. rebra
by l. axillaris anterior- 7 edge
by l. axillaris media- 8 rub
by l. axillaris posterior- 9 rub
by l. scapuiaris - 10 rebra
by l. paravertebralis - na razini spinalnog procesa 11. torakalnog kralješka

Donja granica lijevog pluća:
by l. parasternalis- ——-
by l. medioclavicularis --——-
by l. axillaris anterior- 7 edge
by l. axillaris media- 9 rub
by l. axillaris posterior- 9 rub
by l. scapuiaris - 10 rebra
by l. paravertebralis - na razini spinalnog procesa 11. torakalnog kralješka

Gornje granice pluća:
Prednja 3 cm iznad ključne kosti desno i lijevo.
Iza razine spinalnog procesa 7 vratnog kralješka desno i lijevo.

Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba desnog pluća u srednjoj aksilarnoj liniji:
udisati 1,5 cm
Izdahnuti 1,5 cm

Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba lijevog pluća u srednjoj aksilarnoj liniji:
udisati 2 cm
izdahnite 2 cm

Širina prevlaka kröningskih polja: 6 cm lijevo uz nagib ramena,

6 cm udesno uz nagib ramena.

Usporedna udaraljka:

Iznad simetričnih područja plućnog tkiva određuje se jasan plućni zvuk i tupost u donjim dijelovima.

oskultacija

Točkama auskultacije slijedi teško disanje. Poslušajte fino vlažno hripanje u donjim dijelovima..

DIGESTIVNI SUSTAV

inspekcija

Krajnici ne prelaze palatinske lukove. Gume se ne mijenjaju. Zubi su djelomično izgubljeni. Jezik je normalne veličine, vlažan, bez cvatnje, bradavice su izražene, gutanje nije teško.

Trbuh ispravnog oblika, simetričan, ravnomjerno sudjeluje u činu disanja, ubrizgava se, pupak se povlači.

palpacija

površina: Trbuh je mekan, bezbolan. Simptom Shchetkina-Blumberg negativan.

duboko: Sigmoidna kolona se palpira u lijevom ilealnom području u obliku elastičnog cilindra, ravne površine širine 1,5 cm, pokretne, ne tutnjive, bezbolne. Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, 2 cm široke, pokretne, ne tutnjive, bezbolne. Poprečni debelo crijevo nije palpirano. Želudac nije opipljiv.

Donji rub jetre je umjereno zaobljen, gladak, elastičan, bezbolan, ne proteže se od ruba obalnog luka, površina jetre je glatka. Žučni mjehur nije opipljiv. Simptom Ortner slabo je pozitivan. Simptomi Murphy, phrenicus - negativni. Gušterača nije opipljiva. Slezena nije opipljiva.

perkusija

Dimenzije jetre prema Kurlovu: uzduž desno srednjeklavikularne linije 10 cm, uz prednju srednju liniju 9 cm, uz lijevi skelasti luk 7 cm, gornja granica slezene uz lijevu srednju aksijalnu liniju na 9. rebru.

rektum

Koža oko anusa se ne mijenja. Ton sfinktera, ampula rektuma je prazna.

ČISTI SUSTAV

Nema vidljivih promjena u lumbalnoj regiji. Bubrezi nisu opipljivi. Simptom dok je suzenje na lumbalnoj regiji negativno. Vanjski genitalije bez promjena. Ne postoje dusurični fenomeni. Uriniranje nije teško.

Neuropsihijatrijski status

Svijest je jasna, govor se ne mijenja. Osjetljivost nije slomljena. Korak bez obilježja. Spašeni su refleksi tetive i periosta. Očna jabučica, stanje zjenica i refleksi zjenica su normalni.

OBRAZLOŽENJE PRELIMINARNE DIJAGNOZE

Pacijent je 72-godišnji muškarac bez posebnih ustavnih obilježja, pogled odgovara njegovoj dobi. Njegovi vodeći simptomi su stalni bolovi u šavovima u desnom hipohondriju, otežani disanjem, kašljanjem i palpacijom; kašalj s malom količinom sluznice. Pri prijemu, glavni simptomi bili su visoka tjelesna temperatura (39 ° C), uporni bolovi u desnoj hipohondriji, otežani dubokim disanjem, kašljanjem i palpacijom, kašaljom s sluzokožom, nedostatkom daha, slabošću. Utvrđivanje dijagnoze uglavnom se temelji na analizi bolesnikovih pritužbi i povijesti bolesti. Na temelju pacijentovih pritužbi (kašalj s malom količinom bijelog sputuma, probadanje bolova u desnom hipohondriju, otežano disanjem, palpacijom i kašljanjem). Na temelju povijesti bolesti (akutna pojava pritužbi nakon pijenog hladnog pića dan ranije). Na temelju objektivnih podataka (tupi udarni zvuk preko donjeg dijela desnog pluća, prisutnost vlažnog finog hripanja u donjem dijelu desnog pluća i otežano disanje), može se posumnjati na prisutnost desno-usmjerene upale pluća donesene u zajednici. Tada će preliminarna dijagnoza zvučati ovako:

Glavna bolest je akutna desna fokalna pneumonija u donjem dijelu režnja koja je stečena u zajednici.

Popratne bolesti - CHD. Postinfarkt (AMI 1994) i aterosklerotska kardioskleroza. Stupanj GB II.

PLAN ISTRAŽIVANJA

Laboratorijska ispitivanja:

  1. Klinička analiza krvi. Propisano je otkrivanje znakova akutne upale u krvi: izražena leukocitoza s prevladavanjem neutrofila u formuli leukocita, uključujući i mlade oblike, povećanje ESR-a.
  2. Biokemijska analiza krvi. U njemu nas zanimaju pokazatelji količine ukupnih bjelančevina, proteinskih frakcija, aktivnosti aminotransferaza (mogu se mijenjati pod utjecajem intoksikacije).
  3. Analiza urina Dodijeliti za procjenu funkcije detoksikacije bubrega.
  4. Mikroskopsko ispitivanje kulture sputuma i sputuma, uključujući BC i atipične stanice. Određena je etiologija bolesti i utvrđena osjetljivost mikroflore na antibiotike.

Instrumentalne studije:

  1. Radiografija prsnog koša u 3 projekcije. To će omogućiti razjasniti dijagnozu upale pluća u obliku zatamnjenja, kako bi se procijenile korijene pluća i neupitno tkivo pluća.
  2. Bronhoskopija. Dodijeljen za utvrđivanje interesa za dušnik

i glavni bronhi u patološkom procesu.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA LABORATORIJSKIH ALATA

Laboratorijski rezultati:

  1. Test krvi od 11.10
    Eritrociti - 4,5x10 ^ 12 / l
    Hb-131 g / l
    Boji. pokazatelj - 0,87
    Leukociti - 15,3 x 10 ^ 9 / l
    palochkoyadernye- 23%
    segmentoyadernye- 57%
    Limfociti - 15%
    Monocit - 4%
    SOE - 14 mm / h
  2. Biokemijski test krvi od 11.10
    Tot. proteina 72 g / l
    AST 0,14 mmol / l
    ALT 0,29 mmol / l
    Bilirubin 7,8 umol / L
    Šećer 5,0 mmol / l
    Urea 13,6 mmol / l

Kreatinin 113,7 mmol / L

  1. Analiza urina od 11.10
    Boja: žuti Protein 0,033 g / l
    Transparentnost: mutan šećer 0
    Reakcija: kiselo
    Sp. težina 1,026
    Leukociti 7-10 na vidiku
    Eritrociti su svježi. 0-1 na vidiku
    Epitelni stan 0-1 na vidiku
    Kristali: mala količina oksalata

Rezultati instrumentalnih studija:

  1. Radiografija prsnog koša od 11.10
    Zaključak: Staza u malom krugu cirkulacije krvi. Efuzija u pleuralnoj šupljini. Infiltrirati desno.
  2. EKG od 10.10

Zaključak: sinusni ritam, brzina otkucaja srca - 80 otkucaja / min., Pomak električne osi u lijevo, brusne promjene u području prednjeg zida, vyrushki, septum i bočni zid, pojedinačne ekstrasistole.

Zaključak: znakovi angiopatije mrežnice.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Kod diferencijalne dijagnoze upale pluća treba isključiti i druge bolesti, popraćene prigušivanjem udarnog zvuka uz usporednu perkusiju pluća, kašljanje i bol u prsima: tuberkuloza i rak pluća.

Tuberkuloza je kronična bakterijska infekcija koja, kao ni jedna druga infekcija, uzrokuje najveći broj smrtnih slučajeva širom svijeta. Uzročnik infekcije, mycobacterium tuberculosis (Koch bacillus, Koch bacillus), širi se kapljicama u zraku. U početku zahvaća pluća, ali i drugi organi mogu biti zaraženi. Smatra se da je Mycobacterium tuberculosis inficiran s oko 2/3 populacije planeta. Međutim, većina zaraženih nikada ne razvija sam tuberkulozu. To se događa samo kod osoba s oslabljenim imunološkim sustavom (osobito zaraženim HIV-om), kada bacil nadvladava sve zaštitne barijere tijela, umnožava i uzrokuje aktivnu bolest. Oko 8 milijuna ljudi oboli od aktivne tuberkuloze svake godine, a oko 3 milijuna ljudi se razboli.

Plućni oblik tuberkuloze dovodi do karakteristične boli u prsima, kašlja i iskašljaja krvlju (zbog uništenja stijenki krvnih žila). Mnogi bolesnici ne doživljavaju respiratornu insuficijenciju sve dok razaranje pluća ne dosegne značajnu ozbiljnost, zbog formiranja šupljina na mjestu žarišta upale.

Dijagnoza tuberkuloze je prije svega tuberkulinski test kože poznatije kao Mantoux test. To vam omogućuje da otkrijete činjenicu infekcije nakon samo 6-8 tjedana. Tuberkulin se ubrizgava u kožu podlaktice, mjesto ubrizgavanja ispituje se nakon 48-72 sata. Općenito, prisutnost reakcije oko mjesta injiciranja znači činjenicu infekcije, a ne samo mikobakterije tuberkuloze. Međutim, test može biti potpuno neinformativan u bolesnika s dubokim oštećenjem imunološkog sustava, osobito tijekom HIV infekcije. Postoji nekoliko metoda za otkrivanje aktivnih oblika tuberkuloze u bolesnika s pozitivnim Mantoux testom, ali diferencijalna dijagnoza može biti teška zbog činjenice da tuberkuloza može oponašati druge bolesti, osobito upalu pluća, apscese pluća, tumore ili gljivične lezije, ili ih kombinirati. Jedini test koji daje 100% sigurnost je kultura sputuma za Kochove štapiće. Mikrobiološka dijagnoza također vam omogućuje da utvrdite koji od lijekova će biti učinkovit u ovom slučaju. Mikobakterije rastu vrlo slabo i bakteriološka analiza traje oko 4 tjedna, ali određivanje osjetljivosti traje još 2-3 tjedna. Sve to otežava dijagnozu i liječenje tuberkuloze.
Plućnu tuberkulozu treba razmotriti ako je početak bolesti postepen, ako mu je prethodilo razdoblje nemotivirane slabosti, kašlja, niske temperature. Klinički, znakovi konsolidacije plućnog tkiva otkriveni su u području vrha ili gornjeg režnja na jednoj ili dvije strane. U isto vrijeme mogu biti minimalni - skraćivanje udarnog zvuka, oslabljeno disanje, u ograničenom području mala količina sitno mokrih vlažnih hropaca, ponekad zviždanje hljeba, koji se čuju tek u prvom trenutku nakon kašljanja, a zatim nestaju. Radiološko zatamnjenje se nalazi u području gornjeg režnja, može biti homogeno ili već u ranim stadijima, osobito uz pomoć tomografije, moguće je detektirati karijesnu šupljinu.

Rak pluća je jedna od najčešćih lokalizacija malignih neoplazmi kod muškaraca i žena starijih od 40 godina. Njegova je vjerojatnost mnogo veća kod pušača. Kada pušite 2 ili više pakiranja cigareta dnevno, vjerojatnost raka pluća povećava se za 25-125 puta. Broj umrlih od malignih neoplazmi u odnosu na 1975. povećan je za gotovo 30% do 1986. godine, a rak pluća zauzima prvo mjesto u strukturi smrtnosti - 20,5%. Trećini početno identificiranih bolesnika dijagnosticirana je IV stadij bolesti, a više od 40% bolesnika umire unutar prve godine nakon dijagnoze, što ukazuje na kasnu dijagnozu procesa.

Etiologija i patogeneza. Nijedna od onkoloških bolesti nema tako očiglednu povezanost s čimbenicima okoliša, proizvodnim uvjetima, svakodnevnim navikama i individualnim načinom života, poput raka pluća. Pušenje se može smatrati najvažnijim etiološkim čimbenikom. Osim nikotina, čija je kancerogenost dokazana, duhan sadrži baze piridina, fenolna tijela. Kada gori čestice duhana tvore katran, one se talože na stijenkama alveola, obavijaju mukusom i akumuliraju se fagocitnim pneumocitima. Ove "prašne stanice" izlučuju se sputumom, kada se kreću, uništavaju se, a njihov sadržaj se izlučuje. Što su veći bronhi, to je veća koncentracija čestica katrana u sluzi. Tako je sluznica velikog i srednjeg bronhija izložena duhanskom katranu u većoj mjeri. To može objasniti češću pojavu primarnog raka u velikim i srednjim bronhima.

Uspostavljen je jasan odnos između trajanja, karaktera, načina pušenja, broja pušenih cigareta ili cigareta i pojave raka pluća. Zbog prevalencije pušenja među ženama, rak pluća je sve učestaliji; Posebno ugrožene su žene koje su od rane dobi počele pušiti, duboko izvučene, pušile više od 20 cigareta dnevno.

Među različitim etiološkim čimbenicima posebnu pažnju zaslužuje onečišćenje zraka, posebno u velikim industrijskim gradovima (emisije iz industrijskih poduzeća, asfalt, tekuća goriva, ugljen). Rizik od raka pluća se povećava kada je izložen prašini i plinovima na radnom mjestu: cementni prah, azbest, neki umjetni materijali, aromatski ugljikohidrati adsorbirani na koks i grafitni prašci imaju karcinogeni učinak. Profesionalni maligni tumori dišnog sustava uključuju tumore djelovanja spojeva kroma, nikla, arsena, ugljenog katrana, azbesta, prašine radioaktivnih ruda (popis profesionalnih bolesti odobrenih od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a i Središnjeg vijeća sindikata SSSR-a iz 1970. godine).

U nastanku raka pluća, od velikog su značaja kronične upalne promjene u bronhijalnoj sluznici kod različitih bolesti (kronični bronhitis, upala pluća, tuberkuloza, lokalizirana plućna fibroza) koje prethode nastanku karcinoma pluća kod značajnog broja bolesnika.

Kod ovih bolesti je narušena funkcija cilijarnog epitela, inhibirani su procesi samopročišćavanja i akumuliraju se kancerogene tvari, što pridonosi pojavi žarišta skvamozne metaplazije. Rak pluća može se pojaviti u ožiljcima plućnog tkiva različitih etiologija.

Postoje dokazi o blastomogenim učincima fizičkih čimbenika: izloženost sunčevoj svjetlosti, prekomjerno izlaganje radiofrekventnim zrakama, mehaničke ozljede i opekline.

Klinika. Kliničke manifestacije raka pluća su raznolike, sa znakovima karakterističnim za blastomatozni proces, koji se često otkrivaju samo u kasnim stadijima bolesti. Simptomatologija je određena lokalizacijom tumora, veličinom, brzinom rasta, prirodom metastaza. Što je stupanj diferencijacije tumorskih stanica manji, to je veća sklonost metastazama. Najzeleniji tijek opažen je u prisutnosti nediferenciranog raka pluća. Rana pleuralna lezija i hematogena diseminacija su zabilježene u adenokarcinomu. Karcinom pločastih stanica razvija se sporije, što je trenutno jedini tip tumora (rak pluća), gdje postoji stadij displazije, atipična metaplazija bronhijalnog epitela. Epitelna displazija se često javlja u granama bronhija, takozvanim ostrugama. Neka područja displazije mogu se pretvoriti u preinvazivni karcinom (karcinom in situ), koji se morfološki očituje u povećanju stanične atipije, pojavi velikog broja mitoza. Prema A. X. Trachtenbergu, čak i invazivni rak može proizvesti regionalne metastaze. Displazija bronhijalnog epitela javlja se u 30 do 50% opažanja: 60–80% njih su pušači, 40-60% su bolesnici s bronhitisom (u 25% slučajeva - bez upalnih promjena bronhijalnog epitela), a samo 12% su nepušači.

Patogeneza. Prema patogenezi razlikuju se primarni (lokalni) klinički simptomi koji su uzrokovani prisustvom tumora u lumenu bronha. Kod centralnog karcinoma pojavljuju se relativno rano, to je kašalj, često suha, noću slabo tretirana, hemoptiza u obliku tragova krvi, rjeđe - plućna krvarenja, kratkoća daha, bol u prsima.

Periferni rak se može razviti asimptomatski već duže vrijeme i često je nalaz u fluorografiji (60 - 80% slučajeva). Kašalj, kratak dah i hemoptiza nisu najraniji simptomi ovog oblika raka, oni ukazuju na klijanje tumora u velikom bronhu. Bol na strani lezije nije opažen kod svih pacijenata i, u pravilu, nije trajan.

Opći simptomi, kao što su slabost, umor, slabost, gubitak apetita i invaliditet, nisu tipični za početne stadije raka pluća.

Sekundarni simptomi raka posljedica su komplikacija povezanih s oštećenjem bronhijalne prohodnosti, do potpune opstrukcije bronha, s razvojem upale pluća, apscesije ili raspada plućnog tkiva. U tim se slučajevima povećava kratkoća daha, oslobađa se značajna količina sputuma različite prirode, povećava se tjelesna temperatura, može se pojaviti zimica, reaktivni upala pluća, znakovi trovanja. Ovi simptomi su više karakteristični za središnji rak, ali kada se periferni tumor širi na veliki bronh, kliničke manifestacije mogu biti slične u ova dva oblika. Periferni karcinom može se pojaviti s raspadom i stoga podsjeća na sliku plućnog apscesa. S rastom tumora i razvojem intratorakalnih metastaza, bol u prsima rastuće prirode povezana je s rastom prsnog koša, razvojem kompresijskog sindroma gornje šuplje vene, jednjaka. Moguća manifestacija raka pluća bez simptoma primarne lezije, te u obliku metastatskih lezija različitih organa (bol u kostima, patološki prijelomi, neurološki poremećaji i dr.).

S progresijom tumorskog procesa mogu se razviti razni sindromi i komplikacije:

- sindrom superiorne šuplje vene - kršenje odljeva krvi iz glave, vrata, gornjeg dijela prsnog koša, što se očituje razvojem kolateralnih vena i oticanjem ramenog pojasa i vrata;

- Sindrom kompresije medijastinuma (s klijenjem tumora u dušniku, jednjaku, srcu, perikardiju), koji se manifestira promuklost glasa, kršenje čina gutanja, bol u sternumu;

- Sindrom Pencost (oštećenje apeksa s izbacivanjem 1 rebra, žila i živaca ramenog pojasa), koje karakterizira jaka bol u ramenom pojasu, atrofija mišića gornjeg ekstremiteta, razvoj Hornerovog sindroma;

- perifokalna upala - žarište upale pluća oko tumora, koje se manifestira groznicom, kašljem s sputumom, kataralnim simptomima;

- pleuralni izljev - eksudat ima, u pravilu, hemoragičnu prirodu, ne može se probušiti metode liječenja, brzo se nakuplja nakon uklanjanja;

- atelektaza, nastaje tijekom klijanja ili kompresije bronhija od strane tumora, zbog čega je smanjena pneumatizacija plućnog tkiva;

- sindrom neuroloških poremećaja koji se manifestiraju simptomima paralize dijafragmalnih i rekurentnih živaca, živčanih čvorova, s metastazama u mozgu - različitim neurološkim poremećajima;

- karcinoidni sindrom, povezan s prekomjernim izlučivanjem serotonina, bradikinina, prostaglandina, koji se manifestiraju napadima bronhijalne astme, hipotenzije, tahikardije, crvenila kože lica i vrata, mučnine, povraćanja, proljeva.

Dijagnoza. Raznolikost i nespecifičnost kliničkih manifestacija raka otežavaju dijagnosticiranje, osobito kada se radi o komplikacijama ili procjeni simptoma kod bolesnika s kroničnim bronhitisom, tuberkulozom, kod pušača, koji se dugo mogu žaliti na kašalj s ispljuvkom i kratak dah.

U početnim fazama razvoja raka pluća, fizikalne metode dijagnoze nisu dovoljno informativne. Perkusija i auskultacija obično daju oskudne podatke. Tuskavost udaraljke je zabilježena s velikom veličinom tumora ili na njegovom mjestu u rubnim područjima, u neposrednoj blizini zida grudnog koša. Auskultacija na zahvaćenoj strani može pokazati slabljenje vezikularnog disanja uslijed emfizema ili atelektaze. Kada se plućno tkivo zbije oko tumora, čuje se dah s bronhijalnom nijansom. Kod popratnog bronhitisa čuju se suhi hljebovi, a pleuralna uključenost - buka trenja.

Ključnu važnost u dijagnostici raka pluća ima sveobuhvatna rendgenska (R i tomografska) i bronhografska pretraga. Dakle, u slučaju centralnog karcinoma, otkriveni su sljedeći radiografski znakovi: rak pneumonitis, hipoventilacija, oticanje plućnog tkiva ili atelektaza, sjena tumora s neizrazitim konturama, karijesna šupljina u zoni atelektazije, upala pluća, spajanje s atelektazom, sužavanje velikih bronhija, limfni čvorovi pluća i medijastinum, Bronhografija s centralnim karcinomom otkriva sužavanje lumna bronha, zatvaranje lumna bronha, simptom “panja” bronha, pokretanje bronha.

U teškim slučajevima koristi se rendgenska kompjutorizirana tomografija ili tomografija na temelju nuklearne magnetske rezonancije.

Bronhoskopski pregled je obvezna dijagnostička procedura za pacijente i one s sumnjom na karcinom pluća. To vam omogućuje provođenje citoloških i histoloških istraživanja, kako bi se utvrdila prevalencija tumora na bronhijalnom stablu, kako bi se razjasnio opseg nadolazeće operacije. Bronhoskopija zahtijeva biopsiju otkrivenog tumora bronha, biopsiju uboda ili dobivanje bronhijalne sekrecije (vode za ispiranje) za histološki i citološki pregled.

Bronhoskopski detektiraju sljedeće znakove karcinoma bronhija: Tumor s nekrotiziranjem i obturacijom lumna bronha ili s polipom s glatkom površinom. Zid bronhija može biti zbijen, infiltriran, sluznica je često natečena i krvari, venektazija, pomak usta bronhija, izravnavanje bifurkacijskog uzorka dušnika.

Iz drugih endoskopskih metoda pomoću medijastinoskopije i torakoskopije. Medijastinoskopija je indicirana kada se u medijastinumu otkriju uvećani limfni čvorovi za koje se sumnja da su metastatske lezije pleure, što olakšava diferencijalnu dijagnozu s pleuralnim mesotheliomom.

U nekim slučajevima, konačni postupak u slučaju nejasne dijagnoze je dijagnostička torakotomija, koja se, ako se potvrdi rak pluća tijekom hitnog histološkog pregleda, može prenijeti na liječenje.

Druge metode istraživanja također se koriste u dijagnostičke svrhe: sputum i pleuralni izljevi za atipične stanice analiziraju se nekoliko puta (3-5-8). U studiji periferne krvi u nekih bolesnika može biti leukocitoza, povećana ESR i trombocitoza.

Povećana proizvodnja ektopičnog ACTH, ADH, paratiroidnog hormona, tirocalcitonina koristi se kao biokemijski marker raka pluća, koji se određuje pomoću radioimunopogikalnog istraživanja.

ZAVRŠNA DIJAGNOZA

Analiza cjelokupnog kompleksa simptoma kod pacijenta, odnosno pritužbi u vrijeme prijema na uporne, intenzivne, probadljive bolove u desnoj polovici prsnog koša, otežano disanjem, palpacijom i kašljem, kašaljom s sluzokožom, slabošću, kratkim dahom miješane prirode i groznicom; podaci iz povijesti bolesti: oštar razvoj svih simptoma, visoka temperatura (39 ° C), pojava slabosti; objektivni podaci istraživanja: smanjena pokretljivost donjeg ruba desnog pluća, prigušeni udarni zvuk udesno u donjem dijelu, pojava tvrdog disanja i prisutnost vlažnih finih mjehurića; podaci laboratorijskih i instrumentalnih studija: prisutnost leukocitoze u krvi (15,3 * 10 ^ 9 / l) s prevladavajućom leukocitnom formulom uboda, tijekom rendgenskog snimanja prsnog koša - otkrivanje infiltracije u donjem režnju desnog pluća, možemo identificirati nekoliko glavnih sindroma: bol, intoksikacija, respiratorna insuficijencija. Podaci objektivnih i laboratorijskih i instrumentalnih studija omogućuju povezivanje tih sindroma s oštećenjem donjeg dijela desnog plućnog krila karakterističnim za upalu pluća. Konačna dijagnoza će biti: "Akutna upala pluća donjeg režnja s desnim stranama koja je dobila desnu stranu".

Klinička dijagnoza: Akutna desna fokalna upala pluća u donjem dijelu režnja.

Popratne bolesti - CHD. Postinfarkt (AMI 1994) i aterosklerotska kardioskleroza. Stupanj GB II.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA BOLESTI, PATOLOGOANATOMSKE PROMJENE U ORGANIMA

definicija

Termin upala pluća objedinjuje skupinu različitih etiologija, patogeneze i morfoloških obilježja akutnih fokalnih infektivnih i upalnih bolesti pluća s prevladavajućim uključivanjem u patološki proces dišnih odjela i prisutnosti intraalveolarne eksudacije.

Treba napomenuti da izraz „akutna upala pluća“, poznat domaćim liječnicima, dugo nije bio korišten u inozemstvu, jer je upala pluća u načelu akutna zarazna bolest. Stoga je potrebno složiti se da je definicija akutne upale pluća prije postavljanja dijagnoze nepotrebna, pogotovo s obzirom na činjenicu da je dijagnoza kronične upale pluća gotovo izvan upotrebe.

epidemiologija

Pneumonija ostaje jedna od najčešćih bolesti. Tako je u Rusiji prosječna stopa incidencije 10-15%. U posljednjih nekoliko godina u našoj zemlji je postojao stalan trend, pokazujući porast smrtnosti od upale pluća - taj je pokazatelj sredinom 1990-ih dosegnuo 18/100 000 stanovnika; bolnički mortalitet također se povećao (do 2,2%).

etiologija

Gotovo svi trenutno poznati infektivni agensi mogu uzrokovati upalu pluća. Međutim, u praksi je velika većina slučajeva upale pluća uzrokovana relativno ograničenim brojem mikrobnih vrsta. Kako bi se predvidjela etiologija upale pluća, izuzetno je važno podijeliti ih u zajednicu (stečenu u zajednici) i bolnicu (nosokomijalni nosokomijalni). Ovo posljednje uključuje slučajeve bolesti karakteriziranih pojavom 48 sati nakon hospitalizacije novog plućnog infiltrata u kombinaciji s kliničkim podacima koji potvrđuju njegovu infektivnu prirodu (novi val vrućice, gnojni sputum, leukocitoza, itd.), Isključujući infekcije koje su bile u inkubacijskom razdoblju trenutak prijema. Podjela upale pluća na bolnicu koja je stečena u zajednici i bolnica nije povezana s težinom bolesti. Glavni i jedini kriterij diferencijacije je okolina u kojoj se razvila upala pluća. Kod pneumonije stečene u zajednici moguće je s visokim stupnjem vjerojatnosti predvidjeti etiologiju bolesti. Bolničku upalu pluća karakterizira velika raznolikost i nešto drugačija etiološka struktura.

Među aktualnim mikroorganizmima odgovornim za razvoj pneumonije stečene u zajednici smatraju se:

  • Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je najčešći uzročnik pneumonije među svim dobnim skupinama (30% ili više);
  • Mycoplasma pneumoniae uzrokuje pneumoniju stečenu u zajednici u 20-30% slučajeva u osoba mlađih od 35 godina; etiološki doprinos ovog patogena u starijim dobnim skupinama je skromniji (1–9%);
  • Shlamydia pneumoniae uzrokuje upalu pluća, obično blage, u 2-8% slučajeva;
  • Haemophilus influenzae je odgovoran za razvoj pneumonije u odraslih (češće u pušača i bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom) u 5-18% slučajeva;
  • Legionella spp. (prije svega Legionella pneumophila) - rijedak uzročnik pneumonije stečene u zajednici (2-10%); međutim, legionella pneumonija zauzima drugo mjesto (nakon pneumokokne) među smrtnim slučajevima bolesti;
  • Intestinalni gram-negativni bacili (prvenstveno obitelj Enterobacteriaceae) je zastarjeli uzročnik pneumonije stečene u zajednici ( 38,0 0 S, osjećaj zagušenja u prsima, kratkoća daha i ponekad bol u prsima tijekom disanja. Krvni testovi pokazuju leukocitozu (> 10 000 / μl) i / ili probodna promjena do 10% ili više. Intoksikacija se postupno povećava. Češće, od kraja prvog dana, pojavljuje se kašalj s ispljuvkom. Kod nekih bolesnika prevladavaju ekstrapulmonalne manifestacije, kao što su zbunjenost ili dezorijentacija, ali ponekad, osobito u starijih osoba, kao i onih koji pate od alkoholizma ili neutropenije, mogu nedostajati plućni simptomi. Prilikom prikupljanja anamneze važno je dobiti podatke o prodromalnom razdoblju, nastanku bolesti (iznenadne ili postupne), sličnim bolestima od članova obitelji ili osoba s kojima je pacijent kontaktirao, kontakta sa životinjama, nedavnih putovanja.

Fizički pregled pluća ostaje ključan za indikativnu primarnu dijagnozu. Iznimno važna značajka stvarne upale pluća, otkrivene udarnim i auskultacijskim djelovanjem, je asimetrija, jednostranost lezije, jer je primarna bilateralna pneumonija pluća vrlo rijetka. Stoga, identificirani simetrični simptomi (na primjer, šištanje ili krepitus) najčešće ukazuju na virusne lezije bronhija i / ili intersticijskog plućnog tkiva, neuspjeh lijeve klijetke, pogoršane tolerancijom respiratorne virusne bolesti, ali ne i same upale pluća. Kliničko iskustvo pokazuje da je bilateralna upala pluća najčešće isključena s dijagnozom smjera upale pluća. Tijekom perkusije i auskultacije otkriveno je skraćivanje (ili tupost) udarnog zvuka, ograničenje pokretljivosti plućnog ruba, promjena u disanju (oslabljeno, tvrdo, bronhijalno) preko zahvaćenog područja, lokalni inspiratorni krepit i / ili fokus sitno pjenušavih zvečki.

Topički opis, a time i sindromološka dijagnoza pneumonije, završava se rendgenskim pregledom i usporedbom podataka dobivenih s rezultatima fizikalnog pregleda pacijenta. Tipičan radiološki znak upale pluća je sam po sebi infiltrativan, obično jednostran, praćen plućnim tkivom, koje može biti žarišno, konfluentno, segmentno (polisegmentalno), lobarno (obično homogeno) ili čak još opsežnije. Takozvana središnja ili bazalna upala pluća praktički se ne pojavljuje, a takva je dijagnoza povezana isključivo s pregledom pluća samo u frontalnoj projekciji, pri čemu se sjenka u segmentima 3 i 6 projicira na područje korijena. Iznimno je važno u praktičnom smislu razlikovati infiltrativno sjenčanje, koje je karakteristično za samu upalu pluća, od edema intersticijskog tkiva, karakteristično za čisto virusne lezije, sindrom respiratornog distresa u odraslih i kardiogenu stagnaciju u plućima. Radiološke promjene u tim stanjima najčešće su karakterizirane bilateralizmom i sastoje se u širenju i nejasnoći korijena, poboljšanju vaskularnog obrasca u obliku retikulacije, staničnosti, pojave Curlyjevih pregradnih zidova iznad dijafragme. Kada se pričvrste elementi alveolarnog edema, pretežno u donjim dijelovima oba pluća pojavljuju se simetrične konfluentne fokalne sjene koje zamućuju granice kupola dijafragme. Intersticijalni i alveolarni edem karakterizira dinamika rendgenske slike: moguća je izrazita progresija ili slabljenje sjena u roku od nekoliko sati.

Pneumokokna upala pluća, koja se u našoj zemlji često naziva i krupna upala pluća, posebno je pokazna. Među vodećim kliničkim znakovima ovog oblika upale pluća, akutnog početka, zimice, povraćanja, bolova u prsima pri udisanju, uporno visoke tjelesne temperature, nakon čega slijedi kritični pad, treba naglasiti jasnoću auskultacije i perkusije u plućima, odvajanje hrđavog ili smeđeg, vitkog staklastog sputuma. Radiografija prsnih organa vizualizira homogenu infiltraciju režnja ili segmenta (formiranje šupljina razaranja nije tipično); karakterizirane izrazitom pleuralnom reakcijom ili ograničenim pleuralnim izljevom; u slučajevima lobarne diseminacije pneumonske infiltracije, čini se da su granice zahvaćenog režnja konveksne, a fenomen zračne bronhografije vizualiziran. Tipični laboratorijski nalazi su naglašena neutrofilna leukocitoza, pomak leukocita (više od 15% neutrofilija bendova, metamilociti u perifernoj krvi), toksigenska granulacija neutrofila, aneozinofilija, hiperfibrinogenemija, proteinurija, urobilinurija, cylrurija.

Naročito se mikoplazma pneumonija najčešće dijagnosticira kod djece, mladih i mladih; epidemijske epidemije ili grupni slučajevi bolesti u blisko povezanim timovima (školska djeca, vojno osoblje). Početak bolesti je postupan, dominantni simptomi su hakiranje neproduktivnog kašlja i / ili bol u grlu kod gutanja. Prilikom pregleda pacijenta, stalna tahikardija i sklonost hipotenziji privlače pozornost. Fizičke promjene na dijelu pluća su ograničene: u pravilu se u odsutnosti udarne buke i pojačanja glasovnog tremora (bronhofonije) čuju vlažni hrapavi fini mjehurići i ne-zvučni crepitus na području plućne lezije. Kod nekih bolesnika zabilježena je cervikalna, rijetko generalizirana limfadenopatija, osip na koži, palpacija povećane jetre, povremeno otkrivena splenomegalija. Kada se radiografija prsnog koša vizualizira heterogena fokalna-konfluentna ili retikulo-nodularna infiltracija uglavnom donjih režnjeva pluća; Izuzetno rijetka za upale pluća mikoplazme su slučajevi široko rasprostranjene i intenzivne infiltracije pluća, pleuralnog izljeva, apsolutnog abnormalnog apscesa plućnog tkiva. U nizu laboratorijskih promjena opisanih kod upale pluća mikoplazme, normocitoze ili leukocitoze, umjeren porast ESR, povišeni titar hladnih hemaglutinina, znakovi hemolize (Coombsov pozitivan test, umjerena retikulocitoza) pojavljuju se s različitim frekvencijama.

U dijagnostici legionele pneumonije (legionarska bolest) od osobite su važnosti sljedeći detalji epidemiološke povijesti: zemljani radovi, izgradnja, stanovanje u blizini otvorenih vodenih tijela, kontakt s klima uređajima, ovlaživači i razvoj bolesti u toplim mjesecima (druga polovica proljeća, ljeta, rane jeseni). Karakteristični simptomi prvijenca legionarske bolesti su akutni početak, visoka temperatura, kratkoća daha, suhi kašalj, pleuralna bol, cijanoza, prolazna dijareja, oslabljena svijest, mijalgija, artralgija. U analizama kliničkog hemograma, relativna ili apsolutna limfopenija na pozadini umjerene leukocitoze s pomakom na lijevo skreće pozornost na sebe, često značajno povećanje ESR-a do 50-60 mm / sat.

Nažalost, u većini slučajeva, na temelju analize trenutne kliničke i rendgenske slike bolesti, nije moguće sa sigurnošću izraziti vjerojatnu etiologiju upale pluća.