Maligni tumor pluća

Razvoj malignog tumora u plućima, u većini slučajeva, počinje od stanica ovog organa, ali postoje i situacije kada maligne stanice ulaze u pluća metastazama iz drugog organa koji je bio primarni izvor raka.

Naklonost pluća malignim neoplazmama najčešći je tip raka koji se javlja kod ljudi. Osim toga, zauzima prvo mjesto u smrtnosti među svim mogućim vrstama raka.

Više od 90% tumora u plućima pojavljuje se u bronhijama, također se nazivaju bronhogeni karcinomi. U onkologiji, svi se oni svrstavaju u: karcinom pločastih stanica, male stanice, velike stanice i adenokarcinom.

Drugi tip raka je alveolarni karcinom koji se pojavljuje u alveolama (mjehurići zraka organa). Rijetko su: bronhalni adenom, hondromatoza i sarkom.

Pluća su među organima koji se najčešće mogu metastazirati. Metastatski karcinom pluća može se pojaviti u pozadini naprednih stadija raka dojke, crijeva, prostate, bubrega, štitnjače i mnogih drugih vrsta raka.

razlozi

Glavni razlog mutacije normalnih plućnih stanica smatra se lošom navikom - pušenjem. Prema statistikama, oko 80% onkoloških pacijenata kojima je dijagnosticiran rak pluća su pušači, a većina njih već ima veliko iskustvo. Što više osoba puši cigarete dnevno, to su veće šanse za razvoj malignog tumora u plućima.

Mnogo rjeđe, oko 10-15% svih slučajeva pada na radnu aktivnost, u uvjetima rada s štetnim tvarima. Osobito su opasni: rad na azbestu, proizvodnja gume, kontakt s radijacijom, teški metali, eteri, rad u rudarskoj industriji, itd.

Teško je povezati razloge za razvoj raka pluća sa stanjem vanjskog okoliša, jer više štete nego vanjski zrak može dovesti zrak u stan. U nekim slučajevima stanice mogu dobiti maligna svojstva zbog prisutnosti kroničnih bolesti ili upala.

simptomi

Prisutnost bilo kojeg simptoma u osobi ovisit će o tipu tumora, njegovom položaju i fazi.

Glavni simptom je uporni kašalj, ali taj simptom nije specifičan, jer je karakterističan za mnoge bolesti dišnog sustava. Zagonetni ljudi bi trebali kašljati, što na kraju postaje kaotično i učestalo, a sputum koji se nakon njega oslobađa ima tragove krvi. Ako je tumor oštetio krvne žile, postoji veliki rizik od početka krvarenja.

Aktivni razvoj tumora i povećanje njegove veličine često se javlja s pojavom promuklosti, zbog suženja lumena respiratornog trakta. Ako se tumor preklapa s cijelim lumenom bronha, pacijent može doživjeti kolaps tog dijela organa koji je bio povezan s njim, a takva komplikacija se naziva atelektaza.

Ne manje teška posljedica raka je razvoj upale pluća. Pneumonija je uvijek praćena teškom hipertermijom, kašljem i bolovima u prsima. Ako tumor ošteti pleuru, pacijent će stalno osjećati bolove u prsima.

Malo kasnije počinju se pojavljivati ​​opći simptomi koji se sastoje od: gubitka apetita ili njegovog opadanja, brzog gubitka težine, stalne slabosti i brzog umora. Često maligni tumor u plućima uzrokuje nakupljanje tekućine oko sebe, što svakako dovodi do kratkog daha, nedovoljnog kisika u tijelu i problema sa srcem.

Ako je rast maligne neoplazme uzrokovao oštećenje živčanih puteva koji prolaze kroz vrat, pacijent može imati neuralgične simptome: ptozu gornjeg kapka, sužavanje jedne zjenice, kongestiju oka ili promjenu osjetljivosti jednog dijela lica. Istovremena manifestacija ovih simptoma u medicini naziva se Hornerov sindrom. Tumori gornjeg režnja pluća, imaju sposobnost da rastu u živčani put ruke, što može uzrokovati bol, ukočenost ili hipotenziju mišića u njoj.

Tumor, koji se nalazi u blizini jednjaka, može s vremenom prerasti u njega, ili može jednostavno rasti uz njega dok ne izazove kompresiju. Takva komplikacija može uzrokovati poteškoće pri gutanju ili nastanku anastomoze između jednjaka i bronha. U ovom tijeku bolesti, pacijentu nakon gutanja simptomi se javljaju u obliku jakog kašlja, dok hrana i voda prolaze kroz anastomozu u pluća.

Teške posljedice mogu uzrokovati klijanje tumora u srcu, što uzrokuje simptome u obliku aritmija, kardiomegalije ili nakupljanja tekućine u perikardijalnoj šupljini. Često tumor oštećuje krvne žile, metastaze mogu ući u gornju šuplju venu (jednu od najvećih vena u prsima). Ako dođe do kršenja prohodnosti, on postaje uzrok stagnacije u mnogim venama tijela. Simptomatski, to je vidljivo otečene vene u prsima. Vene lica, vrata i prsa također nabubre i postaju cijanotične. Također, pacijent ima glavobolje, kratak dah, zamagljen vid, stalni umor.

Kada rak pluća dosegne stupanj 3-4, počinju metastaze u udaljene organe. Kroz protok krvi ili limfe, maligne stanice se šire po cijelom tijelu, utječući na organe kao što su jetra, mozak, kosti i mnogi drugi. Simptomatski, počinje manifestirati disfunkciju organa koji je bio metastatski.

dijagnostika

Liječnik može posumnjati na prisutnost raka pluća u slučaju kada osoba (pogotovo ako puši), priča o pritužbama dugog i pogoršanog kašlja, koji se manifestira zajedno s drugim gore opisanim simptomima. U nekim slučajevima, čak i bez prisutnosti svijetlih znakova, fotofluorografska slika, koju bi svaka osoba trebala proći godišnje, može ukazivati ​​na rak pluća.

Radiografija organa u prsima dobra je metoda za dijagnosticiranje tumora u plućima, ali je teško vidjeti male čvorove na njemu. Ako na radiografiji postoji područje zamračenja, to ne znači uvijek prisutnost obrazovanja, to može biti područje fibroze koje se pojavilo na pozadini druge patologije. Kako bi se uvjerili u njegove pretpostavke, liječnik može propisati dodatne dijagnostičke postupke. Obično pacijent mora proći materijale za mikroskopsko ispitivanje (biopsija), može se prikupiti bronhoskopijom. Ako se tumor formirao duboko u plućima, liječnik može probušiti iglu, pod kontrolom CT-a. U najtežim slučajevima, biopsija se uzima pomoću operacije koja se naziva torakotomija.

Suvremeniji dijagnostički postupci, kao što su CT ili MRI, mogu popraviti takve tumore koji se mogu propustiti jednostavnim rendgenskim snimanjem. Osim toga, na CT-u možete temeljitije ispitati formaciju, uviti je, povećati i procijeniti stanje limfnih čvorova. CT drugih organa omogućuje određivanje prisutnosti metastaza u njima, što je također vrlo važna točka u dijagnostici i daljnjem liječenju.

Onkolozi distribuiraju maligne tumore na temelju njihove veličine i stupnja širenja. Od tih pokazatelja ovisit će o fazi sadašnje patologije, tako da liječnici mogu napraviti bilo kakva predviđanja o budućem životu osobe.

liječenje

Bronhijski tumori benigne prirode uklanjaju liječnici uz pomoć kirurške intervencije, jer se preklapaju s bronhijama i mogu se pretvoriti u maligne. Ponekad onkolozi ne mogu točno odrediti vrstu stanica u tumoru dok se tumor ne ukloni i ne pregleda pod mikroskopom.

Formacije koje ne prelaze pluća (iznimka je samo karcinom malih stanica) pogodne su za operaciju. No, statistika je takva da je oko 30-40% tumora operabilno, ali takvo liječenje ne jamči potpuno izlječenje. U 30–40% bolesnika koji su uklonili izolirani tumor sa sporim stopama rasta, imaju dobra predviđanja i žive još 5 godina. Liječnici savjetuju takve ljude da češće posjećuju liječnika, jer postoji vjerojatnost recidiva (10-15%). Ovaj je pokazatelj mnogo veći kod osoba koje nastavljaju pušiti nakon tretmana.

Odabirom plana liječenja, odnosno opsega operacije, liječnici provode studiju o funkcijama pluća kako bi identificirali moguće probleme u organu nakon operacije. Ako su rezultati studije negativni, operacija je kontraindicirana. Volumen uklonjenog dijela pluća kirurzi biraju već tijekom operacije, a može varirati od malog segmenta do cijelog pluća (desno ili lijevo).

U nekim slučajevima, tumor koji je metastazirao iz drugog organa je uklonjen najprije u glavnoj leziji, a zatim u samim plućima. Takva se operacija provodi rijetko, jer liječnička prognoza za 5 godina ne prelazi 10%.

Postoje mnoge kontraindikacije za operaciju, može biti patologija srca, kronične bolesti pluća i prisutnost mnogih udaljenih metastaza, itd. U takvim slučajevima liječnici pacijentu propisuju zračenje.

Radioterapija ima negativan učinak na maligne stanice, uništava ih i smanjuje brzinu podjele. Kod neoperabilnih, naprednih oblika raka pluća, on je u stanju ublažiti opće stanje pacijenta uklanjanjem bolova u kostima, opstrukcijom u gornjoj šupljini vene i još mnogo toga. Negativna strana zračenja je rizik od razvoja upalnog procesa u zdravim tkivima (zračenje upale pluća).

Korištenje kemoterapije za liječenje raka pluća često nema željeni učinak, osim raka malih stanica. Zbog činjenice da se rak malih stanica gotovo uvijek rasprši u udaljene dijelove tijela, operacija je neučinkovita za liječenje, ali kemoterapija je izvrsna. Oko 3 od 10 pacijenata, ova terapija pomaže produžiti život.

Veliki broj oboljelih od raka pokazuje ozbiljno pogoršanje općeg stanja, bez obzira na to jesu li podvrgnuti terapiji ili ne. Neki pacijenti, kod kojih je rak pluća već dostigao stupanj 3-4, imaju takve oblike dispneje i bolni sindrom da ih ne mogu tolerirati bez upotrebe opojnih droga. U umjerenim dozama, opojne droge mogu značajno pomoći bolesnoj osobi da ublaži svoje stanje.

Projekcije preživljavanja

Teško je točno reći koliko ljudi s dijagnozom raka pluća živi u njima, ali liječnici mogu navesti procijenjene brojke na temelju petogodišnje statistike preživljavanja među pacijentima. Ne manje važne točke su: opće stanje bolesnika, dob, prisutnost komorbiditeta i vrsta raka.

Koliko njih živi u 1. fazi?

Ako je početni stadij dijagnosticiran na vrijeme, a pacijentu je propisano potrebno liječenje, šanse za preživljavanje u roku od pet godina su 60-70%.

Koliko njih živi u fazi 2?

Tijekom ove faze, tumor već ima pristojnu veličinu, a mogu se pojaviti i prve metastaze. Preživljavanje je 40-55%.

Koliko njih živi u trećoj fazi?

Tumor je već više od 7 centimetara u promjeru, zahvaćeni su pleura i limfni čvorovi. Šanse za život 20-25%;

Koliko živi u fazi 4?

Patologija je zauzela svoj krajnji stupanj razvoja (terminalni stadij). Metastaze su se proširile na mnoge organe, a mnogo se tekućine nakuplja oko srca i pluća. Ova faza ima najviše razočaravajuće prognoze od 2-12%.

Tumor pluća

Tumor pluća - kombinira nekoliko kategorija tumora, to jest malignih i benignih. Važno je napomenuti da prvi pogađa osobe starije od četrdeset godina, a posljednje se formiraju kod osoba mlađih od 35 godina. Uzroci nastanka tumora u oba slučaja su gotovo isti. Najčešće, trajna ovisnost o štetnim navikama, rad u opasnoj proizvodnji i izlaganje tijela djeluju kao provokatori.

Opasnost od bolesti leži u činjenici da, u bilo kojoj varijanti tijeka plućnog tumora, simptomi koji su već nespecifični mogu biti odsutni dugo vremena. Smatra se da su glavne kliničke manifestacije slabost i slabost, povišena temperatura, blaga nelagodnost u prsima i uporni kašalj. Općenito, simptomi bolesti pluća nisu specifični.

Razlikovanje malignih i benignih neoplazmi pluća moguće je samo uz pomoć instrumentalnih dijagnostičkih postupaka, među kojima je prvo mjesto biopsija.

Tretman svih vrsta neoplazmi provodi se samo kirurški, što se ne sastoji samo od ekscizije tumora, već i od djelomičnog ili potpunog uklanjanja zahvaćenih pluća.

Međunarodna klasifikacija bolesti desete revizije izdvaja zasebne vrijednosti za tumore. Dakle, formiranje malignog tijeka ima kod za ICD-10 - C34, a benigni - D36.

etiologija

Nastajanje malignih neoplazmi potaknuto je nepravilnom diferencijacijom stanica i abnormalnim rastom tkiva, što se događa na razini gena. Međutim, među najčešćim predisponirajućim čimbenicima koji se javljaju u tumoru pluća, emitiraju

• trajna ovisnost o nikotinu - to uključuje i aktivno i pasivno pušenje. Ovaj izvor izaziva razvoj bolesti kod muškaraca u 90%, a kod žena u 70% slučajeva. Valja napomenuti da pasivni pušači imaju veću vjerojatnost malignog tumora;
• specifični radni uvjeti, odnosno stalni kontakt osobe s kemijskim i toksičnim tvarima. Azbest i nikal, arsen i krom, kao i radioaktivna prašina smatraju se najopasnijim za ljude;
• stalno izlaganje ljudskog tijela radonskom zračenju;
• dijagnosticirani benigni tumori pluća - to je zbog činjenice da su neki od njih, ako se ne liječe, skloni pretvaranju u rak;
• tijek upalnih ili gnojnih procesa izravno u plućima ili u bronhima;
• ožiljke plućnog tkiva;
• genetska predispozicija.

To su gore navedeni razlozi koji pridonose oštećenju DNA i aktivaciji staničnih onkogena.

Provokatori formiranja benignih tumora pluća trenutno nisu poznati, međutim, stručnjaci za pulmologiju sugeriraju da to može utjecati na:

• opterećeno nasljedstvo;
• mutacije gena;
• patološki učinci različitih virusa;
• upalna lezija pluća;
• utjecaj kemijskih i radioaktivnih tvari;
• ovisnost o lošim navikama, posebno na pušenje;
• KOPB;
• bronhijalna astma;
• tuberkuloze;
• kontakt s kontaminiranim tlom, vodom ili zrakom, dok se formaldehid, ultraljubičasto zračenje, benantracen, radioaktivni izotopi i vinil klorid najčešće smatraju provokatorima;
• smanjenje lokalnog ili općeg imuniteta;
• hormonska neravnoteža;
• stalni utjecaj stresnih situacija;
• loša prehrana;
• ovisnost o drogama.

Iz navedenog proizlazi da je apsolutno svaka osoba sklona pojavi tumora.

klasifikacija

Stručnjaci iz područja pulmologije odlučili su izdvojiti nekoliko vrsta malignih tumora, no vodeće mjesto među njima zauzima rak dijagnosticiran na 3 osobe koje su pronašle tumor na tom području. Osim toga, smatraju se i maligni:

• Limfom - potječe iz limfnog sustava. Često je ovo formiranje rezultat metastaziranja sličnog tumora iz dojke ili debelog crijeva, bubrega ili rektuma, želuca ili vrata maternice, testisa ili štitnjače, koštanog sustava ili prostate i kože;
• sarkom - uključuje intraalveolarno ili peribronhijalno vezivno tkivo. Najčešće se lokalizira u lijevom plućnom krilu i karakterističan je za muškarca;
• maligni karcinoid - ima sposobnost stvaranja udaljenih metastaza, na primjer, u jetru ili bubrege, mozak ili kožu, nadbubrežne žlijezde ili gušteraču;
• karcinom pločastih stanica;
• pleuralni mezoteliom - histološki se sastoji od epitelnih tkiva koja povezuju pleuralnu šupljinu. Vrlo često difuzno;
• karcinom zobnih stanica - karakteriziran je prisutnošću metastaza u početnim stadijima napredovanja bolesti.

Osim toga, maligni tumor pluća je:

• visoko diferencirani;
• prosječno diferencirano;
• slabo diferenciran;
• nediferencirane.

Rak pluća prolazi kroz nekoliko stupnjeva progresije:

• inicijalni - tumor ne prelazi 3 cm, zahvaća samo jedan segment ovog organa i ne metastazira;
• umjereno - obrazovanje doseže 6 centimetara i daje pojedinačne metastaze regionalnim limfnim čvorovima;
• teška - neoplazma u volumenu većem od 6 centimetara, proteže se do susjednog režnja pluća i bronha;
• komplicirano - rak daje opsežne i udaljene metastaze.

Klasifikacija benignih tumora prema vrsti tkiva uključenih u njihov sastav:

• epitelni;
• neuroektodermalni;
• mesoderm;
• klice.

Benigni tumori pluća također uključuju:

• adenom je žljezdana formacija, koja je pak podijeljena na karcinoide i karcinome, cilindrome i adenoide. Valja napomenuti da se malignost javlja u 10% slučajeva;
• hamartoma ili hondroma - embrionalni tumor, koji uključuje sastavne dijelove zametnog tkiva. To su najčešće dijagnosticirani subjekti u ovoj kategoriji;
• papiloma ili fibroepithelioma - sastoji se od strome vezivnog tkiva i ima velik broj papilarnih izraslina;
• fibroma - po volumenu ne prelazi 3 cm, ali može narasti do divovskih veličina. Pojavljuje se u 7% slučajeva i nije sklon malignitetima;
• lipom je masni tumor koji je rijetko lokaliziran u plućima;
• Leiomyoma - rijetka formacija koja uključuje vlakna glatkih mišića i izgleda kao polip;
• skupina vaskularnih tumora - to uključuje hemangioendoteliom, hemangio-perikitom, kapilarnu i kavernoznu hemangiomu i limfangiomu. Prve dvije vrste su uvjetno benigni tumori pluća, budući da su skloni degeneraciji raka;
• teratome ili dermoid - djeluje kao embrionalni tumor ili cista. Učestalost pojave iznosi 2%;
• neurino ili shvanomu;
• neurofibrom;
• hemodektomu;
• kvržica;
• fibrozni histiocitom;
• ksantoma;
• plazmacitoma.

Posljednje 3 vrste smatraju se najrjeđim.

Osim toga, benigni tumor pluća, pod ognjem, dijeli se na:

• centar;
• periferni;
• segmentna;
• Početna;
• pojedinačno.

Klasifikacija u smjeru rasta podrazumijeva postojanje sljedećih formacija:

• endobronhijalni - u takvoj situaciji, tumor raste duboko u lumen bronha;
• ekstrabronhalni - rast usmjeren prema van;
• intramuralno - klijanje se događa u debljini pluća.

Osim toga, neoplazme bilo kojeg tipa mogu biti pojedinačne ili višestruke.

simptomatologija

Na ozbiljnost kliničkih znakova utječe nekoliko čimbenika:

• lokalizacija obrazovanja;
• veličina tumora;
• uzorak klijanja;
• prisutnost popratnih bolesti;
• broj i učestalost metastaza.

Znakovi malignih tumora nisu specifični i prikazani su:

• bezrazložna slabost;
• brzog umora;
• periodično povećanje temperature;
• opća slabost;
• simptomi SARS-a, bronhitisa i upale pluća;
• hemoptiza;
• uporan kašalj s mukoznim ili gnojnim ispljuvkom;
• kratak dah koji se javlja u mirovanju;
• bolnost različite težine u prsima;
• oštar pad tjelesne težine.

Benigni tumor pluća ima sljedeće simptome:

• kašalj s malom količinom sputuma s krvi ili gnojem;
• zviždanje i buka tijekom disanja;
• smanjena učinkovitost;
• kratak dah;
• postojano povećanje indikatora temperature;
• napadi astme;
• plime i oseke prema gornjoj polovici tijela;
• bronhospazam;
• poremećaj kretanja crijeva;
• mentalni poremećaji.

Važno je napomenuti da su najčešći znakovi benignih lezija potpuno odsutni, zbog čega je bolest dijagnostičko iznenađenje. Što se tiče malignih neoplazmi pluća, simptomi su izraženi samo pod uvjetom da tumor raste u gigantsku veličinu, opsežne metastaze i nastavlja se u kasnim fazama.

dijagnostika

Ispravna dijagnoza može se napraviti samo provođenjem širokog raspona instrumentalnih pregleda, kojima nužno prethodi manipulacija koju izravno obavlja liječnik. To uključuje:

• proučavanje povijesti bolesti - identificiranje oboljenja koja dovode do pojave određenog tumora;
• upoznavanje sa životnom poviješću jedne osobe - utvrđivanje uvjeta rada, životnih uvjeta i načina života;
• slušanje pacijenta fonendoskopom;
• Detaljna anketa bolesnika - sastaviti cjelovitu kliničku sliku tijeka bolesti i odrediti ozbiljnost simptoma.

Među instrumentalnim postupcima vrijednim istaknuti:

• Rendgensko snimanje lijevog i desnog pluća;
• CT i MRI;
• pleuralna punkcija;
• endoskopska biopsija;
• bronhoskopija;
• thoracoscopy;
• Ultrazvuk i PET;
• angiopulmonography.

Osim toga, potrebna su sljedeća laboratorijska ispitivanja:

• opći i biokemijski test krvi;
• testovi za tumorske markere;
• mikroskopsko ispitivanje sputuma;
• histološka analiza biopsijskog materijala;
• citološka studija izljeva.

liječenje

Apsolutno svi maligni i benigni tumori pluća (bez obzira na vjerojatnost malignosti) podvrgnuti su kirurškoj eksciziji.

Kao medicinska intervencija, može se odabrati jedna od sljedećih operacija:

• kružna, rubna ili fenestrirana resekcija;
• Urađena je lobektomija;
• bilobektomiya;
• pneumonectomy;
• ljuštenje;
• potpuna ili djelomična ekscizija pluća;
• torakotomija.

Operativni tretman može se provesti otvoreno ili endoskopski. Kako bi se smanjio rizik od komplikacija ili remisije nakon intervencije, pacijenti se podvrgavaju kemoterapiji ili zračenju.

Moguće komplikacije

Ako zanemarite simptome i ne liječite bolest, postoji visok rizik od komplikacija:

Prevencija i prognoza

Smanjiti vjerojatnost nastanka bilo koje neoplazme u tijelu doprinose:

• potpuno odbacivanje svih loših navika;
• pravilna i uravnotežena prehrana;
• izbjegavanje fizičkog i emocionalnog preopterećenja;
• korištenje osobne zaštitne opreme pri radu s otrovnim i otrovnim tvarima;
• izbjegavanje izlaganja tijela;
• pravodobno dijagnosticiranje i liječenje patologija koje mogu dovesti do stvaranja tumora.

Također, ne zaboravite na redovite rutinske preglede u medicinskoj ustanovi, koje se moraju obaviti najmanje 2 puta godišnje.

Dijagnosticiran tumor u plućima ima različitu prognozu tijeka. Primjerice, uvjetno povoljan ishod karakterističan je za benigno obrazovanje, budući da se neke od njih mogu pretvoriti u rak, ali s ranom dijagnozom stopa preživljavanja je 100%.

Ishod malignih tumora izravno ovisi o stupnju progresije dijagnoze. Primjerice, u 1. stupnju petogodišnja stopa preživljavanja je 90%, u fazi 2 - 60%, na 3 - 30%.

Smrtnost nakon operacije varira od 3 do 10%, a koliko dugo pacijenti žive s tumorom pluća izravno ovisi o prirodi neoplazme.

Uklanjanje raka pluća: puni pregled

Kirurgija oboljelih od raka provodi se vrlo često, u nekim slučajevima to dovodi do oporavka i očuvanja života pacijenta. Uklanjanje pluća u raku koristi se kada je tumor mali i nije proširio metastaze na druge organe i tkiva. Prije provođenja kirurške intervencije, onkolozi uvijek propisuju preglede kako bi utvrdili mogućnost izvođenja operacije na određenom organu, kao i sposobnost pacijenta da se podvrgne istoj. Postoji mišljenje da će s jednim plućima osobi biti teško disati, ali to nije tako. Kod jednog pluća, osoba može disati, kao i sa dva, ali ako ima problema s disanjem prije operacije, može se pogoršati.

Potreba za operacijom

Obično se kirurgija koristi za rak pluća bez malih stanica, kada je tumor mali i nije metastazirao. Operacija uklanjanja pluća obično se javlja u početnom stadiju razvoja bolesti. Liječnik propisuje dolazak svih dodatnih istraživanja kako bi osoba bila spremna za operaciju, a učinci liječenja će biti dobri. U ovom slučaju posebna se pozornost posvećuje sljedećim točkama:

1. Preživljavanje nakon operacije pluća u prosjeku iznosi 40%, pod uvjetom da lokalizirani tumor raste sporo.
2. U slučaju disfunkcije srca i pluća, rizik od smrti nakon kirurškog liječenja se povećava.
3. Uvijek postoji rizik od komplikacija i štetnih učinaka nakon operacije na plućima.

Kontraindikacije za operaciju

Uklanjanje pluća može potaknuti razvoj raznih komplikacija, tako da nije indicirano za sve pacijente. U takvim slučajevima nije moguće provesti kirurški zahvat:

• napredna dob;
• širenje metastaza u tijelu;
• prisutnost ozbiljnih bolesti srca i krvnih žila, kao i drugih vitalnih organa;
• poremećaji respiratornog i cirkulacijskog sustava;
• težine.

Vrste operacija

Izbor operacije karcinoma pluća ovisi o mjestu raka i njegovoj veličini. Tijekom operacije, grudi pacijenta su otvorene, zatim je zahvaćeni organ uklonjen. U onkologiji se koriste sljedeće vrste operacija:

1. Sfenoidna resekcija u kojoj je uklonjen dio zahvaćenog plućnog režnja. Svrha resekcije je uklanjanje patološkog tkiva organa tako da ostane što je moguće veći dio zdravog područja netaknut. U tom slučaju, kirurško liječenje može spasiti organ i skratiti proces rehabilitacije i oporavka nakon uklanjanja pluća kod raka.
2. Lobektomiju karakterizira uklanjanje cijelog režnja pluća. Tijekom operacije, kirurg uklanja limfne čvorove u prsima. Nakon završetka postupka, u prsima pacijenta se ugrađuju drenažne cijevi kroz koje će iz prsne šupljine iscuriti nakupljena tekućina. Zatim je rez zatvoren šavom ili zagradama.
3. Pulmonektomija je uzrokovana uklanjanjem cijelog pluća. Uobičajeno je da se ova metoda koristi u slučaju prevalencije patologije i velike veličine tumora.

1. Segmentektomija je uklanjanje plućnog segmenta. Operacija se izvodi kada je rak mali i ne proteže se izvan segmenta pluća.

Obratite pozornost! Pulmonektomija je najvažnija u smislu operacije za onkologiju pluća, jer je osoba u ovom slučaju lišena cijelog organa.

Kada se koristi kirurška metoda terapije, pacijent mora biti hospitaliziran, a nakon operacije prati se još nekoliko tjedana ili mjeseci. Metode liječenja i prevencije razvija liječnik.

Razdoblje rehabilitacije

Uklanjanje pluća u raku može imati različite posljedice, od respiratornog oštećenja do razvoja infektivnog procesa. Najčešće, pacijenti nakon operacije imaju slabost, disanje s boli, kratak dah i respiratorni distres. U teškim slučajevima, krvarenje i razne komplikacije mogu se razviti nakon primjene anestezije.

Oporavak dišnog sustava traje oko dvije godine. U ovom slučaju, osoba ima anatomski poremećaj organa. Motorička aktivnost pacijenta se smanjuje, što dovodi do povećanja tjelesne težine, što opet povećava opterećenje dišnih organa, a pojavljuje se i stalni kašalj.

Kada se nakupi u šupljini, koja je ostala nakon uklanjanja pluća, tekućina se uklanja punkcijom. Biopsija se zatim šalje na histološki pregled.

U postoperativnom razdoblju liječnik propisuje terapiju vježbanja kako bi se ojačali zidovi prsnog koša, vježbe disanja. Također, dijeta je nužno dodijeljena nakon operacije.

Obratite pozornost! Vrlo je teško izliječiti rak pluća, ali uklanjanje pluća daje šansu za preživljavanje. To se može postići samo pravilnom pripremom za operaciju, kao i poštivanjem svih preporuka liječnika i izbjegavanjem utjecaja negativnih čimbenika u postoperativnom razdoblju.

Liječnici ne preporučuju obavljanje teških fizičkih vježbi kako bi se normaliziralo stanje dišnog sustava.

Komplikacije i negativne posljedice

Kirurgija uvijek uključuje rizik od komplikacija. U tom slučaju, osoba može razviti respiratornu insuficijenciju, sekundarne zarazne bolesti, krvarenje. S razvojem akutnog gnojnog procesa, na primjer, može doći do teškog infektivnog bronhitisa u odraslih, gangrene pluća i sepse, što dovodi do smrti. Takve se negativne posljedice mogu pojaviti u bilo koje vrijeme nakon operacije, ako nije postignuto stabilno stanje pacijenta. Ako se pojave bilo kakvi neugodni simptomi, potrebno je proći hitni pregled.

Invaliditet nakon uklanjanja pluća razvija se kod polovice pacijenata kod kojih je propisana pneumonektomija. Nakon dugog razdoblja oporavka, većina ljudi oporavlja svoju sposobnost za rad.

Obratite pozornost! Manje česta komplikacija je ponavljanje raka. Liječnik ne može dati jamstvo za potpuno uklanjanje tumora i odsustvo stanica raka u tijelu pacijenta. Uvijek postoji rizik ponovnog formiranja tumora.

Prognoza i prevencija patologije

Rak pluća je opasna bolest koja ostavlja malo ili nimalo šanse za normalno funkcioniranje. Obično, osoba doživljava jake bolove koji mu donose tjeskobu, često se promatra smrt. Smrt je također moguća nakon operacije, a javlja se kod 7% operiranih bolesnika.

Prevencija bolesti treba započeti napuštanjem štetnih navika, osobito pušenja, što se također odnosi na pasivno pušenje, koje je također opasno. Također se preporučuje izbjegavanje izlaganja zračenju, izloženost kancerogenima, pravodobno liječenje bolesti dišnog sustava. Liječnici inzistiraju na godišnjem prolazu fluorografije, što omogućuje otkrivanje abnormalnosti u plućima u ranim fazama razvoja patologije.

Newmed

liječenje u Izraelu

Zašto pacijenti iz zemalja ZND-a
odabrati "NewMed Centar"?

"NewMed Center Israel" - pogodnosti

• komuniciraju na ruskom
• savjetovati besplatno
• odabiremo najboljeg specijalistu specijaliste
• rezervirati ulaznice
• rezervirati smještaj

• objavljujemo pozivnicu
• vršimo prijenos
• radimo bez plaćanja unaprijed
• plaćamo blagajniku klinika po cijenama klinika
• organiziramo izlete

Liječenje raka pluća u Izraelu

Rak pluća je maligna neoplazma koja je posljedica epitelnog oštećenja sluznice i alveolarnog tkiva pluća. Prepoznat je kao rak koji se najčešće dijagnosticira, uglavnom kod muškaraca nakon 45-50 godina.

Pri najmanjoj sumnji na razvoj malignog tumora u plućima ili bronhijama, najprikladnija taktika je razjasniti dijagnozu uz pomoć onkološkog dijagnostičkog programa, procjene oštećenja organa za rak i daljnjeg programa liječenja.

Program i cijene za dijagnozu raka kože na temelju klinike "Assuta" Izrael

• Opća, biokemijska;
• Analiza elektrolita;
• Analiza koagulacije;
• Lipidna analiza;
• Analiza ploče tumorskih markera.

* - cijene variraju tijekom cijele godine u skladu sa smjernicama izraelskog Ministarstva zdravlja i ovisno o nizu čimbenika

** - biopsija u fazi pregleda je važna za kasniju taktiku liječenja pacijenta. Tumorska tkiva su testirana na različite patologije, uključujući EGFR mutaciju.

Metode liječenja tumora pluća sa i bez metastaza. Trošak operacije lobektomije, kemoterapije i radioterapije

Opcija 1

Kada se otkrije tumor, propisano je operativno liječenje nakon kojeg slijedi radio (kemoterapija).

Lobektomija, cijena: od 26.000 $

Trošak operacije uključuje hospitalizaciju za 5 dana na klinici, biopsiju tkiva tumora tijekom uklanjanja, postoperativno promatranje (10 dana). Ova vrsta operacije prikladna je za liječenje raka bez udaljenih metastaza, u njegovim ranim fazama. Pacijentima SouthMed Centra upravlja sam dr. Sauthe Milton ili dr. Handel - jedini izraelski liječnici koji imaju dozvolu i dozvolu za obavljanje transplantacije pluća.

Opcija 2

Ako se tumorski proces proširio izvan pluća, a metastaze se nalaze u limfnim čvorovima i drugim organima, pacijentu se daje kemoterapija, koja se također provodi u klinici Assuta.

Savjetovanje s onkologom-kemoterapeutom dr. Gottfriedom May: 650 dolara

Cijena kemoterapije: izračunava se pojedinačno, ovisno o skupini lijekova i njihovoj dozi.

Liječenje se može provesti u Izraelu i vratiti se kući.

Opcija 3

Ako je tumor zahvatio oba pluća, ali se nije proširio na druge organe, pacijentu se propisuje radioterapija. Izraelske klinike danas koriste najnapredniju tehniku ​​zračenja na svijetu: IMRT Rapid Arc (integrirani poticaj). Riječ je o zračenju na linearnom frekvencijskom ubrzivaču, koji omogućuje izravno djelovanje na tumorsko tkivo, ali bez utjecaja na zdrava. Izvodi se pod kontrolom dinamičke kompjutorske tomografije. Učinkovitost tehnike i njezina prenosivost je nekoliko puta bolja od prethodnih. Na samom tumoru služi 30% -40% više zraka.

Radioterapija IMRT Rapid Arc, cijena 1 sesije: $ 2000

Ukupni trošak liječenja raka pluća u Izraelu (radioterapija) izračunava se pojedinačno. Za to, pacijent posjećuje radioterapeuta kao i simulacijski postupak.

U svim slučajevima pacijentima se dodjeljuje biopsija. Rezultati kojih se bez iznimke testiraju na EGFR mutaciju. Ako se dijagnoza potvrdi, pacijentu će se ponuditi TKI terapija (Tarseva / Iressa).

Etiologija i patogeneza

Pojava raka pluća je višestupanjski i višestruki proces, a glavnu ulogu u tome ima promjena u genetskoj modifikaciji stanica, što pak dovodi do stvaranja malignih žarišta stanične metaplazije. Širenje metastaza se odvija kroz limfni sustav, kao i hematogene i implantacije.

Prema prihvaćenoj klasifikaciji, rak pluća je podijeljen u dva glavna morfološka tipa:

• rak malih stanica pluća (20%);
• rak pluća velikih stanica (80%) s podtipovima: nediferencirani, skvamozni, adenokarcinom.

Ovisno o lokalizaciji tumora, središnji (70%) i periferni (30%) rak pluća je izoliran.

Opseg širenja sljedećih stadija raka pluća:

• Stadij I - veličina tumora do 3 cm, bez metastaza;
• Faza II - veličina tumora do 6 cm, postoje pojedinačne metastaze;
• Faza III - novotvorine u plućima prelaze 6 cm, dijagnosticiraju se metastaze traheobronhijalnog, bifurkacijskog, paratrahealnog limfnog čvora;
• Stadij IV - tumor zahvaća dva pluća, metastaze prodiru u udaljene organe, razvija se upala pluća.

Čimbenici rizika koji dovode do raka pluća:

• produljeni kancerogeni učinci na tijelo (pušenje);
• pasivno udisanje dima cigareta;
• zagađenje zraka u okolišu;
• izloženost radonu i azbestu;
• kronične bolesti bronhija i pluća;
• rad u opasnoj kemijskoj i metalurškoj industriji.

Kod genetske predispozicije uočava se veći postotak rizika od raka pluća.

simptomi

Ogroman broj slučajeva u početnim stadijima nema teške simptome, a otkrivanje raka pluća moguće je samo uz dodatne preglede (rendgen, MR).

Glavni pokazatelji su:

• uporan kašalj;
• osjeta boli različitog intenziteta u prsima na dijelu zahvaćenog pluća;
• pojava kratkog daha;
• aritmija;
• krvave inkluzije tijekom iskašljavanja;
• povećan umor;
• tjelesna temperatura niskog stupnja.

Ekspresija simptoma posljedica je lokalizacije tumora, stupnja njegovog razvoja i prisutnosti metastaza.

dijagnostika

Liječenje raka pluća u Izraelu temelji se na dijagnostičkim podacima, uključujući:

• opće kliničko biokemijsko ispitivanje (ispitivanje krvi i urina);
• bronhoskopija;
• kompjutorizirana tomografija s pozitronskom emisijom s intravenskim kontrastom;
• Elektromagnetska pulmologija (SuperDimension Bronchus System ™);
• endobronhijalni (EBUS) i endoskopski ultrazvuk (EUS);
• vizualna torakoskopija (VATS);
• punkcija pleuralne šupljine s torakentezom.

U slučaju perifernog karcinoma pluća, uzima se transtorakalna tumorska punkcija.

Liječenje u različitim fazama

Program liječenja odabire se ovisno o stadiju bolesti, njegovom morfološkom obliku i operabilnosti pacijenta. Za uspješnu operaciju preporuča se radijacijski i kemoterapijski tretman koji suzbija rast stanica raka i smanjuje početnu veličinu neoplazmi.

Kirurško liječenje raka pluća u Izraelu uključuje:

• klinasta resekcija;
• segmentna resekcija s uklanjanjem dijela ili cijelog pluća.

U fazi I i II preporučuje se radiokirurgija s preciznim fokusiranjem radijskog protoka. Također je moguće koristiti fotodinamičku terapiju kada se fotosenzibilizator intravenozno ubrizgava u pacijenta, a zatim je zahvaćeno područje izloženo laseru. U slučaju poteškoća s disanjem, koristi se adaptivni sustav dišnog sustava.

Moderna liječenja raka koja se koriste u izraelskim klinikama uključuju zamrzavanje tumorskih stanica s tekućim dušikom (krioterapija) i točku elektrokoagulacije.

Prognoza liječenja ovisi o histologiji tumora, njegovoj lokalizaciji, prisutnosti metastaza. Ispravno odabrana taktika i korištenje modernih medicinskih tehnologija omogućuju izraelskim liječnicima da pruže optimalne mogućnosti za izlječenje i preživljavanje pacijenata.

Uklanjanje pluća. Uklanjanje tumora pluća

Rak pluća zauzima drugo mjesto među svim vrstama raka. Prema statistikama, većina pacijenata su muškarci stariji od 40 godina, koji imaju dugu povijest pušenja ili rade u opasnim industrijama. Za liječenje ne-malih stanica raka u ranim stadijima, indicirano je kirurško uklanjanje tumora. Uz opsežne metastaze propisana je kemoterapija i terapija zračenjem.

Prethodna dijagnoza

Odluka o uklanjanju pluća se donosi na temelju temeljitog pregleda pacijenta, koji nužno uključuje: pozitronsku emisiju i kompjutorsku tomografiju;

• pulmološko ispitivanje endobronhijalne ultrazvučne dijagnostike;
• endoskopski ultrazvuk;
• thoracoscopy;
• punkcija pleuralne šupljine;
• test krvi za tumorske markere.

Od posebne je važnosti dijagnoza udaljenih metastaza, za koje se provodi kompletna PET-CT i scintigrafija kostiju.

Tehnika operativne intervencije

Kirurško liječenje uključuje resekciju tumora plućnim režnjem ili cijelim plućima. Izbor vrste operacije ovisi o stadiju raka, veličini i lokaciji tumorske mase.

Ako je nemoguće dovršiti resekciju ili ako je zdravstveno stanje pacijenta nezadovoljavajuće, preporučuje se klinasta resekcija - segmentalno uklanjanje tumora s neznatnim dijelom plućnog tkiva. Preduvjet za ovu operaciju - prisutnost jasnih granica tumora. Dobiveni materijali se šalju na histološki pregled.

Druga vrsta operacije je lobektomija pluća, što znači uklanjanje jednog od tri / dva režnja pluća. Ovisno o metodi i tehnologiji izvršenja, lobektomija je podijeljena u tri vrste:

• Resekcija rukava. Koristi se ako se tumor nalazi u središnjem dijelu pluća i teži metastaziranju u bronhije. Tijekom operacije uklanjaju se gornji plućni režanj i zahvaćeno područje bronhija.
• Bilobektomiya. Istovremena resekcija dva režnja pluća s tumorskim tkivima.
• Videotoraskopska lobektomija. Odnosi se na suvremenu minimalno invazivnu metodu torakoskopske operacije. Uklanjanje pluća se odvija bez ekspanzije prostora oko prsnog koša pomoću endoskopa. Video torakoskopska lobektomija smanjuje pacijentov boravak u bolnici i sprječava rizik od mogućih postoperativnih komplikacija.

Najradikalniji kirurški zahvat je pneumonektomija. To uključuje uklanjanje pluća s glavnim bronhusom, kao i resekciju regionalnih limfnih čvorova, uključujući trofičke. Uz proširenu pneumonektomiju, uklanja se i para-ezofagealni limfni sustav s okolnim vlaknom. Kod metastaziranja tumora pluća u sredini prsnog koša ili u grudnoj ćeliji izvodi se radikalna operacija uklanjanja pluća i susjednih zahvaćenih organa.

Postoperativno razdoblje

Razdoblje rehabilitacije, ovisno o složenosti operacije, je od jednog do nekoliko mjeseci. Nakon operacije uklanjanja tumora pluća i pluća, pacijent je pod utjecajem sustava prisilne opskrbe kisikom tijekom prvih sati. Za uklanjanje ostataka krvi i zraka iz pleuralne šupljine, aspiracija se provodi drenažom 2-3 dana.

Kao preventivna mjera protiv razvoja stagnirajuće pneumonije u zdravim plućima, pacijent, pod vodstvom stručnjaka iz Medicinskog centra Rabin, obučava kompleks specijalizirane dišne ​​gimnastike.

Posljedice uklanjanja pluća kod raka za pacijenta nakon operacije

Maligna plućna bolest - karcinom, najčešće nastao iz epitelnog tkiva. Patologija zahtijeva integrirani pristup liječenju, koji se obično temelji na kirurškom liječenju. Uklanjanje pluća u raku je, ponekad, jedina šansa za oporavak.

Ova tehnika se prakticira od strane stručnjaka kako bi se spriječilo stvaranje metastaza ili drugih komplikacija, vrlo vjerojatno inače. Visoka učinkovitost rada posljedica je utjecaja izravno na problematično područje. Međutim, postoji vjerojatnost različitih komplikacija i posljedica. Pacijentu je potrebno dugo razdoblje oporavka.

Važnost intervencije

Kirurška intervencija se tradicionalno pribjegava kako bi se uklonila stvorena rak što je moguće potpunije. Čini se prikladnim u uvjetima male veličine i ne širi se izvan granica organskog procesa.

U pripremnoj fazi za intervenciju, pacijent je podvrgnut sveobuhvatnom pregledu, čak i ponavljanjem nekih studija u dinamici, kako bi se utvrdila ne samo točna dijagnoza, već i kako bi se spriječile ozbiljne posljedice uklanjanja pluća tijekom raka.

Stručnjak mora obratiti pozornost na takve čimbenike:

• početno zdravstveno stanje pacijenta;
• prisutnost drugih patologija koje mogu pogoršati situaciju;
• struktura maligne neoplazme;
• prisutnost metastaza;
• raspoloženje pacijenta da se oporavi.

Rijetko je moguće dobiti jednostavnim uklanjanjem segmenta pluća. Izvršena je potpuna resekcija, s ekscizijom limfnih čvorova, gdje već mogu biti mikrometastaze, kao i masno tkivo.

Vrste intervencija

U izravnoj proporciji sa stadijem u kojem je dijagnosticirana maligna neoplazma u plućima i pacijentovom početnom stanju, moguće je izvršiti nekoliko kirurških intervencija.

U pravilu se slijedeće metode koriste za uklanjanje fokusa tumora:

• Izrezivanje režnja pluća naziva se lobektomija;
• marginalna resekcija - sam tumor se eliminira izravno, sličan postupak primjenjuje se kod starijih osoba, kao i kod osoba s teškim komorbiditetom, kada uklanjanje velike količine tkiva prijeti ozbiljnim komplikacijama;
• kada se dijagnosticira periferni rak u stupnju 2–3 ili središnji tumor, potrebna je pulmonektomija, kao i uklanjanje cijelog pluća;
• u kasnijim fazama onkoprocesa provode se kombinirane kirurške intervencije, kada se susjedna tkiva i organi uklanjaju zajedno s zahvaćenim strukturama pluća.

Odluku o potrebi pojedine opcije kirurškog liječenja donosi pojedinačni stručnjak, uzimajući u obzir mnoge čimbenike.

Komplikacije u ranom postoperativnom razdoblju

Intervencija u kojoj uvijek postoji visoki rizik od intraoperativnog, npr. Disekcija plućne arterije, kao i postoperativnih komplikacija - pulmonektomija. Objašnjenje je u činjenici da je potreban ogroman kirurški rad - torakotomija, uklanjanje tumora i najlakši, stvaranje bronhijskog panja, rehabilitacija medijastinuma.

Najčešća komplikacija u ranom razdoblju oporavka je kvar u dišnom sustavu. Odmah nakon buđenja, pacijent osjeća akutni nedostatak zraka, otežano disanje, vrtoglavicu. Sve su to simptomi nedostatka kisika, koji će se promatrati još nekoliko mjeseci, koji su potrebni tijelu da se prilagodi novom stanju.

Osim toga, komplikacija je pojava gnojnih i septičkih lezija. Pulmonektomija je opsežna intervencija u kojoj nije uvijek moguće spriječiti prodiranje patogenih agensa. Prije, prijenos se odvija iz unutarnjih žarišta infekcije.

Važno je! Ponekad se patološka tekućina nakuplja u prsnoj šupljini na mjestu uklonjenog pluća. To je u pravilu posljedica upala pluća - infektivne ili nespecifične etiologije. Stanje zahtijeva obveznu ponovnu temeljitu dijagnozu kako bi se spriječilo ponavljanje onkopatologije.

Rijetke komplikacije u ranom razdoblju oporavka uključuju neuspjeh panjeva bronha, kao i pojavu bronhijalne fistule.

Kako je kasna faza rehabilitacije

Nakon operacije, koja uklanja ne samo pluća, već i najbliže limfostrukture, kao i masno tkivo, pacijent ima vizualno uočljiv utisak u predjelu prsnog koša. Stanje traje nekoliko mjeseci dok se ne formira vlaknasto tkivo, ispunjavajući prazninu na mjestu uklonjenog pluća ili njegovog dijela.

U budućnosti, učinci se mogu pojaviti unutar 2-3 godine nakon operacije na plućnim strukturama. Tijekom perioda oporavka, osobi se preporučuje korekcija tjelesne aktivnosti, prehrana, uzimanje posebnih lijekova.

Zbog smanjenja tjelesnog napora, težina se može povećati, što negativno utječe na zdravlje. Povećava se opterećenje plućnog i kardiovaskularnog sustava. Takve komplikacije pokušavaju izbjeći uporabu posebne prehrane. Masti, teška jela, brašno i konditorski proizvodi isključeni su iz prehrane.

Izbjegavajte prejedanje, što pridonosi porastu dijafragme i kompresiji preostalih pluća. Rezultat je povećanje kratkog daha i općenito gladovanja kisikom.

Povreda anatomskog integriteta provocira neuspjeh u detaljima probavnih organa - javlja se žgaravica, pate hepatociti i stanice gušterače. Zbog povećane nadutosti može se pojaviti bol u trbuhu, zatvor. Prevencija je dijetalna terapija i provedba posebno razvijenih skupova vježbi.

Život nakon operacije

Uz uspješnu intervenciju i odsustvo ozbiljnih komplikacija, kao i progresiju raka, prognoza za većinu bolesnika je povoljna. Naravno, ne radi se o potpunom oporavku. To je jedva moguće nakon uklanjanja plućnih struktura. Međutim, moguća je visoka kvaliteta života i povratak na određene vrste rada.

Kako bi se stimulirale kompenzacijske sposobnosti pacijenta, ubrzala rehabilitacija i povećala ukupna tjelesna aktivnost, stručnjak bira najbolju opciju vježbanja. Vježbe pomažu poboljšati oksigenaciju organa, kako bi se izbjeglo dobivanje na težini. Izvođenje gimnastičkih kompleksa ima, najvjerojatnije, ostatak života.

Bit će potrebno preispitati prehranu - kako bi se ubrzao oporavak, u njemu mora biti prisutno povrće i različiti plodovi. Dijeta bez masnih, prženih namirnica, konzervansa i pekarskih proizvoda pomoći će izbjeći nadutost koja izaziva povećanje pritiska u trbušnoj šupljini.

Posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji hipotermije, kataralnih patologija, na primjer ARVI. Preduvjet za uspješnu rehabilitaciju je odbacivanje loših navika - zlouporaba duhanskih i alkoholnih proizvoda.

Potpuni život nakon operacije na strukturi plućnog sustava je sasvim moguć. Potrebno je samo pridržavati se preporuka liječnika.

Bit ćemo vrlo zahvalni ako ga ocijenite i podijelite na društvenim mrežama.