Tromboembolija plućne arterije

Tromboembolija plućne arterije je začepljenje arterija u plućima ili njihovih grana krvnim ugrušcima. Trombotski proces u početku se razvija u venama zdjelice (uglavnom u području miometrija uterusa i parametrija maternice, u području peritoneuma) ili donjih ekstremiteta.

Tromboembolija plućne arterije češća je u osoba s malformacijama srčanih zalistaka, u bolesnika s jasno izraženim oštećenjima u funkcioniranju kardiovaskularnog sustava. Pacijenti u akutnom poslijeoperacijskom razdoblju vjerojatno će se razviti kao bolest, kao komplikacija, osobito nakon zahvata na zdjelici (Pfannenstiel laporatoma, histerektomija, appendektomija, itd.) I na organima probavnog sustava. Veliki postotak rizika su pacijenti koji pate od fletbothromboze i tromboflebitisa različitih vrsta lokalizacije.

Uzrokuje plućnu emboliju

Plućna embolija je relativno česta patologija kardiovaskularnog sustava. U prosjeku se otkrije jedan slučaj na 1000 ljudi godišnje. U Sjedinjenim Državama tromboembolija plućne arterije je otkrivena u otprilike 600.000 ljudi, od kojih polovica umire (u godini dana).

Tromboembolija grana plućne arterije uglavnom se nalazi u starijih osoba. Tromboembolija se temelji na trombozi. Promovira ga tzv. Virchow trijada (tri faktora): povećano zgrušavanje krvi ili hiperkoagulacija s potiskivanjem fibrinolize; oštećenje endotela vaskularnog zida; poremećaji cirkulacije.

Izvor krvnih ugrušaka u ovoj bolesti, prije svega, su vene donjih ekstremiteta. Drugo, desna pretklijetka srca i njegove desne sekcije, i venska tromboza gornjih ekstremiteta. Trudnice imaju veću vjerojatnost za razvoj venske tromboze, kao i za žene koje dugo uzimaju OK (oralni kontraceptivi). Bolesnici s trombofilijom također imaju rizik razvoja plućne embolije.

Kada je endotel oštećen, izložena je zona subendotela, što uzrokuje povećanje zgrušavanja krvi. Uzroci oštećenja vaskularnih zidova su: njihova oštećenja tijekom operacija na srcu ili krvnim žilama (ugradnja katetera, stentova, filtera, protetskih vena, itd.). Nije mala uloga u oštećivanju endotela vaskularne stijenke bakterijske i virusne infekcije (tijekom upalnog procesa, bijele krvne stanice se vežu na endotel, uzrokujući time oštećenje).

Poremećaji cirkulacije javljaju se kada: proširene vene; uništenje ventilskog aparata vena nakon patnje flebotromboze; stiskanje krvnih žila s cistama, fragmenti kostiju pri lomovima, tumori raznih etiologija, trudna maternica; u kršenju funkcije vensko-mišićne pumpe. Hemolitičke bolesti kao što su policitemija vera (povećanje broja eritrocita i hemoglobina), dihidracija, eritrocitoza, disproteinemija i povećanje razine fibrinogena pridonose povećanju viskoznosti krvi, što pak usporava protok krvi.

Visok rizik od razvoja tromboembolije grana plućne arterije su ljudi: pretili, imaju onkološku bolest, imaju nasljednost za razvoj proširenih vena, pacijenti sa sepsom, koji pate od antifosfolipidnog sindroma (proces karakteriziran formiranjem antitijela na trombocite), vodeći sjedeći način života.

Predisponirajući čimbenici su: pušenje, prekomjerna težina, uporaba diuretskih lijekova, dugo nošenje katetera u veni.

Simptomi plućne embolije

Tromboembolizacija plućnih grana uzrokuje locirane krvne ugruške u lumenu vene, pričvršćene na zid u zoni svoje baze (plutajuće krvne ugruške). Kada se krvni ugrušak povuče s protokom krvi, on ulazi u plućnu arteriju kroz desno srce u desnoj sluznici arterije. Posljedice će ovisiti o broju i veličini embolija, kao io reakciji pluća i reakciji trombotskog sustava tijela.

Plućna embolija je podijeljena u sljedeće tipove: masivne, u kojima je zahvaćeno više od polovice volumena krvnih žila plućnih grana (embolija glavnih arterija u plućima ili plućni trup) i praćena je teškom sistemskom hipotenzijom ili šokom; submasivna, u kojoj je zahvaćena trećina vaskularnog dna (embolija višestrukih segmenata plućnih arterija ili nekoliko lobarnih segmenata) zajedno sa simptomima insuficijencije desnog ventrikula srca; ne-masivni, u kojem je zahvaćeno manje od jedne trećine volumena plućnog vaskularnog dna (embolija distalnih arterija u plućima) bez simptoma ili s minimalnim simptomima (plućni infarkt).

U slučaju malih embolija, simptomi su obično odsutni. Veliki emboli također pogoršavaju prolazak krvi kroz segmente ili čak kroz cijele režnjeve pluća, što ometa razmjenu plina i počinje hipoksija. Odgovor u plućnoj cirkulaciji je sužavanje lumena krvnih žila, zbog čega tlak počinje rasti u granama plućnih arterija. Opterećenje na desnoj komori srca povećava se zbog visoke vaskularne rezistencije, koja je uzrokovana vazokonstrikcijom i opstrukcijom.

Tromboembolija malih žila plućne arterije ne uzrokuje hemodinamske poremećaje, samo u 10% slučajeva uočena je sekundarna upala pluća i plućni infarkt. Može nositi nespecifične simptome u obliku groznice na subfebrilne brojeve i kašalj. U nekim slučajevima simptomi mogu biti odsutni.

Masivna plućna tromboembolija karakterizirana je akutnim zatajivanjem desne klijetke s razvojem šoka i smanjenjem krvnog tlaka za manje od 90 mm Hg, što nije povezano sa srčanom aritmijom, sepsom ili hipovolemijom. Može doći do kratkog daha, gubitka svijesti i teške tahikardije.

Kod submasivne plućne tromboembolije nije opažena arterijska hipotenzija, ali se tlak u plućnoj cirkulaciji umjereno povećava. U isto vrijeme, postoje znakovi kršenja desne klijetke srca s oštećenjem miokarda, što ukazuje na hipertenziju u plućnoj arteriji.

S nemasnom plućnom tromboembolijom simptomi su izbrisani ili odsutni, nakon nekog vremena (prosječno 3-5 dana) razvija se infarkt u plućima, za vrijeme disanja koje se manifestira bolom zbog iritirane pleure, povećane tjelesne temperature na 39 ° C i više, te kašljanja i hemoptizije, te Rendgenskim pregledom otkrivene su tipične sjene u obliku trokuta. Prilikom slušanja zvukova srca određuje se naglasak drugog tona na plućnu arteriju i tricuspidni ventil, kao i sistolički šum na tim područjima. Nepovoljan prognostički znak je otkrivanje galopskog ritma i dijeljenje sekundarnog tona tijekom ascultacije.

Dijagnoza plućne embolije

Dijagnoza plućne embolije uzrokuje određene poteškoće zbog nespecifičnosti simptoma i nesavršenosti dijagnostičkih testova.

Standardni pregled uključuje: laboratorijske pretrage, EKG (elektrokardiografiju), rendgensko snimanje prsnog koša. Ove metode istraživanja mogu biti informativne kao iznimka od druge bolesti (pneumotoraks, infarkt miokarda, upala pluća, plućni edem).

Specifične i osjetljive metode za dijagnosticiranje embolije uključuju: mjerenje d-dimera, kompjutorsku tomografiju (CT) prsnog koša, ehokardiografiju, ventilacijsko-perfuzijsku scintigrafiju, plućne arterije i vaskularnu angiografiju, kao i metode za dijagnosticiranje proširene proširenosti i trombostatskog procesa dubokih vena donjih ekstremiteta ( Doppler ultrazvučna dijagnostika, kompjuterizirana venografija).

Važno je laboratorijsko određivanje broja d-dimera (proizvoda razgradnje fibrina), kada se otkrije povišena razina, očekuje se početak trombofilije (tromboza). Također, povećanje razine d-dimera može se primijetiti iu drugim patološkim stanjima (gnojno-upalni proces, nekroza tkiva, itd.), Stoga ova visoko osjetljiva dijagnostička metoda nije specifična u određivanju plućne embolije.

Instrumentalna metoda za dijagnosticiranje plućne tromboembolije pomoću EKG-a često pomaže u prepoznavanju izražene sinusne tahikardije, šiljatog R-vala, što je znak preopterećenog rada desnog atrija. Četvrtina pacijenata može imati znakove plućne srčane bolesti, koje karakterizira devijacija električne osi na desno i MacGinn-Whiteov sindrom (u prvom olovu, duboki S-val, šiljat Q-val i negativni T-zub u trećem olovu), blokada desnog Guis snopa.

Ispitivanje prsnog koša pomoću rendgenskog zračenja otkriva znakove povišenog tlaka u plućnim arterijama, koje su tromboembolijske prirode (visoko mjesto kupole dijafragme u zahvaćenom području, povećanje desnog srca, ekspanzija plućne arterije u desno, djelomično iscrpljenje krvnog žila).

Tijekom ehokardiografije otkrivena je dilatacija desnog ventrikula, u srcu se nalaze znakovi plućne arterijske hipertenzije, u nekim slučajevima i krvni ugrušci. Također, ova metoda može biti korisna u identificiranju drugih patologija srca. Primjerice, otvoreni ovalni prozor u kojem se mogu pojaviti hemodinamski poremećaji, što je uzrok paradoksalne plućne embolije.

Spiralna CT detektira krvne ugruške u plućnim granama i arterijama. Tijekom ovog postupka, pacijentu se ubrizgava kontrastno sredstvo, nakon čega se senzor okreće oko pacijenta. Važno je zadržati dah na nekoliko sekundi, kako bi se pojasnio položaj tromba.

Ultrazvuk perifernih vena donjih ekstremiteta pomaže u otkrivanju krvnih ugrušaka, koji su često uzrok tromboembolije. Može se koristiti kompresijska ultrazvučna studija u kojoj se dobiva poprečni presjek lumena vena i arterija, a senzor se pritisne na kožu u području vena, pri čemu se u prisustvu krvnih ugrušaka praznine ne smanjuju. Doppler ultrazvuk se također može koristiti za određivanje brzine protoka krvi pomoću Doppler efekta u krvnim žilama. Smanjenje brzine znak je tromba.

Čini se da je plućna vaskularna angiografija najtočnija metoda za dijagnosticiranje plućne embolije, ali ova metoda je invazivna i nema prednosti u odnosu na kompjutorsku tomografiju. Znakovi plućne tromboembolije smatraju se konturama krvnog ugruška i oštrim prijelomom u grani plućne arterije.

Liječenje plućne embolije

Liječenje bolesnika s plućnom tromboembolijom treba provesti na intenzivnoj njezi.

Kada se napravi srčani zastoj, on se oživljava. U slučaju hipoksije, za terapiju kisikom koriste se maske ili nosni kateteri. U određenim slučajevima može biti potrebna ventilacija pluća. Za povećanje razine krvnog tlaka u arterijama provode se intravenske injekcije epinefrina, dopamina, dobutamina i otopine soli.

S velikom vjerojatnošću razvoja ovog stanja propisuje se antikoagulantna terapija s propisivanjem lijekova za smanjenje viskoznosti krvi i smanjenje trombocita u krvi.

Upotrebljava se nefrakcionirani intravenski heparin, Dalteparin Sodium, supkutano s niskom molekularnom težinom ili Fondaparinux.

Doza Heparina je odabrana na temelju tjelesne težine pacijenta i određivanja APTT (aktivirano parcijalno vrijeme tromboplastina). Pripremite otopinu natrijevog heparina 20000 u / kg na 400 ml natrijeve kiseline. rješenje. U početku se ubrizgava 80 jedinica / kg mlaza, nakon čega slijedi 18% / kg / h infuzije. Nakon 4-6 sati, određuje se APTT, zatim se korekcija provodi svakih tri sata dok se ne postigne željena razina APTT.

U većini slučajeva injekcije se provode subkutano s heparinom male molekularne težine, jer su prikladnije i sigurnije za upotrebu od intravenske infuzije.

Enoksaparin (1 mg / kg dva puta dnevno), Tinzaparin (175 jedinica / kg 1 put dnevno) prikazan je iz heparina male molekularne težine. Na početku liječenja antikoagulansima indiciran je varfarin (5 mg jednom dnevno). Nakon završetka antikoagulantne terapije, uporabu Varfamina treba nastaviti tri mjeseca.

U liječenju plućne embolije, reperfuzijska terapija igra važnu ulogu, pri čemu je glavni cilj ukloniti krvni ugrušak i stvoriti normalan protok krvi u plućnim arterijama. Ova se terapija provodi u bolesnika s visokim rizikom. Streptokinaza se propisuje s punjenom dozom od 250000 jedinica tijekom pola sata, nakon 100000 jedinica na sat tijekom dana. Može se primijeniti ubrzani režim u dozi od 1,5 milijuna jedinica unutar dva sata. Također su propisane urokinaze (3 milijuna jedinica tijekom dva sata) ili Alteplase (100 mg tijekom dva sata ili 0,5 mg / kg tjelesne težine pacijenta tijekom 15 minuta). Opasan problem s takvom trombolitičkom terapijom je krvarenje. Ekstenzivno krvarenje razvija se u 15% slučajeva, od kojih 2% završava s moždanim udarom.

Trombektomija (kirurško uklanjanje krvnih ugrušaka) smatra se alternativnom metodom liječenja plućne embolije visokog rizika kada je antikoagulantna i trombolitička terapija kontraindicirana. Ovom metodom ugrađuje se instalacija cava filtera, koji su sami po sebi određene cjediljke. Ovi filteri detektiraju krvne ugruške iz vaskularnog zida i sprječavaju ih da uđu u plućnu arteriju. Ovaj se filter ubrizgava kroz kožu u unutarnju jugularnu venu ili u femoralnu venu, fiksirajući se ispod razine bubrežnih vena.

Hitna skrb za plućnu emboliju

Ako sumnjate na znakove plućne embolije, koji mogu biti popraćeni jakom boli u prsima, kašljanjem, hemoptizom, gubitkom svijesti, nedostatkom daha, žestokom groznicom, morate što prije nazvati ambulantni tim, detaljno objasniti pacijentove simptome. Preporučuje se pažljivo smjestiti pacijenta na horizontalnu površinu prije dolaska liječnika hitne pomoći.

U slučaju plućne embolije, hitna se skrb u predbolničkom stadiju provodi uz određivanje strogo horizontalnog položaja pacijenta; anesteziranje fentanilom (0,005%) 2 ml s 2 ml 0,25% Droperidola ili Analgin 3 ml 50% s Promedol 1 ml 2% intravenski; intravenska injekcija Heparina u dozi od 10.000 jedinica mlaza; s izraženim znakovima respiratornog zatajenja, terapijom respiratornog zatajenja; u slučaju poremećaja srčanog ritma, određenog tijekom slušanja pacijenta, provodi se terapija radi uspostavljanja normalnog srčanog ritma i sprječavanja aritmija; u kliničkoj smrti provode mjere reanimacije.

Za tešku ili umjerenu plućnu tromboemboliju, infuzijska terapija zahtijeva hitno uvođenje katetera u središnju venu.

Kod akutnog zatajenja srca, Lasix se daje 5-8 ml 1% w / w, s teškom dispnejom Promedola 2% u dozi od 1 ml w / w.

Za provedbu oksigenoterapije koristite Euphyllinum na 10 ml 2,5% intravenski (ne primjenjuje se kod povišenog tlaka!).

Kada se krvni tlak smanji, subkutano se ubrizgava 2 ml kordiamina.

Ako se bol u tromboemboliji grana plućnih arterija odvija zajedno s kolapsom, onda se 1 ml 0,20% noradrenalina injicira intravenozno u 400 ml glukoze brzinom od 5 ml / min dok se kontrolira arterijski tlak. Također možete koristiti Mezaton 1 ml IV, jet, slow ili kortikosteroide (prednizon 60 mg ili 100 mg hidrokortizona).

Hospitalizacija bolesnika naznačena je u jedinici intenzivne njege.

Učinci plućne embolije

Kod plućne embolije, prognoza obično nije u potpunosti povoljna.

Posljedice masivne plućne tromboembolije mogu biti smrtonosne. U takvih bolesnika može doći do iznenadne smrti.

U slučaju plućnog infarkta, smrt njegovog mjesta nastaje s razvojem upale u mrtvom fokusu. Također, s ovom vrstom patologije može se razviti upala pluća (upala vanjske sluznice pluća). Često se javlja respiratorna insuficijencija.

No, najneugodnija posljedica tromboembolije su njezini relapsi tijekom prve godine.

Prognoza embolije pluća uglavnom ovisi o njezinim preventivnim mjerama. Postoje dvije vrste profilakse: primarne (prije početka tromboembolije) i sekundarne (prevencija relapsa).

Primarna prevencija je spriječiti stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama donje šuplje vene. Takva prevencija se posebno preporučuje osobama sa sjedećim radom i prekomjernom tjelesnom težinom. To uključuje čvrsto zavarivanje nogu elastičnim zavojima, terapijsku gimnastiku i rekreativnu gimnastiku, uzimanje antikoagulansa, kirurške metode uklanjanja područja vena krvnim ugrušcima, implantaciju cava filtera, povremenu pneumokompresiju nogu, odbijanje nikotina i konzumiranje alkohola.

Važno je da žene odbijaju nositi cipele s petama iznad pet centimetara zbog razvoja velikog opterećenja na venskim aparatima donjih ekstremiteta.

Sekundarna prevencija plućne embolije je stalna upotreba antikoagulansa uz manje prekide i ugradnju cava filtera.

Također, takvi pacijenti trebaju biti u ambulanti s terapeutom, kardiologom i vaskularnim kirurgom. Važno je da se pregleda dva puta godišnje.

Prognoza embolije pluća bez preventivnih mjera, osobito sekundarne profilakse, nepovoljna je. Relaps se može pojaviti u 65% slučajeva, od kojih polovica može biti smrtonosna.

Što je plućna embolija?

Plućna embolija je iznimno životno ugrožavajuće stanje koje se razvija kao posljedica blokade protoka krvi u jednoj ili više grana plućne arterije. Često tromboembolija dovodi do trenutne smrti pacijenta, a kod masivne tromboze smrtni ishod nastaje tako brzo da niti jedna hitna mjera, čak ni u bolnici, često nije učinkovita.

Prema statistikama, potpuna ili djelomična blokada protoka krvi zauzima drugo mjesto među uzrocima prerane smrti starijih osoba. U pravilu, u ovoj kategoriji, prisutnost patologije otkriva se posthumno. Kod relativno mladih ljudi, razvoj tromboembolije samo u 30% slučajeva dovodi do brze smrti, a ciljana terapija u ovoj kategoriji često je moguće smanjiti rizik od ekstenzivnog infarkta pluća.

Etiologija bolesti

Trenutno se tromboembolija plućne arterije ne smatra neovisnom bolešću, jer se ovo patološko stanje obično razvija na pozadini kardiovaskularne bolesti koju osoba ima. U 90% slučajeva razvoja takvog stanja kao što je plućna embolija, uzroci problema leže u različitim patologijama kardiovaskularnog sustava. Patologije kardiovaskularnog sustava koje mogu potaknuti razvoj plućne embolije uključuju:

• duboka venska tromboza;
• proširene vene;
• tromboflebitis;
• mitralna stenoza s reumom:
• ishemijske bolesti srca;
• atrijalna fibrilacija bilo koje etiologije;
• infektivni endokarditis;
• ne-reumatski miokarditis;
• kardiomiopatija;
• trombofiliju;
• tromboza donje šuplje vene.

Rjeđe, začepljenje protoka krvi u plućnim arterijama događa se u pozadini različitih onkoloških problema, respiratornih bolesti, autoimunih bolesti i opsežnih ozljeda. Većina pridonosi razvoju plućne embolije malignih tumora želuca, gušterače i pluća. Često je takvo kršenje protoka krvi u plućima povezano s generaliziranim septičkim procesom. Osim toga, pojava plućne embolije može biti posljedica antifosfolipidnog sindroma, u kojem se u ljudskom tijelu stvaraju specifična antitijela na fosfolipide, trombocite, živčano tkivo i endotelne stanice, što dovodi do stvaranja embolija.

Može doći do nasljedne predispozicije za razvoj plućne embolije. Osim toga, može se razlikovati niz predisponirajućih čimbenika za razvoj plućne embolije, koji, iako izravno ne uzrokuju razvoj ovog patološkog stanja, u isto vrijeme značajno doprinose tome. Ti predisponirajući čimbenici uključuju:

• prisilni odmor za bolest;
• napredna dob;
• sjedilački način života;
• mnogo sati vožnje;
• sati leta;
• dugi tijek uzimanja diuretika;
• pušenje;
• prošla kemoterapija;
• nekontrolirana uporaba oralnih kontraceptiva;
• dijabetes melitus;
• otvorena operacija;
• pretilosti;
• smrzotine;
• teške opekline.

Nezdrav način života uvelike doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka. Na primjer, pothranjenost dovodi do postupnog povećanja kolesterola i šećera u krvi, što često uzrokuje oštećenje određenih elemenata kardiovaskularnog sustava i stvaranje krvnih ugrušaka, koji mogu djelomično ili potpuno blokirati protok krvi u jednoj ili više grana plućne arterije.

Patogeneza plućne embolije

Patogeneza plućne tromboembolije trenutno se vrlo dobro proučava. U velikoj većini slučajeva, krvni ugrušci koji uzrokuju plućnu emboliju na pozadini raznih bolesti kardiovaskularnog sustava i predisponirajućih faktora formiraju se u dubokim venama donjih ekstremiteta. Upravo u ovom dijelu tijela postoje svi preduvjeti za razvoj stagnirajućih procesa, koji u pozadini postojećih bolesti kardiovaskularnog sustava postaju odskočna daska za stvaranje krvnih ugrušaka.

U pravilu se na oštećenoj stijenci krvne žile počinje stvarati krvni ugrušak. To uključuje kolesterol, normalne krvne stanice i druge elemente. Takve se formacije mogu formirati na zidu oštećene krvne žile jako dugo. Često je formacija popraćena pojavom upalnih procesa. Kako se ova formacija povećava, protok krvi u oštećenim krvnim žilama se postupno usporava, što trombu daje priliku da raste u veličini. Pod određenim uvjetima, krvni ugrušak može slomiti zid krvne žile koja se nalazi u nozi i kretati se kroz krvotok do pluća.

Još jedno često mjesto stvaranja krvnog ugruška je srce. U prisutnosti aritmija i poremećaja ritma različitih tipova, krvni ugrušci se u pravilu počinju stvarati u sinusnom čvoru. U prisustvu infekcije srčanih zalistaka, odnosno endokarditisa, bakterije tvore cijele kolonije slične kupusu. Ovi rastovi se formiraju na ventilima ventila, a zatim se prekrivaju fibrinom, trombocitima i drugim elementima, pretvarajući se u punokrvne krvne ugruške.

Razdvajanjem takvog krvnog ugruška može doći do začepljenja plućne arterije. U prisutnosti nekrotičnog oštećenja, primjerice uzrokovanog infarktom miokarda, stvaraju se povoljni uvjeti za stvaranje tromba. Postoje i drugi mehanizmi za stvaranje krvnih ugrušaka koji mogu djelomično ili potpuno blokirati protok krvi u plućnim arterijama, ali su mnogo rjeđi.

Klasifikacija patologije

Postoje mnogi pristupi klasifikaciji plućne embolije. Ovisno o mjestu krvnog ugruška ili krvnih ugrušaka koji blokiraju protok krvi u plućnim arterijama, razlikuju se sljedeće patološke varijante:

1. Masovna tromboembolija, u kojoj se embolus zaglavi u glavnim granama ili u glavnom stablu plućne arterije.
2. Embolija grana lobarnih i segmentnih arterija.
3. Embolija malih grana arterija pluća. U većini slučajeva takvo kršenje je bilateralno.

Prilikom dijagnosticiranja stanja kao što je plućna embolija, iznimno je važno identificirati volumen koji je isključen iz glavnog krvotoka zbog začepljenja lumena posude trombom. Postoje 4 glavna oblika plućne embolije, ovisno o dostupnom volumenu arterijskog protoka krvi:

1. Mala. U ovom obliku, do 25% krvnih žila u plućima je odrezano od ukupnog protoka krvi. U ovom slučaju, usprkos značajnom kratkom dahu, desna komora srca nastavlja normalno funkcionirati.
2. Submassive. U ovom obliku, 25 do 50% krvnih žila koje se nalaze u plućima odrezane su od krvotoka. U ovom slučaju, na EKG-u se već pojavljuje insuficijencija desne klijetke.
3. Masivni. U ovom obliku plućne embolije od ukupnog protoka krvi, više od 50% krvnih žila smještenih u plućima je odrezano. U ovom slučaju, povećanje manifestacije respiratornog i zatajenja srca, što često dovodi do smrti.
4. Smrtonosna. Ovaj oblik dovodi do gotovo trenutnog smrtnog ishoda, jer uzrokuje da tromb isključi više od 75% krvnih žila koje se nalaze u plućima.

Kliničke manifestacije plućne embolije mogu se značajno razlikovati u različitim slučajevima. Trenutno u odvojenim skupinama postoje slučajevi razvoja plućne embolije, koju karakterizira fulminantni, akutni, subakutni i kronični (relapsni) tijek. Prognoza preživljavanja u velikoj mjeri ovisi o brzini razvoja kliničkih manifestacija ovog patološkog stanja.

Simptomatske manifestacije PE

Težina i stopa porasta simptomatskih manifestacija tromboembolije uvelike ovise o lokalizaciji tromba, koji je začepljen krvotok, volumenom volumena odsječenog od glavnog kanala krvnih žila i nekim drugim čimbenicima. U većini slučajeva, akutni simptomi ovog patološkog stanja rastu tijekom 2-5 sati. Obično ga karakteriziraju manifestacije kardiovaskularnih i plućno-pleuralnih sindroma. Mogu se razlikovati sljedeći znakovi plućne embolije:

• kratak dah;
• iskašljavanje krvi;
• osjećaj kratkog daha;
• cijanoza kože;
• groznica;
• pojačano disanje;
• suho šištanje;
• opća slabost;
• teška bol u prsima;
• tahikardija;
• pozitivni venski puls;
• oticanje vena vrata;
• aritmija;
• aritmije.

U nedostatku ciljane terapije, stanje osobe se stalno pogoršava. Postoje novi simptomi koji su posljedica povrede srca. Posljedice plućne embolije u velikoj većini slučajeva su izrazito nepovoljne, jer čak i ako se pomoć pruži pravodobno, kasnije osoba može doživjeti ponovljene napade tromboembolije, razvoj upale pluća, akutnu hipoksiju mozga praćenu oštećenjem funkcije i druge štetne događaje koji mogu uzrokovati smrt ili značajno smanjenje kvalitete života. U nekim slučajevima, simptomatske manifestacije respiratornog i srčanog zatajenja uzrokovane tromboembolijom povećavaju se tako brzo da osoba umre unutar 10-15 minuta.

Moguće komplikacije

Samo dan nakon začepljenja arterija u plućima krvnim ugruškom, ako osoba uspješno doživi prvo akutno razdoblje, pokazuje povećanje manifestacija poremećaja uzrokovanih nedostatkom opskrbe kisikom svih tkiva u tijelu.

U budućnosti, zbog narušene moždane cirkulacije i zasićenja moždanih stanica s kisikom, vrtoglavica, tinitus, konvulzije, bradikardija, povraćanje, jaka glavobolja i gubitak svijesti. Osim toga, može postojati opsežno intracerebralno krvarenje i oticanje mozga, koje se često završava dubokom sinkopom ili čak komom.

Ako simptomi tromboembolije rastu sporo, pacijent može doživjeti psihomotornu agitaciju, meningealni sindrom, polineuritis i hemiparezu. Može doći do povećanja tjelesne temperature, koja je visoka od 2 do 12 dana.

Kod nekih bolesnika dolazi do razvoja abdominalnih i imunoloških sindroma zbog smanjene cirkulacije krvi. Abdominalni sindrom prati oticanje jetre, podrigivanje, bol u hipohondru i povraćanje. U pravilu, ako osoba ne umre u prvom danu, a složena medicinska njega nije osigurana, ili se ispostavilo da je neučinkovita, zbog raspada kisika u tkivima pluća, počinje njihova postupna smrt.

U teških bolesnika na 1-3 dana već razvijaju plućni infarkt i infarktnu upalu pluća. Najopasnija komplikacija plućne embolije je poremećaj višestrukih organa, koji često postaje uzrok smrti čak i za one pacijente koji su uspješno preživjeli akutno razdoblje tijeka ovog patološkog stanja.

Dijagnostičke metode

Ako simptomi prate razvoj plućne embolije (PE), potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć, jer što prije pacijent dođe u bolnicu, to su veće šanse za brže prepoznavanje problema. Dijagnoza plućne embolije je značajna poteškoća, jer liječnici često moraju razlikovati ovo stanje od moždanog udara, srčanog udara i drugih akutnih stanja. Prema statistikama, otprilike 70% ljudi koji umiru od razvoja stanja kao što je plućna embolija, uzrok smrti je kašnjenje u točnoj dijagnozi.

Kako bi se brzo postavila ispravna dijagnoza, liječnik bi, prije svega, trebao prikupiti što je više moguće anamnezu i upoznati se s poviješću bolesti, jer nam indikacije faktora rizika za plućnu emboliju često omogućuju brzo otkrivanje razvoja ovog stanja. Odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege, nužna mjera je temeljita procjena stanja pacijenta i njegovih simptomatskih manifestacija.

Od velike važnosti u dijagnostici plućne embolije su različite kliničke studije. Može se odrediti elektrokardiogram za dinamiku, što omogućuje isključivanje zatajenja srca i moždanog udara. Za potvrdu plućne embolije, studije kao što su:

• opći i biokemijski test krvi;
• opća i biokemijska analiza urina;
• koagulacije;
• proučavanje sastava plinova u krvi;
• radiografija pluća;
• scintigrafija;
• USDG vene donjih ekstremiteta;
• angiografija;
• kontrastna flebografija.
• spiralni CT;
• kolor dopler studija protoka krvi u prsima.

Prilikom obavljanja cjelovite dijagnoze primjenom suvremenih dijagnostičkih studija moguće je ne samo utvrditi uzrok nastanka postojećih simptomatskih manifestacija, nego i lokalizaciju tromba. Formulacija dijagnoze ne ovisi samo o mjestu ugrožavanja krvnog ugruška, već io prisutnosti drugih bolesti u povijesti. Sveobuhvatna dijagnoza omogućuje vam da odredite najbolju strategiju liječenja za pacijenta, tako da ako je pacijent odveden u jedinicu intenzivnog liječenja opremljenu najboljom medicinskom opremom, šanse za njegov opstanak su prilično visoke, jer se adekvatno liječenje može započeti što je prije moguće.

Konzervativno liječenje

U velikoj većini slučajeva, potpuno liječenje tromboembolije može se provesti samo u bolničkoj bolnici. U nekim slučajevima, kada pacijent ima preduvjete za razvoj plućne embolije, a drugi ga sumnjaju, ili hitni liječnici vjeruju da upravo ta patologija izaziva postojeće znakove bolesti, može se obaviti odgovarajuća hitna pomoć.

Pacijent se oslobađa pretrpanih odjeća i stavlja na ravnu površinu. Velika doza lijeka kao što je Heparin, koja potiče brzu resorpciju krvnog ugruška, obično se ubrizgava u venu radi stabilizacije stanja. Ako krvni ugrušak u potpunosti blokira krvotok, uvođenje ovog lijeka može dovesti do njegove djelomične resorpcije, što omogućuje barem djelomično obnavljanje protoka krvi u plućne arterije. Nadalje, uveden je Eufilin razrijeđen u Rheopoliglukinu. U slučaju teških manifestacija arterijske hipertenzije, Reopoliglukine se mogu primijeniti intravenski od strane liječnika hitne pomoći.

U okviru prve pomoći, liječnici koji su došli na poziv, mogu provoditi terapiju s ciljem smanjenja manifestacija respiratornog zatajenja. Sveobuhvatna terapija lijekovima može se propisati tek nakon sveobuhvatne dijagnoze u bolnici. Ako pacijent ima sumnju na tromboemboliju po dolasku na poziv, a potrebna pomoć je pružena, pacijentove su šanse za preživljavanje uvelike povećane. Nakon postavljanja dijagnoze može se odrediti adekvatno liječenje plućne embolije. Sveobuhvatna konzervativna terapija treba biti usmjerena na:

• zaustavljanje daljnjeg stvaranja ugruška;
• osiguravanje resorpcije krvnih ugrušaka;
• kompenzacija manifestacija plućne insuficijencije;
• kompenzacija za zatajenje srca;
• liječenje infarkta pluća i drugih komplikacija;
• desenzitizacija;
• ublažavanje boli;
• uklanjanje drugih komplikacija.

Za ciljano liječenje plućne embolije potrebno je pacijentu pružiti potpuni odmor, on treba uzeti ležeći položaj na krevetu s uzdignutim uzglavljem. Sljedeća je trombolitička i antikoagulacijska terapija. Pacijentu se propisuju lijekovi koji imaju trombolitički učinak, uključujući Avelysin, Streptase i Streptodekaza. Ovi lijekovi doprinose otapanju krvnog ugruška. Obično se ti lijekovi ubrizgavaju u subklavijsku venu ili jednu od perifernih vena gornjih ekstremiteta. Uz opsežnu trombozu, ti se lijekovi mogu ubrizgati izravno u blokiranu plućnu arteriju. U ovom slučaju, indicirana je intravenska primjena heparina i prednizolona, ​​0,9% otopine natrijevog klorida i 1% otopine nitroglicerina.

Otopine se uvode pomoću kapaljki. Prvih 2 dana od trenutka blokade protoka krvi u plućima daju se velike doze tih lijekova, nakon čega se pacijent može prenijeti na doze za održavanje. Posljednjeg dana intenzivne njege propisani su indirektni antikoagulansi, npr. Varfarin ili pelentat. U budućnosti, liječenje indirektnim antikoagulansima može se nastaviti dosta dugo. Kod jakih bolova u prsima obično se propisuju lijekovi koji spadaju u skupinu antispazmodika i analgetika. Za kompenzaciju respiratornog zatajenja potrebna je inhalacija kisika. U nekim slučajevima potrebno je povezati pacijenta s ventilatorom.

Kada se otkriju znakovi zatajenja srca, mogu se koristiti srčani glikozidi. Može se provoditi čitav niz mjera, pokazano u akutnoj vaskularnoj insuficijenciji. Kako bi se smanjila imunološka reakcija, propisani su jaki antihistaminici, primjerice Diphenhydramine, Suprastin, Pipolfen itd. Ako postoje dodatni poremećaji, može se pokazati upotreba dodatnih lijekova za njihovo učinkovito oslobađanje.

Kontraindikacije za liječenje

Unatoč činjenici da konzervativna terapija može spasiti život osobe i obično se koristi nakon što se pojavi najmanja sumnja na krvni ugrušak koji blokira protok krvi u krvnim žilama, takva terapija još uvijek ima neke kontraindikacije koje medicinsko osoblje mora uzeti u obzir kako bi spriječilo pogoršanje situacije. Kontraindikacije za trombolitičku terapiju uključuju:

• prisutnost aktivnog krvarenja kod pacijenta;
• trudnoća;
• prisutnost potencijalnih izvora krvarenja;
• teška hipertenzija;
• prethodni hemoragijski moždani udar kod pacijenta;
• poremećaji krvarenja;
• traumatske ozljede mozga i kralježnice;
• povijest ishemijskih moždanih udara;
• kronična hipertenzija;
• kateterizacija unutarnje jugularne vene;
• zatajenje bubrega;
• zatajenje jetre;
• aktivna tuberkuloza;
• pilinga aneurizme aorte;
• akutne zarazne bolesti.

U povijesti ovih patoloških stanja, liječnici trebaju sveobuhvatno procijeniti rizike povezane s provođenjem liječenja i rizik povezan sa samom bolešću.

Kirurška intervencija

Kirurško liječenje tromboembolije plućne arterije prisutne u bolesnika provodi se isključivo u slučajevima kada konzervativne metode ne mogu dati dovoljno pozitivan učinak dovoljno brzo ili ako je njihova uporaba nepoželjna. Trenutno se aktivno koriste 3 vrste operacija, uključujući:

• intervencija u uvjetima privremenog zatvaranja šupljih vena:
• intervencija pri povezivanju pacijenta sa strojem srce-pluća;
• embolektomija kroz glavnu granu plućne arterije.

U pravilu se operacije u uvjetima privremene okluzije šupljih vena koriste za potvrdu masivnog embolusa glavnog trupa ili obiju grana plućne arterije. U slučaju jednostrane plućne arterijske bolesti, obično se izvodi embolektomija. S masivnom plućnom embolijom operacija se može provesti uz potporu ekstrakorporalne cirkulacije. Vrstu kirurškog liječenja kirurzi biraju pojedinačno, uzimajući u obzir kliničku sliku. Prognoza preživljavanja bolesnika ovisi o opterećenju kardiovaskularnih i drugih bolesti. Druge metode uklanjanja krvnih ugrušaka trenutno se razvijaju u medicini.

Preventivne mjere

Unatoč činjenici da krvni ugrušak u plućima vrlo brzo oblikuje blokadu protoka krvi, još uvijek je moguće riješiti taj problem sveobuhvatnom prevencijom. Prije svega, kako bi se spriječio razvoj tako opasnog stanja kao što je plućna embolija, potrebno je održavati zdrav način života. Potpuno odbacivanje alkohola i pušenje smanjuje rizik od razvoja ovog stanja za 30%.

Vrlo je važno pravilno jesti i stalno pratiti tjelesnu težinu, jer kod pretilih ljudi ova se komplikacija razvija češće. Najbolje je da dnevna dijeta sadrži što je moguće manje životinjskih masti i što je moguće više povrća i voća koje sadrže vlakna. U velikoj mjeri, krvni ugrušci u donjim ekstremitetima će doprinijeti dehidraciji. Odrasla osoba treba piti najmanje 1,5-2 litre čiste vode dnevno. Ako osoba ima bolesti koje mogu izazvati stvaranje krvnih ugrušaka, može se naznačiti uporaba antikoagulansa za profilaktičke svrhe.

U prisustvu bolesti vena donjih ekstremiteta potrebne su dodatne preventivne mjere. Potrebno je provesti planirano liječenje postojećih kroničnih bolesti vena nogu. U nekim slučajevima, liječnici mogu preporučiti nošenje posebne pletenice, elastične zavojnice stopala. Ako je pacijent ostao u ležećem položaju dugo vremena nakon operacije, srčanog udara ili cerebralne cirkulacije, potrebne mjere su potpuna rehabilitacija i brža aktivacija pacijenta. To je osobito važno za starije osobe čiji se krvni ugrušci vrlo brzo formiraju u takvim okolnostima.

U nekim slučajevima može biti indicirano profilaktičko uklanjanje područja vena koje mogu stvoriti krvne ugruške u budućnosti. Osobe s visokim rizikom za stvaranje krvnih ugrušaka mogu se pokazati instaliranjem posebnog cava filtra. Ovaj filtar je mala mreža koja sprečava slobodan protok postojećeg krvnog ugruška iz dubokih vena donjih ekstremiteta. Treba imati na umu da takvi cava filteri nisu lijek za sve, jer mogu izazvati pojavu dodatnih komplikacija. Približno 10% bolesnika s utvrđenim kava-filtrom uočeno je u razvoju tromboze u mjestu ugradnje filtera. Rizik od ponovnog pojavljivanja tromboze je oko 20%. Kod postavljanja cava filtra ostaje rizik od post-trombotskog sindroma (40% slučajeva).

Dodatni izvori informacija:

Nacionalne kliničke smjernice Sve-rusko znanstveno društvo kardiologa. Moskva, 2010.

Hitna prva pomoć: vodič za liječnika. Pod generalom ed. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Tromboembolija plućne arterije. Nove preporuke ESC-a (2008)

VS Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev i dr. Ruske kliničke smjernice za dijagnozu, liječenje i prevenciju venskih tromboembolijskih komplikacija.

Tromboembolija plućne arterije (PE) - uzroci, dijagnoza, liječenje

Pojam plućne embolije

Učestalost razvoja i smrtnost zbog plućne embolije

Danas se plućna embolija smatra komplikacijom nekih somatskih bolesti, postoperativnih i postpartalnih stanja. Smrtnost od ove najozbiljnije komplikacije je vrlo visoka i na trećem je mjestu među najčešćim uzrocima smrti među stanovništvom, čime se prva dva mjesta pripisuju kardiovaskularnim i onkološkim patologijama.

Trenutno su učestaliji slučajevi plućne embolije u sljedećim slučajevima:

• na pozadini teške patologije;
• kao rezultat složene operacije;
• nakon ozljede.

Tromboembolija plućne arterije je patologija s iznimno teškim tijekom, velik broj heterogenih simptoma, visok rizik od smrti za pacijenta, a također i teškoća u pravovremenoj dijagnozi. Podaci obdukcije (post mortem) pokazali su da plućna embolija nije odmah dijagnosticirana u 50-80% ljudi koji su umrli iz tog razloga. Budući da se plućna tromboembolija odvija brzo, postaje jasno da je važna brza i točna dijagnoza i, kao rezultat, osiguravanje adekvatnog liječenja koje može spasiti život osobe. Ako se ne dijagnosticira plućna embolija, smrtnost zbog nedostatka adekvatne terapije je oko 40-50% bolesnika. Smrtnost kod bolesnika s plućnom tromboembolijom koji su na vrijeme primali adekvatan tretman je samo 10%.

Uzroci plućne embolije

Česti uzrok svih varijanti i vrsta plućne tromboembolije je stvaranje krvnih ugrušaka u posudama različite lokalizacije i veličine. Takvi krvni ugrušci se zatim odvoje i unose u plućne arterije, blokirajući ih i zaustavljajući protok krvi izvan ovog područja.

Najčešća bolest koja dovodi do plućne embolije je duboka venska tromboza nogu. Tromboza vena nogu je česta pojava, a nedostatak adekvatnog liječenja i ispravna dijagnoza ovog patološkog stanja značajno povećava rizik od plućne embolije. Dakle, plućna embolija se razvija u 40-50% bolesnika s trombozom femoralnih vena. Svaka operacija također može biti komplicirana razvojem plućne embolije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Klasifikacija plućne tromboembolije

Plućna tromboembolija ima mnogo opcija za tijek, manifestacije, ozbiljnost simptoma itd. Stoga se klasifikacija ove patologije provodi na temelju različitih čimbenika:

• mjesto blokade plovila;
• veličina začepljene posude;
• volumen plućnih arterija čiji je dovod krvi zaustavljen kao posljedica embolije;
• tijek patološkog stanja;
• najizraženiji simptomi.

Moderna klasifikacija plućne embolije uključuje sve gore navedene pokazatelje, koji određuju njegovu ozbiljnost, kao i načela i taktike potrebne terapije. Prije svega, tijek plućne embolije može biti akutan, kroničan i rekurentan. Prema volumenu zahvaćenih krvnih žila, plućna embolija je podijeljena na masivne, a ne masivne.
Klasifikacija plućne embolije ovisno o lokalizaciji tromba temelji se na razini zahvaćenih arterija i sadrži tri glavna tipa:
1. Embolija na razini segmentnih arterija.
2. Embolija na razini lobarnih i srednjih arterija.
3. Embolija na razini glavnih plućnih arterija i plućnog debla.

Distribuira se plućnom embolijom, prema stupnju lokalizacije u pojednostavljenom obliku, do začepljenja malih ili velikih grana plućne arterije.
Također, ovisno o mjestu tromba, izolirane su strane lezije:

• u pravu;
• lijevo;
• na obje strane.

Ovisno o karakteristikama klinike (simptomi), plućna embolija je podijeljena u tri vrste:
I. Infarktna upala pluća - tromboembolija malih grana plućne arterije. Manifestira se otežano disanje, otežano uspravno, hemoptiza, visoki broj otkucaja srca, kao i bolovi u prsima.
II. Akutno plućno srce - tromboembolija velikih grana plućne arterije. Pojavljuje se zbog kratkoće daha, niskog tlaka, kardiogenog šoka, boli od angine.
III. Nemotivirana kratkoća daha - je ponavljajuća plućna embolija malih grana. Manifestira se nedostatkom daha, simptomima kronične plućne bolesti srca.

Ozbiljnost plućne embolije

Stupanj oštećenja pluća u plućnoj tromboemboliji
arterija

Stupanj smanjenog protoka krvi ovisno o vrijednostima ventrikularnog tlaka u srcu i plućnom trupu prikazan je u tablici.

Simptomi različitih vrsta plućne tromboembolije

Da bi se na vrijeme postavila dijagnoza plućne embolije, potrebno je jasno razumjeti simptome bolesti, kao i biti svjesni razvoja te patologije. Klinička slika plućne tromboembolije vrlo je raznovrsna, budući da je određena težinom bolesti, stopom razvoja nepovratnih promjena u plućima, kao i znakovima osnovne bolesti koja je dovela do razvoja ove komplikacije.

Zajedničko za sve varijante znakova plućne tromboembolije (obvezno):

• kratak dah, koji se naglo razvija, iz nekog čudnog razloga;
• povećanje broja otkucaja srca preko 100 u minuti;
• blijeda koža sa sivom nijansom;
• bol lokaliziran u različitim dijelovima prsnog koša;
• kršenje motiliteta crijeva;
• iritacija peritoneuma (napeta trbušna stijenka, bol prilikom osjećanja abdomena);
• oštro punjenje krvnih žila na vratu i solarni pleksus ispupčenima, pulsiranjem aorte;
• šum na srcu;
• jako nizak krvni tlak.

Ovi znakovi se uvijek nalaze u plućnoj emboliji, ali nijedan od njih nije specifičan.

Mogu se razviti sljedeći simptomi (izborno):

• iskašljavanje krvi;
• groznica;
• bol u prsima;
• tekućina u prsnoj šupljini;
• nesvjesticu;
• povraćanje;
• koma;
• konvulzivna aktivnost.

Obilježja simptoma plućne tromboembolije

Razmotrite značajke ovih simptoma (obvezno i ​​opcionalno) detaljnije. Dispneja se razvija iznenada, bez ikakvih preliminarnih znakova, i nema očitih razloga za pojavu alarmantnog simptoma. Kratkoća daha nastaje kada udišete, zvuči tiho, sa šuštanjem boje i uvijek je prisutna. Osim kratkog daha, plućna tromboembolija stalno prati povećanje brzine otkucaja srca od 100 otkucaja u minuti i više. Krvni tlak naglo pada, a stupanj smanjenja obrnuto je proporcionalan ozbiljnosti bolesti. To jest, što je krvni tlak niži, to su masivnije patološke promjene uzrokovane plućnom tromboembolijom.

Bol karakterizira značajan polimorfizam, a ovisi o težini tromboembolije, volumenu zahvaćenih žila i stupnju općih patoloških poremećaja u tijelu. Na primjer, začepljenje debla plućne arterije tijekom plućne embolije dovest će do razvoja bolova u prsima, koji imaju oštar, suzan karakter. Ta manifestacija bolnog sindroma određena je kompresijom živaca u zidu okluzijske posude. Druga varijanta boli plućne embolije je poput angine, pri stiskanju, razvijaju se difuzne boli u srcu, koji mogu zračiti u ruku, lopaticu itd. S razvojem komplikacija plućne embolije u obliku plućnog infarkta, bol je lokaliziran u cijelom prsnom košu, a povećava se s izvođenjem pokreta (kihanje, kašljanje, duboko disanje). Rijetko se bol u tromboemboliji lokalizira desno ispod rebara, u području jetre.

Iscrpljenost cirkulacije koja se javlja tijekom tromboembolije može potaknuti razvoj bolnih štucanja, crijevne pareze, napetosti prednjeg zida abdomena, kao i izbočenja velikih površinskih vena velike cirkulacije (vrat, noge i sl.). Koža dobiva blijedu boju, a može se razviti siva ili pepeljasta nijansa, plave se usne rjeđe pridružuju (uglavnom masivnoj plućnoj emboliji).

U nekim slučajevima, možete poslušati šum srca u sistoli, kao i identificirati galopirajuću aritmiju. S razvojem plućnog infarkta, kao komplikacija plućne embolije, može se promatrati hemoptiza u oko 1/3 1/2 bolesnika, u kombinaciji s oštrom boli u prsima i visokom temperaturom. Temperatura traje od nekoliko dana do tjedan i pol.

Teška plućna embolija (masivna) popraćena je poremećajem moždane cirkulacije sa simptomima centralne geneze - nesvjestice, vrtoglavice, grčeva, štucanja ili kome.

U nekim slučajevima, simptomi uzrokovani plućnom tromboembolijom povezani su sa simptomima akutnog zatajenja bubrega.

Gore opisani simptomi nisu specifični specifično za plućnu emboliju, pa je za ispravnu dijagnozu važno prikupiti cijelu povijest bolesti, s posebnim osvrtom na prisutnost patoloških stanja koja dovode do vaskularne tromboze. Međutim, tromboembolija plućne arterije nužno je popraćena razvojem kratkog daha, povećanjem brzine otkucaja srca (tahikardija), povećanim disanjem, bolovima u prsima. Ako su ta četiri simptoma odsutna, tada osoba nema plućnu tromboemboliju. Sve ostale simptome treba razmotriti zajedno, uzimajući u obzir prisutnost duboke venske tromboze ili srčani udar, koji bi trebali staviti liječnika i bliske rođake pacijenta u oprezan položaj s obzirom na visoki rizik od razvoja plućne embolije.

Komplikacije plućne embolije

Glavne komplikacije plućne embolije su sljedeće:

• plućni infarkt;
• paradoksalna embolija posuda velikog kruga;
• kronično povećanje tlaka u krvnim žilama pluća.

Treba imati na umu da će pravodobno i odgovarajuće liječenje smanjiti rizik od komplikacija.

Tromboembolija plućne arterije uzrokuje ozbiljne patološke promjene koje dovode do invalidnosti i ozbiljnih poremećaja u funkcioniranju organa i sustava.

Glavne patologije koje se razvijaju kao rezultat plućne embolije:

• plućni infarkt;
• upala pluća;
• pneumoniju;
• apsces pluća;
• Empijem;
• pneumotoraks;
• akutno zatajenje bubrega.

Blokada velikih krvnih žila pluća (segmentni i lobarni) kao posljedica razvoja plućne embolije često dovodi do plućnog infarkta. U prosjeku, plućni infarkt se razvija unutar 2-3 dana od trenutka kada je posuda blokirana trombom.

Plućni infarkt komplicira plućnu emboliju kombinacijom nekoliko čimbenika:

• začepljenje posude krvnim ugruškom;
• smanjenje dotoka krvi u područje pluća uslijed smanjenja bronhijalnog stabla;
• ometanje normalnog prolaska zraka kroz bronhije;
• prisutnost kardiovaskularne patologije (zatajenje srca, stenoza mitralnog zaliska);
• prisutnost kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).

Tipični simptomi ove komplikacije plućne embolije su sljedeći:

• akutna bol u prsima;
• iskašljavanje krvi;
• kratak dah;
• povećanje brzine otkucaja srca;
• oštar zvuk pri disanju (crepitus);
• hripanje na zahvaćenom području pluća;
• groznica.

Bol i krepitus nastaju kao posljedica znojenja tekućine iz pluća, a ovi fenomeni postaju izraženiji kod pokreta (kašalj, dubok dah ili izdisanje). Tekućina se postupno otapa, dok se bol i kepit smanjuju. Međutim, može se razviti drugačija situacija: produljena prisutnost tekućine u prsnoj šupljini dovodi do upale dijafragme, a zatim se pridružuje akutna bol u trbuhu.

Pleuritis (upala pleure) je komplikacija infarkta pluća, koja je uzrokovana znojenjem patološke tekućine iz zahvaćenog dijela organa. Količina tekućine koju treba pomiješati je obično mala, ali je dovoljna da zahvati pleuru u upalnom procesu.

U plućima u razvoju infarkta, zahvaćena tkiva prolaze kroz raspad s nastankom apscesa (apscesa), razvijajući se u veliku šupljinu (šupljinu) ili empiem. Takav se apsces može otvoriti, a njegov sadržaj, koji se sastoji od produkata raspada tkiva, ulazi u pleuralnu šupljinu ili lumen bronha, kroz koji se izvlači van. Ako je plućnoj emboliji prethodila kronična infekcija bronha ili pluća, područje lezije zbog srčanog udara bit će veće.

Pneumotoraks, pleuralni empiem ili apsces su vrlo rijetki nakon plućnog infarkta uzrokovanog PE.

Patogeneza plućne tromboembolije

Čitav niz procesa koji se javljaju tijekom začepljenja posude s trombom, smjer njihova razvoja, kao i mogući ishodi, uključujući i komplikacije, naziva se patogeneza. Razmotrite detaljnije patogenezu plućne embolije.

Okluzija plućnih žila dovodi do razvoja različitih respiratornih poremećaja i cirkulatorne patologije. Prestanak dotoka krvi u područje pluća uzrokovan je blokadom posude. Kao posljedica blokade krvnog ugruška, krv ne može proći izvan ovog područja posude. Stoga, sva pluća, koja ostaju bez dotoka krvi, tvore takozvani "mrtvi prostor". Cijelo područje "mrtvog prostora" pluća se smanjuje, a lumen odgovarajućih bronha uvelike se sužava. Prisilna disfunkcija s poremećajima u normalnoj prehrani dišnih organa pogoršana je smanjenjem sinteze posebne tvari - površinski aktivne tvari koja održava alveole pluća u nepogrešivom stanju. Smanjena ventilacija, prehrana i mala količina surfaktanta su svi ključni čimbenici u razvoju atelektaze pluća, koji se mogu u potpunosti razviti unutar 1-2 dana nakon plućne embolije.

Blokada plućne arterije također značajno smanjuje područje normalnih, aktivnih krvnih žila. Štoviše, mali krvni ugrušci začepljuju male žile, a velike - velike grane plućne arterije. Ovaj fenomen dovodi do povećanja radnog tlaka u malom krugu, kao i do razvoja zatajenja srca kao plućnog srca.

Često su učinci refleksnih i neurohumoralnih mehanizama regulacije povezani s izravnim posljedicama vaskularne okluzije. Cijeli skup faktora zajedno dovodi do razvoja teških kardiovaskularnih poremećaja, koji ne odgovaraju volumenu zahvaćenih žila. Ti refleksni i humoralni mehanizmi samoregulacije uključuju, prije svega, oštro sužavanje krvnih žila pod djelovanjem biološki aktivnih tvari (serotonin, tromboksan, histamin).

Nastajanje tromba u venama nogu razvija se na temelju prisutnosti triju glavnih čimbenika koji se kombiniraju u kompleks nazvan “Virchow Triad”.

Viradova trijada uključuje:

• područje oštećene unutarnje stijenke posude;
• smanjen protok krvi u venama;
• sindrom zgrušavanja krvi.

Ove komponente dovode do pretjeranog stvaranja krvnih ugrušaka koji mogu dovesti do plućne embolije. Najopasniji je tromb, koji je slabo pričvršćen za stijenku posude, koji je plutajući.

Dosta "svježih" krvnih ugrušaka u plućnim krvnim žilama može se rastopiti i uz malo truda. Takvo raspadanje krvnog ugruška (lizirovania), u pravilu, počinje od trenutka njegove fiksacije u posudi s zatvaranjem potonjeg, a taj se proces odvija unutar jednog i pol do dva tjedna. Kako se tromb resorbira i normalna opskrba krvlju pluća se obnavlja, organ se obnavlja. Naime, potpuni oporavak moguć je uz obnovu funkcija dišnog organa nakon što je pretrpjela plućnu emboliju.

Ponavljajuća plućna embolija - začepljenje malih grana plućne arterije.

Nažalost, plućna embolija se može ponoviti nekoliko puta tijekom života. Takve ponavljajuće epizode ovog patološkog stanja nazivaju se rekurentna plućna tromboembolija. 10-30% pacijenata koji su već patili od ove patologije podliježu recidivu plućne embolije. Obično jedna osoba može tolerirati različit broj epizoda plućne embolije, u rasponu od 2 do 20. Veliki broj prenesenih epizoda plućne embolije obično se pojavljuje blokiranjem malih grana plućne arterije. Dakle, rekurentni oblik tijeka plućne embolije je morfološki blokiranje malih grana plućne arterije. Takve brojne epizode blokade malih žila obično dovode do embolizacije velikih grana plućne arterije, koja tvori masivnu plućnu emboliju.

Razvoj rekurentne plućne embolije potiče se prisutnošću kroničnih bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sustava, te onkološkim patologijama i kirurškim zahvatima na organima trbuha. Ponavljajuća plućna embolija obično nema jasne kliničke znakove, što uzrokuje njegov izbrisani tijek. Stoga se ovo stanje rijetko ispravno dijagnosticira, jer se u većini slučajeva uzimaju neizraženi znakovi za simptome drugih bolesti. Stoga je teško dijagnosticirati rekurentnu plućnu emboliju.

Najčešće se rekurentna plućna embolija prikriva kao niz drugih bolesti. Obično se ova patologija izražava u sljedećim stanjima:

• povratna upala pluća koja se javlja iz nepoznatog razloga;
• upala pluća koja se događa nekoliko dana;
• nesvjesticu;
• kardiovaskularni kolaps;
• napadi astme;
• povećanje brzine otkucaja srca;
• kratak dah;
• visoka temperatura, koja se ne uklanja antibakterijskim lijekovima;
• zatajenje srca u odsutnosti kroničnih bolesti srca ili pluća.

Rekurentna plućna embolija dovodi do razvoja sljedećih komplikacija:

• pneumoskleroza (zamjena plućnog tkiva vezivnim tkivom);
• emfizem;
• povišeni tlak u plućnoj cirkulaciji (hipertenzija pluća);
• zatajenje srca.

Ponavljajuća plućna tromboembolija opasna je jer druga epizoda može proći s iznenadnom smrću.

Dijagnoza plućne embolije

Dijagnoza plućne embolije je vrlo teška. Da bi se posumnjala na ovu određenu bolest, treba imati na umu mogućnost njezina razvoja. Stoga uvijek treba obratiti pozornost na čimbenike rizika koji predisponiraju razvoj plućne embolije. Detaljno ispitivanje pacijenta je vitalna potreba, jer indikacija prisutnosti srčanog udara, operacija ili tromboze pomoći će u pravilnom određivanju uzroka plućne embolije i područja s kojeg je doveden tromb, koji je blokirao plućni sud.
Sva druga istraživanja provedena radi identifikacije ili isključivanja plućne embolije podijeljena su u dvije kategorije:

• obvezno, što je propisano svim pacijentima s vjerojatnom dijagnozom plućne embolije kako bi ga potvrdili (EKG, rendgen, ehokardiografija, scintigrafija pluća, ultrazvuk vena nogu);
• dodatne, koje se održavaju ako je potrebno (angiopulmonografija, ileokawagrafija, pritisak u ventrikulama, atrijama i plućnoj arteriji).

Razmotriti vrijednost i informativnost različitih dijagnostičkih metoda za otkrivanje plućne embolije.

Među laboratorijskim parametrima, tijekom plućne embolije vrijednosti slijedeće promjene:

• povećana koncentracija bilirubina;
• povećanje ukupnog broja leukocita (leukocitoza);
• povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR);
• povećanje koncentracije produkata razgradnje fibrinogena u krvnoj plazmi (uglavnom D-dimeri).

U dijagnostici tromboembolije potrebno je uzeti u obzir razvoj različitih radioloških sindroma koji odražavaju lezije određenih razina krvnih žila. U tablici je prikazana učestalost nekih radioloških znakova, ovisno o različitim razinama plućne vaskularne opstrukcije u plućnoj emboliji.