Pneumonija je bolest povezana s razvojem upalnog procesa u plućnom tkivu, intra-alveolarnim izlučivanjem pod utjecajem infektivnih i rjeđe neinfektivnih agensa. Ovisno o vrsti patogena, pneumonija može biti virusna, virusno-bakterijska, bakterijska ili gljivična.
Tipična akutna upala pluća jedna je od uobičajenih bolesti. Prosječna stopa je oko 10-13% pacijenata koji se nalaze u terapeutskim bolnicama. Što se tiče učestalosti tipične upale pluća, to su 10 muškaraca i 8 žena na 1000 ljudi. Glavnina pacijenata (oko 55%) je skupina starijih osoba. Također veliki broj pacijenata su mala djeca (u razdoblju do tri godine).
Vrste upale pluća
Suvremena medicina suočena je s različitim oblicima upale pluća: od lako subkliničkih do teških i po život opasnih. Ova varijacija se može objasniti raznolikošću patogena koji mogu izazvati upalu pluća i individualnim imunološkim odgovorom tijela na određenog infektivnog agensa.
S obzirom na takve kriterije kao uvjeti infekcije, pneumonija se klasificira u:
- Zajednica stečena - javlja se kod kuće, češće nakon prehlade, u pozadini ARVI. Ova vrsta upale pluća je češća.
- Nosokomijalni (bolnički, nozokomijalni) - nastaju i razvijaju se kada je pacijent u bolnici. U ovom slučaju, kriterij nozokomijalne pneumonije je pojava simptoma bolesti kod bolesnika koji je hospitaliziran u drugoj prilici u roku od 48 sati ili više od trenutka prijema u bolnicu. Razvoj bolesti prije kraja drugog dana od trenutka prijema smatra se izvanbolničkom pneumonijom.
- Aspiracija - razvija se od ulaska u pluća sadržaja želuca, sline, koja sadrži mikrofloru usne šupljine. To se obično događa s povraćanjem. U riziku za aspiracijsku pneumoniju - bolesnici s krevetom, bolesnici na mehaničkoj ventilaciji, bolesnici s kroničnim alkoholizmom.
- Upala pluća kod osoba s imunodeficijencijom - onkologija (na pozadini specifičnog liječenja), HIV, imunodeficijencija povezana s lijekovima i kongenitalna stanja.
Prema kliničkim i morfološkim značajkama, upala pluća se dijeli na parenhimski i intersticijalni. Prva vrsta je podijeljena na lobarnu (poli-segmentalnu), žarišnu i segmentnu pneumoniju.
Ozbiljnost bolesti
Prema težini kliničkih manifestacija utvrđena su tri stupnja upale pluća:
- Blagi simptomi trovanja karakterizirani su blagom težinom s tjelesnom temperaturom do 38 stupnjeva, brzinom disanja (BH) do 25 pokreta, jasnom sviješću i normalnim krvnim tlakom, leukocitozom.
- Prosječni stupanj je klasificiran s umjerenom intoksikacijom s tjelesnom temperaturom iznad 38 stupnjeva, BH - 25-30, HR do 100 otkucaja u minuti, znojenjem, nekim smanjenjem krvnog tlaka, povećanjem broja leukocita u hrastu s pomicanjem formule ulijevo.
- Teška intoksikacija tjelesnom temperaturom iznad 39 stupnjeva, BH više od 30, otkucaji srca više od 100 otkucaja, zamućenje svijesti s iluzijama, snažan pad krvnog tlaka, zatajenje dišnog sustava, izražena leukocitoza, morfološke promjene u neutrofilima (zrnatost), broj leukocita može se smanjiti.
Danas se češće razlikuju samo dva stupnja ozbiljnosti bolesti: blage i teške. Da bi se utvrdila ozbiljna uporaba ljestvice za procjenu težine bolesti: PSI, ATS, CURB-65 i drugi.
Princip ovih skala je identificirati rizičnu skupinu nepovoljne prognoze kod bolesnika s upalom pluća. Donja slika pokazuje ATS ljestvicu za otkrivanje teške bolesti.
Na području Ruske Federacije, uzimajući u obzir nedostatke američke i europske ljestvice, kao i uzimajući u obzir ruske specifičnosti, razvijeni su kriteriji ruskog respiratornog društva za procjenu stanja bolesnika (slika ispod).
Pneumonija se smatra ozbiljnom s najmanje jednim kriterijem.
U međuvremenu, vrijedi spomenuti niz čimbenika u kojima je upala pluća ozbiljnija.
- Pneumonija se razvija u pozadini povezanih bolesti. Istovremeno, imunitet je oslabljen, bolest se češće javlja (u prosjeku u usporedbi s drugim kategorijama), a oporavak nastupa kasnije. To posebno vrijedi za bolesnike s kroničnim bolestima dišnog sustava, kardiovaskularnog sustava, alkoholizma i dijabetesa.
- Vrsta patogena. Porazom gram-negativne flore vjerojatnost smrti je mnogo veća.
- Što je veći volumen plućnog tkiva podložan upalnom procesu, to je stanje pacijenta ozbiljnije.
- Doprinosi razvoju teške bolesti, kasnog liječenja i dijagnoze.
- Teška upala pluća često se javlja u osoba bez fiksnog prebivališta ili u lošim uvjetima života, nezaposlenima ili s niskim primanjima.
- Osobe starije od 60 godina i novorođenčad češće imaju tešku upalu pluća.
Obilježja faza i njihovih kliničkih simptoma
Tijekom akutne tipične lobarne pneumonije razlikuju se i slijedeće faze:
- Faza plime je prva faza u razvoju ove bolesti. Traje od nekoliko sati do tri dana. U ovom trenutku, plućne kapilare se šire, a krv u plućnom tkivu naglo raste i počinje stagnirati. Pacijentova tjelesna temperatura naglo raste, javlja se suhi kašalj, uočava se kratkoća daha, pacijent osjeća bol prilikom udisanja i kašljanja.
- Druga faza je faza crvenog hepatitisa. Traje od jednog do tri dana, dolazi do punjenja alveola znojnom plazmom, komprimiranim plućnim tkivom. Alveoli u ovom trenutku gube zračnost, a pluća postaju crvena. Bolovi se pogoršavaju, tjelesna temperatura stalno raste, postoji "zahrđali" sputum.
- Treća faza sive hepatizacije traje od četiri do osam dana. Tijekom odvijanja alveola, eritrociti se raspadaju, a hemoglobin u njima postaje hemosiderin. U tom procesu, plava boja postaje plava. I leukociti koji ulaze u alveole također ga čine sivom. Kašalj postaje produktivan, pacijent iskašlja gnojni ili sluzni ispljuvak. Bolovi su zatupljeni, dispneja se smanjuje. Smanjuje se tjelesna temperatura.
- Četvrta faza rezolucije popraćena je procesom oporavka i resorpcije sputuma. Trajanje je od 10 do 12 dana. U ovom trenutku dolazi do postupnog otapanja i razrjeđivanja ispljuvka i obnavlja se prozračnost pluća. Proces resorpcije je dug, ali bezbolan. Simptomi se povlače, sputum se lako čisti, bol gotovo odsutna ili blaga, normaliziraju se procesi disanja i tjelesne temperature.
Rezultati rendgenskog snimanja mogu odrediti stupanj razvoja bolesti. Usred bolesti na rendgenskoj snimci dolazi do zamračenja različitih duljina i veličina (žarišne, segmentne, lobarne). U fazi razlučivanja, zatamnjenje se smanjuje, infiltracija nestaje, a jačanje plućnog uzorka može ostati kao ostatak fenomena do mjesec dana. Ponekad nakon oporavka mogu ostati područja fibroze i skleroze. U tom smislu, preporuča se zadržati najnovije slike nakon što se bolest riješi.
Atipična pneumonija povezana s nedostatkom imuniteta, gore navedene faze nisu inherentne. Karakterizira ga više uglađeni simptomi i promjena razdoblja bolesti. Osim toga, kod atipične pneumonije često se promatraju samo intersticijalne promjene bez jasne infiltracije.
Pravilno i pravovremeno određivanje stupnja i stadija upale pluća omogućuje liječniku izbjegavanje mnogih komplikacija u daljnjem tijeku bolesti. Stoga je vrlo važno identificirati izvor infekcije i započeti liječenje na vrijeme.
Dodatna istraživanja i taktike upravljanja pacijentima
Bolesnicima sa sumnjom na upalu pluća propisat će se:
- OAK, OAM;
- Radiografija prsnog koša u dvije projekcije (po potrebi se povećava broj projekcija, o tome odlučuje radiolog);
- EKG;
- Biokemijski test krvi;
- Analize sputuma: općenito, na VC, o mikroflori i njezinom spektru osjetljivosti na stabilnost;
- Kompjutorska tomografija i bronhoskopija mogu se provesti dodatno iz posebnih razloga. To se, u pravilu, radi isključivanja / pojašnjavanja lokalizacije karcinoma u plućima, apscesima, enzistiranim pleuritisu, karijesima propadanja, bronhiektazijama i tako dalje.
Na temelju svih prikupljenih podataka, nakon utvrđivanja stupnjeva i stupnja razvoja upale pluća, liječnik može odrediti optimalnu taktiku upravljanja za pacijenta, gdje je najbolje liječiti ga. Također, na temelju podataka koji odražavaju ozbiljnost bolesti, napravite predviđanje. Za daljnje liječenje bolesnika to je važno.
Upala pluća i njezina ozbiljnost
Kao što znate, u praksi se liječnici suočavaju s mnogim stupnjevima ozbiljnosti upale pluća: od blage do teške, što već prijeti životu osobe. Kako biste se detaljnije bavili svakim stupnjem, morate pročitati ovaj članak, koji će vam dati priliku saznati sve informacije o svakom stupnju upale pluća.
Klasifikacija pneumonije po stupnjevima
U teoriji, dugo je postojala tablica koja pomaže klasificirati ozbiljnost bolesti. Razumjeti to nije jako teško, jer postoje samo 3 boda: lagani, srednji i teški. Svaka će se značajno razlikovati i to je upravo ono što omogućuje prepoznavanje pneumonije u različitim skupinama.
Određivanje ozbiljnosti bolesti je izuzetno važno, jer ovisno o njoj, ovo ili ono liječenje propisuje liječnik.
Ta se raznolikost može objasniti, prije svega, činjenicom da postoji dosta patogena i individualna reakcija svakog organizma na iste patogene. Uostalom, jedna osoba može percipirati patogena i patiti od umjerene razine ozbiljnosti, a druga u teškom. Sve će ovisiti o imunitetu.
lako
Tako je početna faza blaga upala pluća. Također se naziva tipična upala pluća. To nije jako opasno za ljudsko zdravlje, ali je potrebno pratiti i liječiti ga tako da ne prelazi u sljedeću fazu.
Karakteristični znakovi takve upale:
- Prisutnost temperature do 38 stupnjeva. U pravilu, temperatura raste u večernjim i noćnim satima. Može se srušiti sa sredstvom za snižavanje ili antibioticima.
- Učestalost disanja kod ljudi se povećava do 25 puta u minuti. Kratak dah i suhi kašalj s ispljuvkom mogu također početi;
- S obzirom na volumen oštećenja pluća, tada će ovaj oblik biti pogođen 1-2 segmenta.
- Test krvi će pokazati rezultate kao što je umjerena leukocitoza i povećanje ESR-a.
To je, ako liječnik vidi ove simptome nakon pregleda, onda možemo sigurno pretpostaviti da će vam dati dijagnozu blage upale pluća. Važno je napomenuti da je s ovim oblikom svijest pacijenta jasna i jasno je da komplikacija ne može biti.
središnji
Karakteristični simptomi umjerene upale pluća su:
- Tjelesna temperatura već raste do razine 38-39. Naravno, ova temperatura mora biti oborena. Ako se to ne može učiniti, pacijent će morati biti hospitaliziran.
- Pacijentovo disanje se povećava već do 30 puta u minuti. Uočava se i dispneja, a dolazi i do kašlja s ispljuvkom.
- Također, pacijent počinje pokazivati blagu cijanozu. Pod tim konceptom podrazumijeva se promjena boje kože na plavičastu ili drugu plavu boju.
- Što se tiče plućnih lezija, s ovim stupnjem upale, pacijent ima leziju velikog dijela ili svih plućnih režnjeva. U pravilu je takva lezija već lokalizirana u jednom dijelu pluća.
- S umjerenim stupnjem komplikacija su sasvim moguće. Najčešća komplikacija bolesti je upala pluća (upala pleuralnog sloja).
U većini slučajeva, liječnici preporučuju svojim pacijentima da budu hospitalizirani za razvoj ovog stupnja bolesti, ali uz dobru kućnu njegu to nije potrebno.
težina
Posljednja faza upale pluća je teška upala pluća. Opasno je u tome što može biti smrtonosno. Stoga je u ovom slučaju hospitalizacija obavezna.
- Temperatura tijela varira između 39 i više. U pravilu, temperatura će ostati cijeli dan, a ustati uvečer.
- Brzina disanja bit će oko 30 puta u minuti.
- Cijanoza tijela već je poprilično svijetla, tj. Gotovo se potpuno mijenja boja kože pacijenta.
- U ovom slučaju, pacijentova svijest može biti poremećena, halucinacije i zablude mogu također početi.
- U pravilu, s ovim stupnjem bolesti kod pacijenta, oba dijela pluća su već zahvaćena.
- Komplikacije, u pravilu, u ovom slučaju ne mogu se izbjeći. Glavne komplikacije su: empiema, nastajanje apscesa i tako dalje.
Može se zaključiti da bolest poput pneumonije ima 3 stupnja ozbiljnosti. Teška upala pluća je najopasnija i može biti fatalna bez pravilnog liječenja.
Kriteriji i težina upale pluća
Pneumonija se smatra jednom od najopasnijih bolesti našeg vremena. Ona zauzima četvrto mjesto u smrti. Potrebna je točna klasifikacija i dijagnoza stupnja i stupnja upale pluća u leziji. Uzročnici bolesti su bakterije, virusi, gljivice. Postoje 3 stupnja ozbiljnosti i 4 stadija patološkog stanja.
Neka vrsta upale pluća
Najčešći oblik upale pluća je klasična, manje česta atipična pneumonija. Glavni kompleksi znakova oštećenja uključuju groznicu, poremećaje u organima dišnog sustava i intoksikaciju.
Zbog razvoja medicine u području liječenja i dijagnosticiranja bolesti, rizik od smrti od upale pluća stalno se smanjuje. Najčešće, najgora prognoza se javlja kod kritično bolesnih ili imunokompromitiranih bolesnika.
U skladu s okolnostima infekcije, pneumonija se klasificira u sljedeće tipove:
- Nosokomijalni - koji se razvija unutar 2 dana nakon ulaska u bolnicu ili 72 sata nakon pražnjenja.
- Infekcija i napredovanje bolesti stečene u zajednici ne koreliraju s bolničkim sojevima patogena.
- Aspiracija - razvija se uslijed prodiranja raznih tekućina ili drugih tvari u donji respiratorni trakt.
- Bolesti u bolesnika s imunodeficijencijom.
Patogeni koji izazivaju upalu pluća mogu biti:
- Virusi su obično ospice, gripa ili enterovirusi.
- Bakterije - pneumokoke, klamidija, mikoplazma, hemofilus bacil, itd.
- Gljive - Candida.
- Mješoviti oblici su najteži.
Prema količini oštećenja plućnog tkiva, upala pluća se klasificira u sljedeće oblike:
- Žarišna: zahvaćen je jedan ili više dijelova - segmentni ili poli-segmentalni, možda je uključen u patologiju bronhijalnog stabla - bronhopneumonija.
- Lobar ili lobar: Upalni proces pokriva cijeli režanj.
- Intersticijska - upala tkiva u blizini bronha.
U skladu s dijelom pluća u kojem dolazi do upale, izlučuje se upala pluća gornjeg, srednjeg ili donjeg režnja.
Kada se javi upala pluća kod zdrave osobe, ona se smatra primarnom, a ako je sekundarna, kao komplikacija druge bolesti.
Osim toga, klasificiran je abortivni tijek upale pluća. Dakle, regresija simptoma javlja se u kratkom vremenu, bolest se prekida u prvim fazama lezije. To je zbog pravodobnih mjera liječenja i pravilnog izbora antibiotika, kao i zbog pravilnog djelovanja imuniteta.
Ako se tijek upale pluća produži, terapija traje 4 tjedna ili dulje. Tijekom liječenja, blagi rezidualni simptomi, kao što je astenija, kašalj, traju. U rendgenskoj slici, lezija se ne pojavljuje, a postoji i pojačani plućni uzorak.
Klasifikacija bolesti prema težini
Prema težini, uzimajući u obzir kriterije ozbiljnosti upale pluća, njezinih kliničkih znakova, klasificira se u tri stupnja oštećenja:
U blagom obliku upale pluća temperatura se ne diže iznad 38 stupnjeva, brzina disanja je 25 pokreta, svijest ostaje jasna, krvni tlak je normalan.
Upale umjerene težine javljaju se kod umjerenih manifestacija trovanja tijela. Temperatura pacijenta nije veća od 38 stupnjeva, brzina disanja doseže 30 pokreta, puls raste. Pacijent počinje puno znojiti, razina krvnog tlaka se smanjuje, koncentracija leukocita u protoku krvi se povećava s pomakom formule u lijevo.
Teška upala pluća karakterizira teška intoksikacija, temperatura može preći 39 stupnjeva, brzina disanja je više od 30 pokreta, puls je uvelike povećan. Bolest je popraćena mentalnim zamućenjem, delirijom, snažnim padom krvnog tlaka. Istovremeno se mogu razviti respiratorna insuficijencija i leukocitoza.
Razne faze podjele bolesti
Kada se razvije pneumonija, faze njezina razvoja karakterizira opći obrazac. Trajanje svake faze ovisi o mnogim utjecajima, a glavni su:
- dobnu skupinu;
- prateće bolesti;
- stanje imuniteta;
- vrsta patogena;
- rok poraza;
- vrijeme dijagnoze;
- primarne ili sekundarne lezije pluća.
U skladu sa stupnjem ozbiljnosti, patologija prolazi kroz 4 stadija upale pluća.
Prva faza
Prva faza bolesti ili plime je često slabo definirana, pa se lako miješa s prehladom. Njegovo trajanje je kratko, jer se upala pluća nastavlja razvijati i ozlijediti nove dijelove plućnog tkiva.
Termin plime oko 3 dana. U ovoj fazi, kapilare u plućima se šire, krv juri u tkiva organa i stagnira. Pacijent se može žaliti na slabi neproduktivni kašalj, otežano disanje tijekom fizičkog napora, bol tijekom udisanja i izdisaja, groznicu.
Pacijent ima stanje umjerene težine, a povremeno i tešku. S brzim oblicima, deluzijskim stanjima, halucinacijama, zamagljenjem svijesti pojavljuju se već u fazi plime.
Liječnik tijekom dijagnoze može vidjeti cijanozu usana i vrh nosa, a crvenilo na obrazima. Kretanje prsnog koša tijekom disanja je asinkrono, jer pogođena polovica sprječava normalan rad edema.
Druga faza
Druga faza je crvena hepatizacija. Traje 1 do 3 dana. Kada se to dogodi, alveole se pune znojnom krvnom plazmom, što uzrokuje zgušnjavanje tkiva organa. Alveole prestaju biti prozračne, pluća postaju crvena.
Kliničke karakteristike druge faze su:
- Bolovi su mnogo gori.
- Temperatura ostaje stalno visoka.
- Odljev "zahrđale" boje može otići.
Treća faza
Treći stadij upale pluća naziva se sivi hepatitis i traje 4 do 8 dana. Postoji raspad crvenih krvnih stanica u alveolama, isto se događa s hemoglobinom u njima. Pluća dobivaju sivu nijansu. Kašalj se pretvara u produktivni, iskašljani sluz ili gnojni ispljuvak. Bol se smanjuje, kratak dah se smanjuje, temperatura se postupno normalizira.
Rezolucija stupnja
U fazi rezolucije dolazi do potpunog oporavka, izlazi sputum, smanjuju se patološki simptomi, a dobrobit se obnavlja. Dozvola traje oko 12 dana.
Upala pluća u fazi rezolucije je dug proces, ali ne izaziva bol. Čak i kod nepotpune resorpcije simptomi se pojavljuju manje, kašljanje nije teško, temperatura je normalna.
Dodatna istraživanja
Ako sumnjate na upalu pluća, liječnik mora osobama propisati takve preglede:
- testovi urina i krvi;
- radiografija organa dišnog sustava u prsima s povećanjem broja projekcija prema svjedočenju liječnika;
- EKG;
- biokemija krvi;
- testovi sputuma, uključujući utvrđivanje osjetljivosti mikroba na antibiotike;
- CT i bronhoskopija za specifične indikacije, obično za identifikaciju lokalizacije raka, apscesa, propadanja šupljina itd.
Najčešća i informativna dijagnostička metoda za upalu pluća je radiografija. U različitim fazama razvoja bolesti rezultati na slikama se također mijenjaju. To je važno za liječnika, jer pomaže pratiti uspjeh liječenja i, ako je potrebno, mijenjati taktiku. Ponekad, čak i nakon oporavka, zadržava se pojačani plućni uzorak. U takvoj situaciji stručnjak nakon nekog vremena ponovno propisuje rendgenske snimke.
Nakon analize svih podataka prikupljenih kao rezultat dijagnoze, utvrđivanja stupnja i opsega upale pluća, liječnik razvija prikladnu strategiju liječenja. Osim toga, prema rezultatima istraživanja, napravljena je prognoza. Sve ove komponente su neophodne za uspješan oporavak.
Utvrđena je ozbiljnost upale pluća
Brzina disanja /30 / min
Sistolički krvni tlak mm 90 mmHg
Temperatura 35 S ili 40S
Laboratorijski i radiološki podaci
PH arterijske krvi 5 7.35
Urea u krvi 10.7
Natrij u krvi 14 mmol / L
Ra kisik mm 60 mm Hg. Čl.
Kategorije rizika i klinički profil bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici u skladu s finom skalom (m.Fine, 1997)
Najčešće VP Sljedeći uzročnici uzrokuju:
- Streptococcus pneumonia (20-60% slučajeva);
- Upala pluća mikoplazme (5-50% slučajeva);
-Upala pluća s klamidijom (5-15% slučajeva);
- Haemophilus influenza (3-10% slučajeva);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pneumonija, Esherichia coli i drugi (3-10% slučajeva);
- Staphilococcus aureus (3-10% slučajeva);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila itd. (Rijetko).
- - Staphilococcus aureus (15-35% slučajeva);
- Anaerob (obično u kombinaciji s gram-negativnim bakterijama) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10-20% slučajeva);
- Streptococcus pneumonia (10-20% slučajeva);
Primjeri formuliranja dijagnoze:
Zajednica stečena (pneumokokna) lobarna upala donjeg režnja desnog pluća. Teška struja. Komplikacije: desno-eksudativni pleuritis, infektivno-toksični bubreg. Pogreška dišnog sustava 2 stupnja.
Zajednica (pneumokokna) pneumonija s lokalizacijom u S 5,6 na lijevoj strani, umjereni protok. DN 0St.
Bolnička bilateralna bilateralna lobarna upala pluća, s uništenjem na lijevoj strani, teškim tijekom, nefritisom, hepatitisom, miokardijalnom distrofijom, subakutnim plućnim srcem, DN 3 stupnja.
kalkulator
Procjena troškova usluge bez naknade
- Ispunite zahtjev. Stručnjaci će izračunati cijenu vašeg rada
- Izračunavanje troškova dolazi na poštu i SMS
Vaš broj prijave
Trenutno će se na mail poslati pismo s automatskom potvrdom s informacijama o aplikaciji.
upala pluća
O članku
Za citat: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA // BC. 1996. №11. S. 1
U članku su prikazani suvremeni pristupi klasifikaciji upale pluća koja se temelje na kliničkom i patogenetskom principu, uzimajući u obzir faktore rizika. Dane su karakteristike razvoja i tijeka različitih etioloških varijanti upale pluća, što nam omogućuje da u određenoj situaciji uvjetno odredimo etiologiju bolesti.
U članku su prikazani suvremeni pristupi klasifikaciji upale pluća koja se temelje na kliničkom i patogenetskom principu, uzimajući u obzir faktore rizika. Dane su karakteristike razvoja i tijeka različitih etioloških varijanti upale pluća, što nam omogućuje da u određenoj situaciji uvjetno odredimo etiologiju bolesti.
Racionalna antimikrobna terapija upale pluća temelji se na adekvatnom izboru početnog lijeka, uzimajući u obzir predloženu etiološku varijantu i naknadnu korekciju ako je potrebno.
Patogenetska gledišta, uzimajući u obzir čimbenike rizika. Opisano je da je identificiran kao etiološka pneumonija svakog pojedinog slučaja.
To je vrlo učinkovita antibiotska terapija.
Moskovska medicinska akademija
njima. IM Sechenov, Zavod za kliničku hematologiju i intenzivnu terapiju, FPPO
(Voditelj - prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Moskovska medicinska akademija, Odjel hematologije i intenzivne njege
(voditelj - prof. L.I. Dvoretsky)
Pravodobna dijagnoza i adekvatno liječenje upale pluća jedan su od hitnih problema kliničke medicine.
Predložena knjiga ima za cilj pomoći praktičnim praktičarima da razviju vještine i sposobnosti i za nozološku i indikativnu etiološku dijagnozu upale pluća, uzimajući u obzir niz znakova (epidemiološka situacija, prisutnost i priroda pozadinske patologije, klinička i rendgenska slika, itd.). Takav pristup, utemeljen na suvremenim idejama o prilično ograničenom spektru patogena pneumonije unutar pojedinih kliničkih i patogenetskih varijanti, omogućuje da se potvrdi izbor antibiotika u skladu s predloženom etiološkom varijantom upale pluća, koja je temelj racionalne antibakterijske terapije bolesti.
Naravno, dane preporuke i smjernice ne mogu biti univerzalne i iscrpne, jer su kliničke situacije mnogo raznovrsnije i svaka od njih zahtijeva individualni pristup pri donošenju odluka. Stoga ovaj priručnik ne može i ne smije zamijeniti akumulaciju vlastitog iskustva, koje je liječniku neophodno, stalno poboljšavanje dijagnostičkih i liječničkih vještina, rada s literaturom itd.
Knjiga se sastoji od sljedećih dijelova: uvod, definicija i osnovni pojmovi, problemi s klasifikacijom, dijagnoza pneumonije, procjena težine, dijagnoza komplikacija, identifikacija uzročnika upale pluća. Na kraju knjige naći ćete kliničke situacijske studije slučaja, rješenje koje će vam omogućiti da potpunije asimilirate materijal na temelju tipičnih situacija u klinici.
Tablica 1. Glavni diferencijalno-dijagnostički karakteri različitih varijanti upale pluća u timovima koji su u uskoj komunikaciji
2. Definicija i osnovni pojmovi
Pneumonija je akutna infektivna upala alveola uz prisutnost prethodno odsutnih kliničkih i radioloških znakova lokalnog oštećenja koja nisu povezana s drugim poznatim uzrocima.
Ova definicija naglašava infektivnu prirodu upalnog procesa, isključujući upalu pluća iz skupine plućnih upala drugog podrijetla (imunološki, toksični, alergijski, eozinofilni, itd.), Za koju je, kako bi se izbjegla terminološka konfuzija, preporučljivo koristiti pojam pneumonitisa, označavajući tradicionalno pneumonije samo infektivne lezije.
Obveza uključivanja alveola u proces - to omogućuje liječniku da razumije ne samo suštinu procesa, nego i da bolest označi kao upalu pluća samo ako postoje simptomi alveolarnog oštećenja: znakovi konsolidacije lokalnog tkiva pluća, crepitus rales, poremećaji ventilacije-perfuzije, radiografski detektirana parenhimska infiltracija. Iz ove perspektive, dijagnozi tzv. Intersticijalne pneumonije treba pristupiti s velikom odgovornošću, iako upalni proces u upali pluća utječe na sve strukture i odvija se intersticijska komponenta.
Izostanak prethodnih znakova lokalnih plućnih lezija isključuje mogućnost tumačenja procesa kao pogoršanja tzv. Kronične upale pluća (izraz koji se u domaćoj literaturi sve rjeđe koristi). Kroničnu upalu u plućnom tkivu karakterizira prisutnost rekurentne akutne upale na pozadini lokalnog pneumoskleroze u istom području pluća.
Budući da definicija naglašava akutnu prirodu upale, nema potrebe za korištenjem termina "akutna upala pluća", posebno s obzirom da Međunarodna klasifikacija bolesti koju je usvojila Svjetska zdravstvena organizacija ne sadrži naslov "akutna upala pluća", a upala pluća se dijeli na pneumokokne, stafilokokne i et al.
Tablica 2. Glavni uzročnici upale pluća u starijih osoba
3. Pitanja kliničke klasifikacije pneumonije
Glavno svojstvo svake kliničke klasifikacije je njegova praktičnost, tj. sposobnost dobivanja smjernica liječnika za dijagnozu, formuliranje taktike liječenja, određivanje prognoze, optimizaciju mjera rehabilitacije. U međuvremenu, danas rasprostranjena podjela upale pluća prema patomorfološkom obilježju u lobaru i žarištu daje relativno malo informacija za odabir optimalne etiotropne terapije.
Racionalnije s praktične točke gledišta treba uzeti u obzir dodjelu dvije klase upale pluća: "dom" i "bolnica". Svaka klasa karakterizira ne samo mjesto pojave bolesti, već ima i svoje bitne značajke (epidemiološke, kliničke i radiološke, itd.), A što je najvažnije - određeni raspon patogena. Ta podjela nam već omogućuje da potvrdimo "empirijski" izbor izvornog antibakterijskog lijeka. Međutim, klinička praksa zahtijeva više detalja i diferencijaciju varijanti pneumonije, uzimajući u obzir njihovu raznolikost i širok raspon patogena koji su "vezani" za jednu ili drugu varijantu.
Tablica 3. Glavni kriteriji za težinu upale pluća
S ove točke gledišta, sljedeća radna skupina upale pluća čini se racionalnom, utemeljenom na kliničkom i patogenetskom principu, uzimajući u obzir epidemiološku situaciju i čimbenike rizika:
- Upala pluća u bolesnika u timovima koji su usko povezani.
- Pneumonija u bolesnika s teškim somatskim bolestima.
- Nosokomijalna (bolnička) upala pluća.
- Aspiracijska pneumonija.
- Pneumonija u bolesnika s imunodeficijencijom.
Ali čak i uz ovu podjelu upale pluća, razlika između patogena "doma" i "bolnice" je sačuvana i uvijek se mora uzeti u obzir.
3.1. Pneumonija u bolesnika u timovima koji su u uskoj interakciji najčešća je varijanta kućne pneumonije. Značajke ove grupe su:
- Pojavljuju se uglavnom kod prethodno zdravih osoba, u nedostatku pozadinske patologije.
- Bolest je najčešća u zimskoj sezoni (visoka učestalost infekcija virusom influence A i respiratornog sincicijalnog virusa) u određenim epidemiološkim situacijama (virusne epidemije, pojave infekcija mikoplazmama, vrućica Q itd.).
- Čimbenici rizika su kontakt sa životinjama, ptice (ornitoza, psitakoza), nedavna putovanja u inozemstvo, kontakt s ustajalom vodom, regeneratori (legionella pneumonia).
- Glavni patogeni: pneumokoki, mikoplazma, klamidija, legionela, različiti virusi, hemofilus bacili.
3.2. Pneumonija u bolesnika s teškim somatskim bolestima:
- Pojavljuju se na pozadini kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti, zatajenja srca bilo koje etiologije, dijabetesa, ciroze jetre, kroničnog alkoholizma. Prisutnost gore navedene patologije dovodi do poremećaja u sustavu lokalne zaštite pluća, pogoršanja mukocilijarnog klirensa, plućne hemodinamike i mikrocirkulacije, nedostatka humoralne i stanične imunosti.
- Često se nalazi kod starijih osoba.
- Glavni uzročnici su pneumokoki, stafilokoki, hemofilus bacili, Moraxella catharalis, drugi gram-negativni i mješoviti mikroorganizmi.
3.3. Nosokomijsku (bolničku) upalu pluća karakteriziraju sljedeće značajke:
- Pojavljuju se nakon 2 ili više dana boravka u bolnici u odsustvu kliničkih i radioloških znakova plućnih lezija tijekom hospitalizacije.
- Oni su oblik nozokomijalnih (bolničkih) infekcija i treći su nakon infekcije mokraćnog sustava i infekcije rane.
- Smrtnost od bolničke pneumonije je oko 20%.
- Čimbenici rizika su sama činjenica da pacijenti borave u jedinicama intenzivnog liječenja, jedinica intenzivne njege, prisutnost umjetne ventilacije, traheostomija, bronhoskopska ispitivanja, postoperativni period (osobito nakon torakom-abdominalnih operacija), masivna antibiotska terapija i septička stanja.
Glavni uzročnici su gram-negativni mikroorganizmi, stafilokoki.
3.4. Aspiracijska pneumonija:
- Pojavljuju se u prisutnosti teškog alkoholizma, epilepsije, u komatoznim stanjima, s akutnim kršenjem moždane cirkulacije i drugih neuroloških bolesti, s poremećajima gutanja, povraćanja, prisutnosti nazogastrične cijevi itd.
- Glavni uzročnici su orofaringealna mikroflora (anaerobna infekcija), stafilokoki, gram-negativni mikroorganizmi.
3.5. Pneumonija u bolesnika sa stanjem imunodeficijencije ima sljedeće karakteristike:
Nastaju u bolesnika s primarnim i sekundarnim imunodeficijencijama.
- Glavni kontingent su bolesnici s različitim tumorskim bolestima, hemoblastozom, mijelotoksičnom agranulocitozom, primanjem kemoterapije, imunosupresivnom terapijom (na primjer, u razdoblju nakon transplantacije), ovisnosti o drogama, HIV infekciji.
- Glavni uzročnici su Gram-negativni mikroorganizmi, gljivice, pneumocistis, citomegalovirus, Nocardia.
Poznavanje učestalosti i specifične težine različitih uzročnika odgovarajuće varijante pneumonije omogućuje da se uz određeni stupanj vjerojatnosti provede indikativna etiološka dijagnoza pneumonije koja se temelji na kliničkoj i epidemiološkoj situaciji, faktorima rizika i karakteristikama tijeka, što pak služi kao osnova za propisivanje odgovarajućeg antimikrobnog lijeka.
4. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza upale pluća
Dijagnostička pretraga u bolesnika sa sumnjom na upalu pluća uvjetno uključuje nekoliko faza, od kojih svaka osigurava rješavanje specifičnih praktičnih problema koji liječnika približe postizanju krajnjeg cilja - izbora optimalnog liječenja. Ovi glavni koraci su:
- Utvrđivanje prisutnosti pneumonije (dijagnoza nozološkog oblika).
Isključivanje sindromskih bolesti (diferencijalna dijagnoza).
- Približno određivanje etiološke varijante.
4.1. Dijagnoza nozološkog oblika. Najvažnija faza dijagnoze je određivanje prisutnosti pneumonije kao neovisne nozološke forme koja zadovoljava definiciju.
Dijagnoza pneumonije temelji se na otkrivanju plućnih i izvanplućnih manifestacija pomoću kliničkog rendgenskog pregleda.
4.1.1. Plućne manifestacije upale pluća:
- kratak dah;
- kašalj;
- izlučivanje sputuma (sluznica, mukopurulent, "zarđalo" itd.);
- bol pri disanju;
- lokalni klinički znakovi (tupi udarni zvuk, bronhijalno disanje, crepitus rales, buka pleuralnog trenja);
- lokalni radiološki znakovi (segmentalno i lobarno zamračenje).
4.1.2. Ekstrapulmonalne manifestacije upale pluća:
- groznica;
- zimice i znojenje;
- mialgija;
- glavobolja;
- cijanoza;
- tahikardija;
- herpes labialis;
- osip na koži, lezije sluznice (konjuktivitis);
- zbunjenost;
- proljev;
- žutica;
- promjene u perifernoj krvi (leukocitoza, formula lijevog pomaka, zrnatost toksičnog neutrofila, povećana ROE).
Prisutnost ili odsutnost određenog znaka, njegove ozbiljnosti, određuje se, s jedne strane, prirodom patogena, as druge, stanjem lokalne zaštite pluća i karakteristikama reakcija drugih tjelesnih sustava (imuni, hemostaza, itd.). Prisutnost teških somatskih bolesti, izražene imunodeficijencije, starije dobi i drugih čimbenika doprinose atipičnom tijeku upale pluća, čija je značajka:
- odsustvo ili niska ozbiljnost fizičkih znakova upale pluća;
- nedostatak groznice;
- prevalencija ekstrapulmonalnih simptoma (poremećaji središnjeg živčanog sustava (CNS), itd.);
- nedostatak tipičnih promjena u perifernoj krvi;
- odsustvo tipičnih radioloških promjena, koje mogu biti uzrokovane ne samo varijantom upale pluća, već i lokalizacijom, vremenom ispitivanja, kvalifikacijama radiologa.
4.2. U dijagnostici pneumonije kao nozološke forme liječnik mora napraviti diferencijalnu dijagnozu s različitim bolestima koji se manifestiraju sindromski sličnim simptomima, ali se razlikuju u svojoj biti i zahtijevaju druge metode liječenja. Intersticijalni procesi u plućima, koje je teško razlikovati od same upale pluća, su češći.
Glavni razlog za sumnju ili dijagnosticiranje intersticijalne pneumonije je odsustvo kliničkih i, uglavnom, radioloških znakova lokalnog oštećenja, ako pacijent ima simptome kao što su kašalj, kratak dah, vrućica. Moguće je da je "negativnost rendgenskih zraka" posljedica i specifičnosti upale pluća uzrokovane određenim patogenima (mikoplazme) i nedovoljne rezolucije konvencionalnih radioloških metoda (CT-om, znakovi plućnog parenhima otkriveni su mnogo češće). U prisutnosti intersticijskog procesa u plućima, liječnik mora prvo isključiti sljedeća stanja:
- intersticijalni plućni edem;
- plućni vaskulitis;
- fibrozni alveolitis;
- medicinske lezije pluća;
- intersticijske reakcije u virusnim infekcijama.
Plućni edem omogućuje dijagnosticiranje otkrivanja srčanih bolesti (atrijska fibrilacija, velika veličina srca, auskultacijska slika srčanih bolesti, ožiljaka ili akutne ishemijske promjene na EKG-u, itd.). Plućni edem gotovo uvijek se javlja kao dvosmjerni proces. Radiografski detektira pojačanje i deformaciju plućnog uzorka (intersticijalni edem), kao i zamračenje bez jasnih anatomskih granica (prisutnost eksudata u paranhimu pluća). Potamnjenja, često bilateralna, smještena u srednjim zonama plućnih polja, bliže korijenima pluća, stvarajući sliku leptira. Na pozadini postojećeg plućnog edema može se razviti upala pluća, za koju treba posumnjati u asimetriji raspada, šupljinama raspada i izvanplućnim manifestacijama upale pluća.
Pneumonitis sa sistemskim vaskulitisom (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, itd.) Karakterizira žarišna ili masivna zamračenja, obično u donjim režnjevima, često s obje strane, nemaju anatomske granice, često popraćene pleuralnim izljevom.
Pažnju privlači prisutnost sistemskih manifestacija (zglobni sindrom, oštećenje kože i bubrega, pancitopenija), neučinkovitost antibiotika i pozitivna dinamika u odnosu na glukokortikoidnu terapiju.
Fibrosing alveolitis (idiopatski ili sa sistemskim bolestima) karakterizira povećana otežano disanje, bilateralne lezije pluća u obliku povećanja plućnog uzorka, rjeđe infiltrativno zatamnjenje različitog intenziteta. Znaci opijenosti su odsutni. Antibakterijska terapija je neučinkovita.
Ljekovito plućne lezije nastaju u primjeni raznih lijekova, uključujući i citostatici (mielosan, bleomicin, metotreksat), zlatom, Nitrofurani, amiodaron, antibiotici, a pojavljuju se kao preosjetljivosti pneumonitis, bronhiolitis začepljenje, noncardiogenic plućni edem, fibrozna alveolitis.
Intersticijska reakcija u virusnim infekcijama javlja se u nekim slučajevima u bolesnika s akutnim respiratornim infekcijama, posebice kod gripe, koja se manifestira povećanjem vaskularnog uzorka uglavnom u donjim srednjim dijelovima zbog venske pletorije, imunokompleksnog lokalnog vaskulitisa. Sve je to manifestacija imunološkog odgovora na virusnu infekciju. Za diferencijalnu dijagnozu upale pluća preporučljivo je provesti rendgensku studiju u dvije projekcije.
Antibakterijska terapija je neučinkovita (osim u slučajevima pristupanja bakterijske infekcije).
Atelektazu pluća karakteriziraju znakovi smanjenja volumena plućnog tkiva (pomicanje medijastinuma prema leziji i uspon kupole dijafragme na istoj strani, sužavanje interkostalnih prostora), kompenzacijska hiperventilacija nepromijenjenih područja. Radiografski je utvrđena povećana transparentnost u odsutnosti plućnog uzorka.
U tipičnim slučajevima, pleuralni izljev očituje se zamračenjem smještenim iznad dijafragme i široko uz rubni rub s karakterističnom kosom linijom s nejasnim konturama. Pleuralni izljev u količini do 500 ml, smješten između listova dijafragmalne pleure, podiže bazu pluća i ne uzrokuje tamnjenje plućnog polja. Kod međuparnog pleuralnog izljeva, lokaliziranog u donjim dijelovima glavnog interlobarnog jaza, na bočnim tomogramima postoji jednolična sjena.
Ozljeda pluća nastaje kao posljedica ozljede s kasnijim nakupljanjem edematozne tekućine i krvi u plućnom parenhimu uz prisutnost zamračenja bez jasnih anatomskih granica. Karakterizira ga brza pojava zamračenja (odmah nakon ozljede).
Plućni infarkt se obično razvija sa stagnacijom u malom krugu, fibrilacijom atrija, flebotrombozom, što dovodi do plućne embolije. Radiografski je u tipičnim slučajevima nađen zamračenje trokutastog oblika s vrhom usmjerenim prema korijenu. Često se otkriva pleuralni izljev, što je približno polovica pacijenata po prirodi hemoragijski.
Zaobljeni nestanci struje u plućima nalaze se kod raznih bolesti koje se javljaju s specifičnom kliničkom slikom ili asimptomatskom (rak pluća, benigni tumori, tuberkulom, retencijske i parazitske ciste). Karakterizira ga prisutnost jednog, rjeđe - nekoliko žarišta zamračenja, koji imaju više ili manje zaobljen oblik, različitih veličina i ujednačenosti. Mogu se pojaviti poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s takozvanom "okruglom" upalom pluća. Utjecaj antibiotske terapije na okrugla "ne-pneumatska" nesvjestica ne postoji.
Tuberkuloznu prirodu upale uvijek treba isključiti u prisustvu razaranja plućnog tkiva.
4.3. Približno određivanje etiološke varijante pneumonije. Praktičar gotovo uvijek mora propisati antibiotsku terapiju bolesniku s upalom pluća ne samo u nedostatku provjere patogena u prvim danima, nego i bez ikakvih izgleda za dobivanje mikrobioloških podataka o patogenu. S obzirom na ovu okolnost, približno određivanje etiološke varijante pneumonije na temelju kliničke slike, radioloških podataka, epidemiološke situacije, faktora rizika je od najveće važnosti i nije ništa manje važan korak u dijagnostičkoj pretrazi nego nosna dijagnoza pneumonije.
Temeljna mogućnost i praktičnost ovog pristupa proizlaze iz karakteristika kliničkih i radioloških simptomima upale pluća s različitim patogenima, s jedne strane (čest izvanplućni simptomi u mikoplazme i Legionella upale pluća, multiple žarišta uništenja s stafilokokne upale pluća), a „ljubav” nekih patogena do određene kliničke i epidemiološke situacije s drugom (vjerojatnost upale pluća uzrokovane anaerobnom florom tijekom aspiracije; gljivične i pneumokistične pneumonije u ola s teškim imunodeficijencije, itd.)
Slijede osnovne smjernice (klinička, radiološka, epidemiološka, laboratorijska), što liječniku s određenom vjerojatnošću omogućuje etiološko dijagnosticiranje upale pluća.
4.3.1. Pneumokokna pneumonija.
Najčešća varijanta među upalama pluća u blisko surađenim timovima (30-70%). Često se javlja tijekom epidemije gripe u bolesnika s kroničnim bolestima pluća. Karakterizira ga akutni početak, pojava "zapuštenog" sputuma, herpes labialis (30%), klinički i radiološki znakovi oštećenja lobara, često parapneumonički pleuritis, apscesija se rijetko primjećuje. Takozvana "okrugla" upala pluća (radiološki prepoznatljive okrugle žarišne sjene, koje je teško razlikovati od tumora) najčešći je kod pneumokokne pneumonije u djece i odraslih. U pravilu postoji dobar učinak uporabe penicilina.
4.3.2. Upala pluća mikoplazme.
To je oko 10% svih slučajeva upale pluća u timovima koji su u bliskoj interakciji. Praktički se ne događa u bolničkoj upali pluća. Djeca školskog uzrasta i odrasli obolijevaju uglavnom tijekom epidemija mikoplazmatskih infekcija (jesensko-zimski period). Karakteristično je postupno pojavljivanje s kataralnim fenomenima, relativno niska ozbiljnost kliničkih i radioloških plućnih simptoma i znakovi vanplućnih lezija (mijalgija, konjunktivitis, oštećenje miokarda, hemolitička anemija). Radiografski karakterizira jačanje i zadebljanje plućnog uzorka, točkasto zamračenje bez anatomskih granica, uglavnom u donjim dijelovima. Nema učinka penicilina i cefalosporina.
4.3.3. Upala pluća uzrokovana hemofilnim bacilima.
Obično se javlja na pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti, zatajenja srca, često kod pušača, kod starijih osoba, nakon nekompliciranih operacija. Radiološki otkriveno zatamnjenje s točkastim tonovima. Nema učinka penicilina.
4.3.4. Legionella pneumonija.
Jedan oblik infekcije legionelama čini oko 5% svih domaćih i 2% bolničkih pneumonija. Čimbenici rizika su: zemljani radovi, život u blizini otvorenih vodenih tijela, kontakt s klima uređajima (legionela je dio prirodnih i umjetnih vodenih ekosustava, au klimatizacijskim uređajima žive u kondenziranoj vlazi tijekom hlađenja), stanja imunodeficijencije. Karakterizira ga akutni početak, teška, relativna bradikardija, znakovi vanplućnih lezija (proljev, povećana jetra, žutica, povišene razine transaminaza, urinarni sindrom, encefalopatija). Radiološki - frakcijsko zatamnjenje u donjim dijelovima, prisutnost pleuralnog izljeva. Razaranje plućnog tkiva je rijetko. Nema učinka penicilina.
4.3.5. Klamidija pneumonija.
Do 10% svih domaćih pneumonija (prema američkim serološkim istraživanjima) je poraslo. Čimbenik rizika je kontakt s pticama (uzgajivači golubova, vlasnici i prodavači ptica). Mogući izbijanja u blisko povezanim skupinama. Klinički karakterizira akutni početak, neproduktivni kašalj, konfuzija, laringitis, grlobolja (na polovici bolesnika).
4.3.6. Stafilokokna pneumonija.
To je oko 5% domaće pneumonije, mnogo češće u epidemijama gripe. Čimbenik rizika je kronični alkoholizam, može se pojaviti u starijih bolesnika. Uobičajeno se uočava akutni početak, teška intoksikacija, a radiološki se detektira polisegmentalna infiltracija s višestrukim žarištima raspadanja (stafilokokno uništenje). Kada proboj u pleuralnu šupljinu razvije piopneumotoraks. U krvi - neutrofilni pomak, toksična zrnatost neutrofila, anemija. Moguće je razviti sepsu s žarištima septikopemije (koža, zglobovi, mozak).
4.3.7. Upala pluća uzrokovana anaerobnom infekcijom.
Pojavljuju se kao rezultat anaerobnih mikroorganizama orofarinksa (bakterioda, aktinomiceta, itd.), Obično u bolesnika s alkoholizmom, epilepsijom, s akutnim poremećajima moždane cirkulacije, u postoperativnom razdoblju, u prisutnosti nazogastrične sonde, poremećaja gutanja (CNS bolesti, dermatomiozitis, itd.). Radiološki, pneumonija je obično lokalizirana u stražnjem dijelu gornjeg režnja i gornjem dijelu donjeg režnja desnog pluća. Prosječni udio je rijetko pogođen. Možda razvoj apscesa pluća i empijem.
4.3.8. Upala pluća uzrokovana Klebsielom (Friedlander štapić).
Pojavljuju se obično u bolesnika s kroničnim alkoholizmom, dijabetesom, cirozom jetre, nakon teških operacija, usred imunosupresije. Karakterizira ga akutni početak, teška intoksikacija, respiratorna insuficijencija, želatinasti ispljuvak s mirisom spaljenog mesa (intermitentni simptom). Radiografski - često je poraz gornjeg režnja s dobro označenim međupalnim utorom prema dolje. Možda razvoj jednog apscesa.
4.3.9. Upala pluća uzrokovana E. coli.
Često se javljaju u bolesnika sa šećernom bolešću s kroničnim pijelonefritisom, epicistomom, u bolesnika sa senilnom demencijom s urinarnom i fekalnom inkontinencijom (bolesnici u staračkom domu). Često lokaliziran u donjim režnjevima, sklon razvoj empijema.
4.3.10. Pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosa.
Jedan od oblika bolničke upale pluća koja se javlja kod teških bolesnika (maligni tumori, operacije, traheostomija), obično se nalazi u intenzivnoj njezi, jedinicama intenzivne njege, podvrgnuta mehaničkoj ventilaciji, bronhoskopiji, drugim invazivnim istraživanjima u bolesnika s cističnom fibrozom s gnojnim bronhitisom, bronhiektazama.
4.3.11. Gljivična upala pluća.
Obično se javljaju u bolesnika s malignim tumorima, hemoblastozama koje primaju kemoterapiju, kao i kod osoba liječenih na duže vrijeme antibioticima (često rekurentnim infekcijama), imunosupresivima (sistemski vaskulitis, presađivanje organa). Nema učinka penicilina, cefalosporina i aminoglikozidnih antibiotika.
4.3.12. Pneumocystis pneumonija.
Uzrokuje ga mikroorganizam Phneumocystis carinii, koji pripada klasi protozoa (prema nekim podacima na gljivice). Pojavljuje se uglavnom u bolesnika s primarnim i sekundarnim imunodeficijencijama, u pozadini imunosupresivne terapije nakon presađivanja organa, kod bolesnika s hemoblastozom i HIV infekcije. Postoji razlika između težine stanja i objektivnih podataka. Radiološki karakteristični bilateralni bazalni donji režanj retikularni i retikularni fokalni infiltrati skloni su proliferaciji. Možda stvaranje cista.
4.3.13. Virusna upala pluća.
Pojavljuju se obično u razdoblju virusnih infekcija (epidemije influence A i drugih). U kliničkoj slici dominiraju manifestacije odgovarajuće virusne infekcije (gripa, infekcija adenovirusom, infekcija respiratornim sincicijskim virusom). Fizički i rendgenski simptomi virusne upale pluća su rijetki. Prisutnost čiste virusne upale pluća ne prepoznaju svi. Pretpostavlja se da virusi uzrokuju poremećaje u lokalnom sustavu zaštite pluća (nedostatak T-stanica, poremećaje fagocitne aktivnosti, oštećenje cilijarnog aparata), što pridonosi pojavi bakterijske pneumonije. Virusna (ili "post-virusna") upala pluća se često ne prepoznaje, čak i kod pacijenata koji imaju "dugotrajan" tijek akutnih respiratornih virusnih infekcija, razvijaju se znakovi bronhijalne opstrukcije, promatraju se promjene u krvi. Često se dijagnosticira: rezidualni učinci prenijeti SARS.
U blisko komuniciranim skupinama najčešći su pneumokokna, mikoplazmalna i virusna pneumonija. U kartici. Slika 1 prikazuje glavne diferencijalne dijagnostičke karakteristike ovih varijanti pneumonije.
4.4. Identifikacija uzročnika upale pluća. Točna etiološka dijagnostika osnova je za uspješno liječenje bolesnika s upalom pluća. Oko 30% slučajeva upale pluća ostaje etiološki neidentificirano, usprkos primjerenim metodama istraživanja.
4.4.1. Razlozi za nepostojanje etiološke dijagnoze upale pluća mogu biti:
- - nedostatak mikrobioloških istraživanja;
- pogrešno prikupljeni materijal za istraživanje;
- prethodno liječenje antibioticima (prije uzimanja materijala za istraživanje);
- odsutnost etiološki značajnog patogena u vrijeme ispitivanja;
- neodređeno kliničko značenje izoliranog patogena (stanje nositelja, kontaminacija bakterijama orofarinksa, superinfekcija antibakterijskom terapijom);
- prisutnost novih, još nepoznatih patogena;
- korištenje neadekvatne metode istraživanja.
4.4.2. Glavne metode verifikacije uzročnika upale pluća:
- mikrobiološko ispitivanje sputuma, bronhijalno crvenilo, bronhoalveolarni lavash pleuralnog izljeva, krv s kvantitativnom procjenom sadržaja mikroflore;
- imunološke studije: identifikacija bakterijskih sredstava uz pomoć imunog seruma u reakciji lateks-aglutinacije, protuimunoelektroforeze (ovisno o osjetljivosti korištenih imunih seruma); detekcija specifičnih antitijela pomoću enzimskog imunotesta (najosjetljivija metoda), indirektna imunofluorescentna reakcija (najučinkovitija metoda), indirektna reakcija hemaglutinacije, vezanje komplementa; metoda imunofluorescencije za detekciju virusnih komponenti.
4.4.3. Uz provođenje mikrobioloških i drugih studija, ili u nedostatku takve mogućnosti, potrebni su razmazi sputuma obojeni Gramom (dostupni bilo kojoj medicinskoj ustanovi). Gram-pozitivni mikroorganizmi obojeni su plavo-ljubičastim tonovima. Ova studija omogućuje da se uvjetno utvrdi pripada li patogen gram-pozitivnim ili gram-negativnim mikroorganizmima, što u određenoj mjeri olakšava izbor antibiotika.
Kriteriji adekvatnosti lijekova (koji pripadaju sputumu), obojeni gramima:
- broj epitelnih stanica (glavni izvor orofarinksa) je manje od 10 na 100 prebrojenih stanica;
- prevalencija neutrofila nad epitelnim stanicama; broj neutrofila treba biti 25/100 i više;
- prevalencija mikroorganizama istog morfološkog tipa (80% svih mikroorganizama u ili oko neutrofila);
5. Upala pluća kod starijih osoba
Zbog povećanja očekivanog trajanja života, problem upale pluća u kasnijoj dobi dobiva poseban medicinski i društveni značaj. U Sjedinjenim Američkim Državama, na 1.000 starijih osoba koje žive kod kuće, incidencija upale pluća je 25-45 godišnje, 60-115 slučajeva u gerijatrijskim ustanovama, a učestalost nozokomijalne pneumonije iznosi 250 na 1000. U približno 50% slučajeva upale pluća u starijih osoba, smrtonosni i zauzimaju četvrto mjesto među uzrocima smrti u bolesnika starijih od 65 godina. Osim toga, upala pluća u starosti ima svoje kliničke osobine, s kojima su često povezane poteškoće i pogreške u dijagnostici i neuspjehu liječenja.
Čimbenici koji doprinose razvoju upale pluća u starijih osoba:
- zatajenje srca;
- kronične plućne bolesti;
- Bolesti središnjeg živčanog sustava (vaskularne, atrofične);
- onkološke bolesti;
dijabetes, infekcije mokraćnog sustava (izvor infekcije);
- nedavne operacije;
- boravak u bolnici, odjel za intenzivnu njegu;
- terapija lijekovima (antibakterijski lijekovi, glukokortikosteroidi, citostatici, antacidi, H2-blokatori, itd.), smanjujući imunološki odgovor;
- akutne respiratorne virusne infekcije (gripa, respiratorna sincicijska infekcija);
- hipodinamiju (osobito nakon operacija), stvarajući "lokalne uvjete" za razvoj infekcije.
Udio različitih mikroorganizama u razvoju upale pluća u starijih osoba prikazan je u tablici. 2.
Klinička obilježja pneumonije u starijih bolesnika su:
- manji fizički simptomi, učestali nedostatak lokalnih kliničkih i radioloških znakova upale pluća, osobito kod dehidriranih starijih bolesnika (kršenje procesa eksudacije);
- nejasna interpretacija detektabilnog hripanja (može se čuti u donjim dijelovima starijih osoba i bez prisutnosti upale pluća kao manifestacija fenomena zatvaranja respiratornog trakta), područja prigušivanja (teško je razlikovati pneumoniju od atelektaza);
- česta odsutnost akutnog početka, bol;
- česti poremećaji središnjeg živčanog sustava (zbunjenost, letargija, dezorijentacija), akutni i neusklađeni s stupnjem hipoksije (mogu biti prve kliničke manifestacije upale pluća i često se smatraju akutnim poremećajima cerebralne cirkulacije);
- kratak dah kao glavni simptom bolesti, nije objašnjen drugim uzrocima (zatajenje srca, anemija, itd.);
- izolirana vrućica bez znakova lokalne plućne upale (u 75% bolesnika temperatura je iznad 37,5 ° C);
- pogoršanje općeg stanja, smanjenje tjelesne aktivnosti, iznenadni i neobjašnjivi gubitak vještina samopomoći;
- neobjašnjivi padovi, često prije pojave znakova upale pluća (nije uvijek jasno je li pad jedna od manifestacija upale pluća ili se posljednji razvijaju nakon pada);
- pogoršanje i dekompenzacija popratnih bolesti (pojačavanje ili pojava znakova zatajenja srca, poremećaja srčanog ritma, dekompenzacije šećerne bolesti, znakova respiratornog zatajenja, itd.). Često se ti simptomi pojavljuju u kliničkoj slici;
- produžena resorpcija plućne infiltracije (do nekoliko mjeseci).
6. Procjena ozbiljnosti upale pluća
Na temelju kliničke slike, rendgenskih podataka i nekih laboratorijskih parametara, potrebno je procijeniti težinu upale pluća u svakom pojedinom slučaju. Glavni klinički kriterij za težinu bolesti su stupanj respiratornog zatajenja, težina trovanja, prisutnost komplikacija, dekompenzacija popratnih bolesti. Odgovarajuća procjena težine upale pluća je od praktične važnosti pri propisivanju liječenja (izbor antibiotika, priroda i opseg simptomatske terapije, potreba za intenzivnom terapijom itd.).
U kartici. 3 navodi glavne kriterije koji određuju težinu upale pluća.
7. Komplikacije upale pluća
Komplikacije upale pluća treba razmotriti razvoj patološkog procesa u bronhopulmonarnim ili drugim sustavima, koji nije izravna manifestacija upale pluća, ali je etiološki i patogenetski povezana s njim, karakterizirana specifičnim (kliničkim, morfološkim i funkcionalnim) manifestacijama koje određuju tijek, prognozu, mehanizme tatogeneze.
7.1. Plućne komplikacije:
- parapneumonički pleuritis;
- pleuralni empiem;
- apsces i gangrena pluća;
- višestruko uništavanje pluća;
- bronho-opstruktivni sindrom;
- akutna respiratorna insuficijencija (distresni sindrom) u obliku mogućnosti konsolidacije (zbog masivnog oštećenja plućnog tkiva, kao što je lobarna upala pluća) i edematozne varijante (plućni edem).
7.2. Ekstrapulmonalne komplikacije:
- akutno plućno srce;
- infektivni toksični šok;
- nespecifični miokarditis, endokarditis, perikarditis;
- sepsa (često s pneumokoknom pneumonijom);
- meningitis, meningoencefalitis;
- DIC sindrom;
- psihoze (s teškim, osobito u starijih osoba);
- anemija (hemolitička anemija kod mikoplazme i virusne pneumonije, anemija distribucije željeza);
8. Formuliranje dijagnoze pneumonije
Prilikom formuliranja dijagnoze upale pluća, ona mora nužno odražavati:
- nosološki oblik s naznakom etiologije (približan, najvjerojatnije verificiran);
- prisutnost pozadinske patologije;
- lokalizacija i prevalencija upale pluća (segment, lobe, unilateralna ili bilateralna lezija);
- ozbiljnost upale pluća;
- prisutnost komplikacija (plućna i vanplućna);
- faza (vrh, rezolucija, oporavak) i dinamika (ishodi) bolesti.
Formulacija dijagnoze treba započeti s nozološkim oblikom pneumonije, što odgovara kliničkim, radiološkim, epidemiološkim i drugim kriterijima, isključujući bolesti slične sindromu (tuberkuloza, tumori, plućni vaskulitis itd.).
U vezi s uspostavljenom tradicijom, liječnici koriste izraz "akutna upala pluća" prilikom formuliranja dijagnoze, iako Međunarodna klasifikacija bolesti ne sadrži pojam "akutna upala pluća".
U svakom slučaju, ako je moguće, treba navesti uzročnika upale pluća. U nedostatku točne provjere treba navesti indikativnu etiološku varijantu, uzimajući u obzir kliničke radiološke, epidemiološke i druge značajke, ili podatke o mrlju od Gram sputuma. Etiološki pristup određuje izbor empirijske antimikrobne terapije.
Ako postoji pozadinska patologija, potrebno ju je naznačiti u dijagnozi, naglašavajući sekundarnu prirodu bolesti (prisutnost kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti, zatajenje srca, dijabetes, tumore pluća, imunodeficijencija, itd.). Ova komponenta dijagnoze je važna u odabiru individualnog programa liječenja i rehabilitacije, jer većina takozvane sekundarne upale pluća dobiva kompliciran i dugotrajan tijek.
Lokalizacija i prevalencija. Na temelju kliničkih i, uglavnom, radioloških podataka, liječnik mora nužno naznačiti broj zahvaćenih segmenata (1 ili više), udio (1 ili više), jednu ili bilateralnu leziju.
Težina upale pluća trebala bi se odraziti na dijagnozu, budući da ona određuje ne samo prirodu antimikrobne terapije, nego i značajke simptomatskog liječenja, potrebu za intenzivnom terapijom, prognozu bolesti.
Komplikacije upale pluća. Moraju se navesti i plućne i izvanplućne komplikacije.
Faza bolesti. Indikacija faze bolesti (toplina, rezolucija, oporavak, dugotrajnost) važna je za određivanje taktike liječenja i mjera rehabilitacije. Dakle, ako je bolesnik s upalom pluća u fazi rezolucije, a mikrobna agresija potisnuta uz pomoć antibakterijske terapije (nestanak intoksikacije, normalizacija temperature), daljnja antibakterijska terapija nije indicirana. Često u razdoblju oporavka javlja se subfebrilna temperatura (subfebrilni oporavak rekonvalescenata), astenija, povećanje ESR-a koji ne zahtijevaju antibiotsku terapiju i očito su odraz procesa sanogeneze.
Pod dugotrajnim tijekom upale pluća treba razumjeti situacije u kojima, nakon 4 tjedna početka bolesti, u pozadini općenito pozitivne kliničke i radiološke dinamike (ili sklonosti prema njoj), simptomi kao što su neproduktivni kašalj, groznica niskog stupnja, astenični sindrom i povećani plućni uzorak tijekom radiološke obrade studija. Nije uvijek lako napraviti jasnu granicu između prirodnog procesa oporavka i stvarnog dugotrajnog tijeka zbog povreda u lokalnom sustavu zaštite pluća, stanja imunodeficijencije, kronične plućne patologije, kroničnog alkoholizma, segmentalnog bronhitisa u postpneumoničnoj zoni (čest uzrok), itd. Svaki od tih čimbenika treba odmah identificirati i uzeti u obzir za ciljanu korekciju (imunostimulacija, endobronhijalna reorganizacija, itd.).
1. Akutna upala pluća. Okrugli stol. Ter arhiva 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakterijska terapija upale pluća u osoba starijih od 60 godina. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. Pneumonija. Clinical Pharmacology and Therapy 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Pneumonija. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.
Russian Medical Journal (Rak dojke) pokušava zadovoljiti potrebe za medicinskim informacijama.