Sindrom drenaže dišnih putova

Poglavlje 91
Infekcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta

Infekcije glave i vrata

Furunkulozu treba odmah liječiti topikalnom primjenom topline i uzimanjem antistafilokoknih antibiotika kako bi se izbjegla infekcija kavernoznih sinusa. Impetigo i erysipelas su uzrokovane p-hemolitički streptococcus skupina A i, rjeđe, Staph. aureus. Erysipelas je dobro definiran celulit koji se širi po površini i zahtijeva intravenozno davanje antibiotika aktivnih protiv patogene flore, na primjer, oksacilin 2 g svakih 4 sata kod odraslih.

Mucormycosis je životno opasna infekcija, ona se nalazi u bolesnika s neutropenijom ili dijabetičnom ketoacidozom; karakterizirane crnim krastama koje pokrivaju nekrotično tkivo u nosnoj šupljini. Prikazane su kirurško liječenje i intravenska antimikotička terapija.

Etiologija. Akutni sinusitis uzrokuje Str. pneumoniae, drugi streptokoki, J. influenzae, Moraxella, te u jedinici intenzivne njege 5. aureus i gram-negativni mikroorganizmi. Virusi su istaknuti u petini slučajeva. Patogena mikroflora kroničnog sinusitisa uključuje i anaerobnu infekciju.

Patogeneza. Opstrukcija otvora u prednjem etmoidnom sinusu dovodi do stagnacije izlučivanja, oticanja sluznice ili stvaranja polipa koji doprinose sinusitisu. Barotrauma i defekti cilijarnog transporta također mogu doprinijeti infekciji.

Epidemiologija. Sinusitis čini 1-3% infekcija gornjih dišnih putova. Kateterizacija nosa dulje od 48 sati glavni je uzrok nozokomijalnog sinusitisa.

Kliničke manifestacije. Jedna trećina pacijenata pati od patologije lica lica. Najčešće manifestacije su začepljenje nosnih prolaza i oštećenje drenaže. Moguća je pojava groznice i leukocitoze. Kronični sinusitis karakterizira stagnacija i iscjedak, rijetko povišena temperatura.

Dijagnoza. Bakteriološka analiza nazalnih razmaza ne pomaže uvijek u dijagnostici. Rendgen nije potreban za prepoznavanje akutnog

klinički očiti sinusitis. Kompjutorska tomografija otkriva uključenost u proces orbite, sfenoidnog sinusa i koštanog tkiva. MRI ima ograničenu primjenu u prepoznavanju mikotičkih infekcija i tumora; G. angiografija omogućuje procjenu vaskularnih komplikacija.

Liječenje. Njegovi ciljevi: drenaža šupljina i potiskivanje bakterijske infekcije. Prikazuje se vlaženje, hidratacija i vazokonstriktor, ali ne i antihistaminici. Amoksicilin ili amoksicilin-klavulanat, 40 mg / kg dnevno, u 3 doze; doza se povećava na 500 mg; Biseptol ili cefalosporin druge generacije, na primjer, cefuroksim-aksetil, 250 mg 2 puta dnevno (125 mg za djecu mlađu od 2 godine) propisuju se za 2-4 tjedna.

Etiologija. Akutna upala srednjeg uha uzrokuje 5. pneumoniae, H. influenzae (obično netipične), M. catarrhalis, streptokoke skupine A i 5. aureus. Respiratorni virusi se rijetko oslobađaju. Ova patogena mikroflora uzrokuje mastoiditis. Kronična upala srednjeg uha vjerojatno će uzrokovati Ps. aeruginosa, S. aureus, E. coli i Proteus. Anaerobna infekcija je uključena u jednoj trećini slučajeva. Vanjski otitis, ili "plivačko uho", može biti uzrokovan stafilokokama, streptokokama i sortama Pseudomonas, Herpes zoster uzrokuje Ramsay-Huntov sindrom. Ps. aerugmosa je uzrok nekrotizirajućeg otitis externa u dijabetičara.

Patogeneza. Neliječena, akutna ili ponavljajuća upala srednjeg uha dovodi do kroničnog otitisa s otorrheom. Kronična infekcija prati probijanje bubne opne i kolesteatoma. Stanice mastoidnog procesa komuniciraju s šupljinom srednjeg uha i stoga su zahvaćene otitis media. Pomak prema alkalozi, koji se razvija u području vanjskog slušnog kanala, dovodi do umnožavanja bakterija i vanjskog otitisa.

Kliničke manifestacije. Akutna upala srednjeg uha prati bol, gubitak sluha, vrućica, leukocitoza; detektiraju hiperemik i izbočenu ili perforiranu bubnu opnu. Kod seroznih otitis medija - vodeći je uzrok gubitka sluha kod djece, karakteriziran tupom, uvučenom membranom uz prisutnost tekućine. Kod mastoiditisa, zabilježeni su ventralni pomak ušne školjke i pojava crvene fluktuirajuće mase. Kronični otitis s otorrheom je kronično isušeno uho. U slučaju vanjskog nekrotizirajućeg otitisa, zabilježen je jak bol i oticanje u području vanjskog slušnog kanala.

Dijagnoza. Postavljanje dijagnoze zahtijeva izravno ispitivanje bubne opne. Skenirajući CT omogućuje razlikovanje mastoiditisa i nekroze kosti od malignog vanjskog otitisa.

Liječenje. Za liječenje akutne upale srednjeg uha, amoksicilin, amoksicilin klavulanat, biseptol ili cefuroksim aksetil koriste se 10 dana (vidi doze za sinusitis gore). Drenaža je indicirana za neriješenu ili rekurentnu Cile infekciju. U liječenju kroničnih upala srednjeg uha, kombinirane su antibakterijske kapi za uši (3-4 puta cortisporin 3-4 puta dnevno), antibiotici širokog spektra (amoksicilin-klavulanat, 500 mg 3 puta dnevno za odrasle) i odstranjivanje kolestatoma. Liječenje otitis externa je korištenje antibakterijskih ili antimikotičnih kapi za uho i, ako je potrebno, uzimanje antibiotika širokog spektra. U slučaju malignog vanjskog otitisa, debridmana rane, antibakterijskih kapi za uši, primjenjuju se intravenska primjena antibiotika aktivnih protiv pseudomonada i regulacija popratnog dijabetesa.

Etiologija. Gingivitis je uzrokovan oralnom anaerobnom infekcijom. Herpes je virusna infekcija koja pogađa usne, usnu sluznicu, jezik i stijenku ždrijela. Herpes u grlu uzrokuje Coxsackie virus A. Candida albicans - uzrok kandidalnog stomatitisa. Eksudativni faringitis uzrokuje i p-hemicheski streptokok grupe A i Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, Epstein-Barr virus, Herpes simplex i Adenovirus. Respiratorni sincicijalni virusi, parainfluence i virusi influence uzrokuju neeksudativni faringitis.

Kliničke manifestacije. Znak akutnog faringitisa - tonzilitis s eritemom, izlučivanjem i edemom. Prateći peritonzularni apsces očituje se u vrućici, boli, disfagiji, boli kod gutanja, asimetriji krajnika i promuklost.

Dijagnoza. Za eksudativni faringitis, koristi se brz test specifičan za streptokoke skupine A. Ako je rezultat ovog testa negativan, uzima se razmaz iz farinksa i kultura se izvodi kako bi se izolirala kultura. Herpes simplex se određuje izolacijom kulture ili imunofluorescentnim bojanjem. Neisseria treba izolirati na selektivnom mediju. Candida se identificira iz oralnih lezija s kalijevim hidroksidom.

Liječenje streptokoknog faringitisa, uključujući penicilin ili eritromicin (500 mg 4 puta dnevno tijekom 10 dana), osigurava primarnu prevenciju reumatizma, ali ne i streptokoknog glomerulonefritisa. Peritonsilarni apsces zahtijeva otvaranje i drenažu. Uzimanje nistatina ili klotrimazola oralno, u teškim slučajevima - sistemska antimikotična terapija, daje rezultate u kandidalnom stomatitisu.

Etiologija. Akutnu epiglotitis uzrokuju H. influenzae tipa B u djece i Haemophilus, 5. aureus i S. pneumoniae u odraslih. Uzročnici sapi (larin-gotraheobronchitis) su virusi parainfluence, drugi respiratorni virusi i Mycoplasma pneumoniae.

Patogeneza. Brz razvoj celulita epiglotisa i okolnih tkiva može dovesti do opstrukcije dišnih putova. Većina bolesnika s hemofilnom infekcijom ima bakterijeremiju. Sapi su karakterizirane upalom tkiva koje okružuje grkljan.

Kliničke manifestacije. Epiglotitis uzrokuje groznicu, promuklost, disfagiju i opstrukciju dišnih putova. Pacijenti se obično naginju prema naprijed, izražavajući slinjenje. Sapi se primjećuju kod djece mlađe od 3 godine. Simptomi sapi: glasan kašalj s metalnim nijansama, mogući stridor.

Dijagnoza. Edematozni trešnjasto-crveni epiglotis i "simptom palca" na lateralnoj radiografiji vratne kralježnice znakovi su epiglotitisa. S fibrobronhoskopijom je bilo potrebno da se poštedi zračni put. Sužavanje ispod glasnica na lateralnoj radiografiji vrata ukazuje na sapi.

Liječenje. Održavanje pacijenata s epiglotitisom u jedinici intenzivne njege uključuje praćenje stanja respiratornog trakta ili intubacije dušnika; udisanjem kisika i cefuroksimom ili cefalosporinom treće generacije od 7 do 10 dana. Prevencija se sastoji u sprečavanju kontakata bolesnika s djecom mlađom od 4 godine i uzimanjem rifampina 20 mg / kg dnevno, ali ne više od 600 mg. Bolesnike s teškim sapi treba hospitalizirati radi pomnog promatranja, koristeći hidratantnu terapiju i kisik.

Prostori s dubokim vratom

Etiologija. Infekcije u dubokim dijelovima vrata uzrokovane su p-hemolitičkom streptokokom skupine A, Peptostreptococcus, Provotella, Porphyromonas i Fusobacterium.

Patogeneza. Infekcija prodire od odontogenih apscesa, usne šupljine, sinusitisa, retrofaringealnih limfnih čvorova i razvija se u lateralnom faringealnom, submandibularnom ili retrofaringealnom prostoru. Može se razviti opstrukcija dišnih putova, septički tromboflebitis ili medijastinitis.

Kliničke manifestacije. Uz infekciju lateralnog prostora ždrijela, opažena je vrućica, leukocitoza, bol u dubokim predjelima vrata, pomicanje medijalnog zida ždrijela; može se razviti trismizam. Popratna septička tromboza unutarnje jugularne vene popraćena je zimicama, visokom temperaturom, bolovima u kutovima čeljusti. Rijetka komplikacija je ruptura karotide. Ludwigova grlobolja, infekcije submandibularnog ili sublingvalnog prostora karakteriziraju bol, groznica, slinjenje i upala koja okružuje pod u ustima, kao i pomicanje jezika straga i prema gore. Simptomi retrofaringealne infekcije uključuju disfagiju, promuklost, ukočen vrat, kratkoću daha ili stridor. Može se razviti mediastinitis, opstrukcija dišnih putova ili proboj u dišnim putovima s razvojem aspiracijske pneumonije.

Dijagnoza. Skeniranje CT-a; kada su uključeni u proces krvnih žila, koristite MR-angiografiju, koja određuje lokalizaciju infekcije.

Liječenje. Nanesite kombinaciju penicilina 12 000 000-18 000 000 U / dan, u 6 doza metronidazolom, 500 mg 3 puta dnevno; ili ampicilin-sulbaktam 3 g 4 puta dnevno; Ovaj tretman se kombinira s drenažom.

Pneumonija je infekcija plućnog parenhima uzrokovana raznim vrstama bakterija, mikoplazme, klamidije, rikecija, virusa, gljivica i parazita. Bolest je lako izložena infekciji pluća s različitim uzročnicima.

Da bi se utvrdili etiološki čimbenici upale pluća, treba proučavati: povijest, putovanja, alergijske reakcije na kućne ljubimce, profesionalne rizike, kontakt s pacijentima; pored toga, starost pacijenta, stanje zuba, godišnje doba, zemljopisni položaj, pušenje i HIV status.

Opći mehanizam upale pluća je aspiracija mikroba iz orofarinksa. Normalni mikroorganizmi su aerobni, gram-pozitivni koki i anaerobi. Normalno, tijekom spavanja dolazi do aspiracije kod 50% odraslih. Aspiracija se povećava u slučaju narušene svijesti kod alkoholičara i ovisnika koji pate od moždanog udara, epilepsije, drugih neuroloških bolesti ili poremećaja gutanja; u prisutnosti nazogastričnog ili endotrahealnog katetera; tijekom ili nakon anestezije. Aerobne gram-negativne bakterije tvore kolonije u orofarinksu ili želucu, češće u bolničkim pacijentima, osobito onima na postelji. Ostali putovi prijenosa uključuju: udisanje zaraženih čestica (

Edem - opstruktivni sindrom gornjih dišnih putova u djece, kako razbiti začarani krug?

O članku

Autori: Polyakova TS Gurov A.V. (FSBEI HE "RNIMU njih. NI Pirogov" Ministarstvo zdravstva, Moskva)

Za citat: Polyakova TS, Gurov A.V. Edem - opstruktivni sindrom gornjih dišnih putova u djece, kako razbiti začarani krug? // rak dojke. 2005. №17. 1193

Prema svjetskoj literaturi u posljednjih 5 godina, broj različitih nozoloških oblika patologije ORL povećao se za 3,2 puta, a sada su vrlo česti. Dakle, svaka odrasla osoba pati, u prosjeku, 2-3 puta godišnje, s akutnim, infektivnim bolestima gornjih dišnih putova, što je prvenstveno povezano sa smanjenjem lokalne i opće imunosti pod utjecajem negativnih okolišnih čimbenika, širenjem sojeva patogena otpornih na antibiotike i povećanjem broja alergijskih reakcija na lijekovi.

Probava je jedinstven, holistički proces zbog bliskih odnosa između aktivnosti.

Akutna opstrukcija dišnih putova. Opstrukcija gornjih dišnih putova. Opstrukcija donjeg respiratornog trakta. Indikacije za mehaničku ventilaciju.

Opstrukcija dišnih puteva - kršenje njihove prohodnosti razvija se zbog upalnih procesa (akutni laringotraheobronhitis), edema i grča glotisa, aspiracije, traume. U nekim slučajevima to je iznimno opasno, budući da je moguća potpuna opstrukcija dišnih puteva i smrtni ishod.

Opstrukcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta karakteriziraju različiti simptomi i diferencirani pristup liječenju.

Opstrukcija gornjih dišnih putova

Opstrukcija gornjih dišnih putova (VDP) - šupljina usta, nosnih prolaza, ždrijela i grkljana javlja se kao posljedica akutnih i kroničnih bolesti, anafilaksije, prodora stranih tijela u respiratorni trakt, traume. Parcijalna je i potpuna, dinamična (s promjenom prirode kliničkih manifestacija) i konstantna. To je strašna komplikacija s naglim porastom respiratornog zatajenja i hipoksije.

Najčešći uzrok asfiksije u različitim stanjima, praćen gubitkom svijesti (nesvjestica, trovanje, trovanje sedativima), je recesija jezika u hipofarinks (grkljasti dio ždrijela). Drugi najčešći uzrok opstrukcije VDP-a je oteklina i grč glotisa. Opstrukcija VDP-a kod odraslih osoba češće se javlja kod traume, opeklina i krvarenja, kod djece zbog infektivnih bolesti, osobito bakterijske ili virusne sapi (Tablica 5.1).

Interna trauma VDP.

Komplikacije trahealne intubacije najčešći su uzrok grčeva, edema i paralize glotisa različitih stupnjeva. Kao posljedica traume tijekom intubacije dušnika, također se može pojaviti hrskavica grkljana, nastanak hematoma, oticanje sluznice ili okolnih mekih tkiva te oštećenje epiglotisa. Ozljeda može dovesti do ankiloze laringealne hrskavice i trajne paralize glasnica. Pritisak manžete endotrahealne cijevi u subglotičnom prostoru uzrokuje stvaranje granulacijskog tkiva, a stenoza je jedna od najozbiljnijih komplikacija trahealne intubacije. Nasotrahealna intubacija češće nego orotrahealna, komplicirana krvarenjem. Te se komplikacije javljaju kao posljedica narušavanja tehnike intubacije - grube manipulacije, ponovljenih pokušaja, nedosljednosti između promjera endotrahealne cijevi i glotisa, preveliko napuhavanje manžete, usisavanje tvrdih katetera itd. Uzrok opstrukcije VDP-a može biti kirurška intervencija.

Unutarnje oštećenje VDP-a nastaje pri udisanju otrovnih plinova i opeklinama plamenom. Eritema jezika i usne šupljine, piskanje i sl. Karakteristična su za opekotine VDP-a, kada se otrovne tvari udišu, otrovni VDP, plućni edem i kasnije upala pluća pridružuju se lokalnom reaktivnom edemu. U ranoj fazi, žrtve mogu umrijeti od trovanja plinom i hipoksije.

VDP vanjska trauma.

Postoje dvije vrste oštećenja: probijanje (probadanje, rane od vatrenog oružja) i tupost (kao posljedica udarca). Uzroci opstrukcije mogu biti oštećenje ili premještanje laringealne hrskavice, sužavanje respiratornog trakta uzrokovano nastankom hematoma, oticanje sluznice ili okolnih mekih tkiva. Česti uzrok opstrukcije je krvarenje u dišne ​​puteve. Ako intubacija dušnika nije moguća (na primjer, kada je grkljan slomljen), provodi se hitna traheostomija. Ako nema krvarenja, a opstrukcija se polako povećava, potrebno je fibrobronhoskopsko ispitivanje kako bi se razjasnila priroda oštećenja.

Krvarenje u respiratorni trakt može biti komplikacija kirurških zahvata (operacija glave i vrata, tonzilektomija, traheosgomija), vanjska i unutarnja trauma, ili spontano iz šupljina nosa i usta. Ta je komplikacija posebno opasna u slučajevima kada pacijent ne može očistiti grlo (koma, depresija CNS-a). U slučaju jakog krvarenja, pacijentu se daje drenažni položaj (na leđima s spuštenim glavom), orofarinks se čisti, a dušnik intubira. Napuhavanje manžete osigurava nepropusnost i sprječava prodor krvi u NDP. Nakon pružanja prve pomoći poduzimaju se mjere za konačno zaustavljanje krvarenja (operacija, kontrola sustava zgrušavanja krvi, transfuzija svježe plazme, itd.).

Aspiracija stranog tijela

moguće u bilo kojoj dobi, ali se često javlja kod djece od 6 mjeseci do 4 godine. Strano tijelo je češće lokalizirano u dušniku ili jednom od glavnih bronha, rjeđe u grkljanu. Kod djece, strano tijelo može zatvoriti lumen grkljana u svom donjem dijelu - u subgolapnoj šupljini, tj. gdje je promjer respiratornog trakta najmanji.

Kod odraslih osoba, aspiracija stranog tijela (komad hrane, komad mesa, kosti) nastaje za vrijeme obroka, pogotovo kada je pijan, kada se smanjuju zaštitni refleksi respiratornog trakta. Ulazak u dišni sustav čak i malog stranog tijela (riblja kost, grašak) može uzrokovati teške laringo-i bronhospazme i dovesti do smrti. Aspiracija stranih tijela u srednjoj i starijoj dobi češće se primjećuje kod osoba koje nose proteze.

Zaglavljivanje stranog tijela u opstruktivnom prostoru može potpuno zatvoriti ulaz u grkljan. To dovodi do afonije, apneje, brzog rasta cijanoze. Slično stanje često se dijagnosticira kao infarkt miokarda. U slučaju djelomične opstrukcije respiratornog trakta, kašlja, kratkog daha, stridora, povlačenja supraklavikularnih područja tijekom inhalacije javljaju se cijanoze.

Uklanjanje stranih tijela iz grkljana i dušnika je iznimno hitna procedura. Prilikom pružanja prve pomoći, treba imati na umu da su sve mehaničke tehnike (napadi na interskapularnu regiju, vuču u smjeru prsnog koša) općenito neučinkoviti. Ako je svijest žrtve očuvana, najbolje metode za uklanjanje stranih tijela su prirodni kašalj i prisilni izdisaj, napravljeni nakon sporog potpunog daha. U isto vrijeme, psihološka podrška za skrbnika ima važnu ulogu.

Bolesti koje dovode do opstrukcije gornjih dišnih putova

Kod djece, najčešće je opstrukcija VDP uzrokovana virusnom sapnicom, bakterijskim traheitisom i epiglotidom. Bolesti koje predstavljaju potencijalni rizik od opstrukcije VDP-a u odraslih uključuju Ludwigovu anginu, retrofaringealni apsces, epiglotid, virusnu sapnicu, kao i angioedem. Iako su ove bolesti vrlo rijetke u odraslih (virusna sapnica je vrlo rijetka), opasnost koju predstavljaju mora se uzeti u obzir od strane liječnika.

Nekrotično tonzilitis (Ludwig angina) - gnojna nekrotična flegmona poda usta. Karakterizira ga brzo širenje infekcije u sublingvalnim i submaksilarnim područjima, oko hioidne kosti i na VDP. U početku postoji gusta oteklina u submandibularnoj žlijezdi, zatim oticanje submandibularne regije i prednje površine vrata ("volujski" vrat), groznica, trismizam, povećanje i povišenje jezika, boli i disfagije. Opstrukcija VDP postupno se povećava.

Liječenje uključuje upotrebu velikih doza antibiotika koji djeluju na streptokoknu ili (rjeđe) stafilokoknu, ponekad mješovitu floru i kiruršku drenažu rana. Pokazalo se da nasotrahealna intubacija, kriko-tiroidotomija ili traheostomija održavaju prohodnost VDP-a. Trebalo bi preferirati potonje.

Retrofaringalni (faringealni) apsces. Uzročnik infekcije može biti anaerobna ili aerobna flora, često stafilokoka i mješovita flora. Potencijalna opasnost ne leži samo u akutnoj opstrukciji VDP-a, nego iu razvoju medijastinitisa.

Karakterizira ih upala grla kod gutanja, povišena tjelesna temperatura, respiratorni poremećaji. Na pregledu se određuju hiperemija i oticanje retrofaringealnog područja, a na lateralnim radiografijama vrata, povećanje u retrofaringealnom i / ili retrotrachealnom prostoru.

Na početku bolesti propisane su visoke doze penicilina. Ako je potrebno, provesti kirurško liječenje. Održavanje prohodnosti VDP-a postiže se introniranjem orotrachealom. Ako potonje nije moguće, provodi se cricothyroidotomy ili traheostomija.

Epiglotid (bakterijska sapnica) češće se javlja u djece od 2 do 7 godina, ali može biti i kod odraslih. To je ozbiljna bolest koja dovodi do sindroma sapi. Počinje vrlo oštro. U proces je uključen ne samo epiglotis, nego i susjedna područja (uvula, hrskavice poput ljusaka i druge strukture koje su proširene).

Akutni se početak očituje visokom tjelesnom temperaturom, intoksikacijom, teškim upalom grla, oslabljenom fonacijom i disfagijom. Dijagnoza se utvrđuje izravnim pregledom ždrijela i grkljana. Na radiografiji u lateralnoj projekciji otkriveno je oticanje epiglotisa, ponekad povećanje ("oticanje") u ždrijelu.

Liječenje. Prikazana je primjena antibiotika u velikim dozama (klormicetin, ampicilin). U budućnosti, antibiotici se propisuju prema utvrđenoj osjetljivosti flore na njih (kloramfenikol intravenozno po 25 mg / kg 4 puta dnevno). Kada je disanje otežano, dušnik se intubira (po mogućnosti nasotrahealno) s cijevi, čiji je promjer približno 1 mm manji od onog koji se obično koristi za nazotrahealnu intubaciju. U krajnjem slučaju, može se provesti traheostomija.

Virusna sapnica (laringotraheobronhitis) najčešće se primjećuje kod novorođenčadi i djece u dobi od 3 mjeseca do 3 godine. Kao posljedica upalnih promjena, dišni putevi sužavaju se na razini subglotičnog prostora, anatomske referentne točke koja je krikoidna hrskavica. Simptomi sužavanja VDP-a obično se javljaju nekoliko dana nakon početka bolesti. Na pozadini normalne ili neznatno povišene tjelesne temperature razvija se kratkoća daha, kašalj laveža, tahikardija i inspiratorni stridor. Kod izravne laringoskopije upalnih promjena u epiglotisu i ždrijelu nije.

Liječenje. Simptomatska terapija, inhalacija aerosola, terapija kisikom. S rastućim simptomima ARF-a (inspiratorni stridor, cijanoza, agitacija, gubitak svijesti), prikazana je intubacija dušnika (po mogućnosti nasotrahealna), cijev ostavljena 2-7 dana. Traheostomija obično nije potrebna.

Angioedem može biti nasljedan i alergičan. Nasljedni angioedem karakterizira sporadični edem koji se širi na lice, grkljan, udove, genitalije i stijenke crijeva. Trajanje epizodnog edema od 1 do 3 dana. Može doći do jakih bolova u trbuhu. Učestalost iznenadne smrti od edema grkljana doseže 25%.

Liječenje nasljedne bolesti sastoji se u održavanju prohodnosti VDP-a (trahealna intubacija, ako je nemoguće proizvesti krikotiroidomiju ili traheostomiju). Analgetici se koriste za ublažavanje bolova u trbuhu. Kako bi se spriječio napad, propisani su androgeni i aminokaproinska kiselina. Provodite aktivnosti za održavanje odgovarajućeg intravaskularnog volumena (infuzijske otopine, adrenalin). Ove tvari prekidaju i slabe napad.

Alergijski oblik angioedema javlja se kao posljedica reakcije antigena - antitijela i obično je popraćena urtikarijom, često astmom, rinitisom. Može se odrediti ovisnost o antigenu. Za razliku od nasljednog oblika, lako se liječi antihistaminicima, kortikosteroidima. Bolovi u trbuhu obično su odsutni.

Opstrukcija donjeg respiratornog trakta

Aspiracija tekućine (voda, krv, želučani sok, itd.) I čvrsta strana tijela, anafilaktičke reakcije i pogoršanje kroničnih plućnih bolesti praćenih bronho-opstruktivnim sindromom (tablica 5.2) dovodi do akutne opstrukcije donjeg respiratornog trakta (NDP) - dušnika i bronha.

Aspiracija povraćanja

često se javlja u stanju kome, anestezije, teške intoksikacije ili depresije središnjeg živčanog sustava uzrokovanog drugim uzrocima, tj. u slučajevima kada je mehanizam kašlja slomljen. Ulaskom hrane u respiratorni trakt razvija se reaktivni edem sluznice, a kod aspiracije kiselog želučanog soka, toksični edem respiratornog trakta pridružuje se lokalnom reaktivnom edemu. Klinički se to očituje naglim porastom asfiksije, cijanoze, teškog laringoznog i bronhospazma, pada krvnog tlaka.

Aspiracija krvi posebno je opasna u slučaju poremećaja mehanizma kašlja. Krv može doći iz šupljina nosa i usta, s traheostomijom, ako je hemostaza nedovoljna, ili iz bronhijalnih žila. Krv koagulira u bronhiolima, s povećanim sadržajem kisika u inhaliranoj plinskoj mješavini, čak iu velikim bronhijama i dušniku, što dovodi do opstrukcije respiratornog trakta.

Liječenje. Kod krvarenja iz usta i nosa i pohranjene svijesti proizvode se prednja ili stražnja tamponada nosa i kirurška kontrola krvarenja. Pacijentu s izraženim aspiracijskim sindromom u nesvjesnom stanju daje se položaj koji osigurava drenažu dišnih putova. Orofarinks se brzo čisti, traheja se intubira, a prohodnost dušnika i bronha se vraća usisavanjem. Napuhavanje manžetne endotrahealne cijevi pomaže u zaštiti traheobronhijalnog stabla od ponovnog prijema krvi iz VDP-a.

Kod krvarenja iz bronhija važno je utvrditi iz kojeg pluća dolazi. Za ovu hitnu bronhoskopiju se izvodi. Nakon što je utvrdio izvor krvarenja, pacijent je položen na bok tako da je krvarenje pluća na dnu. Uvesti hemostatska sredstva (plazma, aminokapronska kiselina, pripravci kalcija, itd.). Prikazani su hitni rendgenski pregled prsnog koša i kirurška kontrola krvarenja.

Masovna aspiracija vode u pluća

dovodi do teške hipoksije zbog potpunog prestanka disanja i izmjene plina. Čak i uz umjerenu aspiraciju vode (1-3 ml / kg) javljaju se laringozni i bronhospazmi, manevriranje krvi u plućima, što dovodi do značajnih poremećaja u izmjeni plina.

Liječenje. Kod značajne hipoksije i nesvjestice treba očistiti orofarinks, izvesti trahealnu intubaciju i ukloniti tajnu iz dušnika i bronha. Tijekom apneje se provodi IVL, au slučaju srčanog zastoja provodi se čitav kompleks mjera reanimacije.

Djelomična opstrukcija dušnika s čvrstim stranim tijelom

očituje se kašljanjem, gušenjem i kratkim dahom. Uz potpunu opstrukciju, žrtva ne može disati ili govoriti. Ako je opstrukcija nepotpuna i izmjena plina nije poremećena, operacija nije indicirana - bolesnik treba nastaviti kašljati, jer je kašalj obično djelotvoran. Ako nije moguće ukloniti prepreku, upotrijebite posebne tehnike (vidi tablicu 5.2.).

anafilaksija

pojavljuje se kao specifična reakcija prema tipu antigena-antitijela ili kao reakcija preosjetljivosti na određene, najčešće medicinske tvari. U patogenezi anafilaktičke reakcije, glavnu važnost pridaje oslobađanje histamina i drugih medijatora koji utječu ne samo na vaskularni tonus, nego i na glatke mišiće respiratornog trakta. Uzrok anafilaktičke reakcije može biti uvođenje lijekova, uključujući antibiotike, infuzijske medije (osobito priroda proteina), itd. Reakcija se obično javlja odmah - u roku od 30 minuta - i očituje se kao izraženi laringitis i bronhospazam, progresivna asfiksija, ponekad u pozadini. vazomotorna atonija.

Liječenje se sastoji u neposrednom prestanku primjene lijeka koji je uzrokovao anafilaktičku reakciju. Ako opstrukcija dišnih putova nije popraćena šokom, ubrizgajte 0,5 ml 0,1% otopine adrenalina potkožno ili intramuskularno; s anafilaktičkim šokom - 1-2 ml intravenski. U slučaju nedovoljne učinkovitosti ovih sredstava, davanje adrenalina se ponavlja u istoj dozi nakon 15 minuta. Istodobno se primjenjuju velike doze kortikosteroida (na primjer 60-90 mg prednizolona ili ekvivalentne doze hidrokortizona i deksametazona). Antihistaminici su također prikazani. U šoku je indicirana odgovarajuća infuzijska terapija.

Uzroci opstrukcije dišnih putova

Respiratorne bolesti često uzrokuju kršenje dišnih putova. Ovo stanje se naziva opstrukcija dišnih putova. Opstruktivni sindrom je kršenje slobodnog kretanja zraka kroz dišne ​​putove.

Uzroci opstrukcije

Uzroci ove patologije mogu biti različita stanja:

• kongenitalne (značajke anatomskog razvoja);
• stečene (ozljede);
• organski (razne bolesti);
• funkcionalnost;

Uzroci opstrukcije mogu se grupirati u zarazne i neinfektivne.

Sljedeće bolesti mogu biti uzrok smanjenja protoka zraka:

• bronhitis;
• difterije;
• veliki kašalj
• traheitis;
• upala grla;
• ždrijelni apsces;
• epiglotitis (ovaj izraz se koristi u slučaju upale epiglotisa i ždrijela);
• respiratorna klamidija (ili mikoplazmoza).

Druga skupina čimbenika koji izazivaju opstrukciju uključuju:

• blokiranje putova sa stranim tijelom;
• trauma;
• sužavanje respiratornog lumena zbog rasta tumora ili štitne žlijezde;
• aspiracija krvi ili povraćanja;
• udar sluzi pri rođenju (kod novorođenčadi);
• opekline različite prirode;
• laringotsele;
• oticanje zbog alergijske reakcije (pri kontaktu s alergenom);
• nedostatak adekvatne terapije za bronhijalnu astmu;
• postoperativne komplikacije;
• onkološki procesi u dišnim organima;
• neurološki poremećaji (grčevi mišića);
• spoticanje jezika tijekom gubitka svijesti ili tijekom napada epilepsije;
• kardiogeni edem;
• prirođene osobine anatomske strukture kostura lica.

Ovisno o uzroku poremećaja, liječenje se provodi, stoga je iznimno važno, zahvaljujući dijagnostičkim mjerama, identificirati izvor problema.

Klasifikacija kršenja prolaska zraka

Prema lokalizaciji povrede razlikuju se dvije glavne vrste opstrukcije dišnih puteva:

• gornjih dišnih putova;
• donji respiratorni trakt (to su bronhi i traheja).

Postoje prepreke i priroda toka:

• akutni;
• kronični opstruktivni sindrom (pogoršanje se događa na pozadini alergijske reakcije tijela ili virusne ili zarazne bolesti).

Ovisno o stupnju oštećenja staza, postoji nekoliko glavnih stupnjeva:

• prvi je najlakši oblik (kompenziran);
• drugi je srednji (subkompenziran);
• treći je težak oblik (dekompenziran);
• četvrti je nespojiv sa životom.

Ovisno o stupnju stanja organizma, propisan je tijek liječenja ili se poduzimaju hitne mjere kako bi se spasio život pacijenta.

Simptomi opstruktivnog sindroma

Akutna opstrukcija manifestira se sljedećim simptomima:

• osjećaj kratkog daha;
• kratak dah;
• znakovi respiratornog zatajenja: slabost, bljedilo, razdražljivost ili letargija;
• kašalj - smatra se opcijskim simptomom.

Djeca različite dobi, osobito iz djetinjstva, često se susreću s njom.

Ostali simptomi uključuju:

• spor puls;
• visoki krvni tlak;
• prekomjerno znojenje;
• tijekom udisanja može se pojaviti glasan zvuk;
• proširenje pluća;
• plava koža.

Svaki se simptom smatra izuzetno opasnim i stoga, ako postoji predispozicija za takva stanja, važno je da se na njih odgovori na vrijeme.

Dijagnostičke metode

Samo klinička slika simptoma nije dovoljna za utvrđivanje uzroka problema. Za utvrđivanje uzroka opstrukcije dišnih putova potrebno je provesti nekoliko testova:

• potpuna krvna slika;
• biokemijska analiza;
• bris iz respiratornog trakta;
• serološki testovi;
• uzorci za alergene (za identificiranje iritanata, kontakt s kojim se mora smanjiti ili ukloniti);
• spirometrija;
• fibrolaringoskopiya;
• radiografija prsnog koša i grla;
• računalna tomografija.

U mnogim slučajevima popis potrebnih analiza može se značajno proširiti. Možda ćete se morati posavjetovati s specijalistima kao što su otorinolaringolog, neuropatolog, alergolog, kirurg i pedijatar.

Tek nakon primitka pune količine informacija o stanju organizma (anamneza, instrumentalni pregled i kvalificirana dijagnostika pomoću uređaja) može se uspostaviti točna dijagnoza.

Prva pomoć za opstruktivni sindrom

Ako se identificiraju prvi znakovi opstrukcije dišnih putova, pacijenta treba što prije odvesti u bolnicu. Kada je pacijent primljen s takvom dijagnozom, hitno se poziva kirurg (u slučaju potrebe za operacijom) i otorinolaringolog.

Akcije stručnjaka usmjerene su na stabilizaciju države, a zatim na razjašnjavanje uzroka incidenta. Nakon utvrđivanja osnovnog uzroka, odabrane su odgovarajuće mjere liječenja kako bi se izbjegli novi napadi. Ali u mnogim slučajevima nemoguće je odgoditi, a pomoć se mora pružiti na mjestu događaja. Metode njezine obrade uvelike ovise o dobi pacijenta.

Pomognite djetetu s opstrukcijom

Ako se napadaj dogodio kod malog djeteta, trebao bi biti:

• stavite na podlakticu (to možete učiniti na bedru) licem prema dolje s kosinom, tako da je položaj glave niži od tijela;
• tada treba napraviti 5 energetskih leđa (u području između lopatica);
• ako nema rezultata, možete staviti dijete na ravnu površinu naopako i snažno baciti natrag glavu (to će pomoći da se što više poravnaju dišni putovi);
• pritisnite na "solarni pleksus", koji se nalazi 4 cm iznad pupka. U isto vrijeme, napor bi trebao biti usmjeren prema unutra i prema gore. To će pomoći zaglavljenom stranom tijelu da se pomakne prema ustima.

Kada pomažete djetetu starijem od 1 godine, trebate:

• klekni iza njega i uhvati ga za ruke tako da je stisak ruku na razini "solarnog pleksusa";
• zatim napravite 5 guranja s intervalom od 1 minute između njih i pokušajte gurnuti strano tijelo u dišni prolaz;
• ako se akutna opstrukcija nastavi, a svijest pacijenta se izgubi, potrebno je odmah započeti umjetno disanje kako bi se pacijent stabilizirao.

Ako se dijete školskog uzrasta ili odrasla osoba suoči s opstrukcijom, treba mu pomoći na isti način, ali osoba koja pomaže treba stajati iza leđa pacijenta i pomicati ruke uz bok i prema gore.

U slučaju opstrukcije respiratornog trakta kod djeteta, važnu ulogu ima psihološko stanje, stoga ga je potrebno za vrijeme prve pomoći smiriti i ne pokazivati ​​paniku.

Samopomoć

Kada dođe do napada kada je osoba sama, morate djelovati na sljedeći način:

• stavite šaku tik iznad pupka;
• uhvatite ga drugom rukom;
• naslonite se na naslon stolca;
• naglo se naslonite na naslon stolca tako da se šaka pritisne na želudac. Učinite ovu manipulaciju nekoliko puta. U tom slučaju, smjer tlaka će biti unutar.

Ako se strogo poštuju preporuke, strano tijelo mora napustiti respiratorni trakt. Ako se pacijent nastavi gušiti, potrebno je započeti umjetnu ventilaciju pluća. To će pomoći čekati specijaliziranu pomoć liječnika.

Liječenje opstrukcije

Kada je uzrok napada bio oticanje sluznice dišnih putova ili spazam, preporuča se uzimanje nekoliko vrsta lijekova:

• antihistaminici (Tavegil, Suprastin, Aleron);
• bronhodilatatori (Euphyllinum, Asthmopent);
• mukolitika (Lasolvan, ACC, Gvayfenezin);
• preparati kalcija (glukonat);
• glukokortikoidi (prednizolon, deksametazon).

Sindrom opstrukcije dišnih putova

Ovaj se sindrom odnosi na različite kliničke manifestacije stenoze ili okluzije dušnika i (ili) bronhija kod bolesti kao što su maligni i benigni tumori pluća, kronične gnojne bolesti pluća i pleure, bolesti medijastinuma i dušnika, kombinirane traume prsnog koša.

SINDROM OPSTRUKCIJE OTPORNIH TRAKATA U MALIGNINIM I NE-DOBRIM PLEMENSKIM TUMORIMA

Nakon provedene nastave na ovu temu, student bi trebao znati:

- obilježja sindroma respiratornog zatajenja u bolesnika s novotvorinama različite lokalizacije;

- klasifikacija malignih i benignih tumora pluća;

- slijedeći sindromi: asfiksija, kratak dah i zastoj disanja; bolovi u prsima; superiorna vena cava; poremećaji srčanog ritma; Pierre Marie-Bamberger; paraneoplastični; serotonina; središnji tumor pluća; periferni tumor pluća; Penkousta; proboj kavitacije u bronhijalnom stablu; "Drum palice" i "naočale"; tlak u dušniku; promuklosti; sindrom respiratornog distresa kod odraslih (RDS); masna embolija; plućna krvarenja; pneumotoraks i hemotoraks;

- indikacije i kontraindikacije za planiranu i hitnu operaciju;

- načela liječenja bolesnika prije operacije;

- mogućnosti za kirurške zahvate, glavne faze operacija (traheostomija, traheoplastika, kružna resekcija dušnika, sublobarna resekcija pluća, lobektomija, pneumonektomija, aloprostezija gornje šuplje vene), pristup različitim organima prsnog koša i medijastinumu.

Nakon provedene nastave na ovu temu, student će moći:

- formulirati preliminarnu dijagnozu, plan laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, vrednovati rezultate analiza na temelju različitih kliničkih manifestacija tih bolesti;

- odrediti indikacije i kontraindikacije za operaciju benignih i malignih tumora pluća, dušnika i bronha;

- razviti plan rada i njegove moguće opcije;

- određuju preoperativnu pripremu pacijentu ovisno o težini i učestalosti bolesti, kao io količini planiranog kirurškog zahvata;

- formulirati i opravdati kliničku dijagnozu u skladu s ICD-10;

- procijeniti učinkovitost kirurškog liječenja i, ako je potrebno, izvršiti njegovu korekciju;

- razviti skup mjera za primarnu i sekundarnu prevenciju bolesti i njihovih komplikacija;

- procijeniti pacijentovu sposobnost za rad, prognozu života;

- Formulirajte dijagnozu iscjedka bolesnika uzimajući u obzir podatke histoloških studija.

Nakon provedene lekcije o ovoj temi, student treba imati:

- metode vođenja medicinske evidencije u zdravstvenim ustanovama;

- procjene zdravstvenog stanja stanovništva različitih dobnih i spolnih skupina;

- metode općeg kliničkog pregleda bolesnika sa sindromom respiratorne insuficijencije kod malignih i benignih neoplazmi pluća;

- interpretacija rezultata laboratorijskih, instrumentalnih dijagnostičkih metoda u bolesnika s respiratornim sindromom

neuspjeh u malignim i benignim tumorima pluća;

- algoritam za izradu preliminarne dijagnoze kod pacijenata sa sindromom zatajenja dišnog sustava u malignim i benignim tumorima pluća, nakon čega slijedi upućivanje na dodatni pregled i liječnicima specijalista;

- algoritam za izradu sveobuhvatne kliničke dijagnoze sa sindromom zatajenja dišnog sustava kod malignih i benignih neoplazmi pluća;

- algoritam za obavljanje glavnih medicinsko-dijagnostičkih i terapijskih mjera za pružanje prve medicinske pomoći stanovništvu u hitnim i životno opasnim uvjetima.

Povezanost ciljeva poučavanja ove i drugih disciplina, kao i ove i prethodno proučavanih tema, prikazana je u dijagramima 1, 2.

opstrukcija sindrom - je klinički sindrom karakteriziran bronhialnom opstrukcijom rezultira u djelomičnoj opstrukcije ili suženjem (grč bronhija mišića, edema bronhijalne sluznice, prekomjerna viskoznih sluzi, fibro-sklerotičan izmjene) dišnih putova na različitim razinama, a manifestira paroksizmalnu kašalj, expiratory dispneja, napadi gušenja, oslabljena izmjena plinova i smanjena respiratorna funkcija uz sekundarne promjene u bronhima i plućima. Najčešće, opstrukcija uzrokuje bronhopulmonalni rak.

Rak je potomak stanice raka, koja se zbog svojstava invazije smješta u zonu primarne lokalizacije, a također se širi krvlju i limfom kroz tijelo, stvarajući nove žarišta raka - metastaze. Stadij metastaza je završni stadij morfogeneze raka. To je povezano s širenjem stanica raka iz primarnog tumora u druge organe kroz limfne, krvne žile, perineuralne, implantate.

Trenutno je općeprihvaćeni koncept raka mutacijski i genetski. Naime, vjeruje se da je osnova malignosti normalne stanice promjena u njenom genomu i odabir klonova neoplastičnih stanica s potrebnim značajkama. Poticaj na početak rada zahtijevao je onkogenezu

Shema 1. Odnos ciljeva poučavanja ove i drugih disciplina: ultrazvuk - ultrazvuk; CT - kompjutorska tomografija; MRI - snimanje magnetskom rezonancijom; CT - spiralna kompjutorska tomografija

Shema 2. Odnos ciljeva učenja za ovu i prethodno proučavane teme

Mogu postojati utjecaji na tijelo takozvanih modifikacijskih čimbenika: pušenje, ionizirajuće zračenje, kemijski karcinogeni, endogeni peptidi, hormoni, onkogeni virusi. Utvrđene su mutacije (CSTM1 i NAT2) odgovorne za nasljednu predispoziciju za rak pluća. Ove mutacije u pušača koji koriste duhan 30-40 pakiranja godišnje, značajno povećavaju šanse za rak pluća.

Trenutna klasifikacija raka pluća je klasifikacija raka pluća po fazama i pTNMGP sustav (Međunarodna udruga za istraživanje raka pluća - IASLC, WHO).

T (tumor) - primarni tumor:

Tx - nedovoljno podataka za određivanje primarnog tumora; T0 - primarni tumor nije otkriven;

T1 - tumor do 2 cm u najvećem promjeru (T1mis - mikroinvazija do 0,1 cm u najvećem promjeru; T1a - tumor promjera od 0,1 do 0,5 cm; T1b - od 0,5 do 1,0 cm; T1c - od 1 0 do 2,0 cm);

T2 - tumor od 2 do 5 cm u najvećem promjeru;

T3 - tumor veći od 5 cm u najvećem promjeru;

T4 - tumor bilo koje veličine s izravnim širenjem na stijenku i kožu prsnog koša (T4a - proširena na stijenku prsa; T4b - proširena do mliječne žlijezde; T4c - proširena na stijenku prsa i mliječne žlijezde; T4d - upalni ili erizipelatozni oblik).

N (nodula) - karakterizira poraz limfnih čvorova:

Nx - nedovoljni podaci za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova;

N0 - odsustvo metastaza;

N1 - metastaze na regionalne limfne čvorove;

N2 - metastaze u limfne čvorove 2. reda;

N3 - metastaze u udaljene limfne čvorove.

M (metaSTasis) - udaljene metastaze:

MH - udaljene metastaze se ne mogu procijeniti;

M1 - udaljene metastaze.

P - točna histološka postoperativna dijagnoza.

G (gradus) - stupanj maligniteta prema stupnju diferencijacije tumorskih stanica:

G1 - niska (dobro diferencirani tumori);

G2 - medij (umjereno diferencirani tumori);

G3 - visoki (tumori niskog stupnja);

G4 - izrazito visok (nediferencirani tumori).

P (penetracija) - histološki kriterij koji karakterizira dubinu invazije tumora u stijenku šupljeg organa:

P1 - rak koji infiltrira sluznicu;

P2 - rak, infiltrirajuća i submukozna membrana;

P3 - širenje raka na subserozni sloj;

P4 - tumor se infiltrira u serozni pokrov ili se proteže preko zida organa.

U osnovi, rak pluća je podijeljen u dva glavna histološka oblika: rak malih stanica i rak malih stanica.

Međunarodna histološka klasifikacija raka pluća uključuje.

I. Planocelularni (epidermoidni) rak.

II. Rak žlijezda (adenokarcinom).

III. Rak malih stanica.

IV. Rak velikih stanica.

V. Žljezdasti skvamozni (dimorfni) rak.

VI. Rak bronhijalnih žlijezda.

Rana klinička manifestacija raka pluća su mali znakovi raka pluća (sindrom Pierre Marie-Bamberger ili paranenoplastični sindrom). Ovaj sindrom povezan je s proizvodnjom biološki aktivnih tvari od strane stanica raka, kao i autoimunih i toksično-alergijskih procesa. Razlikuju se sljedeće skupine sindroma: endokrinopatija (ginekomastija, Cushingov sindrom), neurološka ili neuromuskularna, kostna (osteoartropatija, akromegalija), hematološka (migracijska flebotromboza, koju je prvi opisao Trusso); dermalno (promjene kože poput ekcema).

Poseban oblik raka pluća je karcinom Pancosta (apikalni rak smješten na vrhu desnog pluća). Opisan je kao klijanje tumora parijetalne pleure, subklavijalne arterije i vene, brahijalnog pleksusa, II i III prsnog kralješka. Klinički se manifestira bolni sindrom i slabost mišića desne ruke.

Karcinom pluća s klijavošću medijastinalnih organa uzrokuje simptome njihove kompresije. Simptomi kompresije medijastinalnih organa su specifičniji, odražavajući anatomski odnos neoplazme i anatomskih struktura medijastinuma, a uočeni su u 30-40% bolesnika.

Sindrom superiorne vene cave (ERW) je najčešći kompresijski sindrom koji se javlja kada tumor raste u organe medijastine i manifestira se znakovima poremećaja izlučivanja venske krvi iz glave i gornjeg dijela tijela. Tipični znakovi sindroma ERW-a su natečenost i cijanoza kože lica i vrata, oticanje vena vrata, širenje potkožnog venskog sustava gornjeg dijela tijela, glavobolja, kratkoća daha u horizontalnom položaju tijela pacijenta, epizode oslabljene svijesti tijekom kašljanja. Određeni broj pacijenata mutno pokazuje znakove sindroma ERW, ali se mogu pojaviti tijekom opće anestezije kada se opći tonus mišića izgubi.

Sindrom kompresije dišnih putova uzrokovan je kompresijom dušnika i glavnih bronhija, klijavošću njihovih zidova i manifestira se suhim kašljem, nedostatkom daha i ukočenim disanjem. Teško disanje postupno raste, ali bez liječenja može dovesti do teške respiratorne insuficijencije.

Sindrom kompresije vagusnog živca i njegovih grana prikazan je kašljanjem, a kod kompresije povratnog živca - pareza grkljana i promuklost.

Kompresija stabla simpatičkog živca može dovesti do razvoja Hornerovog sindroma, uključujući ptozu, miozu, enofhtalm i suho oko. Češće se sindrom razvija tijekom klijanja simpatičkog stabla od strane tumora nego njegove kompresije.

Kompresija freničnog živca dovodi do razvoja kratkog daha, štucanja, boli između nogu sternokleidomastoidnog mišića sa zahvaćene strane. Na rendgenskoj snimci prsnog koša kod ovih bolesnika postoji visok stupanj kupole dijafragme na zahvaćenoj strani, a tijekom fluoroskopije određuje se paradoksalno disanje (simptom "ljuljačke").

Kompresija jednjaka očituje se disfagijom, regurgitacijom hrane, salivacijom. Unatoč mekoći zida, kompresija jednjaka je rjeđa od kompresije dušnika. To je zbog manje fiksacije jednjaka u medijastinumu. U slučaju kompresije izvana, jednjak se najprije pomiče u stranu, a tek kada je neoplazma velika ili raste u zid, dolazi do povrede prolaza hrane i pljuvačke kroz jednjak.

Benigni bronhopulmonalni tumori, do 8% svih tumora pluća, mogu dovesti do opstrukcije dišnih putova. Ove neoplazme karakterizira spor rast tijekom godina, odsutnost ili oskudnost kliničkih simptoma prije početka upalnih komplikacija, iznimno rijetka malignost.

Prema histološkoj strukturi, benigni bronhopulmonalni tumori mogu se podijeliti u 5 skupina.

1. Epitelni (adenom, papiloma).

2. Neuroektodermal (neuroma, neurofibroma).

3. Mezodermalno (fibroma, hondroma, lipoma, leiomioma, hemangioma, limfangioma).

4. Disembriogenetski (hamartoma, teratoma, jasan stanični tumor).

5. Ostali (histiocitom, ksantom, amiloidni tumor, angiofolikularni limfom, paragangliom ili hemodektom).

Benigni tumori dijele se na središnji i periferni, a ta podjela određuje temeljne razlike u kliničkoj slici, dijagnozi i metodama kirurškog liječenja.

Također, sindrom opstrukcije dišnih putova može uzrokovati bronhopulmonalni karcinoid, koji je rijedak maligni neuroendokrini tumor. Za razliku od raka pluća, ova vrsta raka jednako često pogađa muškarce i žene, uglavnom mlade. Po analogiji s karcinomom pluća, karcinoid se može lokalizirati u bronhiju i plućni parenhim, što određuje oslobađanje središnjih i perifernih kliničkih i anatomskih oblika.

U središnjem bronhopulmonarnom karcinoidu, razlikuju se egzofitni, endofitni i mješoviti tipovi rasta. U 5-7% slučajeva karcinoidno tkivo može lučiti hormonalno aktivne tvari (serotonin, adrenalin, ACTH, itd.).

Klinički simptomi raka pluća ovise o kliničkom i anatomskom obliku i histološkoj strukturi, lokalizaciji, veličini i tipu rasta tumora, prirodi metastaza i popratnim upalnim promjenama u bronhijem i plućnom tkivu.

Kod središnjeg bronhopulmonalnog karcinoma na samom početku razvoja tumora u bronhiju, 80-90% pacijenata razvija suhi, povremeno kašaljni refleks. Kasnije, kako se povećava stupanj opstrukcije bronha, kašalj postaje produktivan s odvajanjem sluznice ili mukopurulentnog sputuma. Za mnoge pušače kašljanje postaje trajno, osobito ujutro, često s ispljuvkom. Promjene u prirodi kašlja u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) trebaju uzrokovati onkološku budnost.

Hemoptiza, opažena kod polovice bolesnika, očituje se u pojavljivanju tragova škrte krvi u sputumu, rjeđe sputum postaje difuzno obojen. U kasnijim fazama onkološkog procesa sputum poprima oblik „malina“.

Težina otežanog disanja, zabilježena u 30-40% bolesnika, ovisi o veličini zahvaćenog bronha u središnjem mjestu tumora ili o veličini periferne neoplazme, koja uzrokuje kompresiju anatomskih struktura medijastinuma, a osobito bronhopulmonarnog stabla.

Bolovi u prsima različitog intenziteta na strani lezije mogu biti posljedica lokalizacije tumora u sluznici pluća, osobito kada raste kroz visceralnu pleuru i stijenku prsnog koša, kao i prisutnost pleuralnog izljeva ili atelektaze pluća sa znakovima opstruktivnog pneumonitisa.

Tako se kod bronhopulmonarnog karcinoma razlikuju primarni (lokalni) simptomi uzrokovani opstrukcijom bronhijalnog lumena (kašljanje, hemoptiza, kratkoća daha i bol u prsima). Ovi znakovi su obično rani, sekundarni, uzrokovani regionalnim ili udaljenim metastazama, zahvaćanjem susjednih organa i upalnim komplikacijama (bol u kostima, groznica, promuklost, oticanje lica, itd.). Uobičajeni simptomi posljedica su djelovanja na tijelo rastućeg tumora i upalne intoksikacije (slabost, umor, gubitak težine, smanjena učinkovitost).

Treba napomenuti da gore navedeni simptomi i sindromi nisu patognomonični za rak pluća, to je posljedica opstrukcije dišnih putova i razvoja upalnog procesa u plućima.

Intenzitet i ozbiljnost bronho-opstruktivnog sindroma (kašalj, vrućica, kratkoća daha, bol u grudima) s karcinoidom bronha ovisi o razini bronhijalnih lezija, stupnju plućne ventilacije. Kod 25% bolesnika dugo se promatra asimptomatski tijek, 50% bolesnika razvija hemoptizu, što je uzrokovano bogatom revaskularizacijom neovaskularizacije.

Klinički simptomi bronho-opstruktivnog sindroma kod benignih središnjih bronhopulmonalnih tumora nisu određeni histološkom strukturom, već stupnjem narušavanja bronhijalne prohodnosti i prirodom upalnih promjena u plućnom tkivu.

U skladu s stupnjevima narušavanja bronhijalne opstrukcije, postoje tri klinička razdoblja.

1. Parcijalna bronhostenoza koja se manifestira suhim kašljem i blagom hemoptizom.

2. Stenoza ventila (ventila) bronha uzrokovana opstrukcijom bronha oteklinom, sluzom i krvlju, kao i oticanjem sluznice.

3. Potpuna i trajna okluzija bronha, praćena razvojem ireverzibilnih promjena u plućnom tkivu.

U proučavanju bronho-opstruktivnog sindroma, uz analizu karakteristika njegovog tijeka, ključnu važnost imaju i posebne metode istraživanja.

Glavni ciljevi istraživanja su utvrditi kliničko-anatomski oblik bolesti koji je uzrokovao razvoj opstruktivnog sindroma, klinički stadij tumorskog procesa, određivanje histološkog oblika neoplazme i procjenu funkcionalnih poremećaja u tijelu. Individualni plan istraživanja

Bolesnici s sindromom opstrukcije dišnih putova trebaju uključivati ​​rendgenske i fibrobronhoskopije.

Manifestacije bronhijalne stenoze (segmentne ili lobarne): ekspiracijski emfizem, hipoventilacija, atelektaza, određena izravnom i lateralnom radiografijom, od presudne su važnosti za radiološku sliku opstruktivnog sindroma. Ovi se simptomi javljaju ranije s rastom endobronhijalne neoplazme. Tijekom eksobronhijalnog rasta tumora detektiraju se radiološki znakovi bronhijalne opstrukcije s većom veličinom tumora. Tomografija, posebno u posebnim projekcijama, omogućuje dobivanje sveobuhvatnih informacija o stanju bronhijalnog stabla (stenoza, okluzija, dužina lezije), prirodi i opsegu tumora koji se šire u plućno tkivo, okolne organe i strukture (medijastinum, pleura, stijenka prsa, dijafragma, limfni čvorovi) ) u smislu diferencijalne dijagnostičke pretrage.

Danas je jasno vidljiva superiornost nad rutinskim rendgenskim pregledom kompjutorske tomografije, magnetskom rezonancijom i osobito pozitronskom emisijskom tomografijom (PET).

U slučaju sindroma opstrukcije dišnih putova, glavna i obvezna dijagnostička metoda je fibrobronhoskopija (FBS). FBS omogućuje ne samo vizualno pregledavanje grkljana, traheje i bronha, vidjeti lokalizaciju tumora, određivanje granica njegovog širenja, posredno prosuđivanje oštećenja limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma, nego i izvođenje biopsije za histološku provjeru tumora.

Taktika liječenja bronho-opstruktivnog sindroma ovisi o histološkoj strukturi tumora, stadiju bolesti, stupnju njegove anaplazije, prirodi i težini povezanih bolesti te funkcionalnim parametrima vitalnih organa i sustava.

Kirurško liječenje ovisi o morfološkoj provjeri primarnog tumora. Kada je centralni karcinom pluća najprihvatljiviji u smislu radikalizma, lobektomije, bilobektomije i pneumonektomije s uklanjanjem limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma.

Glavni i radikalni tretman za bronhopulmonalni karcinoid je kirurški. Priroda i opseg operacije razlikuje se od onih kod raka pluća. Pneumonektomija se izvodi tri puta rjeđe nego kod raka pluća.

Glavni kirurški zahvati su operacije očuvanja organa poput lobektomije s uklanjanjem vlakana s regionalnim limfnim čvorovima i medijastinalnim čvorovima.

Kod benignih endobronhijalnih tumora može se provesti endoskopska operacija i resekcija velikih bronhija bez resekcije pluća: fenestrirana resekcija bronha, izolirana kružna resekcija bronha s tumorom i stvaranje interbronhijalne anastomoze.

Dugoročni rezultati kirurškog liječenja raka pluća ovise o stadiju tumorskog procesa. Stopa preživljavanja bolesnika s IA stadijem raka, koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji, doseže 75% u periodima praćenja do 5 godina. Stopa preživljavanja većine bolesnika s bronhijalnim karcinoidom je više od 15 godina. Dobri su dugoročni rezultati endoskopskih i transtorakalnih operacija bolesnika s benignim bronhijalnim tumorima.

Situacijski problem broj 1

U 63-godišnjeg bolesnika dijagnosticiran je karcinom bronhija desne gornje režnjeve, a radiološki nema metastaza u području medijastinuma. Bronhoskopija je otkrila tumorsku leziju bronhija desnog gornjeg režnja. Biopsija je otkrila karcinom pločastih stanica. Dajemo radiografiju pluća (slika 1) i CT (slika 2).

Sl. 1. Radiografija pluća u ravnoj (a) i lateralnoj (b) projekciji pacijenta, 63 godine

Sl. 2. CT snimanje pluća istog pacijenta

Koje od sljedećih operacija treba provesti kod ovog pacijenta:

1) gornji lobektomija;

4) gornji lobektomija nakon resekcije desnog glavnog bronha;

5) gornja bilobektomija.

Situacijski problem broj 2

67-godišnja bolesnica s profilaktičkom fluorografijom otkrila je zaobljenu sjenu u projekciji gornjeg režnja lijevog pluća. Kod fluorografije prije 2 godine, ova patologija u plućima nije otkrivena.

1. Koje su dijagnostičke metode potrebne pacijentu da pojasni dijagnozu?

2. Na temelju dostavljenih rendgenskih snimaka i CT-a (Sl. 3, 4) postavite dijagnozu.

3. Navedite bolesti s kojima bi se ovo obrazovanje trebalo razlikovati.

4. Koji je tretman naveden ovom pacijentu?

Situacijski problem broj 3

Pacijent, star 21 godinu, primljen je s pritužbama na suhi kašalj, hemoptizu, otežano disanje tijekom brzog hodanja, znojenje, brzo

Sl. 3. Radiografija prsnog koša pacijenta, 67 godina, u 2 projekcije (a, b)

Sl. 4. CT snimanja pluća istog pacijenta

Sl. 5 (vidi i umetak u boji). 8. Endoskopska fotografija pacijentovog bronha;

lupanje srca, nedostatak menstruacije, navala krvi u glavu i gornju polovicu tijela, proljev, dlakavost kože. Razina serotonina 110 µg / l. U bronhoskopiji je otkriven tumor bronha desnog donjeg režnja (slika 5).

Vaše mišljenje o prirodi tumora. Koji bi trebao biti algoritam istraživanja? Kirurški plan liječenja?

Po Vašem mišljenju odaberite točne odgovore.

1. Tipični simptomi karcinoidnog bronha:

1) razvoj kod starijih žena;

2) karcinoidni sindrom je prisutan u jetrenim metastazama;

3) povratna hemoptiza;

4) emfizem plućnog režnja;

5) ponovljena upala pluća.

1) kirurški se resektira u 30% slučajeva;

2) dijagnoza se može isključiti radiografijom pluća;

3) ima stopu preživljavanja od 50% 1 godinu nakon kirurške resekcije;

4) može se dijagnosticirati samo uz pomoć bronhoskopije;

5) promjene u prstima u obliku "bataka" ukazuju na rak pluća malih stanica.

3. Tipični znakovi raka malih stanica pluća:

1) nefrotski sindrom;

2) ektopično izlučivanje antidiuretskog hormona;

3) ektopično izlučivanje adrenokortikotropnog hormona;

4) ektopično izlučivanje paratiroidnog hormona;

5) hipertrofična plućna osteoartropatija.

4. Za karcinom bronha:

1) 5-godišnja stopa preživljavanja je 25%;

2) u 75% slučajeva bolesnici nisu operativni u vrijeme postavljanja dijagnoze;

3) prosječnu stopu preživljavanja neoperabilne skupine bolesnika od 6 do 8 mjeseci;

4) radijacijska terapija se primjenjuje na veličinu tumora od 100%, što je smanjenje prisilnog volumena izdisaja.

Kada se promatra točka bačve prsnog koša, nisku kupolu položaj dijafragme i smanjenje mobilnosti ispupčen supraklavikularne jame, hiperkapnijom, hipoksemija, respiratorne acidoze, povećana hematokrit sekundarne policitemija, plućnu hipertenziju, hipertenziju, desne klijetke zatajenja srca, tahikardija, cijanozom.

Plućna hipertenzija je klinički sindrom karakteriziran povećanjem prosječnog tlaka u plućnoj arteriji (LA) za više od 25 mm Hg. ili sistolički - više od 30 mm Hg. s razvojem plućne srčane bolesti.

Među kliničkim znakovima plućne hipertenzije nalaze se: inspiratorna dispneja, bol u prsima, kašalj, hemoptiza, edem, tahikardija, povećana jetra, hipertrofija desne klijetke, povećan prosječni tlak u LA više od 25 mm Hg. ili sistolički - više od 30 mm Hg. s naglaskom II ton i sistolički šum na njegovoj projekciji, Graham-Stillov dijastolički šum (relativna insuficijencija LA ventila), hiperkapnija i hipoksemija, bljedilo i hladnoća kože, slab puls, sklonost arterijskoj hipotenziji (vrtoglavica, sinkopalna stanja), povećan umor, slabost, pospanost, promjene prstiju u obliku “bataka” i nokti u obliku “naočara”, povećani endobronhijalni tlak, opstrukcija plućnih vena.

Prolazna plućna hipertenzija se razlikuje s povećanjem tlaka u LA pod opterećenjem, stabilnim - s upornim povećanjem tlaka u LA-u, otkrivenim ehokardiografijom, i terminalnim, kada trajno povećanje tlaka u LA prati klinička slika.

Razina povećanja tlaka izdvaja četiri stupnja plućne hipertenzije (LH):

I stupanj - 25-50 mm Hg;

II stupanj - 50-75 mm Hg;

Stupanj III - 75-110 mm Hg;

IV stupanj - više od 110 mm Hg.

Plućna bolest srca je klinički sindrom karakteriziran strukturnim i funkcionalnim restrukturiranjem desnog srca kao posljedicom kroničnog PH s ekscentričnom hiper-

trofeja i / ili dilatacija i razvoj CHF-a (kronično zatajenje srca).

Glavni klinički znakovi plućnog srca su: otežano disanje, tahikardija, kardialgija, sistolički šum u projekciji tricuspidalnog ventila, cijepanje i naglasak drugog tona u odnosu na LA, ispupčenje i ekspanzija stabljike LA (više od 15 mm) i njezine glavne grane, povećanje desnog srca, poremećaji ritma i vodljivost. U kasnijim stadijima, cijanoza, povećana jetra, edem, ascites, povećan središnji venski tlak (CVP), oticanje vratnih vena, pozitivni venski puls, pulzacija jetre i pulsiranje u drugom međurebarnom prostoru na lijevoj strani.

Postoje tri faze kroničnog plućnog srca:

1) pretklinički - prolazni LH sa znakovima preopterećenja desne klijetke (RV), otkriven samo tijekom instrumentalnog pregleda pacijenta;

2) kompenzacija - perzistentni PH s znakovima hipertrofije gušterače u odsutnosti simptoma zatajenja desnog ventrikula (HF);

3) dekompenzacija - perzistentni PH i hipertrofija i / ili dilatacija gušterače u pozadini sveobuhvatne kliničke slike desnog ventrikula CH.

Respiratorna insuficijencija je klinički sindrom uzrokovan nedovoljnim osiguravanjem potrebnog sastava plina u respiratornom sustavu s potrebom povećanja rada s sekundarnim promjenama u organima i sustavima.

Postoje akutne i kronične respiratorne insuficijencije.

Klinički znakovi respiratornog zatajenja su: kršenje učestalosti, ritma i dubine disanja, umor respiratornih mišića, hipoventilacija, hipoksija, tahikardija, plućna i arterijska hipertenzija, desna komora CH, cijanoza, respiratorna acidoza, sekundarna policitemija, psihomotorna agitacija, itd.

Postoje tri funkcionalne klase kronične respiratorne insuficijencije (DN):

I funkcionalna klasa - kratkoća daha nastaje tijekom normalne fizičke aktivnosti;

II funkcionalna klasa - kratkoća daha pojavljuje se s malim naporom;

III funkcionalna klasa - kratkoća daha zabrinuta u mirovanju.

Bronhiektazije - nepovratne morfološke promjene (ekspanzija, deformacija) i funkcionalna inferiornost bronhija, što dovodi do razvoja kronične gnojne bolesti pluća. Cijeli kompleks plućnih i vanplućnih promjena u prisutnosti bronhiektazije naziva se bronhiektazija. Bronhiektazije su kongenitalne i stečene. Bronhiektazija je često komplicirana plućnim krvarenjem, nastankom apscesa, razvojem plućne srčane insuficijencije i plućnog srca, amiloidozom unutarnjih organa na pozadini plućne fibroze i plućnog emfizema.

Kartagin sindrom je nasljedna i obiteljska razvojna anomalija, koja uključuje kombinaciju bronhiektazije, potpune ili nepotpune promjene organa prsnog koša i abdomena (situs visceral inversus) i polisinuzitisa. Cistične mase pluća - različitog podrijetla; mogu biti kongenitalne, stečene, parazitske, ali ih ujedinjuje jedna anatomska značajka - prisutnost šupljine u plućima, ispunjena tekućinom ili zrakom.

Razvrstavanje cista pluća

I. Podrijetlo: urođeno i stečeno; istina i laž; policistična pluća:

1) istinito (kongenitalne, bronhogene ciste, policistična pluća);

2) lažne (stečene) ciste:

a) divovski bikovi;

b) suhe postnekrotične cistične formacije;

3) parazitne ciste.

II. Prema kliničkom tijeku: jednostavno; komplicirana (gnojnica, ruptura, progresivni rast, kompresija, premještanje organa u prsima, napeti).

III. Komuniciranjem s vanjskim okruženjem: zatvoreno, otvoreno.

IV. Sadržajna cista: tekućina, zrak, gnoj.

Situacijski problem broj 1

Pacijent, star 15 godina, primljen je s pritužbama na bolove u lijevoj polovici prsnog koša, kašalj, otežano disanje. Nakon pregleda, timpanitis se otkriva preko lijeve polovice prsnog koša, oslabljenog disanja. Ponovljene pleuralne punkcije u šestom i sedmom interkostalnom prostoru i drenaža lijeve pleuralne šupljine s aktivnom aspiracijom ne osiguravaju potpuno širenje lijevog pluća (sl. 6-9).

1. Koje metode istraživanja mora provesti bolesnik kako bi uspostavio dijagnozu?

2. Koji tretman treba pacijentu?

Sl. 8 (vidi i umetak u boji)

Sl. 9 (vidi i umetak u boji)

Situacijski problem broj 2

Pacijent, 18 godina, tijekom posljednjih 10 godina povremeno bilježi visoku temperaturu, kašalj s gnojnim iskašljajem. Više puta se liječio u plućnim bolnicama. Primljena je na kliniku za pregled i rješavanje problema kirurškog liječenja (Sl. 10-12).

1. Koje dijagnostičke metode mora provesti bolesnik kako bi uspostavio dijagnozu?

3. Koji tretman treba dati pacijentu?

Sl. 12 (vidi i umetak u boji)

Situacijski problem broj 3

Pacijent, star 33 godine, od djetinjstva pati od ponavljajućih upalnih plućnih bolesti. U posljednjih nekoliko godina, hemoptysis se pridružio, prije 2 mjeseca primijetio epizodu plućne krvarenje, volumen gubitka krvi 750-100 0 ml (Sl. 13-16).

1. Koje studije mora provesti bolesnik kako bi utvrdio dijagnozu?

3. Koji je tretman potreban pacijentu?

Situacijski problem broj 4

25-godišnja pacijentica, stanovnica Moskve koja je godinama živjela na Kavkazu, žalila se na kašalj s gnojnim iskašljajem. U sputumu je zabilježena prisutnost "filmova" bjelkaste boje, hemoptiza je bila nekoliko puta (sl. 17-19).

Koji je pregled potreban da bi pacijent mogao uspostaviti kliničku dijagnozu?

1. Karakteristični simptomi emfizema pluća tijekom inhalacije uključuju:

1) punjenje unutarnjih vratnih vena;

2) pomicanje traheje u kaudalnom smjeru;

3) kontrakcija međurebarnog mišića;

4) kontrakcija skalenskih mišića;

5) uobičajeno hripanje.

2. Uzroci bronhiektazije:

1) nedostatak ili anomalija α₁-antitripsina;

2) strana tijela u respiratornom traktu;

3) idiopatska plućna fibroza;

4) bronhijalna astma;

3. U liječenju bronhiektazije:

1) posturalna drenaža se najbolje provodi dva puta dnevno tijekom 10 minuta;

2) neučinkovitost terapije lijekovima je indikacija za operaciju;

3) antibakterijska terapija je indicirana u prisutnosti gnojnog iskašljaja;

4) rad CKT-a s kontrastom prikazan je prije operacije;

5) DEL je kontraindikacija za operaciju.

4. Tipični znakovi empieme pleure:

1) bilateralni izljev na rendgenskim snimkama prsnog koša;

2) razina tekućine na rendgenskoj snimci prsnog koša ukazuje na prisutnost bronhopleuralne fistule;

3) uporna hipertermija, unatoč antibiotskoj terapiji;

4) nedavno provedena gastrektomija;

5) bakterijemija, unatoč kontinuiranoj antibiotskoj terapiji.

5. Klinički znakovi bronhiektazije:

1) kronični kašalj s oskudnim sputumom;

2) povratna upala pluća;

4) plepski empiem;

5) crepitus.

6. Razvoj pleuralnog izljeva sa sadržajem proteina od 50 g / l može biti posljedica:

1) s kongestivnim zatajenjem srca;

2) plućni infarkt;

3) subfrenični apsces;

5) nefrotski sindrom.

7. Tipični znakovi spontanog pneumotoraksa:

1) nedostatak daha i bol u prsima;

2) bronhijalno disanje čuje se kod hemotoraksa;

3) odsustvo perifernog plućnog uzorka na rendgenskom snimku prsa;

4) prisutnost bronhopleuralne fistule;

5) pleurodezu treba izvesti s ponovnim pojavljivanjem pneumotoraksa.

8. Klinička radiološka dijagnostika akutnog empijema, gnojne resorptivne groznice. Koju od sljedećih metoda liječenja treba primijeniti:

1) tijek rehabilitacijske bronhoskopije;

2) pleuralna punkcija s pranjem pleuralne šupljine i uvođenje antibiotika;

3) drenaža pleuralne šupljine s aktivnom aspiracijom sadržaja;

4) detoksikacijska terapija;

5) hitna operacija - pleurektomija s uklanjanjem pluća.

9. Akutni piopneumotoraks karakterizira:

1) dispneja u mirovanju;

2) prisutnost horizontalne razine tekućine u pleuralnoj šupljini;

4) bolni sindrom;

5) iscjedak sputuma s punim ustima.

10. Uzrok spontanog pneumotoraksa najčešće je:

1) parapneumonični apsces pluća;

2) bulozne ciste pluća;

3) atelektaza pluća;

5) plućni emfizem.

2. rendgenski tomogrami.

4. Scintigrafija pluća.

5. Bronhografija i bronhoskopija.

6. Videozapisi s vježbanjem.

7. Obilazak dijagnostičkih soba.

SINDROM OBSTRKIRANJA RESPIRATORNIH TRAKA U KONTAMINACIJI SREDSTAVA I TRACHE, I TAKOĐE U BORBENOJ TRAUMI MOZGA

Nakon provedene nastave na ovu temu, student bi trebao znati:

- značajke sindroma respiratornog zatajenja u bolesnika s različitim tumorima i cistama medijastinuma;

- službeno odobrena klasifikacija tumora i cista medijastinuma;

- slijedeći sindromi: asfiksija, dispneja i zastoj disanja, bol u prsima, superiorna šuplja vena, poremećaji srčanog ritma, Pierre Marie-Bamberger, paraneoplastični, serotonin, središnji tumor pluća, tumor na perifernim plućima, pancost, probojna masa u bronhijalnom stablu, štapiće za jelo "i" stražarnice

kompresija traheje, promuklost, rdsv, masna embolija, plućna krvarenja, mijastanija;

- indikacije i kontraindikacije za planiranu i hitnu operaciju;

- načela liječenja bolesnika u preoperativnom i postoperativnom razdoblju;

- mogućnosti za kirurške zahvate, glavne faze operacija (traheostomija, traheoplastika, kružna resekcija dušnika, sublobarna resekcija pluća, lobektomija, pneumonektomija, aloprostezija gornje šuplje vene), pristup različitim organima prsnog koša i medijastinumu.

Nakon provedene nastave na ovu temu, student će moći:

- formulirati preliminarnu dijagnozu, plan laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, vrednovati rezultate analiza na temelju različitih kliničkih manifestacija tih bolesti;

- utvrditi indikacije i kontraindikacije za operaciju tumora i cista medijastinuma;

- razviti plan rada i njegove moguće opcije;

- određuju preoperativnu pripremu pacijentu ovisno o težini i učestalosti bolesti, kao io količini planiranog kirurškog zahvata;

- formulirati i opravdati kliničku dijagnozu u skladu s ICD-10;

- ocijeniti učinkovitost kirurškog liječenja i, ako je potrebno, izvršiti njegovu korekciju;

- razviti skup mjera za primarnu i sekundarnu prevenciju bolesti i njihovih komplikacija;

- procijeniti pacijentovu sposobnost za rad, njegovu prognozu života;

- formulirati dijagnozu pražnjenja pacijenta uzimajući u obzir etiološke podatke i patološke promjene.

Nakon provedene lekcije o ovoj temi, student treba imati:

- metode vođenja medicinske evidencije u zdravstvenim ustanovama;

- procjene zdravstvenog stanja stanovništva različitih dobnih i spolnih skupina;

- metode općeg kliničkog pregleda pacijenata sa sindromom respiratorne insuficijencije kod bolesti medijastinuma, dušnika, kao i sa kombiniranom traumom prsnog koša;

- tumačenje rezultata laboratorijskih, instrumentalnih dijagnostičkih metoda u bolesnika s sindromom respiratorne insuficijencije u slučajevima bolesti medijastinalnog i trahejnog sustava, kao i prateće prsne traume;

- algoritam za izradu preliminarne dijagnoze u bolesnika s sindromom zatajenja dišnog sustava kod bolesti medijastinuma, dušnika, kao iu kombiniranoj ozljedi prsnog koša;

- algoritam kliničke dijagnoze u bolesnika s sindromom respiratornog zatajenja kod bolesti medijastinuma, dušnika, kao i kod kombinirane ozljede prsnog koša;

- algoritam za obavljanje glavnih medicinsko-dijagnostičkih i terapijskih mjera za pružanje prve medicinske pomoći stanovništvu u hitnim i životno opasnim uvjetima.

Međupovezanost ciljeva poučavanja ove i drugih disciplina, kao i ove i prethodno proučavane teme privatnog modula prikazane su na dijagramima 5, 6.

Medijastinum (mediaSTinum) je prostor u prsima, omeđen desno i lijevo pleuralnim vrećicama, ispod dijafragme, ispred prsne kosti, iza kralježnice. U medijastinumu su srce s ulaznim i izlaznim krvnim žilama, dušnik, jednjak, prsni limfni kanal, nepareni i polupareni veni, vagusni i frenični živci, korijeni trupa i živaca, timusna žlijezda, masno tkivo i veliki broj limfnih čvorova.

Najčešće je prije bila Twining shema. Predložila je podjelu medijastinuma na 9 dijelova, 2 horizontalne i 2 vertikalne uvjetne linije, nacrtane na lateralnoj radiografiji. Bogato iskustvo torakalne kirurgije, akumulirano u 20. stoljeću, uvođenje CT i MRI u kliničku praksu omogućilo nam je reviziju nekih ideja o patologiji medijastinuma i dovelo do stvaranja novih shema za podjelu medijastinuma. Najuspješniji model medijastinuma je T. Shields (1994), koji je prikladan za procjenu CT i skladno se kombinira s anatomijom prostora tkiva vrata.

Medijastinum je podijeljen na prednji, visceralni i stražnji dio. Svaki od ovih dijelova proteže se od gornjeg otvora do

Shema 5. Povezanost ciljeva učenja ove i drugih disciplina

Shema 6. Odnos ciljeva učenja za ovu i prethodno proučavane teme

dijafragme. U gornjem dijelu svaki dio komunicira s odgovarajućim anatomskim prostorom na vratu. Prednji medijastinum nalazi se između prsne kosti i prednje površine velikih žila, pa se naziva predvaskularnom regijom. Ima oblik gladiola iu donjem dijelu je prorezni prostor između srca i prsne kosti. Najširi dio se nalazi na razini luka aorte. U ovom dijelu medijastinuma nalaze se timusna žlijezda, unutarnje krvne žile, limfni čvorovi i vlakna. Osim toga, retrosternalna gušavost, ektopična štitna žlijezda i paratireoidne žlijezde ovdje se mogu pomaknuti.

Visceralni medijastinum doseže do jednjaka i prednje površine kralježnice. Ovdje su srce i sve anatomske strukture koje prolaze samo kroz gornji otvor.

grudni koš (bez jednjaka) - perikard, luk aorte i njegove grane, gornja šuplja vena, neimenovane vene, frenični živac, dušnik i bifurkacija, limfni čvorovi i tkivo. Traheja je centralno lociran nespareni organ, čija je prosječna dužina kod odraslih 11 cm, a segmentna struktura je zbog svojih komponenti 18-22 prstenova hrskavice. Dvije trećine prednje površine ovih hrskavica su krute, a na leđima se nalazi membransko tkivo.

Najčešće kongenitalne malformacije su traheoezofagealna fistula i fistula. Kongenitalna stenoza, koja je rjeđa, ima nekoliko varijanti: paučinaste dijafragme, idiopatsku laringotrahealnu stenozu, traheomalaciju u području kompresije tkiva s vaskularnim prstenom (dvostruki aortni luk, desnu aortu), stezanje lijeve plućne arterije i idiopatsku kožu; prstenovi na stražnjoj površini. Dobivene trahealne lezije uključuju post-intubacijsku i post-traheostomijsku stenozu, traheomalaciju, eroziju, traheoezofagealnu fistulu i paralizu ligamenta larinksa. Primarni tumori dušnika su rijetki: više od 80% tumora su maligni, histološki većina njih su skvamozni i adenoidni cistični karcinom, tipični i atipični karcinoid. Među benignim tumorima, hamartochondroma, najčešći su različiti tipovi neurinoma, leiomioma i granuloma. Od sekundarnih tumora najčešći su rak pluća (stadij T4), rak štitnjače, karcinom larinksa i rak jednjaka.

Stražnji medijastinum uključuje ezofagealni i parvertebralni prostor, gdje se nalaze sve strukture koje prolaze kroz dijafragmu u trbušnu šupljinu. U stražnjem medijastinumu, jednjaku, silaznoj aorti, nesparenim i poluparenim venama, donjoj šupljini vene, torakalnom limfnom kanalu, simpatičkom trupu, vagusnim živcima, nalaze se korijeni interkostalnih živaca, vlakana i limfnih čvorova. Povreda prsnog koša uključuje oštećenje prsa i organa u prsima. Obilježja suvremenih ozljeda uslijed rastućih prometnih nezgoda (nesreća), padova s ​​visine, katastrofa uzrokovanih ljudskim djelovanjem, lokalnih vojnih sukoba, terorističkih akata uz upotrebu eksplozivnih naprava potiskuju ozljedu prsa, posebno u kombinaciji, na jedno od prvih mjesta prema težini

i broj nepovoljnih ishoda. Osnova svih patofizioloških poremećaja u ozljedi dojke su kardiorespiratorni poremećaji koji zahtijevaju hitnu profilaksu i liječenje. Oni ostaju glavni uzroci smrti svake treće žrtve s kombiniranim ozljedama u grudima, iako 15% mrtvih nema apsolutno fatalne lezije. Respiratorni poremećaji koji nastaju kao posljedica ozljede prsnog koša nastaju kao posljedica poremećaja dišnih izlučivanja rebara i dijafragme, kolapsa plućnog tkiva uslijed nakupljanja krvi ili zraka u pleuri, izravnog oštećenja pluća ili bronha. U svim slučajevima to je praćeno hipoksijom i značajnim povećanjem plućne vaskularne rezistencije.

Bez obzira na uzrok lezije, nekoliko tipičnih sindroma koji određuju dijagnozu, taktiku liječenja i prirodu tipičnih komplikacija kod ozlijeđenih tijekom ozljede prsnog koša. Glavni među njima su pneumotoraks, hemotoraks, potkožni emfizem i medijastinalni emfizem.

Postoje dva glavna sindroma u patologiji medijastinuma: kompresija i neuroendokrina. Kompresijski sindrom je posljedica značajnog povećanja patološke formacije. Karakterizira ga osjećaj punine i pritiska, nejasne boli iza prsne kosti, otežano disanje, cijanoza lica, oticanje vrata, lica i širenje safenskih vena. Tada postoje znakovi disfunkcije pojedinih organa kao posljedice njihove kompresije.

Postoje tri tipa simptoma kompresije: organ (pomicanje i kompresija srca, dušnik, glavni bronhi, ezofagus), vaskularni (kompresija brahiocefalne i gornje šuplje vene, torakalni kanal, pomicanje aorte) i neurogeni (kompresija s poremećajem provođenja vagusa, phrenic i interkostalnih živaca) simpatički deblo).

Neuroendokrini sindrom pokazuje oštećenje zglobova slično reumatoidnom artritisu, kao i velike i tubularne kosti. Promatrane su različite promjene srčanog ritma, angina.

U većini slučajeva moguće je identificirati patologiju medijastinuma na temelju rezultata kliničke studije i standardne fluorografije, kao i pomoću rendgenskog snimanja prsnog koša. Kod poremećaja gutanja, preporučljivo je voditi rendgenske i endoskopske studije jednjaka. Za vizualizaciju gornjih i donjih šupljih vena, aorte, plućnog debla,

Da, koriste angiografiju. Velike mogućnosti imaju rendgenska kompjutorska tomografija i nuklearna magnetska rezonancija, koje su najinformativnije metode dijagnosticiranja bolesti medijastinuma. Ako sumnjate na patologiju štitne žlijezde (retrosternalna struma), prikazuje se skeniranje radionuklida. Endoskopske metode (bronhoskopija s transtrachealnom ili transbronhijalnom punkcijom, torakoskopija, medijastinoskopija), transtorakalna punkcija, mediastinotomija koriste se za morfološku provjeru dijagnoze, uglavnom za tumore C. Kada mediastinoskopii pregledati prednji medijastinum s mediastinoskop ušao nakon mediastinotomy. Medijastinotomija je kirurški zahvat koji se može koristiti u dijagnostičke svrhe.

Jedna od najopasnijih bolesti organa medijastinuma je medijastinitis (upala medijastinuma), koja može biti akutna i kronična. Ovisno o lokalizaciji upalnog procesa, razlikuju se prednji i stražnji medijastinitis. Češća akutna upala. To može biti uzrokovano otvorenim oštećenjem medijastinuma, perforacijom jednjaka, perforacijom bronhija, trahejom, komplikacijama kirurških zahvata na organima medijastinuma, hematogenim i limfogenim zanošenjem infekcije. Akutni medijastinitis može biti uzrokovan streptokokom, stafilokokom, pneumokokom i drugim mikroorganizmima.

Visoka temperatura (38–40 ° C), tahikardija (do 120-130 otkucaja / min), otežano disanje (do 30–40 u minuti), leukocitoza (do 15–20 × 10 9 / l) karakteristična su za akutnu upalu medijastinalne šupljine., Bolesnici osjećaju bol u prsima, ponekad dolazi do oticanja lica i ekspanzije cervikalnih žila. Kada stražnji medijastinitis bol u interskapularnoj regiji. Uključivanje vagusa i phrenic živaca u proces može dovesti do razvoja Hornerovog simptoma, promuklosti, štucanja i povraćanja.

Dijagnoza. Veliku ulogu u dijagnostici bolesti ima rendgensko snimanje. Diferencijalna dijagnoza bi trebala biti izvedena s upalom pluća, medijastinalnim pleuritisom, perikarditisom.

Liječenje lijekom i operacijom. Liječenje antibioticima provodi se lijekovima koji testiraju mikrofloru na osjetljivost na antibakterijske lijekove, učvršćivanje i detoksifikaciju, transfuziju krvi, plazmu, gama globulin, otopine elektrolita, terapiju kisikom.

Kirurško liječenje indicirano je za gnojni medijastinitis i uključuje medijastinotomiju s medijastinalnom drenažom. Kada se upalni proces nalazi u gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, operativni pristup predložio je V.I. Razumovsky; u donjem dijelu - prema Madelungu; na stražnji medijastinum - I.I. Nasilovu. U postoperativnom razdoblju provodi se detoksikacijska terapija, propisuju se lijekovi koji podržavaju funkcije kardiovaskularnog sustava, dišnog sustava te se provode antibiotska terapija i aktivna drenaža gnoja s mjesta lezije.

Medijastinalni emfizem - nakupljanje zraka u tkivu prednjeg medijastinuma s prijelazom na vrat, lice i gornju polovicu prsa. Uzroci medijastinalnog emfizema su povrede integriteta bronhija, dušnika, jednjaka i pluća zbog ozljede ili operacije na tim organima.

Klinička slika očituje se oticanjem lica, vrata, prsnog koša i disfunkcijom organa medijastine kao posljedicom njihove kompresije. Palpacija određuje karakteristični crepitus ispod kože.

Mali emfizem bez tendencije povećanja, te respiratorni i srčani poremećaji nisu podložni kirurškom liječenju.

S povećanjem fenomena potkožnog emfizema, treba napraviti inciziju iznad jugularne usjeke i izravno ući u drenažu u prednji medijastinum. Ako se medijastinalni emfizem kombinira s pneumotoraksom, potrebno je isušiti pleuralnu šupljinu i povezati odvodnju s podvodnim sustavom ili usisavanjem vodenog mlaza.

Ako su navedene mjere neučinkovite, potrebna je operacija na oštećenom organu.

Oštećenje dijafragme podijeljeno je na otvoreno i zatvoreno. Češće se dijafragma oštećuje zajedno s ozljedama organa prsne i trbušne šupljine. Izolirana oštećenja dijafragme su rijetka pojava.

Zatvorena oštećenja uključuju rupturu dijafragme u tupoj traumi (transport, pad s visine, kompresija, udarac u želudac).

Pukotine dijafragme na lijevoj strani nalaze se 10 puta češće nego na desnoj strani.

Zatvoreno oštećenje dijafragme nastaje kada ozljede na cesti padnu s visine, kontuzije zraka, kompresije trbuha. Puknuće dijafragme u tim slučajevima je posljedica naglog povećanja intraabdominalnog tlaka. Štete se češće nalaze

u području tetivnog središta ili mjestu njegovog prijelaza u mišićni dio dijafragme. Puknuće lijeve kupole dijafragme događa se 10 puta češće od desnog. Često u isto vrijeme postoje oštećenja na prsima, zdjeličnim kostima, abdominalnim organima. Pri rupturama i ranama dijafragme uslijed negativnog intratorakalnog tlaka dolazi do promjene u pleuralnoj šupljini želuca, tankom ili debelom crijevu, omentumu, slezeni, dijelu jetre. Trbušni organi, koji se oslobađaju oštećenjem dijafragme, nalaze se u pleuralnoj šupljini i dovode do pomaka plućnih i medijastinalnih organa. Kretanje organa može se pojaviti odmah nakon ozljede ili nakon nekog vremena.

Klinička slika i dijagnoza. U akutnom razdoblju prevladavaju simptomi popratne traume (pleuropulmonarni šok, kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija, krvarenje, peritonitis, hemopneumotoraks, frakture kostiju). Bolesnici se žale na bol u epigastričnom području i lijevu polovicu prsnog koša, disfagiju, nedostatak daha, otežano fizičkim naporom. Simptomi kompresije pluća i premještanje organa medijastinalnog sustava imaju dijagnostičku vrijednost. Može doći do poremećaja organa u pleuralnoj šupljini. Može se posumnjati na ozljedu dijafragme ako se tijekom perkusije pojavljuje timpanitis, udaranje crijeva, buka tijekom auskultacije, razvoj simptoma crijevne opstrukcije, pojava hemoilijusnog pneumotoraksa u ozljedama abdomena. Rendgensko ispitivanje je glavna metoda za dijagnosticiranje oštećenja dijafragme. Ona započinje općim rendgenskim snimanjem i radiografijom organa prsne i trbušne šupljine, a zatim, ako je potrebno, provodi se radiološki pregled želuca, malog i debelog crijeva u dugoročnom razdoblju. Kada se oštećenje desne kupole dijafragme na položaju jetre ocjenjuje prema rendgenskim snimkama, ultrazvuku i skeniranju. Ove metode omogućuju vam da odredite mjesto trbušne šupljine u prsima. Organi probavnog trakta određeni su prisutnošću haustracije ili plina u šupljem organu. Na kontrastnom rendgenskom pregledu s barijem otkrivena je lokacija želuca u prsnoj šupljini, djelomično smještena ispod dijafragme. Kod ponovljenog rendgenskog pregleda nakon nekoliko sati, kontrastno sredstvo se detektira u petlji tankog crijeva smještenog u prsnoj šupljini.

Povreda unutarnjih organa u oštećenoj dijafragmi može se dogoditi u bilo koje vrijeme. Klinička slika sastoji se od simptoma opstrukcije (bol, povraćanje, odgođena stolica i plin). Prognozu oštećenja dijafragme s povredom unutarnjih organa određuje pravodobna dijagnoza.

Liječenje. U slučaju puknuća i ozljeda dijafragme, provodi se hitna operacija za zatvaranje defekta s odvojenim šavovima od neupijajućeg konca nakon što su abdominalni organi srušeni. Ovisno o učestalosti simptoma popratnog oštećenja organa abdominalne ili torakalne šupljine, operacija započinje laparnom ili torakotomijom.

Oštećenje medijastinuma uočeno je tijekom kompresije prsnog koša (s urušavanjem, prometnim ozljedama, udarima valova itd.). Postoje zatvorene i otvorene lezije medijastinuma.

U slučaju zatvorenih ozljeda kao posljedica jakog udarca u prsa, integritet unutarnjih organa se ne može poremetiti, ali u nekim slučajevima mogu se javiti teški opći poremećaji s CVS-om, respiratornim i živčanim sustavom.

Klinička slika očituje se naglim padom krvnog tlaka, čestim i malim pulsom, bljedilo kože. Disanje je često, površno. Moguća smrt.

Liječenje. Odmor, antishock mjere, imenovanje srčanih i vaskularnih lijekova, umjetna ventilacija pluća, blokiranje mrežnice novokaina (0,5% otopina novokaina 50 ml).

U pojedinim poglavljima opisane su otvorene ozljede organa medijastinuma (jednjaka, dušnika, srca, velikih žila, vagusnih živaca).

Rane medijastinuma bez oštećenja organa u miru su iznimno rijetke.

Dijafragmalna kila - kretanje trbušnih organa u prsnoj šupljini kroz nedostatke ili slabe dijelove dijafragme. Pravu herniju karakterizira prisutnost hernijalnog prstena, hernijske vrećice i hernijskog sadržaja. U nedostatku hernijalne vrećice, kila se naziva lažna. U pravoj herniji hernijalna vrećica je stvorena od parijetalne peritoneuma, prekrivene tjemenom pleure na vrhu. Po podrijetlu, kila dijafragme podijeljena je na traumatsku i netraumatsku. Lažne kongenitalne kile (defekti) dijafragme, prave kile slabih područja dijafragme, prave hernije atipične lokalizacije,

kile prirodnih otvora dijafragme (otvor jednjaka, rijetke hernije prirodnih otvora).

Lažne kongenitalne kile (defekti) dijafragme javljaju se kao posljedica neuspjeha poruka između prsnog koša i trbušne šupljine koje postoje u embrionalnom razdoblju. Istina kila slabe otvora zone nastati s povećanjem abdominalnog tlaka i ide iz trbušnih organa kroz sternocostal prostora (kila Larrey-a, Morgagni - retrokostosternalnaya kila) lumbocostal prostor (kila Bochdalek) izravno u nerazvijenim sternalnim dijela dijafragme (retrosternal kila). Sadržaj kila može biti omentum, poprečni debelo crijevo, preperitonealni masno tkivo (parasternal lipoma).

Atipična lokalizacija kila je rijetka i razlikuje se od opuštanja dijafragme prisutnošću hernijalnog prstena i mogućnošću razvoja povrede.

Rijetke kile drugih prirodnih otvora dijafragme uključuju pucanje simpatičkog živca, otvaranje donje šuplje vene.

Klinička slika i dijagnoza. Pojava simptoma i njihova ozbiljnost posljedica je prirode raseljenih organa u predjelu prsnog koša, njihovog volumena, stupnja punjenja raseljenih šupljih organa, kompresije i savijanja u području kila, stupnja kolapsa pluća i pomaka medijastinuma, veličine i oblika vrata kile.

Postoje gastrointestinalni, plućni i opći simptomi. Čimbenici koji dovode do povećanja intraabdominalnog tlaka povećavaju ozbiljnost simptoma bolesti zbog povećanja sadržaja hernijalne vrećice.

Najčešći simptomi su osjećaj težine i boli u epigastričnom području, prsima, hipohondriji, otežano disanje i palpitacije koje se javljaju nakon teškog obroka, kao i grgljanje i tutnjavanje u prsima na strani kile, povećana otežano disanje u horizontalnom položaju. Nakon jela pacijenti razvijaju povraćanje prihvaćene hrane, što donosi olakšanje. Kada se torzija u želucu, popraćena savijanjem jednjaka, razvije paradoksalna disfagija (kruta hrana je bolja od tekuće).

Klinički simptomi se povećavaju ovisno o stupnju punjenja probavnog sustava. Štipanje dijafragmalne kile očituje se oštrim bolovima u toj polovici prsnog koša.

ki, gdje se nalazi kila, ili u epigastričnom području. Bol zrači u leđa, lopatica. Štipanje šupljeg organa može dovesti do nekroze i perforacije zida s razvojem piopneumotoraksa.

Za dijafragmatičnu herniju karakteristična je povijest traume prsnog koša ili trbuha, a pacijenti opisuju gore opisane tegobe. Na pregledu se otkriva smanjenje pokretljivosti prsnog koša, izglađivanje interkostalnih mjesta na zahvaćenoj strani, retrakcija trbuha s velikim, dugotrajnim hernijama. Kada se udaraljke određuje prigušivanjem zvuka ili timpanitisa preko odgovarajuće polovice prsnog koša, mijenja se intenzitet ovisno o stupnju punjenja želuca i crijeva, pomicanju medijastinalne tuposti na nepromijenjenoj strani. Auskultacija je praćena crijevnom peristaltikom ili prskanjem prsnog koša uz istodobno slabljenje ili potpuno odsustvo respiratornog šuma.

Klinička dijagnoza se utvrđuje rendgenskim snimanjem. Težina radioloških promjena ovisi o prirodi i volumenu probavnih organa koji su se preselili u prsa, njihovom stupnju punjenja. Kada se nalazi u hernijskoj vrećici u želucu, u lijevoj polovici prsnog koša vidi se velika horizontalna razina, koja se diže pri uzimanju tekućine i piše. Kada se nalazi u hernijalnoj petlji tankog crijeva na pozadini plućnog polja vizualiziraju se pojedina područja prosvjetljenja i zamračenja. Pomicanje slezene ili jetre daje tamnjenje u odgovarajućem dijelu plućnog polja. Kod nekih bolesnika jasno je vidljiva kupola dijafragme i abdominalnih organa smještenih iznad nje.

U kontrastu studije gastrointestinalnog trakta određuje prirodu prolapsa organa (šuplje ili parenhimske), odrediti mjesto i veličinu kila vrata na temelju kompresije uzorak prolapsed organa na razini otvora u dijafragmi (simptom hernija vrata). Kod nekih bolesnika dijagnostički pneumoperitoneum se primjenjuje kako bi se razjasnila dijagnoza. Uz lažnu herniju, zrak može proći u pleuralnu šupljinu (radiološki odrediti sliku pneumotoraksa).

Liječenje. U vezi s mogućom povredom tijekom dijafragmalne kile, indicirana je operacija. U slučaju desnog hernijacije, operacija se izvodi transtorakalnim pristupom u četvrtom međuremenskom prostoru, s parasternalnim hernijama, gornja srednja laparotomija se smatra najboljim pristupom, dok kod lijeve strane kile,

transtorakalni pristup u sedmom, osmom interkostalnom prostoru. Nakon odvajanja adhezija, uklanjanja rubova defekta u dijafragmi, pomaknuti organi se spuštaju u trbušnu šupljinu, a defekt se zašiva odvojenim prekidanim šavovima formiranjem duplikatora. Za velike veličine defekata koristi se aloplastična zamjena dijafragme kapronom, najlonom, teflonom, lavsanom i drugim protezama.

U slučaju parasternal hernija (Larray's hernia, retrosternal hernia), raseljenih organa su smanjene, hernial vrećica je inverted i odsječena na vratu, U-oblika šavova se primjenjuju i zatim vezan za rubove dijafragme defekt i stražnji list vagine trbušne mišiće, periosteum od prsne kosti i rebara. Kod kila lumbalnog koštanog prostora, defekt dijafragme se zašiva transabdominalno s odvojenim šavovima uz formiranje duplikata. Pri suzdržanoj dijafragmatskoj herniji pristup je transtorakal. Nakon seciranja prstenastog prstena, pregledajte sadržaj hernijalne vrećice. Sa očuvanjem održivosti, pali organ se postavlja u trbušnu šupljinu, s ireverzibilnim promjenama koje se resecira. Neispravnost u dijafragmi je zašivena.

Kile otvora jednjaka dijafragme mogu biti kongenitalne i stečene. Odvojite kliznu (aksijalnu) i paraozeofagealnu kilo otvora jednjaka dijafragme.

Klizna kila. Kardijalni dio želuca, koji se nalazi mezoperitonealno, pomiče se iznad dijafragme duž osi jednjaka i sudjeluje u formiranju stijenke hernijalne vrećice. Klizna kila prema klasifikaciji B.V. Petrovsky i N.N. Kanshina se dijeli na ezofagusni, srčani, kardiofundalni i divovski (subtotal i ukupni želučani), pri čemu dolazi do inverzije želuca u prsnu šupljinu. Klizna kila može biti fiksna i ne-fiksna. Osim toga, izoliran je kratki jednjak (kardija se nalazi iznad dijafragme na razini od 4 cm - 1 stupanj, iznad 4 cm - II stupanj) i prirođenog kratkog jednjaka (trbuh u prsima). Prema etiologiji, klizne kile mogu biti vučne, pulsionarne i mješovite. Mehanizam vuče koji nastaje kontrakcijom uzdužnih mišića jednjaka kao posljedica vagalnih refleksa iz želuca i drugih organa u peptičkom ulkusu, kolecistitisu i drugim bolestima od temeljne je važnosti u razvoju stečene klizne hernije otvora jednjaka dijafragme. Ustavna slabost intersticijskog tkiva, spolna involucija,

pretilost, trudnoća, čimbenici koji pridonose povećanju intraabdominalnog tlaka. Kod kliznih kila otvora jednjaka dijafragme često se razvija kardijalna insuficijencija, što dovodi do razvoja GERB-a.

Klinička slika. Uz klizne kile u jednjačnom otvoru dijafragme, simptomi nastaju zbog prisutnosti refluksnog ezofagitisa. Zabilježite prisutnost peckanja ili tupog bola iza prsne kosti, na razini xiphoidnog procesa, u epigastričnom području, hipohondriji, koji zrače u područje srca, lopatica, lijevo rame. Dijagnoza angine može biti pogrešna. Bol se povećava u horizontalnom položaju pacijenta i tijekom tjelesnog napora, a tijelo se savija prema naprijed (simptom "vezanja konopca"), tj. u položaju tijela kada se lakše razvija gastroezofagealni refluks. Bol je popraćena podrigivanjem, povraćanjem, žgaravicom. S dugotrajnim postojanjem GERB-a razvija se disfagija, često povremena. Disfagija postaje trajna tijekom formiranja peptičkog strikture jednjaka. Čest simptom je krvarenje, obično skriveno, rjeđe u obliku povraćanja s krvlju skerletne boje ili boje kave, smrtonosne stolice. Anemija može biti jedini simptom bolesti. Krvarenje se događa diapedezom, erozijama i čirevima kod peptičkog ezofagitisa.

Dijagnoza. Od presudne je važnosti u postavljanju dijagnoze kila otvora jednjaka dijafragme rendgenski pregled, koji se provodi u vertikalnim i horizontalnim položajima pacijenta iu Trendelenburgovom položaju (s spuštenim glavom stola). Kod kliznih kila zabilježeni su nastavak nabora sluznice kardijalnog dijela želuca iznad dijafragme, prisutnost ili odsutnost skraćivanja jednjaka, otklopljeni kut gisa, veliko stapanje jednjaka u želudac, smanjenje mjehurića plina i refluks kontrastne tvari iz želuca u jednjak. Položaj kardije preko dijafragme patognomonski je znak srčane hiatalne kile. Prateći GERB, jednjak se može povećati i skratiti. EGD je indiciran za peptičko striktiranje jednjaka, čira, sumnje na malignitet ili rak, krvarenje. Ova metoda vam omogućuje da odredite duljinu jednjaka, procijenite težinu ezofagitisa, odredite stupanj insuficijencije kardije, uklonite malignost ulkusa. Prisustvo gastroezofagealnog refluksa može se potvrditi intra-ezofagealnom pH-metrijom (smanjenje pH na 4.0 i niže).

Parezofagealna kila je podijeljena na fundalnu, antralnu, crijevnu, gastrointestinalnu, omentalnu. Kardija se ne pomiče, a kroz otvor jednjaka dijafragme, u blizini jednjaka, dio želuca ili crijeva pomiče se u medijastinum. Za razliku od kliznih, može doći do kršenja paraosofagealnih kila. Češće promatrana fundijska kila. Klinička slika paraesofagealnih kila ovisi o vrsti i sadržaju kile, stupnju pomicanja okolnih organa. Funkcija zatvaranja kardije nije smanjena (nema simptoma GERB-a), prevladavaju gastrointestinalne ili kardiopulmonalne tegobe. Često dolazi do pomaka u prsnoj šupljini želuca, koja se manifestira bolovima u epigastričnom području i iza prsne kosti, koji nastaju nakon jela, disfagije, podrigivanja. U kršenju bilješke oštre bolove, povraćanje s nečistoćom krvi. Kada paraosofagealna kila tijekom prsne fluoroskopije u stražnjem medijastinumu na pozadini sjene srca otkriva zaokruženo prosvjetljenje, ponekad s razinom tekućine. Studija kontrasta s barijem omogućuje razjašnjavanje mjesta kardije u odnosu na dijafragmu, kako bi se utvrdilo stanje dijela želuca koji je pomaknut u prsima i njegov odnos s jednjakom i kardijom. EGD je indiciran kod sumnjivih čireva, polipa ili raka želuca.

Liječenje. Kod nekompliciranih kliznih kila u jednjačnom otvoru dijafragme provodi se konzervativno liječenje s ciljem smanjenja gastroezofagealnog refluksa, smanjujući učinke ezofagitisa, sprječavajući povećanje intraabdominalnog tlaka. Preporuča se spavati s podignutom glavom kreveta, kako bi se izbjegli položaji tijela koji olakšavaju pojavu refluksa, pratiti pravilnu funkciju crijeva. Obroci trebaju biti u malim obrocima 5-6 puta dnevno, posljednji obrok 3-4 sata prije spavanja. Ovisno o težini ezofagitisa propisana je mehanička i štedljiva prehrana (tablica 1a, 16, 1 prema Pevsneru). Preporučuju se namirnice bogate proteinima. Propisuju alkaliziranje, omotavanje, adstrigentna sredstva, lokalna anestetika, spazmolitici, antacidi, gercal, sedativi i vitamini.

Kirurško liječenje klizne kile u jednjačnom otvoru dijafragme indicirano je za krvarenje, razvoj peptične strikture jednjaka, kao i za neuspjeh dugotrajne konzervativne terapije u bolesnika s teškim simptomima refluksnog ezofagitisa. Za sve pacijente s paraezofagealnom hernijom

Kirurško liječenje je prikazano u vezi s mogućnošću razvoja povrede. Operacija se sastoji u dovođenju probavnih organa u trbušnu šupljinu i šivanje rubova otvora jednjaka dijafragme (cruroraphy) iza jednjaka. Kada se kombinira paraezofagealna kila s kardijalnim neuspjehom, operacija se dopunjuje Nissenovom fundoplikacijom. Kad bolesnici udaraju kirurškim zahvatima, pacijenti djeluju na isti način kao i kod drugih dijafragmalnih kila.

Opuštanje dijafragme, ili jednostrano visoki stupanj tanjene kupole dijafragme, uvijek se bilježi na lijevoj strani, češće kod muških pacijenata. Opuštanje dijafragme - njeno proredivanje i premještanje, zajedno s abdominalnim organima uz njega, u prsnoj šupljini, što dovodi do kompresije pluća, pomaka srca. Linija pričvršćivanja dijafragme ostaje na svom uobičajenom mjestu. Makroskopski dijafragma je tanka membrana prekrivena peritoneumom i pleurom. Histološki pregled između seroznih listova ima vlaknasto tkivo, odsutni su mišićni elementi. Patologija je kongenitalna (zbog nerazvijenosti ili potpune aplazije mišića dijafragme) i stečena (kao posljedica oštećenja phrenic živca). Relaksacija može biti potpuna (ukupna), kada je zahvaćena cijela kupola dijafragme (pomaknuta u lijevo), a djelomično (ograničena) kada se jedna od njenih dijelova razrijedi (češće prednja medijalna udaljenost desno). Kada se dijafragma opušta, dolazi do kompresije pluća na zahvaćenoj strani i može doći do pomicanja medijastinuma u suprotnom smjeru, poprečne i uzdužne torzije želuca (dijelovi srca i antruma nalaze se na istoj razini), torzija fleksije slezene debelog crijeva.

Klinička slika. Ograničena desničarska relaksacija je asimptomatska. Kod opuštanja lijeve strane simptomi su isti kao kod dijafragmalne kile. Zbog nedostatka hernijskog prstena, kršenje je nemoguće. Određeni broj pacijenata ima bol u epigastričnom području, osjećaj težine nakon jela, konstipaciju, nedostatak daha tijekom fizičkog napora i nakon jela, tahikardiju, bol u području srca.

Dijagnoza se postavlja na temelju prisutnosti simptoma pokreta trbušnih organa u odgovarajućoj polovici prsnog koša, kompresije pluća i premještanja organa medijastinalnog sustava. Rendgensko ispitivanje je glavna metoda kojom se potvrđuje dijagnoza. U ovom slučaju, provodi se pomoću pneumoperitoneuma. Kada se dijagnostički pneumoperitoneum nanese na organe koji su premješteni u prsa, oni određuju sjenu

dijafragme. Ograničena desničarska relaksacija razlikuje se od tumora i cista pluća, perikarda i jetre.

Liječenje. S izraženom kliničkom slikom bolesti indicirano je kirurško liječenje. Oni izvode operaciju spuštanja probavnih organa u trbušnu šupljinu, tvore duplikator razrijeđene dijafragme ili plastične armature s mrežicom polivinil alkohola (aivalon), kože, mišića ili mišićno-periostno-pleuralnog režnja (autoplastični).

Situacijski problem broj 1

Bolesna, 44 godine. Postoji lagana bol u predjelu desne lopatice kada se kreće, osjećaj obamrlosti u prstima desne ruke, a ja sam se zbog toga obratio neuropatologu. Neurološki poremećaji nisu otkriveni, a bolesnik je poslan kirurgu. S fluoroskopijom, izvedenom prema kirurgu, patologija je pronađena u prsima (Slika 20, 21). Poslano u specijalizirani odjel za liječenje.

2. Koje su dodatne istraživačke metode, po Vašem mišljenju i za koju svrhu?

3. Što je liječenje?

Situacijski problem broj 2

Pacijent, 26 godina, primljen je u bolnicu nakon nesreće (ozljede na upravljaču). Prigovori zbog kratkog daha, bolova u lijevoj polovici prsnog koša, slabosti. Pacijentica pokazuje da je nakon ozljede nekoliko minuta izgubila svijest. Objektivno: udaranje preko površine lijevog pluća određeno je prigušivanjem zvuka, ne čuje se disanje u tom području (Sl. 22, 23).

1. Koja je vaša preliminarna dijagnoza?

2. Koje su instrumentalne dijagnostičke metode potrebne za uspostavu kliničke dijagnoze?

3. Koja je operacija naznačena pacijentu?

1. Među tumorima medijastinuma pronađeni su:

1) gušenje retine;

4) primarni rak;

2. Navedite najinformativnije metode istraživanja medijastinalnih neoplazmi:

1) CT s biopsijom fine igle;

4) punkcija neoplazme;

5) Medijastinoskopija s biopsijom.

3. Koji uvjeti u slučaju ozljede prsnog koša zahtijevaju hitnu torakotomiju:

1) dobivanje 1500 ml krvi iz prsnog koša tijekom odvodnje;

2) velika atelektaza sa značajnim propuštanjem zraka iz zahvaćene strane;

3) trajno krvarenje duž drenaže iz pleuralne šupljine više od 100 ml / h;

4) dijafragmalno krvarenje;

5) progresivno širenje medijastinuma.

4. Neurogeni tumori medijastinuma koji rastu iz korica živaca uključuju:

5. Neurogeni tumori u apsolutnoj većini slučajeva su lokalizirani:

1) u koštanom kutu;

2) središnji medijastinum;

3) gornji dijelovi prednjeg medijastinuma;

4) prednji medijastinum u podnožju srca;

5) stražnji medijastinum.

6. Nastaje abdominomandiastinalni lipom:

1) uglavnom kod muškaraca;

2) uglavnom kod žena;

3) jednako učestale u muškaraca i žena;

4) u prednjem medijastinumu;

5) u stražnjem medijastinumu.

7. Maligni limfomi medijastinuma, u pravilu, utječu na limfne čvorove:

1) u prednjem gornjem medijastinumu;

2) prednji donji medijastinum;

3) središnji medijastinum;

4) stražnji medijastinum;

5) sve skupine limfnih čvorova su zahvaćene istom frekvencijom.

8. Zajednička za strukturu zrelih teratoma medijastinuma je obavezna prisutnost elemenata u njima:

1) živčanog tkiva;

5) sve gore navedene.

9. Teratoblastomas (nezreli teratomi) medijastinuma mogu metastazirati:

1) u limfnim čvorovima medijastinuma;

2) u pleuri i plućima;

5) svim navedenim organima.

10. Za enterogene ciste (enterociste) medijastinuma karakterizira sljedeća lokalizacija:

1) prednji medijastinum;

2) središnji medijastinum;

3) stražnji medijastinum;

4) kardio-dijafragmatski kut;

5) kut rebra-kralježnice.

11. Cistične perifardne ciste mogu:

1) komunicirati s perikardijalnom šupljinom (prema vrsti divertikula);

2) biti spojeni s perikardijem sa zbrisanom peteljkom ili s planarnom fuzijom;

3) nemaju nikakve veze s perikardom;

4) razviti se iz prednjeg crijeva tijekom razdoblja embriogeneze;

5) razvijaju se iz stražnjeg crijeva tijekom razdoblja embriogeneze.

12. Bronhogene ciste su lokalizirane uglavnom:

1) u koštanom kutu;

2) u kostu s koferom;

3) u kardio-dijafragmatskom kutu;

4) u donjim dijelovima stražnjeg medijastinuma;

5) u gornjim dijelovima medijastinuma, u blizini traheje i glavnih bronha.

13. Kod zloćudnih novotvorina medijastinuma češće nego kod benignih, postoje:

1) sindrom kompresije gornje šuplje vene;

3) opći simptomi (slabost, slabost, gubitak težine, nedostatak apetita, znojenje);

4) sindrom disfagije;

14. Najčešći su simptomi kompresije kičmene moždine:

1) s mezenhimskim tumorima medijastinuma;

3) neurogeni tumori;

4) maligni limfomi;

15. Smjena tumora pri kašljanju, Valsalva manevar, kada je gutanje (otkriveno fluoroskopijom) tipično:

1) za "roniocu";

2) za retrosternalnu gušavost;

3) za intratorakalnu gušavost;

4) za aberantnu gušavost;

5) za sve gore navedene vrste guše.

16. Ljekarnik hitne pomoći u pružanju hitne medicinske pomoći žrtvama nesreća s intenzivnim pneumotoraksom:

1) korištenje kisika;

2) intubacija dušnika;

3) infuzijsko-transfuzijska terapija;

4) stvaranje dekompresije unutar pleure na strani oštećenja;

5) vagosimpatička blokada.

17. Karakteristični simptomi rupture pluća s zatvorenom ozljedom prsnog koša su:

1) dispneja, cijanoza, akrocijanoza;

2) akutna plućna srčana bolest;

3) potkožnog, intermuskularnog, medijastinalnog emfizema;

5) nedostatak disanja na strani oštećenja.

18. Najviša stopa smrtnosti na pretpozitivnom stadiju ostaje:

1) s kombiniranom traumatskom ozljedom mozga;

2) kombinirana ozljeda mišićno-koštanog sustava;

3) kombinirana ozljeda kralježnice;

4) teška popratna ozljeda prsnog koša;

5) kombinirano oštećenje trbušnih organa.

19. Za kontuziju srca u akutnom razdoblju zatvorene ozljede prsa karakteristična su:

1) bol u srcu;

3) prisutnost promjena na EKG karakteristici akutnog infarkta miokarda;

4) atrijalna fibrilacija;

5) sve gore navedeno.

20. Ako se sumnja na traumatski kardiološki tampon u pretpozitivnom razdoblju, to bi trebalo biti:

1) hitno hospitalizirati žrtvu u bolnicu;

2) započeti infuzijsku terapiju i hospitalizirati žrtvu;

3) probušiti perikard, dobiti krv, ocijediti perikardijalnu šupljinu, provesti infuzijsku terapiju, ako je potrebno, hospitalizirati žrtvu;

4) započeti infuzijsku terapiju s uvođenjem vazopresora;

5) probušiti perikard i pri primanju krvi izvršiti torakotomiju s perikardiotomijom, započeti uvođenje vazopresora i infuzijske terapije, hospitalizirati pacijenta.

21. Sindrom kompresije dojke (traumatska asfiksija) karakterizira:

1) bljedilo, cijanoza kože, višestruke petehije, plitko disanje, bolni sindrom, hipotenzija, tahikardija;

2) bolni sindrom, hemoptiza, intenzivan pneumotoraks, potkožni emfizem;

3) hemopneumotoraks, medijastinalna flotacija, tahikardija, hipotenzija, krvarenje;

4) crepitus rebara, bol, potkožni emfizem, tahikardija, hipertenzija, paradoksalno disanje;

5) bol, deformitet prsnog koša, bradipneja, hipotenzija, tahikardija.