Tromboembolija plućne arterije malih grana je djelomično sužavanje ili potpuno zatvaranje lumena jedne ili više ne-glavnih posuda. Kroz te krvne žile krv ulazi u plućne alveole radi obogaćivanja kisikom. Poremećaj protoka krvi u malim granama plućne arterije nije fatalan kao masivni tromboembolizam glavnog debla ili grana. Često, ponavljajući proces narušava zdravlje, dovodi do često ponovljenih patologija pluća i povećava rizik od masivnog tromboembolizma.
Koliko često i koliko je opasna bolest
U strukturi plućne embolije mala vaskularna lokalizacija krvnog ugruška iznosi 30%. Prema najpouzdanijim statistikama prikupljenim u Sjedinjenim Američkim Državama, ova bolest se dijagnosticira u 2 osobe na 10.000 stanovnika (0.017%).
Ako je tromboembolija velikih grana arterija smrtonosna u 20% slučajeva, nema takvog rizika ako su zahvaćena mala žila. To se objašnjava činjenicom da se značajne promjene u radu kardiovaskularnog sustava ne događaju: krvni tlak i opterećenje srca dugo su normalni. Stoga se ovaj tip tromboembolije odnosi na "ne-masivni" tip bolesti.
Pacijenti bi trebali biti svjesni da lokalizaciji krvnog ugruška u malim granama često prethodi masivni tromboembolizam, u kojem se značajno povećava rizik života.
Čak i ako se tromboembolija većih krvnih žila ne razvije, prisutnost područja pluća, kojoj je opskrba krvlju teška ili prekinuta, na kraju dovodi do manifestacije patologija kao što su:
- upala pluća;
- plućni infarkt;
- infarktna upala pluća;
- pojavu poremećaja desne klijetke.
Rijetko, u slučajevima recidiva tromboembolije malih grana plućnih arterija, dolazi do kroničnog sindroma plućnog srca s lošom prognozom.
Čimbenici rizika
stečena
Tromboembolija se odnosi na vaskularne bolesti. Njegova pojava izravno je povezana s:
- Aterosklerotski proces;
- visoke razine šećera i / ili kolesterola;
- nezdravi način života.
U riziku su:
- Starije osobe;
- bolesnika s venskom insuficijencijom;
- osobe s povećanom viskoznošću krvi;
- pušenje;
- hrana koja životinjama zlostavlja životinjske masti;
- pretili ljudi;
- podvrgnuti operaciji;
- dugo imobiliziran;
- nakon moždanog udara;
- osobe sa zatajenjem srca.
nasljedan
Tromboza je rijetka kao prirođena predispozicija. Danas postoje poznati geni koji su odgovorni za intenzitet procesa zgrušavanja krvi. Defekti u tim genima uzrokuju hiperkoagulaciju i, kao rezultat, povećanu trombozu.
Rizična skupina za nasljedni faktor uključuje:
- Osobe čiji su roditelji, djedovi i bake patili od kardiovaskularnih bolesti;
- koji su imali trombozu u dobi od 40 godina;
- često pate od rekurentne tromboze.
Kako djeluje plućna embolija malih grana
Sužavanje lumena malih arterijskih žila često se ne manifestira. U jednoj europskoj studiji provedenoj na velikoj skupini bolesnika s trombozom nogu, nedostatak opskrbe krvlju u plućnim područjima dijagnosticiran je u jednom ili drugom stupnju na pola. U međuvremenu, nije bilo očitih kliničkih manifestacija tromboembolije u ispitivanoj skupini. To je zbog mogućnosti kompenzacije nedostatka protoka krvi iz bronhijalnih arterija.
U slučajevima kada kompenzacijski protok krvi nije dovoljan ili ako je plućna arterija pretrpjela totalnu trombozu, bolest se manifestira sa sljedećim simptomima:
- Bol u donjem dijelu, na bokovima prsnog koša;
- nemotivirana dispneja praćena tahikardijom;
- iznenadni osjećaj pritiska u prsima;
- kratak dah;
- nedostatak zraka;
- kašalj;
- povratna pneumonija;
- brzo prolazeći upala pluća;
- nesvjestica.
Koji se testovi provode za dijagnozu
U prisustvu kliničkih znakova plućne embolije malih grana, dijagnoza često nije očigledna. Simptomi podsjećaju na zatajenje srca, infarkt miokarda. Primarne dijagnostičke metode uključuju:
Ove dvije studije u pravilu su dovoljne da bi najvjerojatnije sugerirale lokalizaciju problemskog područja u plućima.
Da bi se pojasnilo, provedene su sljedeće studije:
- EhoEKG;
- scintigrafija;
- test krvi;
- Dopler ehografija nogu.
Kako se liječi?
1. Infuzijska terapija
Provodi se s otopinama na bazi dekstrana kako bi se krv učinila manje viskoznom. To poboljšava prolazak krvi kroz suženi sektor, smanjuje pritisak i doprinosi smanjenju opterećenja srca.
2. Antikoagulacija
Lijekovi prve linije - antikoagulansi izravnog djelovanja (heparini). Imenovan za razdoblje do tjedan dana.
Nadalje, izravni antikoagulansi zamjenjuju se neizravnim učincima (varfarin, itd.) U razdoblju od 3 mjeseca ili više.
3. Tromboliza
Ovisno o težini slučaja, dobi i općem zdravlju, može se propisati trombolitička terapija (streptokinaza, urokinaza) u razdoblju do 3 dana. Međutim, s relativno stabilnim stanjem pacijenta i odsutnošću ozbiljnih kršenja hemodinamike, trombolitička sredstva se ne koriste.
Kako spriječiti razvoj plućne embolije
Sljedeće opće savjete mogu se dati kao preventivne mjere:
- Gubitak težine;
- smanjenje životinjskih masti i povećanje količine povrća u prehrani;
- pio više vode.
S vjerojatnošću recidiva propisuju se periodični ciklusi heparina i antikoagulanata.
Čestim recidivom tromboličke embolije može se preporučiti poseban filtar u donjoj šupljini vene. Međutim, imajte na umu da sam filtar povećava rizik:
- Tromboza u mjestu lokalizacije filtera (u 10% bolesnika);
- rekurentna tromboza (20%);
- razvoj posttrombotskog sindroma (40%).
Čak i uz antikoagulantnu terapiju, sužavanje šuplje vene unutar 5 godina opaženo je u 20% bolesnika s dostavljenim filtrom.
Tromboembolija plućne arterije (PE) - uzroci, dijagnoza, liječenje
Pojam plućne embolije
Učestalost razvoja i smrtnost zbog plućne embolije
Danas se plućna embolija smatra komplikacijom nekih somatskih bolesti, postoperativnih i postpartalnih stanja. Smrtnost od ove najozbiljnije komplikacije je vrlo visoka i na trećem je mjestu među najčešćim uzrocima smrti među stanovništvom, čime se prva dva mjesta pripisuju kardiovaskularnim i onkološkim patologijama.
Trenutno su učestaliji slučajevi plućne embolije u sljedećim slučajevima:
- na pozadini teške patologije;
- kao rezultat složene operacije;
- nakon ozljede.
Tromboembolija plućne arterije je patologija s iznimno teškim tijekom, velik broj heterogenih simptoma, visok rizik od smrti za pacijenta, a također i teškoća u pravovremenoj dijagnozi. Podaci obdukcije (post mortem) pokazali su da plućna embolija nije odmah dijagnosticirana u 50-80% ljudi koji su umrli iz tog razloga. Budući da se plućna tromboembolija odvija brzo, postaje jasno da je važna brza i točna dijagnoza i, kao rezultat, osiguravanje adekvatnog liječenja koje može spasiti život osobe. Ako se ne dijagnosticira plućna embolija, smrtnost zbog nedostatka adekvatne terapije je oko 40-50% bolesnika. Smrtnost kod bolesnika s plućnom tromboembolijom koji su na vrijeme primali adekvatan tretman je samo 10%.
Uzroci plućne embolije
Česti uzrok svih varijanti i vrsta plućne tromboembolije je stvaranje krvnih ugrušaka u posudama različite lokalizacije i veličine. Takvi krvni ugrušci se zatim odvoje i unose u plućne arterije, blokirajući ih i zaustavljajući protok krvi izvan ovog područja.
Najčešća bolest koja dovodi do plućne embolije je duboka venska tromboza nogu. Tromboza vena nogu je česta pojava, a nedostatak adekvatnog liječenja i ispravna dijagnoza ovog patološkog stanja značajno povećava rizik od plućne embolije. Dakle, plućna embolija se razvija u 40-50% bolesnika s trombozom femoralnih vena. Svaka operacija također može biti komplicirana razvojem plućne embolije.
Čimbenici rizika za plućnu emboliju
Klasifikacija plućne tromboembolije
Plućna tromboembolija ima mnogo opcija za tijek, manifestacije, ozbiljnost simptoma itd. Stoga se klasifikacija ove patologije provodi na temelju različitih čimbenika:
- mjesto blokade plovila;
- veličina začepljene posude;
- volumen plućnih arterija čiji je dovod krvi zaustavljen kao posljedica embolije;
- tijek patološkog stanja;
- najizraženiji simptomi.
Moderna klasifikacija plućne embolije uključuje sve gore navedene pokazatelje, koji određuju njegovu ozbiljnost, kao i načela i taktike potrebne terapije. Prije svega, tijek plućne embolije može biti akutan, kroničan i rekurentan. Prema volumenu zahvaćenih krvnih žila, plućna embolija je podijeljena na masivne, a ne masivne.
Klasifikacija plućne embolije ovisno o lokalizaciji tromba temelji se na razini zahvaćenih arterija i sadrži tri glavna tipa:
1. Embolija na razini segmentnih arterija.
2. Embolija na razini lobarnih i srednjih arterija.
3. Embolija na razini glavnih plućnih arterija i plućnog debla.
Distribuira se plućnom embolijom, prema stupnju lokalizacije u pojednostavljenom obliku, do začepljenja malih ili velikih grana plućne arterije.
Također, ovisno o mjestu tromba, izolirane su strane lezije:
- u pravu;
- lijevo;
- na obje strane.
Ovisno o karakteristikama klinike (simptomi), plućna embolija je podijeljena u tri vrste:
I. Infarktna upala pluća - tromboembolija malih grana plućne arterije. Manifestira se otežano disanje, otežano uspravno, hemoptiza, visoki broj otkucaja srca, kao i bolovi u prsima.
II. Akutno plućno srce - tromboembolija velikih grana plućne arterije. Pojavljuje se zbog kratkoće daha, niskog tlaka, kardiogenog šoka, boli od angine.
III. Nemotivirana kratkoća daha - je ponavljajuća plućna embolija malih grana. Manifestira se nedostatkom daha, simptomima kronične plućne bolesti srca.
Ozbiljnost plućne embolije
Stupanj oštećenja pluća u plućnoj tromboemboliji
arterija
Stupanj smanjenog protoka krvi ovisno o vrijednostima ventrikularnog tlaka u srcu i plućnom trupu prikazan je u tablici.
Simptomi različitih vrsta plućne tromboembolije
Da bi se na vrijeme postavila dijagnoza plućne embolije, potrebno je jasno razumjeti simptome bolesti, kao i biti svjesni razvoja te patologije. Klinička slika plućne tromboembolije vrlo je raznovrsna, budući da je određena težinom bolesti, stopom razvoja nepovratnih promjena u plućima, kao i znakovima osnovne bolesti koja je dovela do razvoja ove komplikacije.
Zajedničko za sve varijante znakova plućne tromboembolije (obvezno):
- kratak dah, koji se naglo razvija, iz nekog čudnog razloga;
- povećanje broja otkucaja srca preko 100 u minuti;
- blijeda koža sa sivom nijansom;
- bol lokaliziran u različitim dijelovima prsnog koša;
- kršenje motiliteta crijeva;
- iritacija peritoneuma (napeta trbušna stijenka, bol prilikom osjećanja abdomena);
- oštro punjenje krvnih žila na vratu i solarni pleksus ispupčenima, pulsiranjem aorte;
- šum na srcu;
- jako nizak krvni tlak.
Ovi znakovi se uvijek nalaze u plućnoj emboliji, ali nijedan od njih nije specifičan.
Mogu se razviti sljedeći simptomi (izborno):
- iskašljavanje krvi;
- groznica;
- bol u prsima;
- tekućina u prsnoj šupljini;
- nesvjesticu;
- povraćanje;
- koma;
- konvulzivna aktivnost.
Obilježja simptoma plućne tromboembolije
Razmotrite značajke ovih simptoma (obvezno i opcionalno) detaljnije. Dispneja se razvija iznenada, bez ikakvih preliminarnih znakova, i nema očitih razloga za pojavu alarmantnog simptoma. Kratkoća daha nastaje kada udišete, zvuči tiho, sa šuštanjem boje i uvijek je prisutna. Osim kratkog daha, plućna tromboembolija stalno prati povećanje brzine otkucaja srca od 100 otkucaja u minuti i više. Krvni tlak naglo pada, a stupanj smanjenja obrnuto je proporcionalan ozbiljnosti bolesti. To jest, što je krvni tlak niži, to su masivnije patološke promjene uzrokovane plućnom tromboembolijom.
Bol karakterizira značajan polimorfizam, a ovisi o težini tromboembolije, volumenu zahvaćenih žila i stupnju općih patoloških poremećaja u tijelu. Na primjer, začepljenje debla plućne arterije tijekom plućne embolije dovest će do razvoja bolova u prsima, koji imaju oštar, suzan karakter. Ta manifestacija bolnog sindroma određena je kompresijom živaca u zidu okluzijske posude. Druga varijanta boli plućne embolije je poput angine, pri stiskanju, razvijaju se difuzne boli u srcu, koji mogu zračiti u ruku, lopaticu itd. S razvojem komplikacija plućne embolije u obliku plućnog infarkta, bol je lokaliziran u cijelom prsnom košu, a povećava se s izvođenjem pokreta (kihanje, kašljanje, duboko disanje). Rijetko se bol u tromboemboliji lokalizira desno ispod rebara, u području jetre.
Iscrpljenost cirkulacije koja se javlja tijekom tromboembolije može potaknuti razvoj bolnih štucanja, crijevne pareze, napetosti prednjeg zida abdomena, kao i izbočenja velikih površinskih vena velike cirkulacije (vrat, noge i sl.). Koža dobiva blijedu boju, a može se razviti siva ili pepeljasta nijansa, plave se usne rjeđe pridružuju (uglavnom masivnoj plućnoj emboliji).
U nekim slučajevima, možete poslušati šum srca u sistoli, kao i identificirati galopirajuću aritmiju. S razvojem plućnog infarkta, kao komplikacija plućne embolije, može se promatrati hemoptiza u oko 1/3 1/2 bolesnika, u kombinaciji s oštrom boli u prsima i visokom temperaturom. Temperatura traje od nekoliko dana do tjedan i pol.
Teška plućna embolija (masivna) popraćena je poremećajem moždane cirkulacije sa simptomima centralne geneze - nesvjestice, vrtoglavice, grčeva, štucanja ili kome.
U nekim slučajevima, simptomi uzrokovani plućnom tromboembolijom povezani su sa simptomima akutnog zatajenja bubrega.
Gore opisani simptomi nisu specifični specifično za plućnu emboliju, pa je za ispravnu dijagnozu važno prikupiti cijelu povijest bolesti, s posebnim osvrtom na prisutnost patoloških stanja koja dovode do vaskularne tromboze. Međutim, tromboembolija plućne arterije nužno je popraćena razvojem kratkog daha, povećanjem brzine otkucaja srca (tahikardija), povećanim disanjem, bolovima u prsima. Ako su ta četiri simptoma odsutna, tada osoba nema plućnu tromboemboliju. Sve ostale simptome treba razmotriti zajedno, uzimajući u obzir prisutnost duboke venske tromboze ili srčani udar, koji bi trebali staviti liječnika i bliske rođake pacijenta u oprezan položaj s obzirom na visoki rizik od razvoja plućne embolije.
Komplikacije plućne embolije
Glavne komplikacije plućne embolije su sljedeće:
- plućni infarkt;
- paradoksalna embolija posuda velikog kruga;
- kronično povećanje tlaka u krvnim žilama pluća.
Treba imati na umu da će pravodobno i odgovarajuće liječenje smanjiti rizik od komplikacija.
Tromboembolija plućne arterije uzrokuje ozbiljne patološke promjene koje dovode do invalidnosti i ozbiljnih poremećaja u funkcioniranju organa i sustava.
Glavne patologije koje se razvijaju kao rezultat plućne embolije:
- plućni infarkt;
- upala pluća;
- pneumoniju;
- apsces pluća;
- Empijem;
- pneumotoraks;
- akutno zatajenje bubrega.
Blokada velikih krvnih žila pluća (segmentni i lobarni) kao posljedica razvoja plućne embolije često dovodi do plućnog infarkta. U prosjeku, plućni infarkt se razvija unutar 2-3 dana od trenutka kada je posuda blokirana trombom.
Plućni infarkt komplicira plućnu emboliju kombinacijom nekoliko čimbenika:
- začepljenje posude krvnim ugruškom;
- smanjenje dotoka krvi u područje pluća uslijed smanjenja bronhijalnog stabla;
- ometanje normalnog prolaska zraka kroz bronhije;
- prisutnost kardiovaskularne patologije (zatajenje srca, stenoza mitralnog zaliska);
- prisutnost kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).
Tipični simptomi ove komplikacije plućne embolije su sljedeći:
- akutna bol u prsima;
- iskašljavanje krvi;
- kratak dah;
- povećanje brzine otkucaja srca;
- oštar zvuk pri disanju (crepitus);
- hripanje na zahvaćenom području pluća;
- groznica.
Bol i krepitus nastaju kao posljedica znojenja tekućine iz pluća, a ovi fenomeni postaju izraženiji kod pokreta (kašalj, dubok dah ili izdisanje). Tekućina se postupno otapa, dok se bol i kepit smanjuju. Međutim, može se razviti drugačija situacija: produljena prisutnost tekućine u prsnoj šupljini dovodi do upale dijafragme, a zatim se pridružuje akutna bol u trbuhu.
Pleuritis (upala pleure) je komplikacija infarkta pluća, koja je uzrokovana znojenjem patološke tekućine iz zahvaćenog dijela organa. Količina tekućine koju treba pomiješati je obično mala, ali je dovoljna da zahvati pleuru u upalnom procesu.
U plućima u razvoju infarkta, zahvaćena tkiva prolaze kroz raspad s nastankom apscesa (apscesa), razvijajući se u veliku šupljinu (šupljinu) ili empiem. Takav se apsces može otvoriti, a njegov sadržaj, koji se sastoji od produkata raspada tkiva, ulazi u pleuralnu šupljinu ili lumen bronha, kroz koji se izvlači van. Ako je plućnoj emboliji prethodila kronična infekcija bronha ili pluća, područje lezije zbog srčanog udara bit će veće.
Pneumotoraks, pleuralni empiem ili apsces su vrlo rijetki nakon plućnog infarkta uzrokovanog PE.
Patogeneza plućne tromboembolije
Čitav niz procesa koji se javljaju tijekom začepljenja posude s trombom, smjer njihova razvoja, kao i mogući ishodi, uključujući i komplikacije, naziva se patogeneza. Razmotrite detaljnije patogenezu plućne embolije.
Okluzija plućnih žila dovodi do razvoja različitih respiratornih poremećaja i cirkulatorne patologije. Prestanak dotoka krvi u područje pluća uzrokovan je blokadom posude. Kao posljedica blokade krvnog ugruška, krv ne može proći izvan ovog područja posude. Stoga, sva pluća, koja ostaju bez dotoka krvi, tvore takozvani "mrtvi prostor". Cijelo područje "mrtvog prostora" pluća se smanjuje, a lumen odgovarajućih bronha uvelike se sužava. Prisilna disfunkcija s poremećajima u normalnoj prehrani dišnih organa pogoršana je smanjenjem sinteze posebne tvari - površinski aktivne tvari koja održava alveole pluća u nepogrešivom stanju. Smanjena ventilacija, prehrana i mala količina surfaktanta su svi ključni čimbenici u razvoju atelektaze pluća, koji se mogu u potpunosti razviti unutar 1-2 dana nakon plućne embolije.
Blokada plućne arterije također značajno smanjuje područje normalnih, aktivnih krvnih žila. Štoviše, mali krvni ugrušci začepljuju male žile, a velike - velike grane plućne arterije. Ovaj fenomen dovodi do povećanja radnog tlaka u malom krugu, kao i do razvoja zatajenja srca kao plućnog srca.
Često su učinci refleksnih i neurohumoralnih mehanizama regulacije povezani s izravnim posljedicama vaskularne okluzije. Cijeli skup faktora zajedno dovodi do razvoja teških kardiovaskularnih poremećaja, koji ne odgovaraju volumenu zahvaćenih žila. Ti refleksni i humoralni mehanizmi samoregulacije uključuju, prije svega, oštro sužavanje krvnih žila pod djelovanjem biološki aktivnih tvari (serotonin, tromboksan, histamin).
Nastajanje tromba u venama nogu razvija se na temelju prisutnosti triju glavnih čimbenika koji se kombiniraju u kompleks nazvan “Virchow Triad”.
Viradova trijada uključuje:
- područje oštećene unutarnje stijenke posude;
- smanjen protok krvi u venama;
- sindrom zgrušavanja krvi.
Ove komponente dovode do pretjeranog stvaranja krvnih ugrušaka koji mogu dovesti do plućne embolije. Najopasniji je tromb, koji je slabo pričvršćen za stijenku posude, koji je plutajući.
Dosta "svježih" krvnih ugrušaka u plućnim krvnim žilama može se rastopiti i uz malo truda. Takvo raspadanje krvnog ugruška (lizirovania), u pravilu, počinje od trenutka njegove fiksacije u posudi s zatvaranjem potonjeg, a taj se proces odvija unutar jednog i pol do dva tjedna. Kako se tromb resorbira i normalna opskrba krvlju pluća se obnavlja, organ se obnavlja. Naime, potpuni oporavak moguć je uz obnovu funkcija dišnog organa nakon što je pretrpjela plućnu emboliju.
Ponavljajuća plućna embolija - začepljenje malih grana plućne arterije.
Nažalost, plućna embolija se može ponoviti nekoliko puta tijekom života. Takve ponavljajuće epizode ovog patološkog stanja nazivaju se rekurentna plućna tromboembolija. 10-30% pacijenata koji su već patili od ove patologije podliježu recidivu plućne embolije. Obično jedna osoba može tolerirati različit broj epizoda plućne embolije, u rasponu od 2 do 20. Veliki broj prenesenih epizoda plućne embolije obično se pojavljuje blokiranjem malih grana plućne arterije. Dakle, rekurentni oblik tijeka plućne embolije je morfološki blokiranje malih grana plućne arterije. Takve brojne epizode blokade malih žila obično dovode do embolizacije velikih grana plućne arterije, koja tvori masivnu plućnu emboliju.
Razvoj rekurentne plućne embolije potiče se prisutnošću kroničnih bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sustava, te onkološkim patologijama i kirurškim zahvatima na organima trbuha. Ponavljajuća plućna embolija obično nema jasne kliničke znakove, što uzrokuje njegov izbrisani tijek. Stoga se ovo stanje rijetko ispravno dijagnosticira, jer se u većini slučajeva uzimaju neizraženi znakovi za simptome drugih bolesti. Stoga je teško dijagnosticirati rekurentnu plućnu emboliju.
Najčešće se rekurentna plućna embolija prikriva kao niz drugih bolesti. Obično se ova patologija izražava u sljedećim stanjima:
- povratna upala pluća koja se javlja iz nepoznatog razloga;
- upala pluća koja se događa nekoliko dana;
- nesvjesticu;
- kardiovaskularni kolaps;
- napadi astme;
- povećanje brzine otkucaja srca;
- kratak dah;
- visoka temperatura, koja se ne uklanja antibakterijskim lijekovima;
- zatajenje srca u odsutnosti kroničnih bolesti srca ili pluća.
Rekurentna plućna embolija dovodi do razvoja sljedećih komplikacija:
- pneumoskleroza (zamjena plućnog tkiva vezivnim tkivom);
- emfizem;
- povišeni tlak u plućnoj cirkulaciji (hipertenzija pluća);
- zatajenje srca.
Ponavljajuća plućna tromboembolija opasna je jer druga epizoda može proći s iznenadnom smrću.
Dijagnoza plućne embolije
Dijagnoza plućne embolije je vrlo teška. Da bi se posumnjala na ovu određenu bolest, treba imati na umu mogućnost njezina razvoja. Stoga uvijek treba obratiti pozornost na čimbenike rizika koji predisponiraju razvoj plućne embolije. Detaljno ispitivanje pacijenta je vitalna potreba, jer indikacija prisutnosti srčanog udara, operacija ili tromboze pomoći će u pravilnom određivanju uzroka plućne embolije i područja s kojeg je doveden tromb, koji je blokirao plućni sud.
Sva druga istraživanja provedena radi identifikacije ili isključivanja plućne embolije podijeljena su u dvije kategorije:
- obvezno, što je propisano svim pacijentima s vjerojatnom dijagnozom plućne embolije kako bi ga potvrdili (EKG, rendgen, ehokardiografija, scintigrafija pluća, ultrazvuk vena nogu);
- dodatne, koje se održavaju ako je potrebno (angiopulmonografija, ileokawagrafija, pritisak u ventrikulama, atrijama i plućnoj arteriji).
Razmotriti vrijednost i informativnost različitih dijagnostičkih metoda za otkrivanje plućne embolije.
Među laboratorijskim parametrima, tijekom plućne embolije vrijednosti slijedeće promjene:
- povećana koncentracija bilirubina;
- povećanje ukupnog broja leukocita (leukocitoza);
- povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR);
- povećanje koncentracije produkata razgradnje fibrinogena u krvnoj plazmi (uglavnom D-dimeri).
U dijagnostici tromboembolije potrebno je uzeti u obzir razvoj različitih radioloških sindroma koji odražavaju lezije određenih razina krvnih žila. U tablici je prikazana učestalost nekih radioloških znakova, ovisno o različitim razinama plućne vaskularne opstrukcije u plućnoj emboliji.
Ponavljajuća plućna tromboembolija. Metode dijagnostike i liječenja
Datum izdanja: 29.12.2016. 2016-12-29
Gledano: 967 puta
Bibliografski opis:
Frolov I.A., Nagornyak A. S. Ponavljana plućna tromboembolija. Dijagnostičke metode i liječenje // Mladi znanstvenik. ?? 2016. ?? 29.2. ?? 25-27. ?? URL https://moluch.ru/archive/133/37379/ (datum pristupa: 20.02.2019).
Plućna embolija - začepljenje plućne arterije ili njezinih grana krvnim ugrušcima, koji se formiraju u venama plućne cirkulacije. Tromboembolija plućnih arterija ima mnogo mogućnosti za tijek, manifestacije, ozbiljnost simptoma itd. Stoga se klasifikacija ove patologije temelji na različitim čimbenicima: mjestu blokade posude; veličina začepljene posude; volumen plućnih arterija čiji je dovod krvi zaustavljen kao posljedica embolije; tijek patološkog stanja; najizraženiji simptomi. Moderna klasifikacija plućne embolije uključuje sve gore navedene pokazatelje, koji određuju njegovu ozbiljnost, kao i načela i taktike potrebne terapije. Plućna embolija klasificirana je prema sljedećim znakovima: lokalizacija tromba na razini zahvaćenih arterija; volumen zahvaćenih žila; ovisno o strani lezije. Tijek plućne embolije može biti akutan, kroničan i rekurentan. Jedan od važnih tipova tromboembolije je povratan.
Ponavljajuća plućna embolija je ponavljajuća blokada malih plućnih arterija. Ovaj oblik bolesti pogađa 10-30% pacijenata koji su imali plućnu emboliju. Obično, jedna osoba može tolerirati različit broj epizoda plućne embolije, u rasponu od 1 do 20. Veliki broj epizoda embolije pluća koje su doživljene obično su zastupljene blokadom malih grana plućne arterije. Dakle, rekurentni oblik tijeka plućne embolije je morfološki opstrukcija upravo malih grana plućne arterije. Takve brojne epizode začepljenja malih žila plućne arterije dovode do raznih posljedica: povećanje pritiska u malom krugu cirkulacije krvi i restrukturiranje plućnih arterija s formiranjem "plućnog srca", začepljenja velikih grana plućne arterije. Razvoj recidiva plućne embolije pridonosi prisutnosti kroničnih bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sustava, kao i patoloških pojava raka i kirurških intervencija.
Ponavljana plućna tromboembolija obično nema jasne kliničke znakove, što uzrokuje njegov izbrisani tijek. Stoga se ovo stanje rijetko ispravno dijagnosticira, jer se u većini slučajeva uzimaju neizraženi znakovi za simptome drugih bolesti. Dijagnoza recidiva plućne embolije je vrlo teška. Da bi se posumnjala na ovu određenu bolest, treba imati na umu mogućnost njezina razvoja. Stoga uvijek treba obratiti pozornost na čimbenike rizika koji predisponiraju razvoj plućne embolije. Detaljno ispitivanje pacijenta je od vitalne važnosti, jer indikacija prisutnosti srčanog udara, operacija ili tromboza pomoći će u pravilnom određivanju uzroka nastanka krvnog ugruška i područja s kojeg je doveden. Osim podataka ispitivanja pacijenata, potreban je instrumentalni pregled pacijenta - radiografija pluća, koja će biti vidljiva područja infarkta; EKG; plućna scintiografija; Ultrazvuk vena nogu.
Vrijednost ponavljajuće plućne embolije može se rastaviti u sljedećem kliničkom slučaju.
Bolesnica Z., 51 godina, primljena je na kirurški odjel s bolovima, crvenilom i infiltracijom u desnu tibiju, teškim bolovima na palpaciji u ovoj zoni, febrilnom temperaturom i općom slabošću. Prigovori su se pojavili 4 dana prije prijema u odjel. Kad se pregledaju u hitnoj službi, stanje pacijenta opisuje se kao ozbiljno; aritmija pulsa, slabo punjenje i napon, 100 otkucaja u minuti; HELL 110/60 mm Hg; na prednjoj površini desne tibije određuje se područje hiperemije i infiltracije kože, bolna je palpacija u ovoj zoni, očuvana je pokretljivost, ne smanjuje se osjetljivost. Kada ju je ispitao kardiolog, žalila se na ponavljajuće bolove u srcu, koji zrače u lijevu ruku, ispod lijeve lopatice; Nije zabilježeno povećanje krvnog tlaka, osjećala je "osjećaj nedostatka zraka tijekom fizičkog napora", primijetila je slabost i vrtoglavicu. EKG podaci - atrijska fibrilacija s CSF 164–188. Dijagnosticiran je akutni uzlazni površinski tromboflebitis na pozadini IHD-a; angina FC 3; poremećaj ritma po tipu atrijske fibrilacije, trajnog oblika, tahivarijanta. Drugog dana, zbog pogoršanja, prebačena je u ARC odjel, gdje se odmah sumnjalo na tromboemboliju plućne arterije, opažen je edem donjeg ekstremiteta, NPV je bio 26 u minuti, BP 80/50 mm Hg. Tijekom pregleda kod kardiologa uočeno je da akutni koronarni sindrom i tromboembolija malih grana plućne arterije nisu isključeni. Istog dana izvršeno je ispitivanje vena donjih ekstremiteta, na kojima je otkriveno da su na desnoj strani duboke vene potkoljenice, poplitealne, površne femoralne vene ispunjene trombotičkim masama. Sljedećeg dana, tijekom pregleda, uočena je negativna dinamika, oticanje desnog donjeg ekstremiteta povećalo se do razine srednje trećine bedra, kašlja i kratkog daha. Ultrazvučnim pregledom vena donjih ekstremiteta otkrivena je duboka venska tromboza desnog donjeg ekstremiteta. U tom smislu, operacija - podvezivanje velike safene vene, duboka femoralna vena, plicacija površne femoralne vene. U postoperativnom razdoblju stanje je ostalo stabilno teško, bilo je umjereno oteknuće desnog donjeg ekstremiteta. Osmog dana, konzultirao ga je angiokirurg, koji je primijetio da nema tromboze vena donjeg lijevog ekstremiteta. Tjedan dana nakon prelaska na ARC, zabilježeno je pogoršanje stanja, pritužbe teške slabosti, povećana otežano disanje i mučnina. Disanje je teško, oslabljeno u posteriorno-bazalnim dijelovima, crepitus se čuje na istom mjestu. NPV 26 u minuti, na srčanom monitoru - tahizistolički oblik atrijalne fibrilacije, brzina otkucaja srca 160 u minuti, BP 60/40 mm Hg. Pregledao ga je kardiolog, koji nije isključio ponavljanje tromboembolije malih grana plućne arterije. Unatoč liječenju, stanje pacijenta se pogoršalo - nakon 5 sati, NPV je iznosila 36 u minuti, pacijent je bio "tučen" u krevetu, primijetio je osjećaj "nedostatka zraka", jake bolove u desnoj nozi. Nakon još 2 sata, stanje se naglo pogoršalo - pojavila se cijanoza usana, kratak dah do 44 u minuti, BP 50/0 mm Hg, pacijent je prebačen u ventilator. Pola sata kasnije došlo je do kliničke smrti. Nadalje, utvrđena je biološka smrt.
Na obdukciji je otkriveno povećanje plućnih arterija, prisutnost krvnog ugruška u uhu lijevog atrija; u lumenu velikih i malih grana plućne arterije mat, tamnocrvene, grube s teško razlikovanim krvnim ugrušcima; u S8, S9, S10 segmentima desnog pluća, postoji mnogo bezzračnih gustih tamnocrvenih područja s fino zrnatom površinom veličine 2x2 cm, au S6 segmentu desnog pluća ispod pleure nalazi se gusta tamnocrvena trokutasta površina, s bazom okrenutom na pleuru, i vrhom prema korijenu pluća. Slična područja u S9, S10 segmentima lijevog pluća. Mikroskopsko ispitivanje vena - neravnomjerna ektazija lumena, skleroza zida, u lumenu velike vene miješana tromba s fenomenom organizacije. Mikroskopsko ispitivanje plućnog tkiva - mnoštvo krvnih žila, u lumenu velikih grana plućne arterije miješano trombi bez organizacije, u lumenu malih grana plućne arterijske okluzivne, organizirane, rekanalizirane trombe, u lumenima alveola - hemosiderofagni grozdovi.
Na temelju tih podataka napravljena je patoanatomska dijagnoza: kronični tromboflebitis duboke femoralne vene desnog donjeg ekstremiteta. Komplikacije: ponavljajuća plućna tromboembolija.
U ovom slučaju, recidivirajuća plućna tromboembolija dovela je do hipertenzije plućne cirkulacije, s progresivnim zatajenjem desnog srca ili "plućnim srcem", što je dovelo do toga da je pacijentova srčana bolest pogrešno smatrana anginom. Osim toga, fibrilacija srca uzrokovana zatajenjem srca uzrokovala je stvaranje krvnih ugrušaka ne samo u venama desnog donjeg ekstremiteta, nego iu šupljinama srca. Iz tog razloga, kirurški zahvat izveden na venama donjeg desnog ekstremiteta nije pomogao pacijentu.
1. Strukov A. I. Patološka anatomija / Strukov A. I., Serov V. V. // Patološka anatomija, tromboembolija - Moskva: Litterra, 2010.
2. Yakovlev V. B. Plućna tromboembolija / Yakovlev V. B., Yakovlev M. V. // Plućna embolija: patofiziologija, dijagnostika, taktike liječenja - Consiliummedicum, svezak 7, 2005.
3. Qaseem A., Duboka venska tromboza, plućna embolija / Qaseem A., Snow V., Barry P., Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T., Ireland B., Segal J., Bass E., Weiss KB, Green L. // Duboka venska tromboza, plućna embolija (trenutna dijagnoza primarne zdravstvene zaštite u primarnoj zaštiti) - Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb; 5 (1): 57–62.