Plućna embolija - simptomi i liječenje, hitna pomoć, dijagnoza

Brzi prijelaz na stranicu

Tromboembolija plućne arterije (PE)

Tako lijepo ime - Tal - ne pripada djevojci, nego jednoj od najstrašnijih i najtežih komplikacija, čije je puno ime akutna plućna embolija. Svi znamo da su krvni ugrušci opasni ugrušci u krvnim žilama: infarkt miokarda (smrt ili nekroza područja srčanog mišića) nastaje kao posljedica tromboze, a moždani udar - nekroza dijela mozga do kojeg je došlo zbog akutnog kisikovog izgladnjivanja kada je lumen krvnog suda blokiran.

No, ispada da postoji još jedan način - TELA. U svijetu je to treća vrsta ozbiljnih nepravilnosti u kardiovaskularnom sustavu, nakon srčanog udara i moždanog udara. Dakle, samo u SAD-u, unatoč visoko razvijenoj medicini, više od 300 tisuća ljudi mora biti hospitalizirano s tom patologijom svake godine - više nego što su se dogovorili na polju Kulikovo. Kada je PE vrlo visoka i smrtnost.

Dakle, svaki šesti pacijent umire, ili 50 tisuća godišnje, samo u SAD-u. Naravno, sumirajući svjetske podatke, možemo pretpostaviti da je stvarna učestalost nekoliko puta veća. Što je to stanje, kako se razvija, koje simptome pokazuje i kako se liječi?

TELA - što je?

Tromboembolija plućne arterije (plućna embolija) akutna je bolest velikih krvnih žila pluća koja im dovodi vensku krv za obogaćivanje kisikom. Značenje patologije je da krvni ugrušak koji se pojavljuje u ljudskom venskom sustavu ulazi u desnu polovicu srca, a zatim kroz desnu klijetku ulazi u plućnu arteriju.

Prije nego što je ušla u srce, krvni se ugrušak uvlačio samo u veće i veće vene i za njega je bilo "lako plivati". A nakon što prepreka prođe desnu klijetku, onda su, naprotiv, najmanji kapilari potrebni za obogaćivanje kisikom, tako da se plućna arterija ponovno razgrađuje u posude sve manjeg profila.

Na kraju, plućna arterija igra ulogu filtera, koji na kraju odgađa taj tromb. Naravno, zaglavio se u posudi koja ne dopušta da ide dalje. Kao rezultat, kompleks simptoma koji se naziva plućna embolija razvija se u svim temeljnim odjelima ove začepljene posude.

Uzroci plućne embolije

Kao što smo već rekli, sve što može "letjeti" u desno srce odnosi se na vene i venski dio velike cirkulacije. Stoga su uzroci plućne tromboembolije, koji najčešće dovode do klinički značajnih manifestacija, sljedeći:

1. Tromboza dubokih vena na bedrima iu višim dijelovima, tj. Velikim žilama nogu i zdjelice;
2. Duboka venska tromboza smještena na potkoljenici (s kompliciranim tromboflebitisom proširenih vena)

Stupnjevi rizika su neusporedivi: 50% sve visoke tromboze je komplicirano PE, a kod tromboze vena nogu, samo 1-5% svih slučajeva dovodi do plućne embolije. Ako kombinirate pokazatelje, ispada da u 70% bolesnika s plućnom embolijom izvor krvnih ugrušaka su venske žile nogu.

Međutim, postoji čitav popis bolesti, što dovodi do naglog povećanja šanse za plućnu tromboemboliju. To uključuje:

• razni tumori i maligne neoplazme;
• teške bolesti srca: kongestivni neuspjeh, srčani udar, moždani udar;
• sepsa (gnojna embolija u venama);
• Erythremia (Vaquezova bolest) - kada je krv vrlo zgusnuta;
• nefrotski sindrom;
• sustavni eritematozni lupus;

Osim toga, povećana starost, povećani oralni estrogen u žena i dugotrajna nepokretnost (na primjer, u intenzivnoj njezi) dovodi do povećanog rizika.

Možete navesti opcije za plućnu emboliju, u kojoj nema odvajanja i začepljenja krvnog ugruška. Ove opcije uključuju zračnu emboliju. Zračni mjehur može ući u plućnu arteriju čak i uz intenzivno pranje sinusa. Također tijekom poroda kroz uteroplacental sinusa, amnionska tekućina može ući u plućne vene, s ovim komplikacija stopa smrtnosti je vrlo visoka.

Postoje varijante masne, traumatske i septičke embolije, koje se sastoje od bakterija i gnojnog tkiva.

Razvoj plućne embolije

Važno je odmah reći da je stopa smrtnosti od plućne embolije prestala rasti. Ako se pacijent ne liječi, a ta vaskularna katastrofa ga je pretegnula, tada je stopa smrtnosti uvijek 30%. A u slučaju da je to ispravno, pravovremeno i kompetentno za početak liječenja, smanjit će se trostruko, i bit će 10%. To je, naravno, dobar, ali očito nedovoljan pokazatelj.

Uzrok smrti je vrlo teška plućna hipertenzija i akutni neuspjeh desne klijetke: ne može ispumpati krv u pluća, stoga, grubo govoreći, smrt dolazi od gušenja, tijekom kojeg možete disati, a dišni putovi su otvoreni, ali krv ne ulazi u pluća.

Prema istraživanjima nakon smrti, plućna embolija - to ne znači da je jedan tromb začepljen specifično područje: često su trombi višestruki, a blokada se javlja više od jednom. Gotovo 2/3 slučajeva dovodi do bilateralne lezije plućne arterije (tj. Zahvaćena su oba pluća).

• Ako uzmemo u obzir kut pražnjenja i kalibar grana plućnog debla, tada još uvijek postoji veća vjerojatnost da će biti zahvaćena desna pluća, au njoj su niži režnjevi češće pogođeni gornjim.

Glavni štetni mehanizam tromboembolije plućne arterije je manjak kisika, ispuštanje krvi iz jedne posude u drugu, zaobilazeći začepljeno područje i razne posljedice tih stanja.

Dakle, kada je velika grana blokirana, pritisak u glavnom stablu plućne arterije naglo raste. Da bi se krv "krvarila", desnoj klijetki nedostaje snage, a pojavljuje se fenomen "akutnog plućnog srca" ili akutnog zatajenja desne klijetke.

Nešto više "sreće" za pacijente koji su imali probleme s plućima prije PE. Imaju hipertrofiju desne klijetke, a rezerve snage i kontraktilnosti mogu biti i veće.

Simptomi plućne embolije, klinički znakovi

Znakovi plućne tromboembolije određeni su složenom interakcijom između mnogih komponenti:

• stupanj opstrukcije (blokada) plućne arterije;
• rezultirajući srčani izlaz desne klijetke;
• njegova početna hipertrofija;
• prisutnost popratne patologije pluća.

Koji su glavni simptomi plućne embolije? Primjetni su simptomi plućne tromboembolije. Dakle, najranije su sljedeće manifestacije:

• nedostatak daha i bol u prsima;
• kašalj i hemoptiza;
• osjećaj panike;
• tahipneja (povećano disanje preko 20 u minuti);
• pojava hripanja u plućima;
• kada slušate fonendoskopom, iznad plućne arterije pojavljuje se akcent od 2 tona (desna klijetka primjenjuje svu svoju snagu kako bi "probila blokadu");
• postoji visoka temperatura: vrućica iznad 37,5%.

Naravno, postoje i drugi znakovi, ali svi su grupirani u nekoliko glavnih sindroma:

• Infarkt pluća (potpuno analogan infarktu miokarda, javlja se samo u plućima): nedostatak daha, bol, hemoptiza.
• Akutno plućno srce: pojavljuje se cijanoza, nesvjestica, nagli pad tlaka u lijevoj klijetki.
• Kronična plućna hipertenzija. Pojavljuje se ako krvni ugrušak "preskače malo" krvi, ali je dugačak. Kao rezultat toga, vene na vratu nadimaju, pojavljuje se venska kongestija u cijelom velikom krugu, povećava se jetra.

Dijagnoza plućne embolije - metode

Unatoč izrazito karakterističnoj kliničkoj slici plućne embolije, potrebno je provoditi instrumentalnu dijagnostiku. Naposljetku, svi navedeni simptomi su nespecifični, tj. Mogu se odrediti kod različitih bolesti. Osim toga, rutinski testovi krvi i urina, uključujući biokemijske testove, čak i kod teških lezija, obično su normalni.

Stoga su potrebne dijagnostičke mjere: plućna embolija može biti slična upali pluća, srčani udar, bronhijalna astma, rak pluća, ozbiljno gušenje, sepsa, slomljena rebra i mnoge druge bolesti.

Za dijagnozu plućne embolije koriste se sljedeće metode:

• Određivanje sastava plina u arterijskoj krvi: parcijalni tlak kisika je manji od 90 mm. Hg. Članak;
• Elektrokardiografija. EKG pomaže da se isključi srčani udar, budući da EKG-znakovi plućne embolije nisu specifični: često se razvija devijacija električne osi srca s desne strane i blokada desne noge snopa Hisa. Ako uzmemo u obzir da se na pozadini teške plućne embolije velikih grana mogu razviti poremećaji ritma, tada EKG može zabilježiti i atrijske i ventrikularne ekstrasistole, i atrijsku fibrilaciju i atrijsko treperenje;
• X-zraka pluća i prsnog koša. To treba učiniti kako bi se uklonili rak i upala pluća, tuberkuloza i emfizem. Ako nema nikakvih znakova ovih bolesti, može se vidjeti mnoštvo korijena i središnjih struktura pluća, atelektaza, iznenadni "lom" duž žile, infiltrativni artefakti ili pojava pleuralnog izljeva, a to može posredno svjedočiti "u korist plućne embolije".

Međutim, "zlatni standard" za hitnu dijagnozu plućne embolije smatra se CT skeniranjem - angiografijom plućnih žila ili angiopulmonografijom.

Da biste to učinili, dovoljno je umetnuti kateter u perifernu venu (kao kod normalnog uzorka krvi) i uvesti kontrast. Zatim se izvodi CT snimanja pluća, au slučaju pozitivne dijagnoze, odmah će biti vidljiva "iznenadna" lomljenja grana (došlo je do konture i nestanka) plućne arterije, a možete vidjeti i obrise tromba koji su začepljeni lumenom posude.

Kao što možete vidjeti, gotovo sve metode, osim angiopulmografije, isključuju druge dijagnoze, ali ne potvrđuju, odnosno koriste se u diferencijalnoj dijagnozi. I samo CT - studija vam omogućuje da utvrdite dijagnozu. Dakle, morate znati da uzeti pacijente uzeti hitnom pomoći, samo trebate gdje postoji hitna računala rendgenski tomograf, koji rade non-stop. Kako oni pomažu tim pacijentima?

Plućna embolija - hitna skrb i liječenje

Liječenje plućne embolije počinje u prehospitalnom stadiju, tj. Od strane liječnika hitne pomoći. Nažalost, prva hitna "uradi sam" je neučinkovita. Prvo što mi padne na pamet je da aspirin "rastopi" tromb, može poslužiti lošu uslugu, jer će liječnici učiniti isto, ali drugim sredstvima. Nažalost, jedino što rodbina i rodbina mogu učiniti jest pacijenta spustiti, propuštati sobu i nazvati hitnu pomoć.

Hitna skrb za plućnu emboliju sastoji se od sljedećih aktivnosti:

• Injekcija heparina intravenozno (to obavlja liječnik hitne pomoći);
• Nakon prijema u bolnicu na temelju hitnog i redovitog određivanja PTT-a (parcijalnog tromboplastinskog vremena) započinje liječenje indirektnim antikoagulansima, varfarinom, pod kontrolom INR-a;
• Trenutno, u onim centrima koji imaju mogućnost, koristi se trombolitička terapija: alteplaza, urokinaza, streptokinaza. “Prilika” znači cijeli niz suvremenih zahtjeva i visoki stupanj centra, koji ima dozvolu za ovaj visoko tehnološki i moderni tip pomoći. Ova terapija je usmjerena na brzo otapanje tromba s posebnim enzimima;
• Kirurške metode uklanjanja krvnih ugrušaka. To su metode visokog rizika, a kirurška intervencija se koristi u stanju hipoksije i smanjenom perfuzijom tkiva samo uz neučinkovitost pokušaja „otapanja“;
• Tijekom liječenja, nakon eliminacije opstrukcije protoka krvi u plućima, u donju venu šupljinu se obično umeće posebna kava - filtar (riječ "kava" znači doslovni prijevod iz latinske riječi "šuplje"), koja je osmišljena za hvatanje ponovljenih trombi.

Prognoza liječenja i prevencije tromboembolije

Postoji niz stanja u kojima se značajno povećava rizik od tromboembolije plućne arterije. Stoga je pri njihovom izvođenju nužno pravovremeno provoditi primarnu profilaksu uvođenjem heparina i varfarina. Dakle, operacije visokog rizika uključuju:

• Razne operacije na nogama, uključujući ortopedske (npr. Artroplastika ili zamjena umjetnim zglobom);
• Kirurgija za frakture kuka (ovdje slomljena kvržica masnog tkiva - masna embolija) ulazi u lumen vene. Usput, rastopiti mast embolus ne radi. Potrebno je djelovati;
• Ginekološka operacija uklanjanja kancerogenih tumora.

Da ne biste imali simptome plućne embolije i da ne trebate hitnu skrb, morate unaprijed razmisliti o tako ozbiljnoj komplikaciji. Dakle, uobičajeno nošenje kompresijske pletenice može se osloboditi ove strašne komplikacije varikoznih vena i tromboflebitisa, u slučajevima kada je, na primjer, uvođenje antikoagulansa kontraindicirano.

Simptomi i hitna pomoć za plućnu tromboemboliju

Tromboembolija plućne arterije je opasan recidiv koji može uzrokovati iznenadnu smrt osobe. To je blokada krvnog ugruška u trombu. Prema službenim podacima, bolest svake godine pogađa nekoliko milijuna ljudi diljem svijeta, od kojih četvrtina umire. Osim toga, ovaj kvartal predstavlja samo 30% svih žrtava tromboembolije. Budući da preostalih 70% bolesti jednostavno nije identificirano, a dijagnoza je pronađena tek nakon smrti.

uzroci

Pojava plućne embolije uzrokovana je formiranjem tzv. Embolija. To su ugrušci malih fragmenata koštane srži, masnih kapljica, čestica katetera, tumorskih stanica, bakterija. Mogu narasti do kritične veličine i blokirati dno plućne arterije.

Bolest je mnogo osjetljivija na žene nego na muškarce: ima ih 2 puta češće. Osim toga, liječnici obilježavaju dva vrhunca starosti, kada je rizik od plućne embolije osobito visok: nakon 50 i nakon 60 godina. Koliko ljudi živi nakon relapsa ovisi prije svega o njegovom intenzitetu i općem zdravlju. I također o tome hoće li se napadaji ponoviti u budućnosti.

Rizična skupina za osobe koje su sklone blokiranju plućne arterije krvnim ugruškom je onaj koji ima sljedeće zdravstvene probleme:

• pretilosti;
• proširene vene;
• tromboflebitis;
• paraliza i dugo razdoblje nepokretnog života;
• onkološke bolesti;
• ozljede velikih tubularnih kostiju;
• krvarenja;
• povećanog zgrušavanja krvi.

Dakle, glavni uzroci plućne embolije su starenje i lezije krvnih žila povezane s razvojem drugih patologija.

Plućna tromboembolija također je češća među vlasnicima druge krvne skupine. Rijetko, ali se ipak događaju recidivi kod male djece. Povezan je s razvojem umbilikalne sepse. Općenito, mladi i zdravi ljudi u dobi od 20 do 40 godina nisu jako osjetljivi na bolest.

Ovisno o stupnju blokade plućne arterije, identificirajte sljedeće oblike tromboembolije:

• mali - tromboembolija malih grana plućne arterije;
• submassive - blokada jednog režnja plućne arterije;
• masivne - uključene su 2 arterije i više;
• akutni smrtnik, koji se, pak, može podijeliti prema tome koliko je postotaka plućnog kreveta ispunjeno ugruškom: do 25, do 50, do 75 i do 100%.

Plućna tromboembolija također se razlikuje po prirodi razvoja i recidiva:

1. Najostriji je iznenadna začepljenje arterija u plućima, glavnim granama i deblu. Kada se to dogodi, napad hipoksije, uvelike usporava ili zaustavlja disanje. Bez obzira na to koliko je pacijent star, najčešće je takav povratak fatalan.
2. Subakutni - serija relapsa koji traje nekoliko tjedana. Velike i srednje krvne žile su blokirane. Dugotrajna priroda bolesti dovodi do višestrukih srčanih udara u plućima.
3. Kronična plućna tromboembolija - redoviti relapsi povezani s začepljenjem malih i srednjih grana krvnih žila.

Kršenje protoka krvi u pluća može dovesti do iznenadne smrti

Razvoj plućne embolije može se prikazati kao sljedeći algoritam:

• zatvaranje - blokada dišnih putova.
• povišenog tlaka u plućnoj arteriji.
• opstrukcija i prepreke u respiratornom traktu ometaju procese razmjene plinova.
• pojava nedostatka kisika.
• formiranje svakodnevnih putova za prijenos slabo zasićene krvi.
• povećanje opterećenja lijeve klijetke i njezine ishemije.
• smanjenje srčanog indeksa i krvnog tlaka.
• povećanje plućnog arterijskog tlaka do 5 kPa.
• pogoršanje procesa koronarne cirkulacije u srčanom mišiću.
• ishemija dovodi do plućnog edema.

Do četvrtine bolesnika nakon tromboembolije pati od infarkta pluća. Uglavnom ovisi o vaskularizaciji - sposobnosti plućnog tkiva za regeneraciju kapilara. Što se taj proces brže dogodi, manja je vjerojatnost srčanog udara - žrtvovanje srčanog miokarda zbog akutnog nedostatka krvi.

Znakovi bolesti

Simptomi plućne tromboembolije mogu biti izraženi ili se uopće ne pojavljuju. Izostanak bilo kakvih znakova predstojeće bolesti naziva se "tihom" embolijom. Međutim, to nije ključ bezbolnog recidiva.

Koji su simptomi plućne embolije?

• tahikardija i lupanje srca;
• bol u prsima;
• kratak dah;
• iskašljavanje krvi;
• groznica;
• teško disanje;
• plavkasta boja;
• kašalj;
• naglog pada krvnog tlaka.

Ovisno o tome koliko i kakvi su znakovi bolesti u bolesnika, razlikuju se sljedeći sindromi:

1. Pulmonarno-pleuralni sindrom karakterističan je za malu ili submasivnu tromboemboliju, kada se male grane ili jedan režanj arterije u plućima blokiraju. U isto vrijeme, simptomi su ograničeni na kašljanje, kratak dah i lagane bolove u prsima.
2. Srčani sindrom se javlja s masivnom plućnom tromboembolijom. Osim tahikardije i bolova u prsima, uočeni su simptomi poput hipotenzije i kolapsa, sinkopa i otkucaja srca. Cervikalne vene također mogu nabreknuti i ubrzati puls.
3. Plućna embolija u starijih osoba može biti popraćena cerebralnim sindromom. Pacijent pati od akutnog nedostatka kisika, konvulzija i gubitka svijesti.

• smrt;
• srčani udar ili upala pluća;
• upala pluća;
• ponovljeni napadi, razvoj bolesti u kronični oblik;
• akutna hipoksija.

prevencija

Glavno načelo za prevenciju plućne tromboembolije je ispitivanje svih osoba koje su u opasnosti od razvoja ove patologije. Potrebno je krenuti od kategorije potencijalnih pacijenata pri odabiru načina sprječavanja blokade plućne arterije putem tromba.

Najjednostavnija stvar koja se može preporučiti kao preventivna mjera je rani uspon i hodanje. Ako je pacijent pacijent krevet, može mu se propisati i posebne vježbe na pedalama.

Treba imati na umu da plućna tromboembolija započinje sa žilama perifernog cirkulacijskog sustava u donjim ekstremitetima. Ako se do večeri noge izlije, postanu jako umorne, onda je to ozbiljan razlog za razmišljanje.

Da bi zaštitili stopala, vrijedi:

1. Pokušajte biti manje na nogama. Uključujući, smanjiti ili promijeniti stil domaće zadaće: koliko god je to moguće, izvršite ga dok sjedite i prenesite neke odgovornosti na domaću zadaću.
2. Ostavite pete u korist udobne cipele u veličini.
3. Prestani pušiti. Plućna tromboembolija se 3 puta češće razvija kod pušača.
4. Ne kupajte se u kadi.
5. Nemojte dizati utege.
6. Pijte dovoljno čiste vode - potiče obnovu krvne plazme.
7. Ujutro obavite svjetlosne vježbe kako biste stimulirali cirkulaciju krvi.

Ako se otkriju ozbiljni simptomi i predispozicija za bolest, liječnici mogu preporučiti prevenciju droge od plućne embolije. Naime:

• injekcije heparina;
• intravenozno davanje otopine reopoliglukina;
• instalacija filtera ili kvačica na arterije pluća.

Dijagnoza bolesti

Tromboembolija plućne arterije je jedna od najtežih za dijagnosticiranje patologija, što često može zbuniti i iskusne stručnjake. Pomozite liječniku da donese ispravnu presudu može biti indikacija osjetljivosti na bolest.

Relaps plućne tromboembolije, unatoč simptomima, lako se miješa s infarktom miokarda ili napadom pneumonije. Stoga je ispravna dijagnoza prvi uvjet koji jamči uspješno liječenje.

Prije svega, liječnik komunicira s pacijentom kako bi stvorio povijest života i zdravlja. Žalbe na nedostatak daha, bol u prsima, umor i slabost, iskašljavanje krvi u kombinaciji s nasljeđem, prisutnost tumora, korištenje hormonskih lijekova treba upozoriti liječnika.

Početni pregled pacijenta uključuje fizički pregled. Određena boja kože, natečenost, stagnacija i obamrlost u plućima i srčani šumovi mogu ukazivati ​​na tromboemboliju.

Glavne instrumentalne dijagnostičke metode:

1. Elektrokardiogram pokazuje abnormalnosti u radu desne klijetke uzrokovane ishemijom. Međutim, EKG pokazuje jasnu patologiju samo u 20% slučajeva. To jest, čak se i negativni rezultati ne mogu nazvati pouzdano točnima. Tromboembolija malih grana plućne arterije praktički se ne prepušta takvoj dijagnozi.
2. Radiografija omogućuje snimanje plućne embolije. Ali, baš kao i EKG, to je moguće samo ako se patologija razvije do masivnog oblika. Što je područje blokiranja veće, to je vidljivije u dijagnozi.
3. Kompjutorska tomografija vjerojatno će imati pouzdan rezultat. Pogotovo ako pacijent ima plućnu tromboemboliju sumnja na srčani udar.
4. Perfuzijska scintigrafija je jedna od najpreciznijih dijagnostičkih metoda. Obično se koristi u kombinaciji s rendgenskim zrakama. Ako je rezultat pozitivan, propisuje se liječenje plućne embolije.

Stvoriti objektivnu sliku bolesti pomoću selektivne angiografije, koja također pomaže u utvrđivanju mjesta ugruška.

Znakovi kojima se određuje plućna embolija:

• slika krvnog ugruška;
• oštećenja punjenja unutar posuda;
• prepreke u posudama i njihova deformacija, ekspanzija;
• asimetrija arterijskog punjenja;
• produljenje krvnih žila.

Ova dijagnostička metoda je vrlo osjetljiva i lako je podnošljiva čak i kod teških pacijenata.

Plućna tromboembolija također se dijagnosticira pomoću modernih tehnika kao što su:

• spiralna kompjutorska tomografija pluća;
• angiografija;
• kolor dopler studija protoka krvi u prsima.

Kako se bolest liječi?

Liječenje plućne tromboembolije ima dva glavna cilja: regeneraciju živčanih i vaskularnih ležišta, koja je blokirana.

Hitna pomoć za plućnu tromboemboliju je popis mjera potrebnih za spašavanje osobe koja je iznenada imala recidiv izvan bolnice. Uključuje sljedeće recepte:

• krevet.
• injekcije anestetika, obično liječnici propisuju fentanil, otopinu droperidola, omnopon, promedol ili lexir za takve slučajeve. No, prije uvođenja lijeka, trebali biste se posavjetovati sa svojim liječnikom barem telefonom.
• jednokratno uvođenje 10-15 tisuća jedinica heparina.
• uvođenje reopolyuglyukina.
• antiaritmička i respiratorna terapija.
• oživljavanje u slučaju kliničke smrti.

Hitna skrb za plućnu emboliju je prilično složen skup mjera, pa je vrlo poželjno da ga pruži profesionalni liječnik.

Kako se liječi plućna embolija? Ako se dijagnoza postavi pravodobno, liječnik može spriječiti pojavu recidiva. Dugotrajno liječenje plućne tromboembolije uključuje sljedeće korake:

• uklanjanje ugruška iz posude u plućima;
• sprječavanje apozicijske tromboze;
• povećanje konektora kolateralne plućne arterije;
• kapilarna dilatacija;
• prevencija bolesti dišnog i cirkulacijskog sustava.

Glavni farmakološki lijek za liječenje plućne tromboembolije je heparin. Može se primijeniti kao injekcija ili oralno. Doza heparina ovisi o težini bolesti i svojstvima krvi. Osobito njezina sposobnost koagulacije.

Plućna tromboembolija također uključuje upotrebu antikoagulansa. Usporavaju proces zgrušavanja krvi. To, pak, sprječava stvaranje novih embolija. Često je ova tehnika dovoljna da izliječi mali oblik plućne vaskularne bolesti.

Antikoagulanti nemaju učinka na više formacije: ugrušci se mogu rastopiti samo sami, pa čak i nakon određenog vremenskog razdoblja.

Uklanjanje tromba iz sustava plućne arterije

Često se koristi terapija kisikom. Plućna tromboembolija uključuje umjetno zasićenje tijela kisikom.

Emboliektomija - invazivno uklanjanje krvnih ugrušaka iz krvnih žila u plućima. Time se zatvaraju debla glavnih grana arterije. To je prilično riskantna tehnika. Njegova je upotreba opravdana ako plućna tromboembolija dosegne masivan oblik i prijeti akutnim relapsom.

Za plućnu emboliju također se preporučuje ugradnja filtera. Najpopularniji dizajn je Greenfield kišobran.

"Kišobran" se uvodi u venu cava i "otapa" tanke kuke s kojima je pričvršćen za zidove posude. Ispada neka vrsta mreže. Krv teče mirno kroz nju, dok gusti ugrušak pada u "zamku", nakon čega se uklanja.

Plućna tromboembolija je prilično nepredvidiva patologija. Može se izbjeći jedino pribjegavanjem najbanalnijem načinu prevencije: zdravom načinu života.

Plućna embolija - simptomi i liječenje

Kardiolog, 30 godina iskustva

Datum objave 14. svibnja 2018

Sadržaj

Što je plućna embolija? O uzrocima, dijagnozama i metodama liječenja raspravljat će se u članku dr. Grinberga, MV, kardiologa sa 30 godina iskustva.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Tromboembolija plućne arterije (plućna embolija) - začepljenje arterija plućne cirkulacije s krvnim ugrušcima formiranim u venama plućne cirkulacije i desnog srca, dovedenih s protokom krvi. Kao rezultat toga, zaustavlja se dotok krvi u plućno tkivo, razvija se nekroza (smrt tkiva), infarkt, upala pluća i respiratorno zatajenje. Povećava se opterećenje desnog dijela srca, razvija se cirkulacijska insuficijencija desne klijetke: cijanoza (plava koža), edemi na donjim ekstremitetima, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Bolest se može razviti akutno ili postupno, tijekom nekoliko sati ili dana. U teškim slučajevima, razvoj plućne embolije dolazi brzo i može dovesti do oštrog pogoršanja i smrti pacijenta.

Svake godine, 0,1% svjetske populacije umire od plućne embolije. Što se tiče stopa smrtnosti, bolest je inferiorna samo za IHD (ishemijska bolest srca) i moždani udar. Pacijenti s plućnom embolijom umiru više od onih sa AIDS-om, rakom dojke, prostatom i ozlijeđenim u prometnim nesrećama zajedno. Većina bolesnika (90%) koji su umrli od plućne embolije nisu na vrijeme imali ispravnu dijagnozu i nije provedeno potrebno liječenje. Plućna embolija se često javlja tamo gdje se ne očekuje - u bolesnika s ne-kardiološkim bolestima (ozljede, porođaj), komplicirajući njihov tijek. Smrtnost u plućnoj emboliji doseže 30%. Uz pravodobno optimalno liječenje, smrtnost se može smanjiti na 2-8%. [2]

Manifestacija bolesti ovisi o veličini tromba, iznenadnosti ili postepenom pojavljivanju simptoma, trajanju bolesti. Tečaj može biti vrlo različit - od asimptomatske do brzo progresivne, do iznenadne smrti.

Plućna embolija je bolest duhova koja nosi maske za druge bolesti srca ili pluća. Klinika može biti poput infarkta, nalikuje bronhijalnoj astmi, akutnoj upali pluća. Ponekad je prva manifestacija bolesti neuspjeh cirkulacije desnog ventrikula. Glavna razlika je iznenadni početak u odsutnosti drugih vidljivih uzroka kratkog daha.

Plućna embolija se obično razvija kao posljedica duboke venske tromboze, koja obično prethodi 3-5 dana prije početka bolesti, posebice u odsutnosti antikoagulantne terapije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Dijagnoza uzima u obzir čimbenike rizika za tromboemboliju. Najznačajniji od njih su: fraktura vrata ili udova bedrene kosti, protetika zgloba kuka ili koljena, velika operacija, trauma ili oštećenje mozga.

Opasni (ali ne tako ozbiljni) čimbenici uključuju: artroskopiju koljenskog zgloba, centralni venski kateter, kemoterapiju, kronično zatajenje srca, nadomjesnu hormonsku terapiju, maligne tumore, oralne kontraceptive, moždani udar, trudnoću, porođaj, postporođajno razdoblje, trombofiliju. Kod malignih tumora učestalost venske tromboembolije je 15% i drugi je vodeći uzrok smrti u ovoj skupini bolesnika. Liječenje kemoterapijom povećava rizik od venske tromboembolije za 47%. Neprovocirana venska tromboembolija može biti rana manifestacija maligne neoplazme, koja se dijagnosticira u roku od godinu dana u 10% bolesnika s epizodom plućne embolije. [2]

Najsigurniji, ali još uvijek rizični čimbenici uključuju sva stanja povezana s dugotrajnom imobilizacijom (nepokretnost) - produljeno (više od tri dana) mirovanje, putovanje zrakom, starost, proširene vene, laparoskopske intervencije. [3]

Neki faktori rizika su česti s arterijskom trombozom. To su isti čimbenici rizika za komplikacije ateroskleroze i hipertenzije: pušenje, pretilost, sjedeći način života, kao i dijabetes, hiperkolesterolemija, psihološki stres, niska potrošnja povrća, voća, ribe, niska razina tjelesne aktivnosti.

Što je bolja starost pacijenta, to je veća vjerojatnost razvoja bolesti.

Konačno, danas je dokazano postojanje genetske predispozicije za plućnu emboliju. Heterozigotni oblik polimorfizma faktora V povećava rizik za početnu vensku tromboemboliju tri puta, a homozigotni oblik povećava se za 15-20 puta.

Najznačajniji rizični čimbenici koji doprinose razvoju agresivne trombofilije uključuju antifosfolipidni sindrom s povećanjem antikardiolipinskih protutijela i nedostatak prirodnih antikoagulanata: protein C, protein S i antitrombin III.

Simptomi plućne embolije

Simptomi bolesti su različiti. Ne postoji niti jedan simptom, u prisustvu kojeg je bilo moguće sa sigurnošću reći da je pacijent imao plućnu emboliju.

Tromboembolija plućne arterije može uključivati ​​bol poput sličnog infarktu u prsnom košu, kratak dah, kašalj, hemoptizu, hipotenziju, cijanozu, sinkopalna stanja (sinkopa), koja se također mogu pojaviti kod drugih različitih bolesti.

Često se dijagnoza postavlja nakon isključenja akutnog infarkta miokarda. Karakteristična značajka dispneje u plućnoj emboliji je njena pojava bez komunikacije s vanjskim uzrocima. Na primjer, pacijent napominje da se ne može popeti na drugi kat, iako je dan prije to učinio bez napora. S porazom malih grana plućnih arterijskih simptoma na samom početku mogu se izbrisati, nespecifične. Samo 3-5 dana postoje znakovi plućnog infarkta: bol u prsima; kašalj; iskašljavanje krvi; pojavu pleuralnog izljeva (nakupljanje tekućine u unutarnjoj šupljini tijela). Povišeni sindrom se javlja između 2 i 12 dana.

Kompletni simptomi mogu se naći samo kod svakog sedmog pacijenta, ali kod svih bolesnika nađeno je 1-2 znaka. S porazom malih grana plućne arterije, dijagnoza se obično postavlja samo u fazi formiranja plućnog infarkta, to jest nakon 3-5 dana. Ponekad bolesnici s kroničnom plućnom embolijom duže vrijeme promatraju pulmologa, a pravodobna dijagnoza i liječenje mogu smanjiti nedostatak daha, poboljšati kvalitetu života i prognozu.

Stoga, kako bi se smanjili troškovi dijagnoze, razvijene su skale za određivanje vjerojatnosti bolesti. Te se skale smatraju gotovo jednakovrijednima, ali je Ženevski model bio prihvatljiviji za ambulantne pacijente, a skala P.SWells bila je prikladnija za bolesnike. Vrlo su jednostavni za uporabu, uključuju osnovne uzroke (duboka venska tromboza, povijest novotvorina) i kliničke simptome.

Paralelno s dijagnozom plućne embolije (PE), liječnik mora odrediti izvor tromboze, a to je vrlo težak zadatak, jer je stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta često asimptomatsko.

Patogeneza plućne tromboembolije

Osnova patogeneze je mehanizam venske tromboze. Krvni ugrušci u venama nastaju zbog smanjenja brzine venskog krvnog protoka zbog prekida pasivne kontrakcije venskog zida u odsutnosti mišićnih kontrakcija, proširenih dilatacija vena i kompresije volumnih lezija. Danas liječnici ne mogu dijagnosticirati karlične proširene vene (u 40% bolesnika). Venska tromboza može se razviti sa:

• kršenje sustava zgrušavanja krvi - patološki ili iatrogeni (dobiven kao rezultat liječenja, naime, pri uzimanju GPTT);
• oštećenja vaskularnog zida zbog ozljeda, kirurških intervencija, tromboflebitisa, njegovog poraza od virusa, slobodnih radikala tijekom hipoksije, otrova.

Krvni ugrušci mogu se otkriti ultrazvukom. Opasne su one koje su pričvršćene na zid posude i kreću se u lumenu. Oni se mogu skinuti s krvi u plućnu arteriju. [1]

Hemodinamski učinci tromboze nastaju kada je zahvaćeno više od 30-50% volumena plućnog kreveta. Embolizacija plućnih žila dovodi do povećanja rezistencije u krvnim žilama pluća, povećanja opterećenja na desnoj klijetki i stvaranja akutnog desnog ventrikularnog zatajenja. Međutim, težina lezije vaskularnog sloja određena je ne samo i ne toliko po volumenu arterijske tromboze, već i zbog hiperaktivacije neurohumoralnih sustava, povećanog oslobađanja serotonina, tromboksana, histamina, što dovodi do vazokonstrikcije (sužavanje lumena krvnih žila) i naglog porasta tlaka u plućnoj arteriji. Prijenos kisika pati, pojavljuje se hiperkapnija (povećava se razina ugljičnog dioksida u krvi). Desna klijetka je proširena (dilatirana), postoji tricuspidna insuficijencija, umanjen je koronarni protok krvi. Srčani izlaz smanjuje, što dovodi do smanjenja punjenja lijeve klijetke razvojem dijastolne disfunkcije. Sistemska hipotenzija (smanjenje arterijskog tlaka) koja se razvija istovremeno može biti praćena blijedim, kolapsom, kardiogenim šokom, sve do kliničke smrti.

Moguća privremena stabilizacija krvnog tlaka stvara privid hemodinamske stabilnosti pacijenta. Međutim, nakon 24-48 sati pada drugi val krvnog tlaka, uzrokovan ponovljenom tromboembolijom, kontinuiranom trombozom zbog nedovoljne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija i insuficijencija koronarne perfuzije (protok krvi) uzrokuju pojavu začaranog kruga, što dovodi do progresije cirkulacije desnog ventrikula.

Male embolije ne pogoršavaju opće stanje, mogu se manifestirati hemoptizom, ograničenim infarktom-upalom pluća. [5]

Klasifikacija i razvojni stadiji plućne embolije

Postoji nekoliko klasifikacija plućne embolije: ozbiljnost procesa, volumen zahvaćenog kanala i brzina razvoja, ali sve su teške u kliničkoj uporabi.

Sljedeći tipovi plućne embolije razlikuju se po volumenu zahvaćenog vaskularnog sloja:

1. Masivni - embolus je lokaliziran u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije; To utječe na 50-75% korita rijeke. Stanje pacijenta je izuzetno teško, javlja se tahikardija i smanjenje krvnog tlaka. Razvoj kardiogenog šoka, akutne desne ventrikularne insuficijencije karakterizira visoka smrtnost.
2. Embolija lobarnih ili segmentnih grananja plućne arterije - 25-50% zahvaćenog kanala. Postoje svi simptomi bolesti, ali krvni tlak se ne smanjuje.
3. Embolija malih grana plućne arterije - do 25% zahvaćenog kanala. U većini slučajeva, to je bilateralna i, najčešće, oligosimptomatska, kao i ponovljena ili ponavljajuća.

Klinički tijek plućne embolije najjači je ("fulminantni"), akutni, subakutni (dugotrajni) i kronični rekurentni. U pravilu, stopa bolesti povezana je s volumenom tromboze grana plućnih arterija.

Po težini izlučuju tešku (zabilježenu u 16-35%), umjerenu (45–57%) i blagu (15–27%) razvoj bolesti.

Veći značaj za određivanje prognoze bolesnika s plućnom embolijom je stratifikacija rizika prema suvremenim skalama (PESI, sPESI), koja uključuje 11 kliničkih pokazatelja. Na temelju tog indeksa, pacijent pripada jednoj od pet klasa (I-V), u kojoj 30-dnevna smrtnost varira od 1 do 25%.

Komplikacije plućne embolije

Akutna plućna embolija može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. S postupnim razvojem kronične tromboembolijske plućne hipertenzije, progresivnog neuspjeha cirkulacije desnog ventrikula.

Kronična tromboembolijska plućna hipertenzija (CTELG) oblik je bolesti u kojoj postoji trombotska opstrukcija malih i srednjih grana plućne arterije, što rezultira povećanim tlakom u plućnoj arteriji i povećanim opterećenjem desnog srca (atrija i ventrikula). CTELG je jedinstveni oblik bolesti, jer može biti potencijalno izlječiv kirurškim i terapijskim metodama. Dijagnoza se postavlja na temelju podataka iz kateterizacije plućne arterije: tlak u plućnoj arteriji raste iznad 25 mmHg. Čl., Povećanje plućne vaskularne rezistencije iznad 2 U drva, otkrivanje embolija u plućnim arterijama na pozadini produžene antikoagulantne terapije više od 3-5 mjeseci.

Teška komplikacija CTEPH je progresivna cirkulacijska cirkulacija desnog ventrikula. Karakteristična je slabost, palpitacije, smanjena tolerancija na opterećenje, pojava edema u donjim ekstremitetima, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), prsni koš (hidrotoraks), srčana vreća (hydropericardium). U ovom slučaju, dispneja u vodoravnom položaju je odsutna, nema stagnacije krvi u plućima. Često je kod takvih simptoma pacijent najprije došao kardiologu. Podaci o drugim uzrocima bolesti nisu dostupni. Dugotrajna dekompenzacija cirkulacije uzrokuje distrofiju unutarnjih organa, gubitak proteina, gubitak težine. Prognoza je često nepovoljna, moguća je privremena stabilizacija stanja u pozadini terapije lijekovima, ali rezerve srca brzo se iscrpljuju, oteklina napreduje, životni vijek rijetko prelazi 2 godine.

Dijagnoza plućne embolije

Dijagnostičke metode koje se primjenjuju na specifične pacijente ovise prvenstveno o utvrđivanju vjerojatnosti plućne embolije, ozbiljnosti bolesnikovog stanja i sposobnosti medicinskih ustanova.

Dijagnostički algoritam prikazan je u PIOPED II studiji iz 2014. (prospektivna dijagnostika plućne embolije). [1]

Na prvom mjestu po dijagnostičkom značenju je elektrokardiografija, koju treba provesti za sve bolesnike. Patološke promjene na EKG-u - akutno preopterećenje desne pretklijetke i komore, složeni poremećaji ritma, znakovi nedostatka koronarnog protoka krvi - omogućuju sumnju na bolest i odabir prave taktike, određivanje težine prognoze.

Procjena veličine i funkcije desne klijetke, stupanj tricuspidne insuficijencije putem ehokardiografije daje važne informacije o stanju protoka krvi, pritisku u plućnoj arteriji, isključuje druge uzroke teškog stanja pacijenta, kao što je tamponada perikarda, disekcija (disekcija) aorte i drugi. Međutim, to nije uvijek moguće zbog uskog ultrazvučnog prozora, pretilosti pacijenta, nemogućnosti organiziranja 24-satne ultrazvučne usluge, često uz odsutnost transezofagealnog senzora.

Metoda određivanja D-dimera pokazala se vrlo značajnom u slučajevima sumnje na plućnu emboliju. Međutim, test nije apsolutno specifičan, budući da su povećani rezultati također pronađeni u odsutnosti tromboze, na primjer, kod trudnica, starijih osoba, s atrijskom fibrilacijom i malignih neoplazmi. Stoga ovo istraživanje nije pokazano pacijentima s velikom vjerojatnošću bolesti. Međutim, uz malu vjerojatnost, test je dovoljno informativan da isključi trombozu u krvotoku.

Da bi se utvrdila duboka venska tromboza, ultrazvuk donjih ekstremiteta je vrlo osjetljiv i specifičan, što se može provesti na četiri točke za probiranje: preponska i poplitealna područja na obje strane. Povećanje područja istraživanja povećava dijagnostičku vrijednost metode.

Kompjutorizirana tomografija prsnog koša s vaskularnim kontrastom vrlo je pokazna metoda za dijagnosticiranje plućne embolije. Omogućuje vizualizaciju velikih i malih grana plućne arterije.

Ako je nemoguće izvršiti CT prsa (trudnoća, netolerancija na kontrastna sredstva koja sadrže jod, itd.), Moguće je provesti planarnu ventilacijsko-perfuzijsku (V / Q) scintigrafiju pluća. Ova metoda se može preporučiti mnogim kategorijama pacijenata, ali danas ostaje nedostupna.

Zvuk desnog srca i angiopulmonografija trenutno je najinformativnija metoda. Uz to, možete točno odrediti činjenicu embolije i volumen lezije. [6]

Nažalost, nisu sve klinike opremljene izotopskim i angiografskim laboratorijima. No, provedba tehnika probira tijekom pacijentovog primarnog liječenja - EKG, anketa rendgenskog snimka prsnog koša, ultrazvuk srca, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta - omogućuje usmjeravanje pacijenta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) i daljnje ispitivanje.

Liječenje plućne embolije

Glavni cilj liječenja plućne tromboembolije je očuvanje života pacijenta i sprečavanje nastanka kronične plućne hipertenzije. Prije svega, potrebno je zaustaviti proces stvaranja tromba u plućnoj arteriji, koji se, kao što je gore navedeno, ne pojavljuje odjednom, već unutar nekoliko sati ili dana.

Kod masivne tromboze prikazana je obnova prohodnosti blokiranih arterija, trombektomija, jer to dovodi do normalizacije hemodinamike.

Za određivanje strategije liječenja, skale korištene za određivanje rizika od smrti u ranom razdoblju PESI, sPESI. Oni omogućuju razlikovanje skupina pacijenata kojima se daje ambulantna skrb ili je potrebna hospitalizacija s provedbom MSCT-a, hitne trombotske terapije, kirurške trombektomije ili transkutane intravaskularne intervencije.

Tromboembolija plućne arterije (PE) - uzroci, dijagnoza, liječenje

Pojam plućne embolije

Učestalost razvoja i smrtnost zbog plućne embolije

Danas se plućna embolija smatra komplikacijom nekih somatskih bolesti, postoperativnih i postpartalnih stanja. Smrtnost od ove najozbiljnije komplikacije je vrlo visoka i na trećem je mjestu među najčešćim uzrocima smrti među stanovništvom, čime se prva dva mjesta pripisuju kardiovaskularnim i onkološkim patologijama.

Trenutno su učestaliji slučajevi plućne embolije u sljedećim slučajevima:

• na pozadini teške patologije;
• kao rezultat složene operacije;
• nakon ozljede.

Tromboembolija plućne arterije je patologija s iznimno teškim tijekom, velik broj heterogenih simptoma, visok rizik od smrti za pacijenta, a također i teškoća u pravovremenoj dijagnozi. Podaci obdukcije (post mortem) pokazali su da plućna embolija nije odmah dijagnosticirana u 50-80% ljudi koji su umrli iz tog razloga. Budući da se plućna tromboembolija odvija brzo, postaje jasno da je važna brza i točna dijagnoza i, kao rezultat, osiguravanje adekvatnog liječenja koje može spasiti život osobe. Ako se ne dijagnosticira plućna embolija, smrtnost zbog nedostatka adekvatne terapije je oko 40-50% bolesnika. Smrtnost kod bolesnika s plućnom tromboembolijom koji su na vrijeme primali adekvatan tretman je samo 10%.

Uzroci plućne embolije

Česti uzrok svih varijanti i vrsta plućne tromboembolije je stvaranje krvnih ugrušaka u posudama različite lokalizacije i veličine. Takvi krvni ugrušci se zatim odvoje i unose u plućne arterije, blokirajući ih i zaustavljajući protok krvi izvan ovog područja.

Najčešća bolest koja dovodi do plućne embolije je duboka venska tromboza nogu. Tromboza vena nogu je česta pojava, a nedostatak adekvatnog liječenja i ispravna dijagnoza ovog patološkog stanja značajno povećava rizik od plućne embolije. Dakle, plućna embolija se razvija u 40-50% bolesnika s trombozom femoralnih vena. Svaka operacija također može biti komplicirana razvojem plućne embolije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Klasifikacija plućne tromboembolije

Plućna tromboembolija ima mnogo opcija za tijek, manifestacije, ozbiljnost simptoma itd. Stoga se klasifikacija ove patologije provodi na temelju različitih čimbenika:

• mjesto blokade plovila;
• veličina začepljene posude;
• volumen plućnih arterija čiji je dovod krvi zaustavljen kao posljedica embolije;
• tijek patološkog stanja;
• najizraženiji simptomi.

Moderna klasifikacija plućne embolije uključuje sve gore navedene pokazatelje, koji određuju njegovu ozbiljnost, kao i načela i taktike potrebne terapije. Prije svega, tijek plućne embolije može biti akutan, kroničan i rekurentan. Prema volumenu zahvaćenih krvnih žila, plućna embolija je podijeljena na masivne, a ne masivne.
Klasifikacija plućne embolije ovisno o lokalizaciji tromba temelji se na razini zahvaćenih arterija i sadrži tri glavna tipa:
1. Embolija na razini segmentnih arterija.
2. Embolija na razini lobarnih i srednjih arterija.
3. Embolija na razini glavnih plućnih arterija i plućnog debla.

Distribuira se plućnom embolijom, prema stupnju lokalizacije u pojednostavljenom obliku, do začepljenja malih ili velikih grana plućne arterije.
Također, ovisno o mjestu tromba, izolirane su strane lezije:

• u pravu;
• lijevo;
• na obje strane.

Ovisno o karakteristikama klinike (simptomi), plućna embolija je podijeljena u tri vrste:
I. Infarktna upala pluća - tromboembolija malih grana plućne arterije. Manifestira se otežano disanje, otežano uspravno, hemoptiza, visoki broj otkucaja srca, kao i bolovi u prsima.
II. Akutno plućno srce - tromboembolija velikih grana plućne arterije. Pojavljuje se zbog kratkoće daha, niskog tlaka, kardiogenog šoka, boli od angine.
III. Nemotivirana kratkoća daha - je ponavljajuća plućna embolija malih grana. Manifestira se nedostatkom daha, simptomima kronične plućne bolesti srca.

Ozbiljnost plućne embolije

Stupanj oštećenja pluća u plućnoj tromboemboliji
arterija

Stupanj smanjenog protoka krvi ovisno o vrijednostima ventrikularnog tlaka u srcu i plućnom trupu prikazan je u tablici.

Simptomi različitih vrsta plućne tromboembolije

Da bi se na vrijeme postavila dijagnoza plućne embolije, potrebno je jasno razumjeti simptome bolesti, kao i biti svjesni razvoja te patologije. Klinička slika plućne tromboembolije vrlo je raznovrsna, budući da je određena težinom bolesti, stopom razvoja nepovratnih promjena u plućima, kao i znakovima osnovne bolesti koja je dovela do razvoja ove komplikacije.

Zajedničko za sve varijante znakova plućne tromboembolije (obvezno):

• kratak dah, koji se naglo razvija, iz nekog čudnog razloga;
• povećanje broja otkucaja srca preko 100 u minuti;
• blijeda koža sa sivom nijansom;
• bol lokaliziran u različitim dijelovima prsnog koša;
• kršenje motiliteta crijeva;
• iritacija peritoneuma (napeta trbušna stijenka, bol prilikom osjećanja abdomena);
• oštro punjenje krvnih žila na vratu i solarni pleksus ispupčenima, pulsiranjem aorte;
• šum na srcu;
• jako nizak krvni tlak.

Ovi znakovi se uvijek nalaze u plućnoj emboliji, ali nijedan od njih nije specifičan.

Mogu se razviti sljedeći simptomi (izborno):

• iskašljavanje krvi;
• groznica;
• bol u prsima;
• tekućina u prsnoj šupljini;
• nesvjesticu;
• povraćanje;
• koma;
• konvulzivna aktivnost.

Obilježja simptoma plućne tromboembolije

Razmotrite značajke ovih simptoma (obvezno i ​​opcionalno) detaljnije. Dispneja se razvija iznenada, bez ikakvih preliminarnih znakova, i nema očitih razloga za pojavu alarmantnog simptoma. Kratkoća daha nastaje kada udišete, zvuči tiho, sa šuštanjem boje i uvijek je prisutna. Osim kratkog daha, plućna tromboembolija stalno prati povećanje brzine otkucaja srca od 100 otkucaja u minuti i više. Krvni tlak naglo pada, a stupanj smanjenja obrnuto je proporcionalan ozbiljnosti bolesti. To jest, što je krvni tlak niži, to su masivnije patološke promjene uzrokovane plućnom tromboembolijom.

Bol karakterizira značajan polimorfizam, a ovisi o težini tromboembolije, volumenu zahvaćenih žila i stupnju općih patoloških poremećaja u tijelu. Na primjer, začepljenje debla plućne arterije tijekom plućne embolije dovest će do razvoja bolova u prsima, koji imaju oštar, suzan karakter. Ta manifestacija bolnog sindroma određena je kompresijom živaca u zidu okluzijske posude. Druga varijanta boli plućne embolije je poput angine, pri stiskanju, razvijaju se difuzne boli u srcu, koji mogu zračiti u ruku, lopaticu itd. S razvojem komplikacija plućne embolije u obliku plućnog infarkta, bol je lokaliziran u cijelom prsnom košu, a povećava se s izvođenjem pokreta (kihanje, kašljanje, duboko disanje). Rijetko se bol u tromboemboliji lokalizira desno ispod rebara, u području jetre.

Iscrpljenost cirkulacije koja se javlja tijekom tromboembolije može potaknuti razvoj bolnih štucanja, crijevne pareze, napetosti prednjeg zida abdomena, kao i izbočenja velikih površinskih vena velike cirkulacije (vrat, noge i sl.). Koža dobiva blijedu boju, a može se razviti siva ili pepeljasta nijansa, plave se usne rjeđe pridružuju (uglavnom masivnoj plućnoj emboliji).

U nekim slučajevima, možete poslušati šum srca u sistoli, kao i identificirati galopirajuću aritmiju. S razvojem plućnog infarkta, kao komplikacija plućne embolije, može se promatrati hemoptiza u oko 1/3 1/2 bolesnika, u kombinaciji s oštrom boli u prsima i visokom temperaturom. Temperatura traje od nekoliko dana do tjedan i pol.

Teška plućna embolija (masivna) popraćena je poremećajem moždane cirkulacije sa simptomima centralne geneze - nesvjestice, vrtoglavice, grčeva, štucanja ili kome.

U nekim slučajevima, simptomi uzrokovani plućnom tromboembolijom povezani su sa simptomima akutnog zatajenja bubrega.

Gore opisani simptomi nisu specifični specifično za plućnu emboliju, pa je za ispravnu dijagnozu važno prikupiti cijelu povijest bolesti, s posebnim osvrtom na prisutnost patoloških stanja koja dovode do vaskularne tromboze. Međutim, tromboembolija plućne arterije nužno je popraćena razvojem kratkog daha, povećanjem brzine otkucaja srca (tahikardija), povećanim disanjem, bolovima u prsima. Ako su ta četiri simptoma odsutna, tada osoba nema plućnu tromboemboliju. Sve ostale simptome treba razmotriti zajedno, uzimajući u obzir prisutnost duboke venske tromboze ili srčani udar, koji bi trebali staviti liječnika i bliske rođake pacijenta u oprezan položaj s obzirom na visoki rizik od razvoja plućne embolije.

Komplikacije plućne embolije

Glavne komplikacije plućne embolije su sljedeće:

• plućni infarkt;
• paradoksalna embolija posuda velikog kruga;
• kronično povećanje tlaka u krvnim žilama pluća.

Treba imati na umu da će pravodobno i odgovarajuće liječenje smanjiti rizik od komplikacija.

Tromboembolija plućne arterije uzrokuje ozbiljne patološke promjene koje dovode do invalidnosti i ozbiljnih poremećaja u funkcioniranju organa i sustava.

Glavne patologije koje se razvijaju kao rezultat plućne embolije:

• plućni infarkt;
• upala pluća;
• pneumoniju;
• apsces pluća;
• Empijem;
• pneumotoraks;
• akutno zatajenje bubrega.

Blokada velikih krvnih žila pluća (segmentni i lobarni) kao posljedica razvoja plućne embolije često dovodi do plućnog infarkta. U prosjeku, plućni infarkt se razvija unutar 2-3 dana od trenutka kada je posuda blokirana trombom.

Plućni infarkt komplicira plućnu emboliju kombinacijom nekoliko čimbenika:

• začepljenje posude krvnim ugruškom;
• smanjenje dotoka krvi u područje pluća uslijed smanjenja bronhijalnog stabla;
• ometanje normalnog prolaska zraka kroz bronhije;
• prisutnost kardiovaskularne patologije (zatajenje srca, stenoza mitralnog zaliska);
• prisutnost kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).

Tipični simptomi ove komplikacije plućne embolije su sljedeći:

• akutna bol u prsima;
• iskašljavanje krvi;
• kratak dah;
• povećanje brzine otkucaja srca;
• oštar zvuk pri disanju (crepitus);
• hripanje na zahvaćenom području pluća;
• groznica.

Bol i krepitus nastaju kao posljedica znojenja tekućine iz pluća, a ovi fenomeni postaju izraženiji kod pokreta (kašalj, dubok dah ili izdisanje). Tekućina se postupno otapa, dok se bol i kepit smanjuju. Međutim, može se razviti drugačija situacija: produljena prisutnost tekućine u prsnoj šupljini dovodi do upale dijafragme, a zatim se pridružuje akutna bol u trbuhu.

Pleuritis (upala pleure) je komplikacija infarkta pluća, koja je uzrokovana znojenjem patološke tekućine iz zahvaćenog dijela organa. Količina tekućine koju treba pomiješati je obično mala, ali je dovoljna da zahvati pleuru u upalnom procesu.

U plućima u razvoju infarkta, zahvaćena tkiva prolaze kroz raspad s nastankom apscesa (apscesa), razvijajući se u veliku šupljinu (šupljinu) ili empiem. Takav se apsces može otvoriti, a njegov sadržaj, koji se sastoji od produkata raspada tkiva, ulazi u pleuralnu šupljinu ili lumen bronha, kroz koji se izvlači van. Ako je plućnoj emboliji prethodila kronična infekcija bronha ili pluća, područje lezije zbog srčanog udara bit će veće.

Pneumotoraks, pleuralni empiem ili apsces su vrlo rijetki nakon plućnog infarkta uzrokovanog PE.

Patogeneza plućne tromboembolije

Čitav niz procesa koji se javljaju tijekom začepljenja posude s trombom, smjer njihova razvoja, kao i mogući ishodi, uključujući i komplikacije, naziva se patogeneza. Razmotrite detaljnije patogenezu plućne embolije.

Okluzija plućnih žila dovodi do razvoja različitih respiratornih poremećaja i cirkulatorne patologije. Prestanak dotoka krvi u područje pluća uzrokovan je blokadom posude. Kao posljedica blokade krvnog ugruška, krv ne može proći izvan ovog područja posude. Stoga, sva pluća, koja ostaju bez dotoka krvi, tvore takozvani "mrtvi prostor". Cijelo područje "mrtvog prostora" pluća se smanjuje, a lumen odgovarajućih bronha uvelike se sužava. Prisilna disfunkcija s poremećajima u normalnoj prehrani dišnih organa pogoršana je smanjenjem sinteze posebne tvari - površinski aktivne tvari koja održava alveole pluća u nepogrešivom stanju. Smanjena ventilacija, prehrana i mala količina surfaktanta su svi ključni čimbenici u razvoju atelektaze pluća, koji se mogu u potpunosti razviti unutar 1-2 dana nakon plućne embolije.

Blokada plućne arterije također značajno smanjuje područje normalnih, aktivnih krvnih žila. Štoviše, mali krvni ugrušci začepljuju male žile, a velike - velike grane plućne arterije. Ovaj fenomen dovodi do povećanja radnog tlaka u malom krugu, kao i do razvoja zatajenja srca kao plućnog srca.

Često su učinci refleksnih i neurohumoralnih mehanizama regulacije povezani s izravnim posljedicama vaskularne okluzije. Cijeli skup faktora zajedno dovodi do razvoja teških kardiovaskularnih poremećaja, koji ne odgovaraju volumenu zahvaćenih žila. Ti refleksni i humoralni mehanizmi samoregulacije uključuju, prije svega, oštro sužavanje krvnih žila pod djelovanjem biološki aktivnih tvari (serotonin, tromboksan, histamin).

Nastajanje tromba u venama nogu razvija se na temelju prisutnosti triju glavnih čimbenika koji se kombiniraju u kompleks nazvan “Virchow Triad”.

Viradova trijada uključuje:

• područje oštećene unutarnje stijenke posude;
• smanjen protok krvi u venama;
• sindrom zgrušavanja krvi.

Ove komponente dovode do pretjeranog stvaranja krvnih ugrušaka koji mogu dovesti do plućne embolije. Najopasniji je tromb, koji je slabo pričvršćen za stijenku posude, koji je plutajući.

Dosta "svježih" krvnih ugrušaka u plućnim krvnim žilama može se rastopiti i uz malo truda. Takvo raspadanje krvnog ugruška (lizirovania), u pravilu, počinje od trenutka njegove fiksacije u posudi s zatvaranjem potonjeg, a taj se proces odvija unutar jednog i pol do dva tjedna. Kako se tromb resorbira i normalna opskrba krvlju pluća se obnavlja, organ se obnavlja. Naime, potpuni oporavak moguć je uz obnovu funkcija dišnog organa nakon što je pretrpjela plućnu emboliju.

Ponavljajuća plućna embolija - začepljenje malih grana plućne arterije.

Nažalost, plućna embolija se može ponoviti nekoliko puta tijekom života. Takve ponavljajuće epizode ovog patološkog stanja nazivaju se rekurentna plućna tromboembolija. 10-30% pacijenata koji su već patili od ove patologije podliježu recidivu plućne embolije. Obično jedna osoba može tolerirati različit broj epizoda plućne embolije, u rasponu od 2 do 20. Veliki broj prenesenih epizoda plućne embolije obično se pojavljuje blokiranjem malih grana plućne arterije. Dakle, rekurentni oblik tijeka plućne embolije je morfološki blokiranje malih grana plućne arterije. Takve brojne epizode blokade malih žila obično dovode do embolizacije velikih grana plućne arterije, koja tvori masivnu plućnu emboliju.

Razvoj rekurentne plućne embolije potiče se prisutnošću kroničnih bolesti kardiovaskularnog i respiratornog sustava, te onkološkim patologijama i kirurškim zahvatima na organima trbuha. Ponavljajuća plućna embolija obično nema jasne kliničke znakove, što uzrokuje njegov izbrisani tijek. Stoga se ovo stanje rijetko ispravno dijagnosticira, jer se u većini slučajeva uzimaju neizraženi znakovi za simptome drugih bolesti. Stoga je teško dijagnosticirati rekurentnu plućnu emboliju.

Najčešće se rekurentna plućna embolija prikriva kao niz drugih bolesti. Obično se ova patologija izražava u sljedećim stanjima:

• povratna upala pluća koja se javlja iz nepoznatog razloga;
• upala pluća koja se događa nekoliko dana;
• nesvjesticu;
• kardiovaskularni kolaps;
• napadi astme;
• povećanje brzine otkucaja srca;
• kratak dah;
• visoka temperatura, koja se ne uklanja antibakterijskim lijekovima;
• zatajenje srca u odsutnosti kroničnih bolesti srca ili pluća.

Rekurentna plućna embolija dovodi do razvoja sljedećih komplikacija:

• pneumoskleroza (zamjena plućnog tkiva vezivnim tkivom);
• emfizem;
• povišeni tlak u plućnoj cirkulaciji (hipertenzija pluća);
• zatajenje srca.

Ponavljajuća plućna tromboembolija opasna je jer druga epizoda može proći s iznenadnom smrću.

Dijagnoza plućne embolije

Dijagnoza plućne embolije je vrlo teška. Da bi se posumnjala na ovu određenu bolest, treba imati na umu mogućnost njezina razvoja. Stoga uvijek treba obratiti pozornost na čimbenike rizika koji predisponiraju razvoj plućne embolije. Detaljno ispitivanje pacijenta je vitalna potreba, jer indikacija prisutnosti srčanog udara, operacija ili tromboze pomoći će u pravilnom određivanju uzroka plućne embolije i područja s kojeg je doveden tromb, koji je blokirao plućni sud.
Sva druga istraživanja provedena radi identifikacije ili isključivanja plućne embolije podijeljena su u dvije kategorije:

• obvezno, što je propisano svim pacijentima s vjerojatnom dijagnozom plućne embolije kako bi ga potvrdili (EKG, rendgen, ehokardiografija, scintigrafija pluća, ultrazvuk vena nogu);
• dodatne, koje se održavaju ako je potrebno (angiopulmonografija, ileokawagrafija, pritisak u ventrikulama, atrijama i plućnoj arteriji).

Razmotriti vrijednost i informativnost različitih dijagnostičkih metoda za otkrivanje plućne embolije.

Među laboratorijskim parametrima, tijekom plućne embolije vrijednosti slijedeće promjene:

• povećana koncentracija bilirubina;
• povećanje ukupnog broja leukocita (leukocitoza);
• povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR);
• povećanje koncentracije produkata razgradnje fibrinogena u krvnoj plazmi (uglavnom D-dimeri).

U dijagnostici tromboembolije potrebno je uzeti u obzir razvoj različitih radioloških sindroma koji odražavaju lezije određenih razina krvnih žila. U tablici je prikazana učestalost nekih radioloških znakova, ovisno o različitim razinama plućne vaskularne opstrukcije u plućnoj emboliji.