Upala pluća kod bronhijalne astme

Zapaljenje plućne maramice

Bronhijalna astma je kronična bolest koju prate pogoršanja i remisije. Ali u nekim slučajevima na njemu se nakupljaju i drugi poremećaji dišnog sustava, kao što je upala pluća. Zašto postoji upala pluća u astmi, kako se ona odvija i kako se liječi - to su prilično aktualna pitanja. Oni uzbuđuju i pacijente koji su se već susreli sa sličnim problemom i žele biti zaštićeni od njega.

Uzroci i mehanizmi

Poznato je da je bronhijalna astma patologija upalnog i alergijskog porijekla. Karakterizira ga opstrukcija dišnih putova zbog edema, hipersekrecija sluzi i spazam glatkih mišića. Prvo, eozinofilna pneumonija, koja ima slične razvojne mehanizme, može biti komplikacija astme. Razvija se kada stanice reagiraju na vanjske podražaje.

Drugo, sama egzacerbacija često je izazvana virusima i bakterijama koje prodiru uz udisani zrak. A oni, pak, mogu inicirati upalu plućnog tkiva. Treće, dugi tijek astme često dovodi do respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije, što stvara povoljne uvjete za prodiranje i razvoj mikroba. Osim toga, ne možemo isključiti druga stanja koja prate glavnu patologiju i povećati rizik od upale pluća u astmi:

  • Šećerna bolest.
  • Imunodeficijencije.
  • Alimentarna iscrpljenost.
  • Zlouporaba alkohola i pušenje.

Ovi faktori smanjuju lokalnu reaktivnost bronhijalnog epitela i slabe obrambene sposobnosti tijela. Stoga se patogeni mogu aktivnije razmnožavati u respiratornom traktu, što dovodi do upale pluća.

U astmatičara postoje dodatni čimbenici koji doprinose upali pluća, tako da se upala pluća u njima češće razvija.

simptomi

Kliničku sliku čini kombinacija simptoma karakterističnih za obje bolesti. Kada se bronhijalna astma pogorša, dolazi do tipičnog napada astme. To je popraćeno sljedećim značajkama:

  • Dugi izdisaj.
  • Zviždanje.
  • Kašalj s iscjedkom debelog staklastog sputuma.
  • Udaljeno hripanje.
  • Prisilno mjesto (ortopnea).

Kada se tijekom ovih simptoma razvije pluća, stanje bolesnika se pogoršava. Upala pluća kod bronhijalne astme popraćena je lokalnim i sistemskim promjenama. U bakterijskom procesu, kašalj poprima nešto drugačiji karakter - s oslobađanjem žuto-zelenog ispljuvka, a lobarna upala pluća daje "zarđalu" nijansu. Postoje i druga kršenja:

  • Dispnea mješoviti karakter.
  • Bol u prsima.
  • Groznica.
  • Opijenosti.

To su tipični znakovi upalnog procesa u plućima, ali kod eozinofilne pneumonije, za razliku od bakterijskih, neće biti bolova u prsima (budući da pleura nije uključena u proces). Kroničnu upalu prate produljeni simptomi, mršavost. U plućima suha i vlažna hranidba određena je upalom na pozadini oslabljenog disanja, a udarni zvuk iznad mjesta infiltracije je zatamnjen.

Pneumonija, koja komplicira bronhijalnu astmu, popraćena je slojevima upalnih simptoma na znakovima opstrukcije.

Dodatna dijagnostika

U stanju bronhija i plućnog tkiva pomoći ćete razumjeti dodatna istraživanja. Nakon liječničkog pregleda navode se brojni laboratorijski i instrumentalni postupci koji objašnjavaju prirodu patologije:

  • Potpuna krvna slika (formula leukocita, ESR).
  • Analiza sputuma (leukociti, eozinofili, bakterije).
  • Molekularno genetska ispitivanja (PCR).
  • Funkcionalni testovi.
  • Spirometrija.
  • Radiografija.

Potonja studija ključna je za dijagnozu upale pluća. Eozinofilni infiltrati izgledaju kao ograničene sjene neujednačene strukture, s mutnim rubovima. Multifokalna pneumonija popraćena je stvaranjem raspršenih tamnih područja smještenih u bazalnim područjima pluća.

Infiltracija se mora razlikovati od atelektaza, tuberkuloze i synobroncho-pulmonary sindroma. Sjene mogu trajati dovoljno dugo - čak iu razdoblju regresije upale pluća. Nadalje, rendgensku sliku karakteriziraju rezidualne promjene u obliku jačanja plućnog uzorka i širenja korijena.

liječenje

Terapeutska terapija određuje se pojedinačno - uzimajući u obzir težinu stanja, izolirani patogen, stupanj opstrukcije dišnih putova. Bolesnici trebaju nastaviti uzimati osnovne lijekove za astmu:

  • Bronhodilatatori.
  • Lokalni kortikosteroidi.
  • Inhibitori leukotriena.
  • Kromoni.

U tom kontekstu, treba provoditi specifičnu terapiju upale pluća, koristeći antibiotike ili antivirusna sredstva. Mucolytics i expectorant droge pomoći će poboljšati iscjedak upalne sputum, i imunomodulatori i vitamini će povećati otpornost tijela na infekcije. To bi trebalo uzeti u obzir moguće interakcije interakcija i učinke nekih lijekova u odnosu na bronhijalnu provodljivost.

Pneumonija u bronhijalnoj astmi liječi se u skladu sa standardnim režimima, uzimajući u obzir tijek temeljne patologije i karakteristike organizma.

Jedna od komplikacija astme može biti upala pluća. Upala pluća u ovoj kategoriji bolesnika javlja se češće jer dišni sustav postaje osjetljiviji na mikrobne stimulanse. Sve to zahtijeva pravovremenu dijagnozu i kvalitetno liječenje, jer će inače respiratorni poremećaji postati mnogo ozbiljniji.

Bronhitis, bronhijalna astma, upala pluća

Bronhitis, bronhijalna astma, upala pluća

Vrijednost disanja za osobu ne može se prenaglasiti. Ne možemo jesti ili spavati danima, neko vrijeme ostati bez vode, ali osoba može ostati bez zraka samo nekoliko minuta. Mi dišemo bez razmišljanja, "kako disati". U međuvremenu, naše disanje ovisi o mnogim čimbenicima: stanju okoliša, bilo kakvim nepovoljnim vanjskim utjecajima ili bilo kakvoj šteti.

Disanje je kontinuirani biološki proces koji rezultira izmjenom plina između tijela i vanjskog okoliša. Tjelesne stanice trebaju stalnu energiju, čiji su izvor produkti procesa oksidacije i razgradnje organskih spojeva. Kisik je uključen u sve te procese, a stanice tijela stalno trebaju njegov priljev. Od okolnog zraka u tijelo, kisik može prodrijeti u kožu, ali samo u malim količinama, potpuno neadekvatan za održavanje života. Njegov glavni ulaz u tijelo osigurava dišni sustav. Uz pomoć respiratornog sustava također se uklanja ugljični dioksid - proizvod disanja. Transport plinova i drugih tvari potrebnih tijelu provodi se uz pomoć cirkulacijskog sustava. Funkcija dišnog sustava je samo opskrba krvi s dovoljno kisika i uklanjanje ugljičnog dioksida iz njega.

Dišni sustav čovjeka sastoji se od tkiva i organa koji osiguravaju plućnu ventilaciju i plućno disanje. U strukturi sustava moguće je razlikovati glavne elemente - dišne ​​puteve i pluća, te pomoćne - elemente mišićno-koštanog sustava. Dišni putevi uključuju nos, nosnu šupljinu, nazofarinks, larinks, traheju, bronhije i bronhiole. Pluća se sastoje od bronhiola i alveolarnih vrećica, kao i arterija, kapilara i vena plućne cirkulacije. Elementi mišićno-koštanog sustava povezani s dišnim putovima uključuju rebra, interkostalne mišiće, dijafragmu i pomoćne respiratorne mišiće.

Najčešće upalne bolesti dišnog sustava u medicinskoj praksi su bronhitis - bronhitis, bronhijalna astma i upala pluća - upala pluća.

bronhitis

Postoje akutni i kronični bronhitis. Akutni bronhitis se obično razvija zajedno s drugim znakovima akutne upale gornjih dišnih putova, a upala se spušta iz gornjih dišnih putova u bronhije. Glavni simptom akutnog bronhitisa je kašljanje; najprije se osuši, a zatim s malom količinom ispljuvka. Liječnik tijekom pregleda utvrđuje raspršeno suho hripanje s obje strane.

Kronični bronhitis je kronična upalna bolest bronha. Teče mjesecima i godinama, povremeno, a zatim se pogoršava, a zatim se smanjuje. Trenutno je značaj triju čimbenika rizika za kronični bronhitis nedvojbeni: pušenje, onečišćujuće tvari (visoki udio prašine, plinovi u udisajućem zraku) i prirođena nedostatnost određenog alfa-1-antitripsinskog proteina. Infektivni faktor - virusi, bakterije su uzrok pogoršanja bolesti. Glavni simptomi kroničnog bronhitisa su kašalj, proizvodnja sputuma, česte prehlade.

Ispitivanje bolesnika s kroničnim bronhitisom uključuje rendgenske snimke prsnog koša i proučavanje respiratorne funkcije pomoću modernih kompjutoriziranih uređaja. X-ray pregled je potrebno uglavnom isključiti druge bolesti dišnog sustava - upala pluća, tumora. U proučavanju funkcije pluća otkrivaju se znakovi bronhijalne opstrukcije, utvrđuje se ozbiljnost tih poremećaja.

Kronični bronhitis s dugim tijekom prirodno dovodi do razvoja ozbiljnih komplikacija - emfizema, respiratornog zatajenja, vrste srčanih bolesti, bronhijalne astme.

Liječenje bronhitisa

Najvažniji uvjet za uspješno liječenje bolesnika s kroničnim bronhitisom je prestanak pušenja. Nikad nije kasno za to, ali je bolje prije razvoja komplikacija kroničnog bronhitisa. Tijekom pogoršanja upalnog procesa u bronhijama propisani su antibiotici i druga antimikrobna sredstva. Također su propisani lijekovi za bronhodilatore i ekspektorante. U razdoblju opadanja procesa posebno su učinkoviti spa tretman, masaža i fizikalna terapija.

Bronhijalna astma

Bronhijalna astma je kronična bolest koja se manifestira ponavljajućim napadima izražene teškoće u disanju (gušenje). Moderna znanost astmu smatra vrstom upalnog procesa koji dovodi do opstrukcije bronha - sužavanja lumena zbog brojnih mehanizama:

  • spazam malih bronha;
  • oticanje bronhijalne sluznice;
  • povećano izlučivanje tekućine kroz žlijezde bronha;
  • povećana viskoznost sputuma u bronhima.

Dva faktora su od velike važnosti za razvoj astme:

Oba ova faktora su posljedica nasljednih mehanizama.

Napad bronhijalne astme ima tipične simptome. Počinje iznenada ili s pojavom suhog, bolnog kašlja, ponekad mu prethodi osjećaj škakljanja u nosu, iza prsne kosti. Asfiksija se brzo razvija, pacijent uzme kratak dah, a zatim, gotovo bez pauze, dug izdisaj (izdisaj je težak). Tijekom izdisaja čuje se suho hripanje (hripanje) iz daljine. Liječnik sluša takvo piskanje prilikom pregleda pacijenta. Napad završava sam ili češće pod utjecajem bronhodilatatora. Asfiksija nestaje, disanje postaje slobodnije, sputum počinje opadati. Broj suhih hljeba u plućima se smanjuje, postupno nestaju.

Dugotrajna i nedovoljno tretirana astma može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Mogu se podijeliti na plućne i vanplućne, često se kombiniraju. Plućne komplikacije uključuju kronični bronhitis, plućni emfizem, kroničnu respiratornu insuficijenciju. Ekstrapulmonalne komplikacije - oštećenje srca, kronično zatajenje srca.

Liječenje bronhijalne astme

Liječenje bronhijalne astme je težak zadatak, zahtijeva aktivno sudjelovanje pacijenata za koje su stvorene posebne „škole“, gdje se pod vodstvom liječnika i sestara pacijenti uče ispravnom načinu života, redoslijedu upotrebe droga.

Koliko je to moguće, potrebno je ukloniti čimbenike rizika za bolest: alergene koji uzrokuju napadaje; odbijaju uzeti nesteroidne protuupalne lijekove (aspirin, lijekove protiv bolova, bolesti zglobova); ponekad pomaže klimatskim promjenama, mijenja poslove.

upala pluća

Pneumonija je upalni proces u plućnim alveolama, najmanjim bronhima i mikro-žilama uz njih. Upalu pluća najčešće uzrokuju bakterije - pneumokoki, streptokoki, stafilokoki. Rijetkiji patogeni - legionela, klebsiel, E. coli, mikoplazma. Pneumonija također može biti uzrokovana virusima, ali ovdje su bakterije uključene u upalu.

Pneumonija se često javlja kod osoba koje su doživjele respiratornu virusnu infekciju, pušače, ovisnike o alkoholu, starije i starije osobe, s obzirom na kronične bolesti unutarnjih organa. Odvojeno, pneumonija se javlja kod teških postoperativnih pacijenata u bolnicama.

Prevalencija procesa upale pluća je lobarna i segmentna, kada su žarišta upale velika, a mala žarišta s više malih upala. Razlikuju se u težini simptoma, težini tijeka i uzročniku upale pluća. Da biste točno odredili prevalenciju procesa pomaže rendgenski pregled pluća.

Početak bolesti s makrofokalnom pneumonijom je akutan. Tu je zimica, glavobolja, jaka slabost, suhi kašalj, bolovi u prsima tijekom disanja, kratak dah. Temperatura se značajno povećava i ostaje na visokom broju, ako se bolest ne liječi, 7-8 dana. Kada kašlje, ispljuvak prošaran krvlju počinje isticati. Postupno se njegova količina povećava, dobiva karakter gnojnog. Liječnik, slušajući pluća, određuje izmijenjeno bronhijalno disanje. U istraživanju krvi otkriveno je povećanje broja leukocita, ubrzan ESR. Radiografski određeno masivno sjenčanje u plućima, koje odgovara lobe ili segmentu.

Za žarišnu upalu pluća karakterizira lakši tijek. Početak bolesti može biti akutan ili sporije, postupno. Često pacijenti ukazuju da su prije pojave prvih znakova bolesti pretrpjeli akutnu respiratornu bolest, došlo je do kašlja, kratkotrajne groznice. Kašalj je prisutan kod mukopurulentnog sputuma, može doći do bolova u prsima tijekom disanja, kratkog daha. U istraživanju krvi može biti umjereno povećanje broja leukocita, ubrzan ESR. Radiografski je određena veća ili manja jačina zatamnjenja žarišta, ali znatno manja nego kod velikih fokalnih upala pluća.

Liječenje upale pluća

Kod teške upale pluća s visokom temperaturom, teškim kašljem, otežanim disanjem, bolovima u prsima, potrebna je hospitalizacija. Obično započinju liječenje injekcijama penicilina, a zatim, ovisno o učinkovitosti ili nedjelotvornosti liječenja, mijenjaju antibakterijska sredstva. Anestetici su također pronađeni, propisan je kisik. Pacijenti s blažim oblicima upale pluća mogu se liječiti kod kuće, antibakterijska sredstva se daju oralno. Uz antibakterijska sredstva, dobar pomoćni učinak, osobito u završnim fazama liječenja, ima masažu prsnog koša, fizikalnu terapiju. Potrebno je snažno liječiti bolesnike s upalom pluća, nastojeći normalizirati krvnu sliku i, što je najvažnije, sve dok radiološki znakovi upale ne nestanu.

Može li astma uzrokovati upalu pluća?

Da bismo razgovarali o tim pitanjima, prvo moramo identificirati te bolesti. Astma je stanje u kojem dolazi do reverzibilne opstrukcije dišnih putova. Često je povezana s upalom. Suprotno tome, upala pluća je infekcija pluća uzrokovana virusima, bakterijama ili gljivicama. (Moguća je i kemijska upala pluća).

Uzroci i čimbenici rizika

Također je važno razlikovati uzroke i čimbenike rizika. Za razliku od uzroka, faktor rizika povećava rizik da se nešto dogodi, ali nije uzrok. Na primjer, plivanje u oceanu može povećati rizik od utapanja, ali to nije uzrok utapanja. Faktor rizika ne može uzrokovati bolest, ali može vas predisponirati za razvoj bolesti.

Astma je uzrok upale pluća

Prvo, nađena je povezanost između liječenja COPD i upale pluća.

Trenutno, pregled studija potvrdio je da upotreba inhaliranih steroida s dugodjelujućim beta-agonistima (LABA) (inhalirana kombinacija steroida LABA za KOPB) gotovo dvostruko češće razvija ozbiljnu upalu pluća, a one koje koriste samo LABA, Flovent (flutikazon) je povezan s ove komplikacije su nešto veće od Pulmicorta (budezonida).

Studija provedena 2017. godine pokazala je sličan scenarij s astmom. Osobe koje su liječene inhaliranim steroidima zbog astme imale su 83% veću vjerojatnost za razvoj upale pluća od onih koji nisu koristili ove inhalatore. Povećani rizik od upale pluća, za razliku od KOPB, sličan je Floventu i Pulmicortu.

Nije potpuno točno zašto inhalirani steroidi povećavaju rizik od upale pluća, ali učinak ovih inhalatora na imunološki sustav je vjerojatno mehanizam. Odavno je poznato da su ljudi koji koriste oralne steroide (na primjer, za reumatoidna stanja) izloženi većem riziku od razvoja infekcija jer steroidi "umiruju" imunološki odgovor.

Iako morate biti svjesni tog potencijalnog rizika, to ne znači da biste trebali prestati uzimati lijekove za astmu. Svi lijekovi za astmu mogu imati nuspojave, ali inhalacijski steroidi mogu značajno poboljšati simptome astme. Rizik od pogoršanja astme ako se zaustave inhalacijski steroidi bio bi opasniji od rizika uočene pneumonije. Rizik od bolesti, pa čak i smrt od teške astme (astmatični status je i dalje problem.

Može li upala pluća izazvati astmu?

Znanstvenici počinju shvaćati vezu između infekcija koje uzrokuju upalu pluća i pogoršati simptome astme ili razvoj astme.

Postoji veliko zanimanje za atipične bakterije nazvane Mycoplasma pneumoniae, koje su najčešće odgovorne za upalu pluća. Obično se ova infekcija smatra samoograničavajućom, što znači da će simptomi biti eliminirani, čak i ako se ne liječite antibioticima. Znanstvenici su, međutim, otkrili da infekcija bakterijom Mycoplasma pneumoniae kod životinja uzrokuje sljedeće:

  • Kronična infekcija: znanstvenici nastavljaju otkrivati ​​znakove infekcije u plućima životinja nekoliko mjeseci nakon infekcije.
  • Kronična upala pluća: kod miševa, jedina infekcija mikoplazmom uzrokovala je upalu pluća do 18 mjeseci.
  • Abnormalni testovi funkcije pluća: tijekom istog razdoblja znanstvenici su pronašli dokaze o opstrukciji dišnih putova i hiperreaktivnosti.

Postoje daljnji dokazi o povezanosti pneumonije i astme kod ljudi. Znanstvenici su pronašli dokaze za Mycoplasma pneumoniae, koji uzrokuju pogoršanje astme, i za ljude s tom astmom. Naročito su znanstvenici otkrili:

  • Upala pluća mikoplazme je češća kod ljudi hospitaliziranih zbog astme, u usporedbi s hospitaliziranim osobama iz drugih razloga.
  • Upala pluća mikoplazme se obično nalazi u djece s pogoršanjem astme.
  • Do 40% djece zaražene bakterijom Mycoplasma pneumoniae imat će teško disanje i abnormalne testove funkcioniranja pluća.
  • Djeca s astmom i upalom upale pluća mogu češće imati abnormalne testove funkcioniranja pluća nakon 3 mjeseca ili 3 godine nakon infekcije.
  • Djeca izložena mikoplazmatskoj pneumoniji imaju više razine nekih markera koje znanstvenici koriste za proučavanje astme, koja se naziva vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF), u usporedbi s djecom bez astme. Povezanost VEGF i Mycoplasma pneumoniae ukazuje na njihovu povezanost.

Astma, gripa i upala pluća

Često čujete za gripu i upalu pluća, ali je upala pluća poznata nuspojava infekcije gripom. Iako nemate povećan rizik od razvoja infekcije od gripe, jer imate astmu, povećan je rizik od razvijanja nuspojava, kao što je upala pluća.

Vaši dišni putevi već imaju određeni stupanj upale, oticanja i osjetljiviji od onih koji nemaju astmu. Infekcija gripom samo povećava oticanje i upalu.

Obično vaše tijelo filtrira viruse i bakterije kada uđu u vaše tijelo. Povećana upala povećava šanse da se virus gripe neće izliječiti i uzrokovati probleme. Kada virus gripe uđe u alveole ili diše vrećice u plućima, alveoli se mogu napuniti tekućinom koja dovodi do simptoma upale pluća, kao što su zimica, kašalj, vrućica i otežano disanje.

Ako raste dovoljna količina tekućine, ona također može dovesti do hipoksije ili smanjenja razine kisika u krvi. To obično zahtijeva hospitalizaciju.

Virus gripe može izravno uzrokovati upalu pluća ili se može razviti bakterijska upala pluća koja zahtijeva antibiotsku terapiju. Kada imate gripu, morate razmotriti liječenje. Međutim, najbolji tretman je imunizirati protiv gripe i spriječiti ga zajedno.

Ako dobijete gripu, liječnik vam može propisati antivirus. Ovi lijekovi mogu smanjiti simptome i spriječiti ozbiljnije komplikacije, kao što je upala pluća. Antivirusni lijekovi zahtijevaju recept od Vašeg liječnika.

Što se tiče antibiotika

S obzirom na sve to, možda se pitate treba li osobe s astmom koje imaju pogoršanje stanja redovito liječiti antibioticima. Unatoč tome što smo ranije raspravljali, ne postoje aktualne preporuke za propisivanje antibiotika za astmatičare. Studija antibiotske terapije Mycoplasma pneumoniae u 2006. u usporedbi s placebom pokazala je poboljšanje simptoma astme, ali ne i funkcije pluća. Ne postoje trenutne smjernice za liječenje kronične astme ili egzacerbacija astme antibioticima u istraživanom području.

Zaključak o povezanosti astme i upale pluća

Očito postoji povezanost između astme i pneumonije, iako se čini da astma ne uzrokuje upalu pluća. Ono što je pronađeno je jedan od lijekova (inhalacijskih steroida) koji se koriste za liječenje astme, a povezan je s predispozicijom za razvoj upale pluća. Kada gledamo suprotan scenarij, postoji dovoljno dokaza da bakterija koja uzrokuje pneumoniju koja je dobila u zajednici može dovesti do astme. Na ovaj ili onaj način, ova dva stanja mogu ići ruku pod ruku, a gripa, ako imate astmu, može jasno povećati rizik od razvoja upale pluća.

Upala pluća i astma

Upala pluća (grčki pneumön - pluća) je akutna upala [1] pluća uzrokovana infektivnim agensima: virusnim, bakterijskim ili kombiniranim - virusnim, virusnim, bakterijskim, bakteriobakterijskim. S obzirom da je upala pluća (uglavnom) bakterijska upala, učinkovitost liječenja izravno ovisi o racionalnosti antimikrobne farmakoterapije, pravilnoj dijagnozi, provjeri infektivnog agensa. No, u pravilu, zbog poteškoća razjašnjavanja infektivnog agensa, u određenom slučaju, antimikrobna terapija se provodi prema najboljem liječničkom iskustvu. U ovom slučaju, referentne točke su obilježja kliničkog tijeka pneumonije, s jednom ili drugom infekcijom, ovisno o težini i učestalosti upale.

Nažalost, značenje termina "upala pluća", kao nozološke jedinice, u kliničkoj praksi povezano je s razumijevanjem opće upale pluća. Ali. Nije svaka pneumonija upala pluća. Temeljno različite upale uzrokuju opekline, traume, alergije ili infekcije [2] mikroba i / ili virusnih tijela u plućnom tkivu. Iako je u svim slučajevima "upala" zaštitna reakcija tijela na štetni učinak egzogenog ili endogenog faktora. Iscrpna definicija "upale" daje AMChernukh u svojoj knjizi [Chernukh AM. U knjizi: Upala. M. "Medicine", 1979, str. 10]: "Upala [3] je reakcija živog tkiva na lokalno oštećenje koje nastaje tijekom evolucije; sastoji se od složenih, faznih promjena u mikrocirkulacijskom sloju, krvnom sustavu i vezivnom tkivu, koje su u konačnici usmjerene na izoliranje i uklanjanje štetnog agensa i vraćanje (ili zamjenu) oštećenih tkiva.

Iz definicije proizlazi da je upala u svakom slučaju obrambena reakcija i da je fiziološka obrana organizma od oštećenog dijela, neka vrsta lokalizirajuće funkcije koja nastaje tijekom evolucije obrambenih reakcija. U tom kontekstu, lokalizirajuća funkcija, drugo gledište proizlazi iz uzročnog mehanizma za formiranje kliničkih oblika upale pluća, lobara ili žarišta. U našem shvaćanju, to su dvije mogućnosti za "izoliranje" integriteta tijela od napadajućeg mikrobnog agensa, i zbog mikrobnog faktora i zbog imunološke zaštitne reakcije. U jednom slučaju to je izolacija agenta, na mjestu njegovog prodiranja, au drugom je potpuna izolacija cijelog režnja, s razgraničenjem [5] po obodu funkcionalne jedinice pluća. To su dvije mogućnosti zaštite (upale) prava na život, bezuvjetno zbog unutarnjeg racionalizma tijela. Osim toga, postoji pojam "fiziološke upale" (Rössle, iz knjige Inflammation, A.M. Chernukh, 1979, "Medicine"); to je upala čišćenja tkiva metaboličkih produkata i kontinuirano se odvija u vezi s uklanjanjem endogeno nastalih mrtvih stanica, koje se postupno resorbiraju.

Pogrešna supstitucija ili kombinacija u jedan nosološki koncept - "upala pluća", različiti etiopatogenetski procesi u plućima s upalnom komponentom, razlog je za raspravu o plućnoj bolesti, koja je toliko važna i opasna za ljudski život, kao upala pluća. Prekomjerna dijagnoza upale pluća jednako je opasna i za osobu kao što je nedovoljna dijagnoza ili nije otkrivena pod plaštem druge bolesti, kao što je astma ili alveolitis.

Definicija i klasifikacija

Pneumonija je akutna infektivna bolest pretežno bakterijske etiologije, koju karakteriziraju žarišna ili djelomična oštećenja dišnih regija pluća, prisutnost intra-alveolarne eksudacije, izražena u različitim stupnjevima i intoksikacija. [6]

Kao što proizlazi iz citata [7], odlučujući znak upale pluća je prisutnost intraalveolarnog eksudata s obveznom kliničkom jakom vrućicom i intoksikacijom zbog bakterijske i / ili virusne infekcije.

Pogovor u klasifikaciji

Prije svega, klasifikacija 10 revizija nacrtala je crtu pod izmišljenom definicijom "pedijatrijske pulmologije". Očito, ne bi trebalo postojati i, kao što slijedi iz definicija klasifikacije, ne postoji jedinstvena pedijatrijska pneumonija, kao u drugim pneumonijama starijih osoba. Plućne definicije (nozološki oblici) uključuju sve dobne značajke kliničkog tijeka pneumonije iz prenatalnog života malog čovjeka (kongenitalna pneumonija) do ekstremne starosti (hipostatska upala pluća), s vlastitim nijansama [8] formacije. Ali! Pneumonija u svim dobnim skupinama je - upala pluća, koja određuje nozološko razumijevanje upale pluća.

Klasifikacija ukida nozološku definiciju bolesti: upalu pluća, bakterijsku ili virusnu infekciju agensa s izraženom pneumotropnošću. To jest, to je infektivna upalna bolest pluća. To znači da stagnacija, eozinofilna plima i drugi imunogeni alergijski i nealergijski patološki procesi, kao što su traumatski, toksični, zapaljene upalne reakcije, ne mogu biti indicirani upalom pluća, čak i ako su te lezije inficirane. S druge strane, one se ne mogu nazvati pneumonijom i upalnim procesima u plućima s drugim zaraznim bolestima, a one zabilježene u skupini J18 su bronhopneumonija, nespecificirana (J18.0); lobarna pneumonija, nije specificirano (J18.1); Kongestivna upala pluća, nije navedeno (J18.2), je upala pluća - infektivna upala, nespecificirana ali pneumotropna infekcija, kao što definicija kaže - Pneumonija bez navođenja uzročnika (J18).

Nije uključen u kategoriju "Pneumonija" i perifokalna reaktivna upala u ehinokokozi, raku i drugim plućnim formacijama, apscesi pluća s upalom pluća (J85.1), vidi iznimke od J18. Nažalost, post-sovjetska reakcija traga definicije - "Pneumonija je bolest koja objedinjuje skupinu različitih u etiologiji, patogenezi i morfološkim karakteristikama upalnih, često infektivnih, procesa u plućima s dominantnom lezijom njihovih respiratornih odjela" [N.V.Putov, GBBedoseev Vkn.: Vodič za pulmologiju. L. "Medicine", 1984., str. 46.], nastavlja se do danas u umovima liječnika. Nažalost za bolesne i, nažalost, liječnike, kao i prije, u srednjim školama, predavanja, u pravilu, naglašavaju oblike tijeka pneumonije - "akutne upale pluća" / "kronične upale pluća" - kao nozoloških oblika upale pluća. Prevalencija upale, kao što je nosologija, "lobarna upala pluća" / "žarišna upala pluća", još uvijek je navedena. Zaista - "Hipokratova kapa je teška".

U kliničkoj praksi to nije dopušteno, a radiološka definicija upale pluća nije dopuštena, kao što su: ako nema izražene intersticijalne sjene, napravljen je rendgenski zaključak - upala pluća, u prvoj ili četvrtoj fazi razvoja, koja se događa s različitim intersticijskim pneumonitisom, vidi. uzrokovane vanjskim agentima “(J60-J70 ICD-10). Barem, to nije ispravna definicija, predstavlja težak zadatak za liječnika, osobito prvu vezu. Liječnik svjesno uzima zaključak radiologa kao osnovu za dijagnozu, jer ne postoji drugi način da se potvrdi [9] bolest. I sasvim prirodno, to dovodi do prilično predvidljive konfuzije u dijagnostici i pogreškama liječenja. S jedne strane, liječnik (od prve veze) razumije upalu pluća kao infekciju pluća i sasvim razumno počinje liječenje antibioticima, dok kategorija upale pluća uključuje i druge upale pluća, uključujući i neinfektivnu, upalu pluća. A nedovoljan učinak antibiotske terapije tumači se povećanom otpornošću ili neosjetljivošću mikrobiološkog agensa. "Rasa" liječenja antibioticima započinje povećanjem doza prema snazi ​​i spektru antimikrobnog učinka. Kao rezultat, kao u šali: "Liječena žutica, a on se ispostavlja da je kineski." Nepopravljivu štetu nanosi pacijentu, gubi se vrijeme, stvaraju se imunogeni patološki procesi - astma, alveolitis, leukemoidna reakcija itd.

U drugim slučajevima postoji pogrešna dijagnoza - kronična upala pluća, ali to je još jedna, bolna tema praktične medicine. Ova dijagnoza danas nije rijetka, iako ne postoji klasifikacija takve nozologije. Ali! Iz nekog razloga, ona - "kronična upala pluća" je vrlo živa. Zašto?

Kritički esej u kontekstu kronične upale pluća: Za upućivanje na kronični proces bolesti u plućima, Bayle je već 1810. uveo koncept "kronične upale pluća" u medicinsku praksu. I, više od 100 godina kasnije, vodeći kliničari - I.V.Davydovsky (1937), A.T. Khazanov (1947), S.S.Will, i kasnije A.I.Strukov, I.M. Kodolova (1970), I.K. Episov (1978) tijekom morfološkog istraživanja plućnih lijekova zaključio je da klinički i etiopatogenetski različite bolesti imaju zajedničke morfološke značajke, izražene stereotipnom reakcijom elemenata plućnog tkiva na različite štetne čimbenike (upala, karnifikacija, pneumokleroza, emfizem i itd.) Kasnije, Nikolai Vasilievich Putov, po našem mišljenju je vrlo pošten, primjećuje da ". Kronična upala i njezine posljedice, kao morfološki detektabilni fenomen, postale su pogrešno identificirane s pojmom" kronična upala pluća ", što je već dano kliničko značenje, smatrajući ga posebnim nozološkim oblikom plućne patologije. ”. U ovom slučaju, posebna pozornost posvećena je lokalizaciji procesa. Lokalizacija procesa, prema procjeni i naglašava razliku između kronične upale pluća i difuznih plućnih bolesti kao što su kronični bronhitis, emfizem, difuzni pneumoskleroza. A povratni tijek kronične upale pluća trebao je isključiti iz koncepta kronične upale pluća asimptomatsku lokaliziranu pneumoklerozu, koja je čisto radiološki fenomen, tj. ne bolest, već oblik lijeka za neke oblike upale pluća [iz knjige: Nikolaj Vasiljevič Putov, «Vodič za pulmologiju»].

Uskoro je ovaj izmišljeni lažni oblik upale apsorbirao gotovo sve kronične ne-tuberkulozne patologije pluća. Ovaj koncept liječenja kronične upale pluća bio je privlačan svima, i teoretičarima i praktičarima, jer je kombinirao gotovo svu kroničnu nespecifičnu patologiju pluća i bio praktičan u praktičnom smislu. Tako, na primjer, da bi se uklonila dijagnoza COPD (kronična nespecifična bolest pluća), bilo je dovoljno isključiti tuberkulozu i rak pluća. Štoviše, čak i astma, od strane mnogih autora, skloni razmišljanju da je astma infektivna bolest, bila je povezana s KOPB, tj. do kronične upale pluća.

Unatoč takvom teorijskom usklađivanju, prikladnom za liječnike koji prakticiraju, čak i tada, u onim teškim vremenima sukoba između zapadne (buržoaske) i istočne (socijalističke) medicine, mnogi su liječnici imali kroničnu upalu pluća prilično sumnjivu. Koncept je bio bolno spekulativan, a dugotrajno promatranje ovih bolesnika nije potvrdilo pravilan prijelaz kronične upale pluća na bronhiektazu ili uništenje parenhima, transformaciju lokalnog procesa (pneumonija je lokalni proces), u totalnu leziju bronhopulmonalnog tkiva s razvojem opće bronhijalne opstrukcije, emfizema i tako dalje. d. I, kako piše profesor N.P. Putov. u istom Vodiču za pulmologiju, kako je iskustvo pokazalo, kronični bronhitis, koji nije primarno povezan, glavna je i često susrećena kronična nespecifična bolest pluća koja dovodi do progresivne invalidnosti i smrti bolesnika i često ima odlučujući utjecaj na razvoj akutnih procesa u plućima. s akutnom upalom pluća. " No, kao što vidimo, kronična upala bronhija, bez prirođene prisutnosti određenih destruktivnih promjena - nije moguća. To potvrđuje praksa liječenja. Svi kronični, često rekurentni upalni procesi, u konačnici (kao rezultat kompjutorske tomografije) temelje se na destruktivnim lezijama pluća. To je ili primarni buleznoe emfizem, ili bronhiektazija, ili ciste, itd.

Međutim, teret koncepta kroničnih nespecifičnih bolesti pluća, pod lažnim plaštom kronične upale pluća, nije dao odmor, a mnogi vodeći kliničari, znanstvenici, uključujući profesora Putova NV, u osamdesetim godinama prošlog stoljeća još uvijek su njegovali kroničnu upalu pluća, nezavisna nosologija. Tako, na primjer, Putov N.V., koji kritizira kroničnu upalu pluća kao nozologiju, piše "Sve to, međutim, ne znači da kronična upala pluća u specifičnijem i užem smislu pojma uopće ne postoji", te Alexander G. Dembo, na plenumu pulmologa u Siauliai, 1983, stavi debelu točku - "Kronična upala pluća je bila, jest i bit će." No, nakon ovog uvjeravanja, na terenskim seminarima, uključujući u Yerevanu, on, profesor Dembo A. G, prešutno kritizirao je veličinu kronične upale pluća, a na predavanjima „O valjanosti dijagnoze kronične upale pluća“ osporio je sam koncept kronične upale pluća. upala pluća. To jest, kronična bolest pluća - da, to je činjenica, ali za upalu pluća, kao - nozološki definiranu skupinu bolesti, nema patogenetskog odnosa.

Smatram da je vrlo važno obratiti pozornost liječnika na definiciju razvijenu u zidovima All-Ruskog znanstveno-istraživačkog instituta za pulmologiju: kronična upala pluća je, u pravilu, lokalizirani proces, prije svega - rezultat ne potpuno riješene akutne pneumonije; drugo, morfološki supstrat je pneumoskleroza i / ili karnifikacija plućnog tkiva, kao i nepovratne promjene u bronhijalnom stablu prema tipu lokalnog kroničnog bronhitisa; i treće, klinički se manifestira u ponovljenim izbijanjima upalnog procesa u zahvaćenom dijelu pluća.

U kontekstu akademske definicije kronične upale pluća, sve gore navedene komponente ove definicije su od temeljne važnosti. Obvezna povezanost kronične upale pluća s akutnom, pokazuje glavni patogenetski faktor i odvaja se od primarnih kroničnih bolesti. Indikacija morfološkog supstrata - pneumokleroze, povlači liniju između kronične upale pluća i kroničnih bolesti, koje se temelje na uništenju uzrokovanom kolapsom plućnog parenhima ili širenjem bronhija. Obveza recidiva u zahvaćenom području pluća isključuje asimptomatsku lokaliziranu pneumoklerozu iz koncepta "kronične upale pluća".

Naravno, ograničenje koncepta "kronične upale pluća" u osamdesetima dovelo je do smanjenja statističke učestalosti ove bolesti, od 37% (Molchanov NS, 1965) do 1-3% (Gubernskovoj AN, Rakovoi Ye.A., 1984). I, ako se u 60-im godinama vjerovalo da bolesnici s kroničnom upalom pluća čine više od polovice svih bolesnika s plućnim odjelima (Zalydnikov DM, 1960), tada se njihov broj u 80-ima smanjio na 3-4%, a prema riječima stranih autora i to manje - 1-2%.

Čini se, dobro, neka bude, jer je tako zgodno, i kome se ona miješa. No, klinička tuga je da su, pod dijagnozom kronične upale pluća, bolesnici s neinfektivnim, kroničnim bolestima, au nekim slučajevima i sekundarno inficiranim, prošli i danas, a ishod bolesti, pod lažnim plaštom kronične upale pluća, je vrlo tužan. To potvrđuje iskustvo iscjeljivanja.

Primjer 1

Pacijentica Anna, 9 godina, dovedena je (u naručju) na konzultaciju, u terminalnom stanju progresivnog fibroznog alveolitisa. Iz priče o majci: djevojka je često bila bolesna, stalni znakovi respiratornih bolesti, povremeno šištanje u prsima. (Na temelju anamneze može se tvrditi da je djevojka bolovala od bronhijalne astme.) Po preporuci majke iz televizijskog oglasa, počela je davati panadol. No, nakon nekog vremena, panadol ne samo da je prestao pomagati, nego je i dijete razboljelo. Uz oštro pogoršanje, djevojka je odvedena u dječju bolnicu, gdje joj je dijagnosticirana kronična bronhopneumonija. Formula dijagnoze izvedena je na temelju rendgenskog zaključka - "Drainage bronchopneumonia" i činjenice dugog trajanja (više od dvije godine). Trebalo je propisati jake antibiotike, što je djevojku pogoršalo. Promijenjeni su antibiotici, ali !?, Bilo je prekasno, dijete se nije moglo spasiti. Samo 9 mjeseci nakon hospitalizacije dijagnosticiran je "egzogeni alergijski alveolitis". Praktično, dijagnoza pneumonije i kasnija anti-bakterijska farmakoterapija nisu bile samo nevažne, već su postale dodatni antigenski teret.

Primjer 2

Pacijent Gevorg, 22, upisao se u Republički centar za tuberkulozu, s dijagnozom "Infiltrativna tuberkuloza gornjeg režnja lijevog pluća u fazi propadanja i kontaminacije. Kronični opstruktivni bronhitis." Ušao je u bolnicu u pravcu vojne bolnice, a tamo se liječio više od godinu dana zbog upale pluća. Tretirano intenzivno, ali avaj!

U ovom slučaju, već na temelju anamneze bilo je jasno da pacijent pati od astme, ali je radiolog opisao plućnu tuberkulozu. Rezultati biokemijske i kliničke analize krvi isključeni tuberkuloze: Opća protutijela za tuberkulozu - test negativan, ESR - 2 mm / sat, leukoformula unutar normalnog raspona sa značajnim eozinofilija - Grn - 16K / μl. Visoki hematokrit - 52% (N - 36,0 - 48,0). Kortizol je naglo smanjen - 0,7 µg / dl - brzinom od 7,0–25,0 µg / dl, a atopijski test, “Totalni imunoglobin E”, iznosi 1480,4 U / ml, a pri brzini od 1,31 do 165,3 znatno se povećava. Primijenjene su dijagnoze astme i fizikalni pregled, a to su difuzne suhe krošnje, oštro produženi izdisaj, plućna distenzija (emfizem), pneumotahometrijski koeficijent = 0,3, te maksimalni volumen ekspiratornog protoka (PIC) 150 ml.

Ali!? Klinički i paraklinički znakovi destruktivne patologije u gornjem lobu lijevog pluća bili su očiti. To uključuje lokalne vlažne hljebove i pojačan glas tremora, te radiološki implicirani fokus tuberkuloze, a ranije je ovaj fokus bio pretpostavljen upala pluća. Na temelju svih studija, povijesti i kliničke slike bolesti, izvedena je formula kliničke dijagnoze: "Bronhijalna astma, mješoviti oblik, teški tijek. Destruktivna pneumopatija, s perifokalnom upalom u gornjem režnju lijevog pluća." Nakon kompjuterizirane tomografije zaključak: "zračne šupljine u gornjem lobiju lijevog pluća mogu imati metatuberkulozni karakter" (?).

Na temelju kliničkih i podataka parakliničkih studija i zaključka konzultanta prsnog kirurga, na našu preporuku, operiran je pacijent Gevorg - "Lijevo gornja lobektomija s pleurektomijom." Histopatološki zaključak udaljenog organa: "Ciste gornjeg režnja lijevog pluća, žarišta plućne fibroze, emfizem, atelektaza, žarišta nespecifične upale" (iz epicrisis, 1479). Retrospektivno se može tvrditi da je pacijent Gevorg bio spašen astmom. Ako nema astme, kronična upala pluća ili tuberkuloza će se liječiti dugo vremena.

Naravno, upala pluća je zarazna bolest i patogenezno se mora uzeti u obzir i po vrsti patogena - Pneumonia klebsiela pneumoniae (J15.0) i po mehanizmu infekcije - Kongestivna upala pluća (J18.2). Neinfektivna pneumonija ili upalne reakcije, kao što su alveolitis, astma, eozinofilni pneumonitis itd. - ne može se označiti pneumonijom.

Kliničar je obvezan izolirati upalu pluća prema etiopatogenezi: bakterijska, virusna, mikoplazma, po mogućnosti s naznakom patogena, ali ne kao neprihvatljiva za stavljanje fizičkih, kemijskih ili drugih neinfektivnih znakova u seriju etiopatogeneze, faktori koji uzrokuju upalu pluća.

Miješana upala pluća je kombinacija dvije ili više infekcija ili superinfekcije (latinski super - na vrhu) već inficirane pluća, ali nije ni infekcija ustajalih pluća ili infekcija ciste, kao što je slučaj u slučaju Gevorg. Vidi primjer 2.

Može li virusna upala pluća s navedenim virusom (adenovirusom) biti komplicirana drugim virusom (infekcija parainfluence) i to je mješovita virusna virusna pneumonija. Ili virusna upala pluća, s određenim virusom (adenovirus), komplicirana je bakterijskom infekcijom (plavo-gnojni bacil), onda je to virusno-bakterijska pneumonija, može biti bakterio-bakterijska upala pluća, itd., Itd. - infekcija miješanih pneumotropnih sredstava.

U kliničkoj praksi imunogeni pneumonitis se često dijagnosticira pneumonijom. To su sustavne upale ili, točnije, upalne reakcije koje se manifestiraju na različite načine - od rinitisa, sinusitisa, eustahitisa, laringitisa, traheitisa do alveolitisa, upala pluća i takozvanog intersticijskog pneumonitisa. U našim opažanjima, gotovo svi bolesnici s astmom, u jednom ili drugom stadiju formiranja bolesti, dijagnosticirani su jedan ili drugi ita - bronhitis, faringitis, rinitis, itd., Kao i upala pluća, uz sve posljedične pogreške u liječenju.

Takve pogreške su češće u pedijatriji. U isto vrijeme, pedijatar iz nekog razloga ne postavlja pitanje zašto upala pluća, bronhiolitis, faringitis, rinitis ne reagiraju na antibiotsku terapiju, a slijede pogrešni, pogrešni zaključci: kronična upala pluća, kronični bronhiolitis, kronični faringitis, kronični rinitis. Da, da, kronično, iako je dijete "nije godinu dana" !?

Stvarna perspektiva (lat. Perspectus - jasno vidljiva) učinkovite terapije za upalu pluća je naravno posljedica etiopatogenetske dijagnoze. Međutim, ekstrakcija određenih mikroorganizama iz pacijentovog sputuma, a posebno virusa, pa čak iu ranim stadijima bolesti, je mukotrpna i, nažalost, često nije moguća. Međutim, dodjela određenih mikroba ne znači da je taj mikroorganizam uzrok upale pluća. Ali definicija upale pluća kao infektivne upale pluća stvar je liječničke časti i prvi korak u prepoznavanju patogeneze, mehanike infekcije (lat. Infectio - prodiranje u organizam patogena), te je stoga pravi korak prema prevenciji i učinkovitom liječenju.

Nakon uspostavljanja upale pluća kao infektivne upale pluća, potrebno je isključiti upalu pluća koja je nastala neovisnim zaraznim bolestima, kao što su: ornitoza (A70); AIDS pneumonija (J18.9); kongenitalna pneumonija (R23.-); pneumocistoza (B59). A tek nakon isključenja neovisnih nozoloških zaraznih bolesti i poricanja neinfektivne pneumonije (J60-J70) i ​​(J-J) liječnik će prestati čuti akutnu upalu pluća u svom etiopatogenetskom setu iu svom kliničkom tijeku.

U osamdesetim godinama prošlog stoljeća, zvijezde sovjetske pulmologije - Gleb Borisovich Fedoseev i Nikolaj Vasiljevič Putov, zabilježile su: "Ako isključimo upalu pluća koja se dogodila tijekom neovisnih zaraznih bolesti (ornitoza, psitakoza, itd.), Kao i upale pluća uzrokovane neinfektivnim čimbenicima (zračenje, ljekovit, itd.), stvara ideju o upali pluća kao proces povezan uglavnom s bakterijskom i virusnom infekcijom, koju karakterizira teška pneumotropnost. Sasvim je razumljivo da je u tim godinama klasifikacija "Minsk" (1964.), tzv. Kronična upala pluća, usvojena na odgovarajućem plenumu upravnog odbora Zajedničkog znanstvenog društva terapeuta. Usput, ovo je vrlo izmišljena "kronična upala pluća" koja apsorbira sve kronične bolesti pluća, a ne tuberkulozu. A čak i astme pao pod kroničnom upalom pluća, kao Bulatov P.K., 1965 i FG Uglov, 1976 pišu: "Neka pretjerana uloga infekcije u podrijetlu bronhijalne astme dovela je do činjenice da je ova bolest također povezana s konceptom kronične upale pluća."

Iz navedenog slijedi da je za pulmonu važna činjenica da će u kontekstu MKB-10 nestati novo shvaćanje upale pluća, kontroverzna, neispravna forma - „kronična upala pluća“. Ako je upala pluća obvezni izljev u alveolama eksudata, teško je zamisliti kronični izljev. Istodobno, upala pluća je sasvim realna, često se ponavlja u istim područjima pluća, iz jednog ili drugog razloga koji vodi do prodora mikroba, tj. infekcija, kao što je bio slučaj s bolesnim Gevorgom. Razumnije je nazvati ovo stanje recidivirajućom (lat. Recidivus ponavljajuću) upalu pluća, ali ne kao kroničnu. Sve ostale upale bez izljeva u alveolama treba nazvati pneumonitis (gr. Pneumön blage + upale), uključujući neinfektivnu upalu pluća, kao što su alveolitis, bronhiolitis i različiti intersticijalni pneumonitis.

Prema našim podacima, velika većina pacijenata s astmom, u jednoj ili drugoj fazi nastanka i tijeka astme, ima pneumonitis, u obliku neinficiranog bronhiolitisa i alveolitisa. Nažalost, takvim se pacijentima dijagnosticira upala pluća sa svim negativnim učincima na kliniku za astmu, kao što su: propisivanje antibiotika, vitamina, uporaba biološki aktivnih tvari i prehrambenih dodataka. Pošteno treba napomenuti, ovo nije kriminalna greška i nije toliko krivica praktičara, već zbog netočne (akademske) definicije pneumonitisa od upale pluća.

Određeni broj pacijenata s astmom, kao rezultat temeljitog pregleda, otkrio je destruktivnu patologiju urođene prirode. Većinom je to prirođena insuficijencija u strukturi bronha ili intersticija pluća. Astma, budući da unosi taj nedostatak u jasnu patologiju, komplicira porodni defekt.

Uz prekomjernu dijagnozu upale pluća, u bolesnika s astmom, slučajevi ne-dijagnosticirane pneumonije nisu rijetki zbog prevalencije kliničkih simptoma i znakova bronhijalne astme. Provjera upale pluća kod bolesnika s astmom otežana je ne samo astmom, već i tipičnim tijekom upale pluća i, prije svega, reaktivnim pojavama i, kao što je upala pluća, lokalnih imunogenih upalnih reakcija - eozinofilnih vrućih treperenja ili pneumonitisa.

Sve to podrazumijeva, s jedne strane, gubitak vremena za početak liječenja antibioticima, as druge, još veću senzibilizaciju fokusa imunološkom upalom. Treba napomenuti da su fizički znakovi upale pluća i pneumonitisa potpuno različiti. Iznad središta upale pluća uvijek se čuju vlažne hljebove. Iznad ognjišta alergijskog pneumonitisa obično nema vlažnih hropova, ali često postoje kriptografske rales, a kod alveolitisa, “celofanski šum” je nešto što podsjeća na zvuk celofana kada vjetar puše ili ga ručno prenosi. Upravo zbog rendgenske dijagnostike imunogene upale kao "upale pluća" u praksi postoji razlika između kliničkih znakova rendgenskih slika pluća.

Primjer 3

Pacijent Rustam, 56 godina, primljen je u klinički odjel Medicinskog centra Bnabuzhutiun 02.02.2006. habitus nakon prijema: hiperstenikus, tamne, vidljive sluznice tamnoplave boje, iscrpljen, kratak dah u mirovanju, teško disanje, teško disanje, izdisaj se produžuje kratkim intenzivnim dahom. Opći pogled jadan s nepovjerljivim izgledom bolesnog pacijenta. Govor je isprekidan, ton je žalosno agresivan. pritužbe nakon prijema: Opća slabost i slabost. Znojenje i prolazna zimica. Paroksizmalni kašalj s oskudnim, viskoznim sputumom; može biti gnojni, tekući, osobito - "kada se gušenje pusti." Šištanje u prsima i otežano disanje, otežano uobičajenim fizičkim djelovanjem, kao i oštrim mirisima. Ozbiljnost i osjećaj začepljenja u prsima. Lupanje srca. fizička istraživanje: Opipljiva koža je mokra, ljepljiva. Aksilarne, cervikalne limfne žlijezde nisu palpirane. Tremor glasa je asimetričan, pojačan u donjem dijelu lijeve i oslabljen na srednjim poljima desnog pluća. Frenicusov simptom - pozitivan na desnoj strani. Udar je određen tupim zvukom preko donjeg režnja lijevog pluća. Tupa i na desnoj strani, u području subskapularnosti. Obilazak donje granice udaraca ograničen je s lijeve strane. Kreningova polja su uvećana, vrhovi pluća su prošireni iznad ključne kosti u dva do tri poprečna prsta. Granice udaraljki apsolutne tuposti srca su smanjene. Auskultacija difuznih rasprostranjenih suhih hridi nad svim poljima iznad pluća, vlažna fino mjehurića i crepitus rales čuju se lijevo u donjem dijelu, lokalno. Preko ostalih polja s desne strane, iznad polja tupog udaraljka, nema vlažnih hleba (nije identificirano). Zvukovi srca su gluhi, naglasak drugog tona određuje se preko usta plućne arterije. Trbuh je mekan, palpacija je bolna. Udar rubova jetre strši iz podvodnog luka na 2-3 poprečna prsta, duboka palpacija bolna. Tijekom debelog crijeva određuje se timpanitis (plinovi), palpira se silazni dio debelog crijeva i sigma, u obliku tvrdog vrpca, palpacija je bolna.

S obzirom da je pacijent bio u napadu astme, odmah nakon pregleda provedeno je intenzivno, infuzijsko liječenje, uz uvođenje intravenskih srednjih doza glukokortikosteroida. Nakon povlačenja iz napadaja astme, bolesnica je poslana kući s uputnicom za rendgenski pregled, s kliničkom dijagnozom: bronhijalna astma, upala pluća s lijeve strane donjeg režnja. Radiografski (bilateralna n / lobarna upala pluća) potvrdila je dijagnozu, ali je desno obostrano osvjetljavanje bilo uključeno u kategoriju "upala pluća", u donjim dijelovima pluća, što nije bilo sigurno. Razlika između fizičkih znakova upale pluća i rendgenske slike pluća bila je očigledna. Zaključak radiolog: "Dvostrana bronhopneumonija." Međutim, auskultatorne vlažne krošnje utvrđene su samo lijevo u donjim dijelovima pluća.

Budući da je pacijentova temperatura bila samo subfibrilna i simptomi intoksikacije nisu bili izraženi i, s druge strane, pacijent je bio u pogoršanju astme, infuzijsko liječenje astme nastavljeno je još tri dana. Nakon toga, uzet je kontrolni roentgengraf. I samo nakon dodatnog pregleda, uključujući kliničku analizu periferne krvi, tj. potvrđena je infekcija parakliničkim metodama, provedeno je antibakterijsko liječenje. Rendgenska kontrola nakon 14 dana liječenja. Na nizu izravnih rendgenskih snimaka vidimo pozitivnu dinamiku središta upale, štoviše, potpunu resorpciju upale u lijevom donjem režnju. Ali desno, sjena ne samo da nije nestala, nego je kao rezultat antibakterijske farmakoterapije postala još raširenija, s nekim prizvukom slike "matirano staklo". Ono što daje pravo na mišljenje da nije bilo upale pluća na desnoj strani, ali da je bilo žarišta eozinofilnog pneumonitisa, koji se, u kontekstu dodatne senzibilizacije za primanje antibiotika, donekle povećao. To potvrđuje potpuni nestanak sjenčanja kao posljedica desenzibilizacijskog liječenja, nakon prekida primjene antibiotika. Moram napomenuti da su se fizički znakovi upale u desnom donjem lobe pluća pojavili 20. dana liječenja, nakon tretmana desenzibilizacijom, te su se zadržali još mjesec dana, u obliku puzavog crescenda, udisanjem. Takva dinamika fizičkih znakova bolesti pluća nam je sasvim jasna iz prakse i karakteristična je za alveolitis.

I samo dva mjeseca kasnije, 14.04.2006., Tijekom kontrolnog pregleda, Rustam je potpuno nestao svi znakovi plućne bolesti. Vizularno disanje na svim poljima pluća, uključujući i ona iznad desnog pluća, pretpostavlja se eozinofilni pneumonitis. Kontrolni rendgen i testovi periferne krvi potvrdili su kliničko izlječenje. Kontrola lijeka astme, uključujući niske doze glukokortikosteroida, nastavlja se.

U zaključku, prije prijema, više od dva mjeseca Rustam je patio od infektivne pneumonije - rekurentne akutne upale pluća, ali je bio pod dijagnozom već poznate astme kod liječnika i liječio se samo protiv astme. Da, i poslana je na konzultacije kao pacijent s teškom astmom. Slični slučajevi u našoj praksi su bezbrojni, a razlog za to nije dovoljna ispravnost tijekom izvođenja formule za dijagnozu upale pluća.

Učinkovito liječenje astme, u slučaju Rustama, s upornom upalom pluća (ponavljanje upale pluća) potvrđuje pogrešnu dijagnozu infektivno ovisne (infektivno-alergijske) bronhijalne astme. Naravno, infekcija (a ne samo pluća) može izazvati pogoršanje ili čak doprinijeti nastanku astme, ali niti jedna infekcija ne može izazvati astmu, kako kažu, iz ničega. To je - za formiranje astme nužan uvjet je nasljedna dijateza - atopija, predispozicija.

Značajke liječenja pneumonije u bolesnika s astmom

U praksi liječenja pacijenata s astmom, liječnici se suočavaju s dilemom - ili propisati punu dozu antibiotika i gnječenje pneumonije, ali je vjerojatnost pogoršanja astme velika, au nekim slučajevima može se pojaviti i alveolitis (vidi “Fibrosis alveolitis” ili blokiranje pogoršanja astme, ostavljajući samo upalu pluća). jedan s makro-organizmom, ali onda je vjerojatnost komplikacija upale pluća visoka.U ovoj teškoj situaciji mnogi problemi se rješavaju metodom sličnom neaktivnosti - neki antibiotici i ograničena količina lijekova protiv Kao rezultat toga, astma tinja, upala pluća se pretvara u kroničnu upalu i tvori zloglasnu kroničnu upalu pluća, točnije, kronični bronhitis s recidivom peribronhijalne pneumonije - ponavljajuće bronho-pneumonije.

Nema sumnje da je etiotropna antibakterijska farmakoterapija najučinkovitija u borbi protiv upale pluća. U ovom slučaju, izbor antimikrobnog lijeka, uzimajući u obzir patogen, vrlo je važan zbog prisutnosti sojeva rezistentnih na antibiotike, osobito u slučajevima pneumonije u bolesnika s bronhijalnom astmom. S jedne strane, anti-astma farmakoterapija potiskuje imunološku obranu, a s druge strane, sve pacijente s astmom često, a ne jednom, uzimaju antibiotike, prilagođavajući time infektivne agense antibioticima. Upravo zbog toga je upala pluća u bolesnika s astmom teže liječiti antibioticima. To zahtijeva posebnu vještinu kliničara u liječenju upale pluća u bolesnika s astmom. Pa kako biti? Svakako - slijedite put etiotropnog liječenja! Potrebna je brza indikativna bakteriološka dijagnoza temeljena na mikroskopiji razmaza sputuma i / ili na rezultatima biokemijskih testova na prisutnost antitijela u perifernoj krvi. A ako ne postoji takva mogućnost, onda se približna etiotropna dijagnoza može napraviti na temelju kliničkih značajki tijeka upale pluća, uzimajući u obzir specifičnosti rendgenskih podataka o plućnim lezijama.

Klinička obilježja pneumonije u velikoj mjeri ovise o vrsti patogena. Primjerice, uzročnik lobarne upale pluća je pneumokokna mikroflora, dok klinički upala pluća počinje iznenada, s jakom hladnoćom, boli na strani lezije, glavoboljom, nedostatkom daha, ne produktivnim kašljem, temperaturom, do 40ºC. Prema tim znakovima bolesti - klinički zaključak, od posebnih do općih zaključaka. Ako je vjerojatna lobarna upala pluća, to je pneumokokna infekcija, tj. izbor antibiotika je jasan. (Vidi knjigu: "Racionalna antibakterijska farmakoterapija").

Prema etiološkom značaju, S.pneumoniae je vodeći među ostalim uzročnicima upale pluća - 30-50% slučajeva i 10-20% H.influenzae. Od 8 do 20% čine takozvani atipični mikroorganizmi: Chlamidophila pneumoniae, M. pneumoniae, L. Pneumophilae. Tipični, ali rijetki - 3-5% - uzročnici upale pluća uključuju S.auerus i K.Pneumoniae i druge enterobakterije.

Najučinkovitije liječenje upale pluća, u nedostatku etiopatogenetske dijagnoze, je kombinirana antimikrobna farmakoterapija koja koristi dva ili tri različita mehanizma djelovanja antibiotika. Potrebno je voditi brigu o prevenciji pogoršanja astme pomoću glukokortikosteroida.

zaključci:

  • En Često se u slučajevima upale pluća u bolesnika s astmom bolesnica liječi s dijagnozom bronhijalne astme, s neuspješnom ili čak otežavajućom upalom pluća, liječenjem astme. Pošteno, treba napomenuti da to nije kriminalna pogreška i da se ne događa toliko zbog krivnje praktičara, već zbog pogrešne (akademske) definicije pneumonitisa od upale pluća u priručnicima i priručnicima.
  • Ø Kronična upala u bronhopulmonarnom tkivu - u najvećem dijelu, to je prirođena insuficijencija samoregulacijskog sustava upalnih reakcija, osobito pluća (može se pojaviti iu probavnom traktu, u koži). Astma, sindrom iritabilnog crijeva, alergijski neurodermatitis, doveli su do tog nedostatka u jasnu patologiju.
  • Ø Uz prekomjernu dijagnozu upale pluća u bolesnika s astmom, slučajevi ne-dijagnosticirane pneumonije nisu rijetki zbog prevalencije kliničkih znakova bronhijalne astme.
  • Ø Upravo zbog rendgenske dijagnostike imunogene upale kao upale pluća u praksi postoji razlika između kliničkih i rendgenskih znakova plućne patologije.
  • Ent Sve to s jedne strane podrazumijeva gubitak vremena za početak liječenja antibioticima i, s druge strane, još veću senzibilizaciju fokusa imunološkom upalom.
  • Ø U pravilu se vlažno hripanje obično ne događa u središtu alergijskog pneumonitisa, ali se često javljaju crepitirajuće zviždaljke, a kod alveolitisa, “celofanski šum” je nešto što nalikuje zvuku celofana kada vjetar puše ili ga prelazi rukom.
  • Ø Zahtijeva posebnu vještinu kliničara u liječenju pneumonije u bolesnika s astmom.
  • Ø Iz navedenog proizlazi - važna činjenica za pulmologiju je da će u kontekstu ICD-10 (racionalno razumijevanje upale pluća) nestati netočan oblik - „kronična upala pluća“. Kronična - upala pluća ne može biti, a pneumonitis - uvijek se događa kronično.

dodatak pismu

Bez obzira na to koliko se bolest liječi, pacijent se neće oporaviti. Upravo zbog toga preporuku "Očevi medicine" - "Potrebno je liječiti pacijenta, ali ne i bolest." To je vrlo važan postulat [12]. Unutarnje energetske sposobnosti određuju kako će se bolest nastaviti. Zato je potrebno stvoriti povoljnije uvjete za određenu osobu, a tijelo će pronaći načine za oporavak. Kao što Nikolai Vasilievich Putov opisuje u svojoj knjizi "Vodič za pneumologiju" - ". Uz tipičan klasični oblik pneumokokne pneumonije, postoji i upala pluća (izvrsna) u opsegu oštećenja plućnog tkiva." Nadalje navodi: "Tri skupine bolesnika mogu se uvjetno razlikovati. U nekim slučajevima (30-35%) uočena je posebna klinika akutne upale pluća: vrućica do 38-39 ° C, kongestija prsnog koša, kašalj sa sputumom, izraženi znakovi trovanja, različite fizičke promjene, štoviše, težina fizičkih promjena ovisi o prevalenciji i lokalizaciji upalnog procesa. U drugom slučaju u klinici bolesti prevladava akutno ili pogoršanje kroničnog bronhitisa. Ignoza - bronhopneumonija, kada se uz groznicu i simptome opijenosti uočavaju znakovi bronhitisa i bronhijalne opstrukcije. U 1/3 bolesnika (što znači od ukupnog broja bolesnika s upalom pluća) dolazi do otežanog disanja, trajnog neproduktivnog kašlja. fizički podaci - promjena udarnog tona, pojačani glas tremora, izraženiji auskultacijski simptomi. " I konačno, autor predstavlja treću skupinu - "Klinika bolesti se briše i manifestira samo stalnim kašljem i znakovima trovanja (subfebrilno stanje s padom temperature na febrilne vrijednosti, astenija). bronhijalna sjena i suhi hljebovi u ograničenom području, karakterizirani konzistentnošću. "

Autor knjige je opisao upalu pluća u bolesnika s astmom ili nastanak alergijskog alveolitisa, iako se povezuje s dobi bolesnika (preko 40 godina), s kroničnim bronhopulmonarnim bolestima (kronični bronhitis, pneumoskleroza, plućni emfizem) i kardiovaskularnim bolestima, koji spada u kategoriju nespecificirane (kasne pojave) astme ili astmatičnog bronhitisa. Također je moguće i sa srčanom astmom.

Čini nam se da je to reaktivni pneumonitis, u pozadini kroničnog bronhitisa, ali ne i kao upala pluća, što je na odgovarajući način istaknuto u knjizi "Vodič za pulmologiju" - promjene u intersticijalnom plućnom tkivu koje su identificirane u različitim patološkim stanjima su manifestacija neobične imuno-morfološke reakcije tijelo. Tako u slučaju Rustama imamo dva žarišta upale, jedan na lijevoj strani - donji pneumonija i na desnoj - uobičajeni pneumonitis sa svim kliničkim i parakliničkim znakovima.

  • 1. Upala. AM Crno. Moskva, "Medicine", 1979, - 448 str.
  • 2. Egzogeni alergijski alveolitis / Ed. AG Khomenko, čl. Müller, V. Schilling. - Moskva, "Medicina", 1987. - 272 str.
  • 3. Mehanizmi bronhijalne opstrukcije. GB Fedoseev. Sankt Peterburg, Agencija za medicinske informacije, 1995. - 336 str.
  • 4. Patofiziologija pluća. 3. izd., Corr. Moskva; Sankt Peterburg: "Izdavačka kuća BINOM" - "Nevsky Dialect", 2001. - 318 str.
  • 5. Kratak etimološki rječnik ruskog jezika. Ed. 2., rev. I dodajte. Ed. Corr. Akademija znanosti SSSR-a Barkhudarova. Moskva, Izdavačka kuća "Prosvjetljenje", 1971. - 542 str.
  • 6. Racionalna antimikrobna farmakoterapija. Vodič za praktičare; Ukupno Ed. VP Yakovlev, S.V. Yakovleva - Moskva: Izdavačka kuća Literara, 2003. -1008 str.
  • 7. Priručnik za pulmologiju / ur. NV Putov, G.B. Fedosejev. 2nd isd., Pererab. O lokal. - Lenjingrad: Medicina, 1984. - 456 str.
  • 8. Praktični pristup astmi: R. Powells, PD. Sneshal. Prijevod s engleskog; Znanstveni savjetnik i autor komentara V.F. Ždanov - St. Petersburg: Udruga "Astma i alergija", 1995. - 174 str.
Osnova bilo kojeg oblika upale je reakcija živog tkiva na iritaciju, A.M. Chernukh, u knjizi Upala. Moskva, "M", 1979.

[2] Infekcija [lat. ifectio] - infekcija, prodiranje u organizam patogenih mikroorganizama.

[3] Definicija upale iz knjige "Outlines of Pathology and Experimental Therapy", A.M. Chernukh.