Infiltrativna tuberkuloza: patogeneza i patološka anatomija

Razvoj infiltrativne tuberkuloze povezan je s progresijom fokalne tuberkuloze, pojavom i naglim povećanjem infiltracijske zone oko svježih ili starih tuberkuloznih žarišta. Širenje perifokalne upale dovodi do značajnog povećanja volumena oštećenja plućnog tkiva. Tuberkulozna infiltracija je kompleks svježe ili stare lezije s velikim područjem perifokalne upale. Infiltrati su češće lokalizirani u 1., 2. i 6. segmentu pluća, tj. u onim odjelima gdje se obično nalaze tuberkulozne žarišta.

Prema lokalizaciji i opsegu oštećenja plućnog tkiva, izolirani su bronho-kružni, obično uzbudljivi, 2-3 plućna zdjelice, segmentni (unutar jednog segmenta), te polisegmentalni ili lobarni infiltrati. Infiltracija koja se razvija uz glavnu ili dodatnu interlobarnu pukotinu naziva se pericissuritis.

Masivna tuberkulozna superinfekcija i povezane bolesti (dijabetes, alkoholizam, ovisnost o drogama, HIV infekcija) pridonose jačanju upalne reakcije oko lezija. Ti čimbenici stvaraju preduvjete za brzi rast mikrobne populacije. Oko tuberkuloznog fokusa nastaje upalna reakcija s izraženom eksudativnom komponentom. Specifična upala proteže se izvan plućnog lobula, ukupni volumen lezije se povećava. Tako nastaje bronholobularna infiltracija.

Uz relativno umjerene povrede imunološke reaktivnosti, intenzitet izlučivanja je relativno mali, stanična infiltracija je umjereno izražena. Alveole su pune makrofaga, epitelnih stanica i plazma stanica i relativno male količine eksudata. Upalne promjene su mješovite eksudativno-proliferativne prirode i razmjerno sporo se šire (sl. 18-41). Zona tuberkulozne upale obično je ograničena na granice segmenta, u njemu se formira infiltrat, koji se obično naziva zaobljenim.

Značajno slabljenje lokalne i opće imunosti doprinosi većoj stopi rasta mikrobne populacije. Hiperargična reakcija plućnog tkiva na veliku populaciju virulentnih i brzo razmnožavajućih mikobakterija uzrokuje izraženu eksudaciju. Perifokalna upala je obilježena slabom staničnom strukturom i slabim izražajima znakova specifične upale (Sl. 18-42). Alveole su ispunjene tkivnom tekućinom, koja sadrži uglavnom neutrofile i mali broj makrofaga. Postoji tendencija progresije tuberkuloze s brzim lezijama mnogih segmenata pluća (infiltracija nalik oblaku). Daljnje napredovanje imunoloških poremećaja karakterizirano je povećanom T-supresorskom aktivnošću i supresijom HRT-a. Stanice makrofaga umiru, tvoreći zonu kazeozne nekroze. Caseous masa postupno se topi i otpušta se u bronhiju koji odvodi. Tako se u zoni progresivne tuberkulozne upale pojavljuje mjesto uništenja, ograničeno upalnim plućnim tkivom (Sl. 18-43). Postupno se formira propadna šupljina koja služi kao izvor daljnjeg bronhogenog i limfogenog širenja mikobakterija. Uključenost u patološki proces gotovo cijelog režnja pluća i formiranje višestrukih karijesa u zahvaćenom režnju ukazuju na nastanak lobitisa (lobarni infiltrat).

Tijekom vremena razlike između različitih infiltrata su uglavnom izgubljene. Kod progresivnog tijeka, infiltrativna plućna tuberkuloza pretvara se u kazeoznu pneumoniju ili kavernoznu tuberkulozu.

Stopa regresije infiltrativne tuberkuloze ovisi o prirodi eksudata, opsegu lezije, opsegu kazeozne nekroze, reaktivnosti pacijenta. Mali infiltrati sa seroznim eksudatom uz adekvatno liječenje mogu se relativno brzo riješiti. Kod serozno-fibrinoznog ili hemoragičnog eksudata, resorpcija se javlja sporije i kombinirana je s razvojem fibroze. Kazeozne mase, budući da apsorbiraju infiltrativne promjene, postaju zbijene i zatvorene. Umjesto raspada karijesa nastaje fibrozni fokus s inkluzijama kazeusa. Nakon toga se na mjestu izbijanja može formirati linearni ili zvjezdasti ožiljak.

Patogeneza infiltrativne plućne tuberkuloze

Infiltrativnu tuberkulozu karakterizira razvoj upale oko svježe ili otežane stare inkapsulirane tuberkuloze ožiljaka. Istodobno se pojavljuje novi fokus s endogenom reaktivacijom ili egzogenom superinfekcijom, koja je stara s liječenjem svježih fokalnih ili drugih oblika plućne tuberkuloze. Razvoj infiltracije posljedica je hiper-reakcije plućnog tkiva na veliki broj brzo multiplicirajućih virulentnih MBT. U isto vrijeme, masivna superinfekcija, prisutnost raznih bolesti (šećerna bolest, čir na želucu i duodenalni ulkus, itd.), Mentalna trauma i drugi čimbenici koji smanjuju otpornost organizma su bitni.

Ovisno o imunološkoj reaktivnosti organizma, patogeni učinak MBT na plućno tkivo očituje se raznim vrstama perifokalne upalne reakcije: uglavnom produktivne ili eksudativne. U aktivnom stanju upalni odgovor plućnog tkiva na učinke MBT-a dobiva sirast nekrotični karakter od samog početka ili tijekom procesa.

U infiltratima s pretežno produktivnom upalom, granulacijsko tkivo se transformira kako tuberkuloza napreduje u strukturnu, sitnozrnu masu kazeusa, a zajedno s početnim fokusom može se rastopiti i osloboditi, ostavljajući za sobom šupljinu. S progresijom granulacijskog tkiva prolazi vlaknasta transformacija i ožiljci, kazeozni nidus se dehidrira, formira se zgrčeno skupljanje.

Infiltracija pretežno eksudativne prirode dobiva, kako se povlači, pretežno produktivnu upalu, pretvaranje eksudata i specifičnih granulacija u masne kaze.

Jedna ili druga prognoza infiltracije ovisi ne samo o prirodi perifokalne upale, već io virulenciji uzročnika tuberkuloze i veličini mikrobne populacije.

Patogeneza infiltrativne tuberkuloze

U patogenezi i morfologiji infiltrativne tuberkuloze vrlo važnu ulogu imaju upalna i alergijska reakcija na osnovi preosjetljivosti na plućno tkivo. Ovo stanje može biti uzrokovano raznim razlozima: masivna egzogena superinfekcija, interkurentne bolesti (osobito gripa), dijabetes, mentalna trauma, hiperinsolacija itd. U isto vrijeme, nužno je povećati ne samo lokalnu, već i ukupnu osjetljivost koja doprinosi nastanku eksudativno-upalne reakcije. u tim ili drugim topografskim područjima pluća.

V. Ravich-Shcherbo (1948) objasnio je prevladavajuću lokalizaciju infiltrata u 2. i 6. segmentu pluća (1948.) prisutnošću zona hipersimnizacije. Predisponirajući čimbenici su, uz to, povećana razdražljivost i labilnost živčanog sustava u mladoj dobi, kada se infiltrativna plućna tuberkuloza promatra relativno češće nego u drugim dobnim razdobljima.

Karakteristična morfološka značajka ovih oblika tuberkuloze je prisutnost perifokalne upale oko središnjeg nidusa. U isto vrijeme u alveolama se nakuplja eksudat pomiješan s polinuklearima i velikim stanicama kao što su alveolarni fagociti. Interlobularne septe su zgusnute, gusto infiltrirane s limfocitima, monocitima, histiocitima. Limfne žile su dramatično proširene i ispunjene velikim brojem limfocita i limfoblasta.

Ponekad perifokalna upala dobije karakter želatinozne ili takozvane glatke pneumonije (splenopneumonije), koju karakterizira značajno siromaštvo staničnog sastava i blage znakove specifične upale.

U drugim slučajevima alveole su ispunjene makrofagima, plazma i epitelioidnim stanicama i malom količinom upalnog eksudata. Zidovi alveola su zgusnuti, kapilare oko njih su proširene. Takav produktivni alveolitis karakterističan je za deskvamativnu pneumoniju, koja je jedna od varijanti perifokalne upale.

Kod hiperesoričnih tipova reakcija tkiva kao posljedice patogenog djelovanja visoko virulentnih mikobakterija i nedovoljne tjelesne otpornosti, infiltrativni fokus prolazi kroz brzu, sirastu degeneraciju. Istodobno, kazeozne promjene prevladavaju nad perifokalnom upalom. Nekroza nije samo područje plućnog tkiva koje sadrži eksudat, nego i krv, limfne žile, bronhije. Postoji, dakle, slika sirastog bronhoalveolitisa, limfangitisa i vaskulitisa.

Ovisno o prevalenciji procesa, razlikuje se lobularna, segmentna ili lobarna kazeozna pneumonija, koja se rijetko javlja posljednjih godina.

Morfološka dinamika tuberkuloznih infiltrata je raznolika. Svježi infiltrativni žarišta u nekim su slučajevima potpuno otopljeni. Perifokalna upala je češće eliminirana, a centralni kazeozni fokus je inkapsuliran i zbijen. Istovremeno se mogu razviti interlobularna, peribronhijalna i perivaskularna skleroza. Infiltracija se može pretvoriti u tuberkulozu. Ako se, kao posljedica intenzivnog stvaranja vezivnog tkiva, plućni parenhim oštro skupi, bronhi se deformiraju, listovi pleure se zgusnu i zaleme, zatim nastupi ciroza pluća.

Kako proces napreduje, sirne mase se rastapaju i prazne. Tada nastaje pneumiogena ili sekvestrirajuća šupljina raspada. Kao posljedica bronho-limfogenog širenja mikobakterije tuberkuloze u donjem i susjednom dijelu pluća nastaju bronho-lobularni žarišta i kćeri infiltrati.

Infiltrativna plućna tuberkuloza: patologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, liječenje, komplikacije i ishodi.

- klinički oblik tuberkuloze koji nastaje na pozadini specifične preosjetljivosti plućnog tkiva i značajnog povećanja reakcije eksudativnog tkiva u području upale.

epidemiologija

Bolestna infiltrativna tuberkuloza uglavnom odrasli, često mladi. Vjerojatnost razvoja infiltrativne tuberkuloze raste s loše organiziranim otkrivanjem ranijih oblika bolesti. Infiltrativna tuberkuloza dijagnosticira se u 65-75% novodijagnosticiranih bolesnika s plućnom tuberkulozom. Bolesnici s ovim oblikom čine 45-50% među bolesnicima s aktivnom tuberkulozom, opaženim u tuberkuloznim dispanzerima.

U strukturi smrtnosti od tuberkuloze, infiltrativna tuberkuloza je oko 1%. Smrtonosni ishod bolesti uočava se uglavnom u razvoju komplikacija: kazeozna pneumonija, plućna krvarenja.

Patogeneza i patološka anatomija

Razvoj infiltrativne tuberkuloze povezan je s progresijom fokalne tuberkuloze, pojavom i naglim povećanjem infiltracijske zone oko svježih ili starih tuberkuloznih žarišta. Širenje perifokalne upale dovodi do značajnog povećanja volumena lezija plućnog tkiva. Tuberkulozna infiltracija je kompleks svježeg ili starog fokusa s opsežnim područjem perifokalne upale. Infiltrati su češće lokalizirani u 1., 2. i 6. segmentu pluća, tj. u onim odjelima gdje se obično nalaze tuberkulozne žarišta.

Masivna tuberkulozna superinfekcija i povezane bolesti (dijabetes, alkoholizam, ovisnost o drogama, HIV infekcija) doprinose poboljšanju upalne reakcije oko lezija. Ti čimbenici stvaraju preduvjete za brzi rast mikrobne populacije. Oko tuberkuloznog fokusa nastaje upalna reakcija s izraženom eksudativnom komponentom. Specifična upala proteže se izvan plućnih lobula, povećava se ukupni volumen lezije - stvara se bronholobularna infiltracija.

Uz relativno umjerene povrede imunološke reaktivnosti, intenzitet izlučivanja je relativno mali, stanična infiltracija je umjereno izražena. Alveole su pune makrofaga, epitelija i plazma stanica i relativno male količine eksudata. Upalne promjene pomiješane su s eksudativno-proliferacijskom i razmjerno sporo. Zona tuberkulozne upale ograničena je na granice segmenta - nastaje zaobljeni infiltrat.

Značajno slabljenje lokalne i opće imunosti doprinosi većoj stopi rasta mikrobne populacije. Hiperargična reakcija plućnog tkiva na veliku populaciju virulentnih i brzo razmnožavajućih mikobakterija uzrokuje izraženu eksudaciju. Perifokalna upala je obilježena slabom staničnom strukturom i slabim izražajima znakova specifične upale. Alveole su ispunjene tkivnom tekućinom, koja sadrži uglavnom neutrofile i mali broj makrofaga. Postoji tendencija progresije tuberkuloze s brzim razaranjem mnogih segmenata pluća (infiltracija nalik oblaku). Daljnje napredovanje imunoloških poremećaja karakterizirano je povećanom T-supresorskom aktivnošću i supresijom HRT-a. Stanice makrofaga umiru, tvoreći zonu kazeozne nekroze. Caseous masa postupno se topi i otpušta se u bronhiju koji odvodi. Tako se u zoni progresivne tuberkulozne upale pojavljuje mjesto uništenja, ograničeno upaljenim tkivom pluća. Postupno se formira propadna šupljina koja služi kao izvor daljnjeg bronhogenog i limfogenog širenja mikobakterija. Sudjelovanje gotovo cijelog plućnog režnja u patološkom procesu i formiranje višestrukih karijesa u zahvaćenom režnju ukazuju na nastanak lobitisa.

Tijekom vremena razlike između različitih infiltrata su uglavnom izgubljene. Kod progresivnog tijeka, infiltrativna plućna tuberkuloza pretvara se u kazeoznu pneumoniju ili kavernoznu tuberkulozu.

Stopa regresije infiltrativne tuberkuloze ovisi o prirodi eksudata, opsegu lezije, opsegu kazeozne nekroze, reaktivnosti tijela pacijenta. Mali infiltrati sa seroznim eksudatom uz adekvatno liječenje mogu se relativno brzo riješiti. Kod serozno-fibrinoznog ili hemoragičnog eksudata, resorpcija se javlja sporije i kombinirana je s razvojem fibroze. Kazeozne mase, budući da apsorbiraju infiltrativne promjene, postaju zbijene i zatvorene. Umjesto raspada karijesa nastaje fibrozni fokus s inkluzijama kazeusa. Nakon toga se na mjestu izbijanja može formirati linearni ili zvjezdasti ožiljak.

Oblici infiltrativne tuberkuloze:

• zaobljena (subklavijska) infiltracija;
• mutna infiltracija;
• perississurite - infiltracija koja se razvija uz glavnu ili dodatnu interlobarnu fisuru,
• Lobito
• kazeozna upala pluća (izolirana 1994. godine u neovisnom obliku tuberkuloze).

Klinička slika

U slučaju zaobljenih infiltrata, specifično granulacijsko tkivo značajno prevladava nad kazeoznom, gotovo je odsutna perifokalna eksudativna reakcija.

Bolest ima nizak simptom i otkriva se tijekom profilaktičkih pregleda. Gotovo polovica pacijenata nema simptome opijenosti, ostatak ima malo izraženosti. Međutim, uz temeljito istraživanje moguće je identificirati odgođene prehlade i promjenu psihogenog statusa tijekom prethodnih 3-4 mjeseca; prisutnost blage bolesti i umora, hlađenje, nije povezana s vrućicom, znojenjem od uzbuđenja i očekivanjima; moguća nestabilna niska subfebrilna temperatura s dnevnim fluktuacijama unutar jednog stupnja; na pregledu se može otkriti brzi crveni dermografizam, ponekad i simptomi hiperfunkcije štitne žlijezde.

Lokalni simptomi u okruglim infiltratima ovise o njegovom položaju u plućnom tkivu iu fazi procesa. Kada se infiltrat nalazi duboko u plućnom tkivu, ne mogu se otkriti ni udaraljke ni auskultacije. Lokalizacijom infiltracije u subpleuralnu zonu pluća i pojavom upale u susjednim područjima pleure, mirna perkusija otkriva skraćivanje udarnog zvuka, a auskultacija - oslabljeno otežano disanje, a ponekad i zvuk trenja pluća zbog infiltracije. U prisutnosti karijesne šupljine može se čuti oskudne, male i srednje vlažne vlažne hljebove koji se jasno čuju na visini udisaja nakon kašljanja. U takvoj situaciji pacijent može imati pritužbe na kašalj s oskudnim mukoznim ispljuvkom i probadanje bolova pri disanju ispod ključne kosti ili na kralježnici lopatice.

Parametri periferne krvi kod većine bolesnika nisu promijenjeni, u manjem dijelu bolesnika ESR se može ubrzati do 20-25 mm / h, broj limfocita se blago smanjuje.

U sputumu se može otkriti MBT.

U liječenju tuberkuloznih lijekova u prvih 2-3 mjeseca liječenja vidljiv je jasan pozitivan učinak: izlučivanje bakterija prestaje, hripanje nestaje tijekom auskultacije, sjena infiltrata se smanjuje i raspada se na pojedinačne žarišta.

U morfološkoj strukturi infiltrata nalik oblaku vodi perifokalna upala; dobro razvijen kazeozni nekrotični dio; granulacijsko tkivo je vrlo malo.

Lobit, perississuritis prati prisutnost perifokalne upale i čini kliničku sliku akutnom. Došlo je do akutnog pogoršanja zdravlja: večernja temperatura se bez zimice povećava na 38–39 °; postoji kašalj s otpuštanjem mukoznog ili sluzno-gnojnog ispljuvka bez mirisa, hemoptiza i plućna krvarenja su moguća; mogu postojati periodični bolovi u šavovima u prsima na strani lokalizacije procesa tijekom prisilnog disanja; slabost, pojavljuju se lupanje srca, pogoršava apetit, počinju uznemiravati noćna znojenja, osobito predawn. Povijest - indikacija prethodnih bolesti, kašalj, "hladna" bolest, smanjena učinkovitost. Međutim, pojavljuje se svojevrsno stanje euforije, preostali učinak u jutarnjim satima, uz smanjenje temperature, ostaje; kao rezultat toga, pacijent nije svjestan ozbiljnosti svoje bolesti. Tijekom pregleda - jasno zaostajanje u disanju zahvaćenog dijela prsnog koša, napetost i osjetljivost na palpaciji trapeznih mišića na strani lokalizacije procesa. Tijekom perkusije i auskultacije u području infiltracije određuje se skraćivanje udarnog zvuka, oslabljeno tvrdo ili bronhijalno disanje, miješano vlažno stabilno teško disanje.

Mogućnost otkrivanja ureda u sputumu. Crvena krv se ne mijenja. Broj leukocita je na gornjoj granici normalne ili nešto veće (9-11x10 9 / l), aneozinofilije, limfopenije s povećanjem broja segmentiranih leukocita. Na rendgenogramu sjena infiltrata je nehomogena, nepravilnog oblika, s nejasnim nejasnim obrisima, postupno, gotovo neprimjetno, prelazeći u okolno plućno tkivo, u kojem su određene pojedinačne žarišne sjene. Kod lobita i periskissure, granica infiltrata, koja ide uz interlobarnu sulkus, je bistra, ravna ili blago konveksna, intenzitet sjene se smanjuje prema periferiji ili prema vrhu, što je obično manje zahvaćeno.

Liječenje s desenzibilizacijom, protuupalnim sredstvima i antibioticima širokog spektra, koji obično započinje kod takvih pacijenata prije uspostavljanja etiologije bolesti, dovodi do svojevrsne disonance u manifestacijama bolesti. Smanjenje trovanja, smanjenje temperature, smanjenje perifernih dijelova sjene tijekom rendgenske difrakcije ukazuju na smanjenje perifokalne upale. No, glavni morfološki supstrat i vlažni hljebovi su sačuvani.

Ishodi različitih varijanti infiltrativne tuberkuloze mogu biti potpuna resorpcija infiltracije i ožiljka karijesa karijesa; razvoj pneumokleroze i stvaranje vlaknastih transformiranih lezija; stvaranje tuberkule. Razvoj tuberkulozne pećine s kasnijim prijelazom u kavernoznu i fibroznu i kavernoznu formu tuberkuloze pripada nepovoljnim ishodima.

Karakteristika X-zraka

S kliničkog i radiološkog gledišta, racionalno je razlikovati tri oblika infiltrativne pneumonske tuberkuloze.

Skupina 1 uključuje izolirane infiltrativne žarišta, oblake slične infiltrate, segmentne i lobarne infiltrativno-pneumonske procese.

Skupina 2 sastoji se od okruglih infiltrata Assmana i tuberkuloma.

U skupini 3 izolirana je kazeozna pneumonija.

Bronhopulbularni infiltrati su češće lokalizirani u 1-, 2- ili 6-om segmentu, otkrivaju ograničeno zatamnjenje, često niskog intenziteta, s difuznim obrisima, veličine do 3 cm, a infiltrat ima poligonalni oblik, izdužen prema korijenu pluća. CT skeniranje - studija vam omogućuje da identificirate lumen i podjelu malog bronha, oko kojeg je nastala infiltracija. Lumen bronha ponekad se puni gustim kazeoznim masama. Na tomogramu, bronhoholularna infiltracija često izgleda kao konglomerat nekoliko više ili manje gustih malih žarišta ujedinjenih zonom perifokalne upale.

Ograničeni infiltrativni procesi koji imaju duljinu malog dijela segmenta ne treba pripisati pojedinačnim žarištima, nego skupinama od nekoliko bronholobularnih žarišta. Tijekom tog razdoblja postaju dostupni za radiološko otkrivanje, budući da promjene koje se događaju izvan granica otežanih starih lezija. U nekim slučajevima, pre-infiltrativne promjene su predstavljene limfangitisom u obliku sjenila koje se spuštaju prema dolje ili prema van od mjesta pogoršanja. To se uočava uglavnom tijekom procesa diseminacije u intersticijskom tkivu u kortikalnom dijelu limfnog sustava.

Konačno, kako proces napreduje duž dubokog dijela limfnog sustava, formiraju se tipične peribronhijalne i perivaskularne linearne sjene koje su usmjerene uglavnom prema središtu. One pomalo podsjećaju na poznate "udaljene staze" do korijena, ali su manje kompaktne i intenzivne tahistične sjene od onih koje se nalaze duž drenažnih bronhija povezanih s kavernima.

Nakon pojave određene vrste limfangioitskih promjena s razvojem infiltracije, brzo se javlja formiranje fokalnih sjena, ponekad u roku od 5-7 dana.

U područjima pluća koja se nalaze uz infiltraciju tuberkuloze obično se bilježe ili razvijaju jedna ili druge specifične formacije sjena. To je važna diferencijalna dijagnostička značajka koja ih razlikuje od drugih pneumonskih procesa različitih etiologija. Osim starih tuberkuloznih promjena, koje se često nalaze u blizini infiltrata ili u njegovom području, što je najbolje odrediti tomografijom, uočavaju se i druge, novije razdoblje, formacije. To uključuje fokalne promjene smještene na vanjskom rubu infiltrata, a njegove pojedinačne ostruge ulaze u susjedno plućno tkivo, odvojeno ili u skupinama koje se nalaze na određenoj udaljenosti od infiltrata i peribronhijalne upalne promjene u smjeru korijena. Sve te promjene, zajedno sa značajnim intenzitetom sjene određenog fokusa, stvaraju tipičnu rendgensku sliku za izolirani infiltrativno-pneumonski proces. Osim toga, elastičnost i prilično spora inkluzija procesa, čak i kod moderne terapije u trajanju od 2 do 3 mjeseca, pomaže im da ih se pouzdano razlikuje od nespecifične ograničene bronholobularne upale pluća. Preostale promjene u obliku polja induracije nakon resorpcije infiltrativnih žarišta također su vrlo karakteristična značajka.

Definiciju mutnih infiltrata uveo je R. Rubinstein. Njima su dane, iako kratke, ali vrlo precizne opće karakteristike ovih infiltrata: „infiltracija je poput oblaka, ne svugdje ujednačena, sjena je gusta, po periferiji se postupno gubi, bez jasne granice“.

U njegovoj sjenovitoj slici ona je vrlo slična nespecifičnoj upali pluća, ali se razlikuje od potonjeg u brojnim kliničkim obilježjima u svojoj manifestaciji i tijekom. Glavna značajka je visoka otpornost radiografskih promjena, što predstavlja prikaz blisko razmaknutih bronholobularnih žarišta ujedinjenih zajedničkom perifokalnom upalom. Njihova posebnost je velika sklonost pojavi propadanja i šupljina (70-80%, prema R. Rubinstein), što dovodi gotovo do stalnog otpuštanja mikobakterija. Kod mutnih infiltrata najčešće se primjećuje akutni početak s visokom temperaturom.

Temeljem patoloških promjena i dinamike rendgenskog zračenja procesa koji se promatraju kada se javi ovaj oblik infiltrativne pneumonske tuberkuloze, infiltrati nalik oblaku najčešće treba predstavljati kao izraz izbijanja i progresije već ograničenih infiltrativnih žarišta koji bi mogli biti u različitim fazama njihovog razvoja. Mnogo rjeđe, akutno se formiraju u netaknutim područjima plućnog tkiva.

Infiltracija nalik oblaku na rendgenskim snimkama izgleda kao neujednačeno zamračenje, ograničeno na granice jednog ili više segmenata i nema jasne granice. Kada je infiltrat lokaliziran na međuparijalnoj pukotini (perississurite), približava se trokutastom obliku s nejasnom gornjom granicom i prilično različitom donjom koja se proteže duž međupolarne pukotine. CT nam omogućuje da razmotrimo strukturu infiltrata nastale tijekom ušća mnogih žarišta. Oblato nalik infiltraciji karakterizira prisutnost nekoliko malih šupljina raspadanja u zahvaćenom području, ograničeno upalom zbijenim plućnim tkivom, moguće je formiranje velikih šupljina.

Segmentalni i lobarni infiltrativni pneumonski procesi

Takvi infiltrativno-pneumonski procesi mogu obuhvatiti ne samo dio, nego i cijeli udio. Kao rezultat, oni se definiraju kao segmentni i lobarni infiltrati. Međutim, budući da se na početku razvoja tih procesa često uočava određena značajka u njihovoj lokalizaciji u blizini međuparnog sulkusa, oni ponekad nisu u potpunosti točni u ranom razdoblju njihovog formiranja zvani periskisuriti (sergean, bernard, rist, itd.).

Rendgensko snimanje ekstenzivnih infiltrativno-plućnih procesa lobarnog i segmentnog opsega karakterizirano je činjenicom da je vidljiv tipičan oblik zbijanja, koji je ograničen na interlobarnu pleuralnu rascjepu ili intersegmentalnu granicu na određenoj projekciji prsnog koša.

Oblik sjena tijekom infiltrativno-pneumonskih segmentnih procesa najčešće se približava trokutastom. Široke osnove trokutastih sjena obično se nalaze u površinskim kortikalnim dijelovima jednog ili drugog režnja i graniče s lišćem obalne ili međupolarne pleure. Izduženi vrhovi ovih sjena usmjereni su prema korijenu.

Sada je utvrđeno da lobarni i segmentni procesi nekodirajućeg tipa imaju tendenciju razvoja fibroze. Stoga, pri spuštanju takvih procesa, koji se u rijetkim slučajevima, čak i kod modernog liječenja, završavaju obnavljanjem normalnog plućnog uzorka, često je moguće promatrati rano naboravanje zahvaćenog područja pluća. U budućnosti, na njihovom mjestu nastaju blage fibrozne promjene u plućnom tkivu s pojedinačnim žarištima.

Assman je opisao svojevrsne zaobljene sjene u subklavijskoj regiji. Nazvao ih je ranim subklavijskim infiltratima, jer su se njegova zapažanja odnosila na medicinsko osoblje ustanova za tuberkulozu, uglavnom u dobi od 20 do 30 godina, i smatrao je da su novonastale promjene u projekciji subklavijske zone svježe eksudativne i povezane s egzogenom superinfekcijom. Osim toga, pretpostavio je da ti takozvani subklavijski žarišta služe kao početno mjesto za razvoj plućne tuberkuloze u odraslih.

S ovom vrstom infiltrata, Assman je uočio ovalne ili zaobljene sjene, koje su bile jasno razgraničene od zdravog prozirnog plućnog tkiva. Što se tiče slučajeva, obrisi takvih velikih okruglih žarišta (veličine do pet kopeckih kovanica i više) bili su prilično oštri. Kasnije se pokazalo da priroda granica i intenzitet sjena žarišta Assmana mogu varirati unutar prilično velikih granica. To ovisi o veličini fokusa, njegovom položaju u plućima i morfološkim promjenama koje ga tvore. Dakle, možete susresti sjene zaobljenih žarišta koji se ne preklapaju u potpunosti s vaskularnim uzorkom.

Diferencijalna dijagnoza infiltrativne pneumonske tuberkuloze

Dijagnoza bronho-hubularne prirode infiltrativno-pneumoničnih oblika tuberkuloze zahtijeva diferencijaciju uglavnom od upalno-pneumonskih procesa različite etiologije i zaokruženog tipa infiltrativno-pneumonskih procesa iz tumorskih formacija.

Gljivične bolesti pluća, aktinomikoza i drugi imaju značajno veći intenzitet sjena, čija struktura pokazuje prisutnost grubih trabekule vezivnog tkiva. Stoga su pojedine žarišta neujednačeno zbijene i okružene izraženim mrežastim promjenama. Ottochnaya "put" prema korijenu pluća je obično odsutan.

Akutni apsces pluća - područje upalnog zbijanja oko propadanja često se brzo mijenja, kao i veličina šupljine. U kroničnim slučajevima, šupljina je okružena tankom kapsulom vezivnog tkiva. Ponekad podsjeća na cističnu formaciju.

Hamartomas i chondromas. Najčešće se nalaze u blizini korijena pluća i imaju malu veličinu od 2-5 cm, a radiografski su obilježeni valovitim konturama i nejednakim sjenama, koje se još više povećavaju kod formiranja koštanog tkiva. Intenzivne sjene koštanih mrlja s kondromima su neravnomjerno raspoređene i ne tvore guste isprekidane prstenove ili ovale duž vanjske konture, kao što je slučaj s kalcifikacijom ehinokoka, a ponekad i dermoidnom cistom. Okolno plućno tkivo se obično ne mijenja; to je općenito karakteristično za sve benigne tumore.

U plućnom tkivu rjeđe su fibromi, lipomi, adenomi, limfomi. Svi oni daju dobro definirane, okrugle ili ovalne homogene sjene, zbog čega je diferencijalna dijagnoza između tih tumora tijekom života nemoguća.

Dermoidne ciste medijastinuma. Karakteriziraju ih polukružne ili polu-ovalne sjene. Šireći se u smjeru plućnog tkiva, povezani su sa svim projekcijama prsnog koša s prednjim medijastinumom. Njihovi oštri obrisi s velikom veličinom mogu imati brdoviti obrisi. Njihova sjena je gotovo jednolika ako nema gustih inkluzija. Često, na granici njezinih vidljivih kapsula sjena, ali ne svuda. To je važna diferencijalna razlika od malignih tumora koji su se razvili iz medijastinuma.

Echinococcal mjehura u početku daje zaobljeni zamračenje. Ako bilo koja tkiva i organi prsnog koša ne ometaju njegov rast, onda i ovaj oblik sjene ostaje u uvelike naraslom ehinokoknom mjehuru. No većim dijelom, s povećanjem, počinje se susretati s preprekama na velikim vaskularno-bronhijalnim granama, listovima pleure, grudnom zidu i medijastinumu. To mijenja pravilan oblik mjehura, a često poprima ovalni ili reniformni oblik. Plućno tkivo, osim formiranja vlaknaste kapsule oko chitinous membrane echinococcus mjehura, gotovo je nepromijenjeno. Granica sjene od ehinokoknog mjehura uvijek je oštra. Jedinstvenost sjene ehinokoknog mokraćnog mjehura je njegova glavna osobina, a ta se priroda sjene nalazi samo uz ograničenu akumulaciju tekućine (upala pluća). Poznati simptom Escudero - Nemenove - promjena oblika sjene ehinokokusa tijekom različitih faza disanja - sada se objašnjava promjenom položaja mjehura i njegovih različitih projekcija, umjesto kontrakcije ehinokokusa plućnim tkivom (u. N. Stern).

Kod perifernog karcinoma uočava se stvaranje abnormalno zaobljenih ili ovalnih sjena koje nemaju oštar i glatki oblik zbog limfangoja. Kod većih formacija, pojedinačni čvorovi tvore konglomerat koji ima nodularne obrise. Nejednakost sjena, lobulacija i naglašena sklonost širenju u plućno tkivo u obliku fino mrežastih sjena karakteristične su značajke kancerogenog tumora. Značajna mješavina sjena zbijene intersticijalne baze pluća i perivaskularnih promjena u smjeru do korijenske točke više je od kancerogenog procesa nego do primarnog sarkoma u plućima.

Razvoj specifičnih tuberkuloznih promjena rijetko se primjećuje kod čvorova raka, kao što se relativno rijetko događaju rakasti procesi na području starih tuberkuloznih formacija.

Centralni rak primarnog bronha razvija se u velikim srednjim područjima bronhijalnog stabla. To može simulirati specifične procese infiltracije korijena. Tumor koji se ovdje razvija s rastom u smjeru lumna bronha može uzrokovati povredu njegove prohodnosti sa znakovima hipoventilacije, opstruktivnog emfizema i atelektaze. Obično se javljaju nezapaženo od strane pacijenta, osim simptoma povećanog kašlja, koji se obično javlja rano u slučaju raka bronha, hemoptiza i povećane otežano disanje. U hipoventiliranim i srušenim dijelovima pluća, upalni nespecifični procesi često se javljaju klinički u obliku akutne ili češće kronične upale pluća.

U uznapredovalim slučajevima primarnog karcinoma bronhija sa sekundarnim kolapsom plućnog tkiva i pleuralnim promjenama, kod kojih se razvijaju sklerotične i atelektativne promjene, moguća su tri dijagnostička zaključka: 1) fibrotoraks u specifičnom tuberkuloznom procesu; 2) fibrotoraks kao posljedica nespecifičnih kroničnih upalnih procesa; 3) napredni procesi raka. Bez primjene dodatnih dijagnostičkih rendgenskih tehnika, kao što su bronhografija, supeksponirane slike, tomografija, itd., Nemoguće je odabrati iz ovih pretpostavljenih dijagnoza. U takvim slučajevima, citološki pregled sputuma ili punktata također pomaže.

Od ostalih zloćudnih tumora koji daju hematogene metastaze u plućno tkivo, potrebno je imati na umu hipernefrome, seminome i horionepiteliome. Najčešće se javljaju metastaze hiperferom.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je sekundarna tuberkulozna infekcija koju karakterizira raširena lezija pluća s eksudativnom vrstom upalne reakcije i stvaranje žarišta kazeoznog raspada. U kliničkoj slici dominira sindrom intoksikacije, hipertermija, produktivni kašalj, bol u boku, hemoptiza. U dijagnostici infiltrativne plućne tuberkuloze, podaci fizikalnih, rendgenskih, laboratorijskih ispitivanja i rezultati tuberkulinskih testova su informativni. Bolničko liječenje, sa specifičnom kemoterapijom s anti-TB lijekovima.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je kliničko-morfološki oblik tuberkuloze dišnog sustava koji se javlja s formiranjem eksudativno-pneumonijskih lezija u plućima s kazeoznim kolapsom u sredini. Među svim oblicima plućne tuberkuloze, infiltrativni oblik najčešće se javlja u 60-70% slučajeva. S tim u vezi, organizirana identifikacija ranijih oblika tuberkuloze je prioritetni zadatak pulmologije i phtisiologije. Infiltrativna plućna tuberkuloza je društveno opasna bolest. Odrasli su uglavnom bolesni (češće - mladi ljudi) koji imaju nepovoljne životne uvjete i loše higijenske vještine koje pate od loših navika. U strukturi smrtnosti od infekcije tuberkulozom, infiltrativni oblik zauzima oko 1%.

razlozi

Temelj za pojavu infiltrativne plućne tuberkuloze jedan je od dva mehanizma: endogena reaktivacija ili egzogena superinfekcija. Reaktivacija se karakterizira progresijom starih ili svježih žarišta tuberkuloze, pojavom zone infiltracije oko njih i razvojem eksudativnog tkiva. Eksogena superinfekcija, kao uzrok infiltrativne plućne tuberkuloze, povezana je s prisutnošću mjesta preosjetljivosti u plućima (tj. Zonama koje su prethodno bile u kontaktu s infekcijom tuberkulozom). Kod ponovljenog masivnog izlaganja mycobacterium tuberculosis u tim se žarištima javlja hyperergic reakcija, praćena infiltrativnom upalom. U oba slučaja, prisutnost specifične anti-tuberkulozne (sekundarne) imunosti u vrijeme infekcije je preduvjet za morbiditet.

Kategorija povećanog rizika za razvoj infiltrativne plućne tuberkuloze čine osobe koje su imale kontakt s separatorom bacila, neuropsihološku traumu; pate od alkoholizma, ovisnosti o nikotinu, HIV infekcije, ovisnosti o drogama; vođenje antisocijalnog načina života; s kroničnim bolestima (diabetes mellitus, COPD, itd.) i profesionalnim bolestima; podvrgnuti hiperinsolaciji, itd.

U početku se u plućnom tkivu formira infiltrat promjera oko 3 cm, čiji se granice nastoje proširiti do lezije nekoliko segmenata ili cijelog režnja pluća. Infiltracija je fokus polimorfne eksudacije, koja se sastoji od fibrina, mononuklearnih stanica, makrofaga, polimorfonuklearnih leukocita, alveolarnog epitela. Kod spajanja i širenja infiltrata javlja se specifična lobarna upala pluća ili bronhopneumonija. U sljedećoj fazi, mjesta infiltracije podliježu kazeoznom topljenju. Liječenje infiltrativne plućne tuberkuloze može pridonijeti potpunoj resorpciji infiltrata, ožiljcima područja, enkapsulaciji infiltratne zone formiranjem plućne tuberkuloze. U slučaju daljnjeg napredovanja infiltrativne tuberkuloze moguće su dvije razvojne mogućnosti: prijelaz na kazeoznu pneumoniju (zastarjela - „kratkotrajna konzumacija“) ili dezintegracija plućnog tkiva s nastankom šupljina (kavernozna tuberkuloza).

klasifikacija

U suvremenoj ftiologiji uobičajeno je izdvojiti pet kliničkih i radioloških varijanti infiltrativne plućne tuberkuloze:

• Infiltrat nalik oblaku - radiografski određen kao homogena sjena niskog intenziteta, s mutnim obrisima. Ima tendenciju brzog propadanja i stvaranja svježih šupljina.
• Okrugli infiltrat - na rendgenskim snimkama ima oblik zaobljenog homogenog fokusa (ponekad s raspadom u obliku prosvjetljenja) s jasno definiranim granicama; češće su lokalizirane u subklavijskoj regiji.
• Lobularna (lobularna) infiltracija - rendgensko ispitivanje otkriva nehomogeno zatamnjenje nepravilnog oblika, nastalo spajanjem nekoliko žarišta, često s raspadom u sredini.
• Marginalna infiltracija (perississurite) - opsežna infiltracija nalik na oblak, koja je ispod nje ograničena međubarnim sulkusom. Ima trokutasti oblik s kutom okrenutim prema korijenu pluća, a podnožje prema van. Često se javlja lezija međupolarne pleure, ponekad s razvojem tuberkuloznog pleuritisa.
• Lobit - opsežna infiltracija u pluća, koja zauzima cijeli režanj. Radiografski karakterizira nehomogeni fokus s prisutnošću karijesnih karijesa.

Odlikuju se malim (1-2 cm), srednjim (2-4 cm), velikim (4-6 cm) i raširenim (više od 6 cm) infiltratima. Odvojeno izolirana slučajna upala pluća, karakterizirana infiltracijskom reakcijom s prevladavanjem nekrotičnih procesa. Lezije slučajno-plućne bolesti utječu na režanj ili cijelo pluća. Kateozna pneumonija se često razvija na pozadini šećerne bolesti, trudnoće, plućnog krvarenja, praćenog aspiracijom krvi, zasađenih mikobakterijama.

Simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze

Varijanta kliničkog tijeka ovisi o vrsti infiltrata. Akutni početak je karakterističan za lobitis, periskissuitus i neke slučajeve infiltrata nalik oblaku. Asimptomatski i oligosimptomatski protok opažen je u prisutnosti okruglih, lobularnih i oblutnih infiltrata. Općenito, akutna manifestacija javlja se u 15-20% bolesnika, postupno u 52-60%, asimptomatski u 25% slučajeva.

U većini slučajeva prvi nespecifični simptom infiltrativne plućne tuberkuloze je porast tjelesne temperature na 38-38,5 ° C, koji traje 2-3 tjedna. Hipertermija je praćena znojenjem, bolovima u mišićima, slabošću, kašljem s iscjedkom iz sputuma. Općenito, klinika podsjeća na gripu, bronhitis ili akutnu upalu pluća. Ponekad se bolest manifestira hemoptizom ili plućnim krvarenjem. Među najčešćim bolestima treba istaknuti bol u prsima na zahvaćenoj strani, gubitak apetita, poremećaj spavanja, opću slabost, palpitacije. Asimptomatski i slabo simptomatski oblici infiltrativne plućne tuberkuloze obično se otkrivaju tijekom kliničkog pregleda ili profilaktičkog pregleda prema rezultatima fluorografije.

Komplikacije infiltrativne plućne tuberkuloze uključuju kazeoznu upalu pluća, atelektazu pluća, pneumotoraks, upalu pluća, plućno krvarenje, tuberkulozni meningitis, reaktivni miokarditis i zatajenje srca. Početak kazeozne upale pluća je uvijek akutan: vrućica doseže 40–41 ° C, razlike između dnevne i večernje temperature su tipične, a tuberkulozna intoksikacija izražena. Pacijenti su zabrinuti zbog kratkog daha, kašlja s gnojnim iskašljajem, bolova u prsima, progresivnog gubitka težine.

dijagnostika

Budući da klinički znakovi infiltrativne plućne tuberkuloze nisu vrlo specifični ili ih nema, objektivni, instrumentalni i laboratorijski podaci od temeljne su važnosti u dijagnostici. Auskultacijsku sliku karakterizira prisutnost zvučnog hripanja; udaranje otkriva tup zvuk na području infiltracije. Te su promjene osobito izražene kod lobita i prisutnosti kolapsa infiltrata s formiranjem šupljine. Upalne promjene u krvi (promjene u formuli, ubrzanje ESR-a) su male.

Tuberkulinski test u bolesnika češće je pozitivan. Radiografija pluća omogućuje ne samo otkrivanje infiltrativnih promjena, već i procjenu prirode sjene, praćenje tragova liječenja. Moguće je identificirati MBT mikroskopskim pregledom i metodom bakteriološkog zasijavanja sputuma ili ispiranja vode bronha dobivenih tijekom bronhoskopije.

Infiltrativnu plućnu tuberkulozu treba razlikovati s fokalnom tuberkulozom, SARS-om, nespecifičnom upalom pluća, rakom pluća, aktinomikozom, ehinokokozom i plućnim cistama, limfomom.

Liječenje infiltrativne plućne tuberkuloze

Pacijenti s infiltracijskom plućnom tuberkulozom odmah se hospitaliziraju u ustanovi za tuberkulozu, gdje su pod nadzorom liječnika. Pacijentima se određuje patogenetska terapija specifičnim kemoterapijskim lijekovima (izoniazid, pirazinamid, rifampicin, etambutol). Liječenje traje nekoliko mjeseci; kriterij za prekid terapije je potpuna resorpcija infiltrativnih promjena na radiološkim podacima; u budućnosti, u ambulantnim uvjetima, provode se antireapsidni tečajevi anti-tuberkulozne terapije.

Istovremeno se propisuju imunomodulatori, antioksidansi i kortikosteroidi. U smislu racionalnog liječenja, klinički simptomi nestaju u prosjeku za 3-4 tjedna; izlučivanje bakterija prestaje u razdoblju od 1 do 4 mjeseca; Smanjenje i resorpcija infiltracije, zatvaranje šupljina nastaje 3-4 mjeseca. U slučaju infiltrativne plućne tuberkuloze u fazi dezintegracije može se postaviti pitanje kirurškog liječenja - operativne kolapsne terapije.

pogled

Varijanta prognoze infiltrativne tuberkuloze može biti povoljan ishod - resorpcija infiltrata s rezidualnim fibrokokalnim promjenama pluća; rjeđe - potpuna resorpcija infiltrativnog fokusa. Formiranje plućne tuberkuloze, prelazak na kazeoznu pneumoniju ili fibro-kavernoznu tuberkulozu, smrt od povećanja trovanja tuberkulozom ili druge komplikacije smatraju se nepovoljnim ishodom. U suvremenim uvjetima, kada se provodi terapija protiv tuberkuloze, loši ishodi su rijetki.

Prevencija infiltrativne plućne tuberkuloze ne razlikuje se od mjera za sprečavanje pojave drugih oblika tuberkulozne infekcije. Budući da su pacijenti s infiltrativnim oblikom bacili izlučevine, njihovo rano otkrivanje, izoliranje i liječenje je potrebno što prije.

Infiltrativna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je specifičan eksudativno-pneumonski proces duljine više od 10 mm s tendencijom progresivnog tijeka. Među slučajevima prvi put, infiltrativna tuberkuloza javlja se u 60% slučajeva.

patogeneza

Infiltracija je tuberkulozni fokus s perifokalnom upalom koja se razvija oko svježih ili starih lezija. Svježe žarišta nastaju zbog:

• egzogena superinfekcija;
• endogena reaktivacija.

Patologija. Karakteristična značajka infiltrativne tuberkuloze je prevalencija perifokalne eksudativne upale. U svakom infiltratu pojavljuju se kazeozne žarišta. Kada dođe do svježih žarišta kao posljedica egzogene izloženosti MBT-u, najprije se razvija bronhiole. Tada se proces postepeno pomiče u alveole uz nastanak upala pluća.

Kod endogene reaktivacije uočava se pogoršanje starih lezija koje nastaju nakon liječenja drugih oblika tuberkuloze. Oko njih se razvijaju perifokalne eksudativne upale. Sadržaj ognjišta se otapa i rastapa. U budućnosti, upala zahvaća limfne žile i zid bronha, prodire u njegov lumen. Dakle, proces se proteže do alveola s formiranjem eksudativnih mjesta upale.

Razvoj infiltracije uzrokovan je pojavom područja higijenske senzibilizacije plućnog tkiva koja se javljaju tijekom početne penetracije MBT (infekcije) u ljudsko tijelo. U tim se zonama javlja nasilna reakcija na ponovno prodiranje u ured. Takve zone senzibilizacije higijene je stečena sposobnost plućnog tkiva. Hyperergic reakcija razvija se s velikim nakupljanjem patogena u plućnom tkivu i njegovom brzom reprodukcijom.

Razlozi koji doprinose pojavi infiltracije uključuju:

• razni komorbiditeti,
• giperinsolyatsiya,
• psihološka trauma
• trudnoća,
• porođaja,
• pobačaj
• drugih čimbenika koji smanjuju otpornost organizma.

Klinički i radiološki znakovi razlikuju sljedeće oblike infiltracije:

• Lobularna - nehomogena sjena je velika i mala žarišta, koja se spajaju u jedan ili više konglomerata, u središtu se često javlja propadanje.
• Zaobljena (Assman - Redeker) - zaobljena homogena sjena niskog intenziteta s jasnim konturama. Moguće formiranje razaranja plućnog tkiva, koje se u ranim fazama određuje samo tomografskim pregledom u obliku prosvjetljenja.
• Cloud-like (Rubinstein) - karakterizira ga prisutnost nježnog, slabog intenziteta homogene sjene s nejasnim zamagljenim obrisima. Često dolazi do brzog raspada plućnog tkiva i stvaranja šupljine.
• Lobit je čest infiltrativni proces koji pokriva cijeli plućni režanj. Sjena češće od masa nehomogenog karaktera uz prisutnost jednog ili više
  šupljine propadanja. U nekim slučajevima, stvaranje šupljina velikih ili divovskih veličina. Na lokalizaciji se često primjećuje desna strana gornjeg dijela lobita.
• Perisisouritis je velika infiltrativna sjena s jasnim rubom s jedne strane i zamućenim rubom s druge strane. Taj karakter sjene određen je lezijama međuprostorne pleure, ponekad s akumulacijom eksudata. Kao i kod drugih opcija, može doći do raspada plućnog tkiva.

Infiltracija tuberkuloze najčešće je lokalizirana u gornjim dijelovima pluća, no kod 3% bolesnika javlja se niža lokalizacija. Karakteristika infiltracije donjih režnjeva pluća je poteškoća evakuacije kazeoznih masa kroz bronh, s kojom je kombinirana karijesna šupljina. Kao rezultat toga, postoje žarišta i bronhijalna tuberkuloza.

Simptomi infiltrativne tuberkuloze

Infiltrativna tuberkuloza nema karakterističnu kliničku sliku. Najčešće započinje i nastavlja se pod krinkom druge bolesti: gripe, upale pluća, akutne respiratorne virusne infekcije, raka pluća (to su takozvane "maske" tuberkuloze). Osim akutnog početka, infiltrativna tuberkuloza možda nema ozbiljnu intoksikaciju. U takvim slučajevima, oni govore o inertno-perceptualnom (tj. Asimptomatskom) početku i tijeku procesa.

Često se kod početnih oblika infiltrativne tuberkuloze bolesnik osjeća loše, brzi umor i gubitak apetita. Kašalj možda nije najprije prisutan, kasnije je jedva primjetan, rijetko smeta pacijentu, češće se događa samo ujutro s malom količinom iskašljavanja.

Infiltrativna tuberkuloza je jedan od najnovijih oblika tuberkuloze, stoga je obično nemoguće identificirati znakove bolesti nakon vanjskog pregleda pacijenta. Podaci o udarcima ovise o veličini infiltrata. Ako infiltrat prelazi 4 cm u promjeru, pojavljuje se zatupljenje ili tupost. Auskultacijsko obilježeno bronhijalno disanje s malim fokusom na vlažne hljebove. Na raspadu u sputumu izlaze MBT.

Prognoza. Povoljna - potpuna resorpcija koja se javlja kod malih infiltrata. Relativno povoljno:

a) stvaranje ožiljaka koji nije detektiran tijekom rendgenskog pregleda;

b) formiranje vlaknaste žarišne tuberkuloze - perifokalna upala je potpuno apsorbirana, sirasto ognjište se djelomično apsorbira i djelomično izvestavlja;

c) formiranje tuberkuloma - u prisustvu velikih kazeoznih žarišta.

Uz nepovoljan tijek infiltracije, kazeozne mase su razrijeđene, odvojene i kašljane. Na njihovom mjestu nastaje šupljina. Na unutarnjem podu šupljine formira se kazeozno-gnojna membrana, a duž periferije - tkivo šupljine formirane od infiltrata infiltrira se i teži progresiji. Infiltrativna tuberkuloza razlikuje se od kazeusne upale pluća zahvaljujući perifokalnim promjenama u odnosu na kazeozu, nedostatku sklonosti ka neobuzdanoj progresiji

Diferencijalna dijagnoza infiltrativne tuberkuloze

Najčešće se radi s pleuropneumonijom (lobarnom) upalom pluća, virusnom upalom pluća s atipičnim tijekom, plućnom eozinofilnom infiltracijom, plućnim infarktom, rakom pluća (središnjim i perifernim), aktinomikozom, kandidijazom.

Dijagnostički kriteriji za pleuropneumoniju:

• akutni napad nakon hipotermije ili prenesenog bronhitisa, traheitisa, faringitisa;
  pleuropneumonija (lobarna upala pluća, lobarna upala pluća, fibrinusna pneumonija) je upala pluća u kojoj je zahvaćen segment, režanj ili nekoliko plućnih režnjeva pleure. Razvija se pretežno akutno nakon hipotermije, u pozadini kroničnog bronhitisa, sinusitisa. Na radiografiji je vidljiva homogena sjena, češće u 3. segmentu ili donjem dijelu. Potrebno je proučiti sputum u ordinaciji i ocjene selekcije uzročnika upale pluća i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike.
• teški simptomi intoksikacije (tjelesna temperatura 40-41 ° C, uporno se održava, nakon čega slijedi kritična redukcija, glavobolja, teška slabost, letargija) i bronho-plućni pleuralni sindrom (bol u prsima, jak kašalj s ispljuvkom, često zapuštena boja, kratkoća daha) ;
• postavljanje bolesti koja se gubi pravodobnim liječenjem;
• jasne perkusije i auskultativne promjene u plućima (čuje se mnogo raspršenih suhih i vlažnih hropa);
• značajna leukocitoza (20x109 / l), broj ubodnih neutrofila više od 10-15%, ESR značajno povećan;
• radiološki postoji intenzivna homogena infiltracija segmenta, odnosno režnja, koji se uglavnom nalazi u srednjem i donjem dijelu, rjeđe u gornjem dijelu; određena protruzijom granica zahvaćenog režnja, uključenost u proces pleure;
• brzi klinički učinak i resorpcija pneumonije pod utjecajem antibiotske terapije. U liječenju dobrog učinka dobivaju se penicilini s inhibitorima beta-laktamaze, makrolidi, fluorokinoloni, cefalosporini 2-3 generacije.

Atipična virusna upala pluća - klinici takve upale pluća karakteriziraju manji simptomi, ponekad postupno. U krvi, postoji normalan broj leukocita, umjereni pomak neutrofila u lijevo, monocitoza, blagi porast ESR - do 20 mm / h. Ponekad bolest ima dugi tijek - do 2 mjeseca.

Dijagnostički kriteriji za virusnu upalu pluća s atipičnim tijekom:

• kod bolesnika s atipičnom virusnom upalom pluća prevladavaju pritužbe na jaku bol u prsima, zimicu, kratak dah i glavobolju. Kod infiltrativne tuberkuloze ovi simptomi su ili odsutni ili su samo blago izraženi;
• Rendgensku sliku karakterizira izražen retikularni uzorak peribronhijalnih i perivaskularnih vrpca, koji se proteže od proširenog i upalnog modificiranog korijena pluća.

Plućna eozinofilna infiltracija (plućna eozinofilija, eozinofilna pneumonija, Lefflerov sindrom) - bolest uzrokovana senzibilizacijom tijela alergenima različitog podrijetla:

• parazitski (ascariasis, opisthorchiasis, trichinosis, itd.),
• lijekovi (antibiotici, aspirin, furadonin),
• kemikalije
• alergene biljnog podrijetla i hrane.

Kliničku sliku prvi je opisao Leffler. Početak bolesti je često oligosimptomatska, ponekad akutna. Fizikalni pregled često nema promjena, ili se iznad pluća čuju nestabilna suha ili vlažna hranidba. Na rendgenskoj snimci vidljiv je jedan ili više infiltrata malog intenziteta, okruglog ili nepravilnog oblika s nejasnim konturama, koji nalikuju na trag "pamučnog štapića", u bilo kojem dijelu pluća. Pod utjecajem terapije desenzibilizacije ili samoinfiltrira brzo nestaju, u drugim dijelovima pluća se pojavljuju i nove, također kratko.

Dijagnostički kriteriji za eozinofilni infiltrat:

• povijest alergijskih bolesti, kontakt s alergenima, invazija crva;
• kliničke manifestacije karakteriziraju manji simptomi trovanja;
• postojeći kanarski kašalj (žuti) sputum, zbog visokog sadržaja Charcot-Leidenovih kristala, koji nastaju tijekom razgradnje eozinofila
• veliki broj eozinofila u krvi (10-70%) i sputuma;
• radiografski: u različitim dijelovima pluća jedna ili više homogenih sjena različitih oblika i veličina, niskog intenziteta, s nejasnim obrisima, pokazuju kako se brzo pojavljuju i nestaju.
• pod djelovanjem desenzibilizacije, a ponekad i bez liječenja - brza normalizacija pacijentovog stanja i rendgenske slike.
• pozitivne reakcije kože na odgovarajući alergen.

Plućni infarkt je nekroza plućnog područja zbog smanjene cirkulacije krvi u sustavu plućne arterije. Uzrok plućnog infarkta je tromboembolija grana plućne arterije.

Kašalj, bol u prsima, hemoptiza su uobičajeni simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze i srčanog udara. Međutim, iznenadni početak bolesti (bol, hemoptiza, kratak dah) karakterističan je za srčani udar, a groznica se kasnije pridružuje. Zvuk udarca preko velikog mjesta infarkta, udubljen, ponekad bronhijalan. Ponekad je njegov tijek nevažan.
Često nema abnormalnosti u hemogramu. S obzirom na komplikacije upale pluća, leukocitoza se pojavljuje s pomakom u lijevo, povećanjem ESR-a. Otkriti stanje hiperkoagulacije, inhibiciju fibrinolize, koja se kasnije može promijeniti hipokagulacijom.

Na radiografiji, klasična slika plućnog infarkta predstavljena je trokutastom sjenom okrenutom prema vrhu korijena, homogenoj strukturi s jasnim konturama. Često se na zahvaćenoj strani promatra visoka pozicija dijafragme. Omiljena lokalizacija srčanog udara je u donjim dijelovima desnice, iako se može formirati u bilo kojem dijelu pluća. Ovaj srčani udar razlikuje se od tuberkulozne infiltracije, koju karakterizira nehomogena struktura, bronhogena žarišta, druga lokalizacija. Ponekad je infarkt pluća kompliciran upalom pluća, osobito hemoragičnim. S obrnutim razvojem srčanog udara moguće je stvoriti njegovu potpunu resorpciju ili linearni ožiljak.

Dijagnostički kriteriji za plućni infarkt:

• anamneza tromboflebitisa donjih ekstremiteta i zdjelice, septičkog endokarditisa, reumatske bolesti srca, oštećenja srca (posebno mitralne s atrijskom fibrilacijom), infarkta miokarda, prijeloma kostiju, poroda, kirurških intervencija;
• iznenadni napad obično odgovara momentu okluzije tromba ili embolije jedne od grana plućne arterije;
• tipična klinička trijada: kašalj, akutna bol u grudima (zbog reaktivnog pleuritisa u osnovi srčanog udara), hemoptiza. Tu su i kratkoća daha, tahikardija, tjelesna temperatura, koja raste do 37,2-39,0 ° C;
• preko zone infarkta - tupost, bronhijalno disanje, krepitus, buka pleuralnog trenja; naglasak i podijeljeni II ton preko plućne arterije;
• radiološki - homogena ili heterogena sjena u obliku trokuta s vrhom okrenutim korijenu pluća. Sjena može ponekad zaobljenog, ovalnog ili nepravilnog oblika, koja je često lokalizirana u srednjim ili donjim režnjevima pluća. Sjena ima dobro ili slabo definirane rubove (kao što je upala pluća, infiltrat, atelektaza);
• EKG - preopterećenje desnog srca;
• u krvi postoje znakovi hiperkoagulacije.

Rak pluća je maligni tumor koji se razvija iz epitelnog epitela bronhijalne sluznice ili iz epitela mukoznih žlijezda bronhijalnog zida (bronhogeni rak, bronhijalni karcinom), rjeđe iz epitelnog dijela alveola i terminalnih bronha (alveolarni rak, adenomatoza pluća). Ovisno o mjestu bronhogenog raka, razlikuju se središnji i periferni oblici.

Centralni karcinom pojavljuje se u 65% slučajeva raka pluća. Utječe na glavnu, lobarnu i početak segmentnih bronha i uzrokuje kršenje njihove prohodnosti. Rast središnjeg oblika tumora može biti endobronhijalni i peribronhijalni. U perifernom obliku zahvaća se distalni dio segmentnih bronhija. Mali periferni rak pluća razvija se u najmanjim i najmanjim bronhima. Među perifernim rakom emitiraju se sferični, slični obliku upale pluća, apeks pluća. Periferni rak pluća možda dugo neće imati kliničke manifestacije, pa se često otkriva tijekom rendgenskog pregleda.

Simptomi raka pluća i infiltrativne tuberkuloze su slični: rak pluća, osobito u početnoj fazi, može biti asimptomatski ili s manjim funkcionalnim poremećajima. Ali s različitim varijantama tijeka infiltrativne tuberkuloze preovladava intoksikacijski sindrom, a kod raka bronho-plućno-pleuralni (bol u prsima, koji nije povezan s aktom disanja, kratkim dahom uz usporedive male promjene na rendgenskoj snimci). Teški klinički simptomi razvijaju se brže s centralnim oblikom raka nego s perifernim.

Objektivni rezultati ispitivanja često nisu dovoljno informativni. U obje bolesti, auskultatorne promjene su manje, suhi hljebovi na ograničenom području pluća češće se nalaze u bolesnika s rakom pluća. Tuskavost udarnog zvuka s oslabljenim disanjem i pojačanim tremorom glasa znak je komplikacija raka s atelektazom.

Tumor se može lokalizirati u gornjem dijelu pluća, imati neznatnu veličinu, nejasne konture. Hemogram za infiltrativnu tuberkulozu i rak pluća je vrlo sličan, iako je kod raka češće značajno povećanje ESR-a. U obje bolesti javlja se umjerena leukocitoza. Važno višestruko citološko ispitivanje sputuma, potraga za uredom.

Dijagnostički kriteriji za rak pluća:

• muškarci stariji od 40 godina češće obolijevaju;
• povijest ponovljene ili dugotrajne upale pluća, kroničnog bronhitisa, produljenog pušenja;
• u klinici dominiraju bronho-plućni-pleuralni simptomi - kašalj (često suhi ili s malom količinom sputuma, paroksizmalno), koji može postati hakiranje; hemoptiza (ispljuvak izgleda kao "grimizna žele") bol u prsima (nije povezana s činom disanja), kratak dah (s blagim promjenama na rendgenskoj snimci). Postupno se ti simptomi pojačavaju;
• povećanje u perifernim limfnim čvorovima, posebno u supraclavikularnoj regiji, karakteristično je za tumorske metastaze;
• fizičke promjene u raku pluća bez komplikacija nisu izrazito izražene, ali prisutnost suhih hropaca i zatupljivanje čak i na malom zahvaćenom području karakterizira maligni tumor;
• u testu krvi postoji značajno povećan ESR, koji se s vremenom povećava, umjerena leukocitoza, anemija.

Dijagnostički kriteriji za rak središnjeg pluća:

• maligni tumor karakterizira kompresija okolnih organa;
• prva pritužba pacijenta s porazom glavnog bronha može biti kašalj, bol u prsima, nepodnošljiva kratka daha;
• X-zraka:

a) endogeni rast središnjeg karcinoma uzrokuje hipoventilaciju ili atelektazu segmenta, režnja ili cijelog pluća. Ako tumor potpuno ne zatvori lumen bronha, onda je na bronhogramu vidljiv defekt punjenja bronhija, s potpunom opstrukcijom, bronhijski panj (amputacija bronha). Teški klinički simptomi opaženi su samo kod atelektaza, koji pokrivaju dio ili cijelo pluća. Radiološki, sjena atelektaze, za razliku od tuberkuloznog infiltrata, je homogena, s jasnim, često konkavnim konturama, po obliku odgovara segmentu ili režnju. Potrebna nam je tomografska studija (ponekad kompjutorska tomografija) koja pomaže identificirati glavno mjesto raka;

b) kada se peribronhijalni rast pojavi grubi lanci, vjerojatno se razlikuju od glave korijena prema van. U tom kontekstu vidljive su praznine u bronhima s zadebljanim zidovima ("simptom metlice"). Na tomogramu je određeno produljenje bronha, pri čemu je vidljiv lumen apikalne ili stražnje-segmentne grane unutar 2-3 cm umjesto 0,5-1 cm.

• Dijagnostički kriteriji za oblik perifernog karcinoma sličnog pneumoniji
  manifestirani radiološki sindrom plućnog infiltrata:
• bolovi u prsima, koji mogu imati različitu prirodu i intenzitet (tupi ili akutni, lokalni ili zajednički, periodični ili trajni, nisu povezani s činom disanja ili povećanjem inspiracije);
• dispneja u ovom obliku rijetko se primjećuje. Pojava i rast njenog nastanka uslijed pojavljivanja metastaza u limfnim čvorovima medijastinuma ili milijarne diseminacije u plućima;
• kašalj, sputum, hemoptiza - pojavljuju se kada veliki bronhij djeluje na tumor;
• radiološki znakovi:

- Pretežna lokalizacija u 3. (prednjem) segmentu i donjem režnju desnog pluća;

- Kontura sjene perifernog raka brdovita je zbog neravnomjernog rasta pojedinih dijelova tumora;

- Kontura sjene tumora također je nejasna, predstavljena kratkim pramenovima - "antenama", "zrakama", koje su usmjerene u okolno tkivo i oblikuju sliku "blistave korone" ("maligna korona"). Obrazovanje "blistava Corolla" nastaje zbog širenja tumora duž zidova bronhija, limfnih i krvnih žila. To je nježan, radijalni uzorak.

- Prisutnost isječaka stroga;

- Struktura sjene tumora nije ujednačena - kao da se sastoji od pojedinačnih malih strmih sjena koje se tijesno uklapaju jedna u drugu (simptom "višeslojnosti");

• u testu krvi postoji značajno povišen ESR, umjerena leukocitoza, anemija;
• bronhoskopski - izravni i neizravni znakovi:

- Pretežna lokalizacija u prednjem dijelu gornjeg režnja desnog pluća;

- Okrugli oblik tumora karakterističan je za čvorove promjera 3-4 cm, a čvorovi 1-1,5 SGU imaju poligonalni oblik, sa stranama nejednake duljine;

• na bronhogramu - sužavanje bronha pri ulasku u tumor, očuvanje njegovog lumena u drugim područjima;
• tečaj je progresivan.

Za karcinom pluća (Pencost tumor) karakteristični su simptomi kompresije ili oštećenja simpatičkog trupa:

• atrofija mišića podlaktice;

• pleksitis - bol u ramenom zglobu, ramenima, prstima;

• Bernard-Hornerova trijada - ptoza, mioza, enoftalmos;

• Vrh pluća ima relativno homogenu strukturu, donja kontura je konveksna prema dolje. Možda su njezine komplikacije razaranje rebara I-II, poprečni procesi torakalnih kralješaka.

Aktinomikoza je kronična granulomatozna lezija pluća, odnosi se na pseudomikozu. Uzročnik aktinomikoze su aktinomiceti, koji zauzimaju središnje mjesto u ime bakterija i gljivica i nalaze se u ljudskom tijelu kao saprofiti. S smanjenjem rezistencije (teške kronične bolesti, primjena citostatika, glukokortikoida) javlja se aktivacija endogene infekcije koja se širi s drugih organa na pluća, premda se egzogena infekcija događa aerogenim putem.

U slučaju centralne lokalizacije lezije u plućima (bronhopulmonalni oblik) napredovanje bolesti je postupno, klinički znakovi su slabo izraženi i mogu nalikovati tuberkulozi. Bolesnici se žale na kašalj, tupu bol u grudima, abnormalnu prirodu, povišenu tjelesnu temperaturu, znojenje. U budućnosti, ispljuvak postaje mukupurulent, s tragovima krvi. U ispljuvku su guste žitarice, koje su aktinomicete.
U slučaju subpleuralne lokalizacije procesa i prijelaza na pleuru (pleuropulmonarni oblik) javlja se jaka bol u grudima, pogoršana kašljanjem, dubokim disanjem, naglim pokretima pacijenta. Suhi kašalj, suza. Proces postupno prelazi u meko tkivo, susjedne kosti. Na prsima se formiraju ligneozni gusti infiltrati, koji mogu formirati fistule. Sve to podsjeća na tuberkulozu, koju karakteriziraju i lezije pluća, pleure i kosti.

U oba slučaja, kako pluća napreduju, nastaju apscesi. Aktinomikoza je osjetljiva na brzu fibrozu. U plućima se čuju suha i vlažna hljeba. U krvi se otkriva visoka leukocitoza i povećana ESR. Na snimci se vidi intenzivna infiltracija, koja zauzima dio ili cijeli dio. Porazite češće u donjim dijelovima pluća, iako je lokalizacija moguća u gornjem dijelu. Pleura je zadebljana, za razliku od tuberkuloze, nema žarišta bronhogene diseminacije.

Za dijagnozu, nalaz drusa aktinomiceta u sputumu ili iscjedak iz fistula, histološko ispitivanje biopsijskog materijala je važno. Kako bi se isključila tuberkuloza, potrebna su višestruka pretraživanja Ureda. Za razliku od tuberkuloze, dobar terapijski učinak dobiva se primjenom antibiotika iz skupine penicilina, aminoglikozida, sulfonamida.

Dijagnostički kriteriji za aktinomikozu:

• postupno razvijanje bolesti, kašalj, niske ili visoke temperature, hemoptiza, bol u prsima od umjerene do vrlo jake, "vatrene", valovite;
• drvenasto zbijanje i osjetljivost mekih tkiva prsnog koša, formiranje fistula, tupi udarni zvuk, suha i vlažna hranidba, buka pleuralnog trenja;
• Rendgensko - intenzivno, homogeno, s jasnim konturama tamnijeg režnja ili segmenta, pleuralno zadebljanje, lokalizacija u donjim dijelovima; ponekad postoji osteoliza rebara, kralježaka, periostitisa;
• osim pluća postoje i lezije pleure, limfni čvorovi, uništavanje koštanih struktura prsnog koša;
• dijagnoza je potvrđena detekcijom drusnih aktinomiceta u sputumu, iscjedkom iz fistule.

Kandidijaza (kandidijaza) pluća - akutna ili kronična bolest uzrokovana gljivicama sličnim kvascima roda Candida. Najčešće ovu bolest uzrokuju Candida albicans, koja su uvjetno patogena za ljude, a nalaze se u 30-80% slučajeva kod zdravih ljudi. Aktivacija i reprodukcija patogena uočena je u uvjetima smanjene otpornosti tijela na pozadinu teških kroničnih bolesti, uporabe velikih doza antibiotika.

Dijagnostički kriteriji za kandidozu:

• razvoj akutnog ili kroničnog na pozadini ozbiljnih bolesti uz upotrebu antibiotika;
• često u kombinaciji s kandidalnim faringitisom, glositisom, laringitisom;
• kašalj s malom količinom sluzokože, temperatura tijela 37-39,0 ° C,
• iskašljavanje krvi;
• suhi i mokri hljebovi iznad srednjeg i donjeg dijela pluća, ponekad potpuno odsutni;
• radiografski - infiltracija s neizrazitim konturama u srednjem i donjem dijelu
  pluća;
• identifikaciju patogena u materijalu uzetom tijekom bronhoskopije;
• u krvi - pozitivna reakcija aglutinacije s patogenim antigenom kada je razrjeđenje seruma 1: 200 i više;
• brza pozitivna dinamika kod upotrebe antifungalnih lijekova.