Gnojni pleuritis

Liječenje. Usvojene metode liječenja bolesnika s gnojnim pleuritisom treba podijeliti na aspiraciju i operativno; one i druge nužno se provode na pozadini antibakterijske i restorativne terapije.

Kod liječenja bolesnika s akutnom empijem pleure (uključujući kompliciranu bronhopleuralnom fistulom) intraperuralne hermetičke punkcije uz redovitu aspiraciju gnojnog eksudata (s razmakom od 1-2 dana) i uvođenje antibakterijskih lijekova u pleuralnu šupljinu i intramuskularno su metoda izbora. Liječenje akutnog gnojnog upala pluća s različitim kortikosteroidima također obećava: intrapleuralnom primjenom hidrokortizona [Proshk, A. Valse (A. Prosek, J. Valchar)], prednizolontrimetil acetata, ultracortenola [Junker, Kharazim (E. Junker, N. Harazim)] u kombinaciji s antibioticima, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibiotikom, antibioticima. davanjem pacijenata unutar prednizona i drugih [G. de Camp (G. De Camp) i drugi]. Liječenje kortikosteroidima u bolesnika s tuberkuloznim empijem u kombinaciji sa streptomicinom, PAS i drugima (I.A. Kassirsky, K.P. Ivanov; P.A. Tepper i drugi) pokazalo se učinkovitim. Ako se pokaže da je ova metoda neučinkovita, treba se prebaciti na trajnu aktivnu aspiraciju, prilagoditi aspiracijsku drenažu (vidjeti) i nastaviti s uvođenjem antibiotika.

Zatvoreno liječenje pasivnom aspiracijom korištenjem Bulau drenaže-sifona ili njegove modifikacije koristi se sve manje, jer se hermetičnost pleuralne šupljine narušava u idućih 3–8 dana, a gnojni eksudat se ispušta izvan cijevi, pri čemu nastaje gnoj u mekim tkivima dojke. torakalna fistula i prijelaz akutnog empijema u kroničnu pleuru. Upotreba drenaže-sifona opravdana je samo kao privremena mjera u slučaju akutnog intenzivnog piopneumotoraksa (u slučaju prodora plućnog apscesa, itd.), Ako nije moguće uspostaviti aktivnu aspiraciju, a punkcije nemaju učinka.

Otvorena drenaža empijuma pleure pomoću uljno-balzamičke tamponade prema AV Višnevskom u potpunosti je indicirana kod ozbiljnih bolesnika s teškom gnojnom intoksikacijom kao završnom fazom hitne torakotomije. Pleuralna šupljina se otvara resekcijom dvaju (VIII i IX) ili tri (također VII) rebra, između stražnjih aksilarnih i škapularnih linija (vidi Prsa, operacije). U slučaju velikih empiema, dio gnoja treba isisati prije otvaranja pleure, kako se ne bi izazvalo opasna kretanja medijastinalnih organa brzim pražnjenjem šupljine. Ulje-balzamička tamponada (vidi Ulje-balzamički zavoji), doprinosi odbacivanju piogene membrane iz zidova empijema i čišćenju šupljine, značajno smanjuje gnojnu intoksikaciju, a također vam omogućuje da donekle smanjite veličinu šupljine zbog djelomičnog ispravljanja komprimiranog pluća.

Najteži je izbor metoda kirurškog liječenja kroničnih pleuralnih empiema. Od presudne važnosti je procjena podataka koji karakteriziraju stanje kolapsiranih pluća, hemodinamike, respiracije i drugih sustava. Usprkos visokoj djelotvornosti izolirane pleurektomije, tj. Eksciziji parijetalne i visceralne pleure koja oblikuje zidove zaostale šupljine, široko rasprostranjena primjena ovih intervencija ograničena je čestom mogućnošću kombiniranih primarnih ili sekundarnih lezija kolapsiranog pluća u bolesnika s empiemom pleure. Nešto veća smrtnost i manje funkcionalni učinak nakon uklanjanja pleure u kombinaciji s djelomičnom ili potpunom resekcijom oboljelih pluća (ovi bolesnici su klinički najteži kontingent, a veličina intervencije određena opsežnom lezijom) ne umanjuje vrijednost tih operacija; oni su jedina kurativna mjera koja radikalno eliminira takve pacijente iz izvora stalne infekcije i intoksikacije.

Različite varijante torakoplastike (vidi Prsa), uključujući kroničnu gnojnu upalu pluća, u kombinaciji s mišićnom plastikom zaostale šupljine ne bi se trebale natjecati s radikalnim operacijama. Njihova upotreba opravdana je kao prisilna mjera u fazama liječenja postoperativnih bronhopleuralnih komplikacija (ponekad u kombinaciji s pleurektomijom) i za zatvaranje dezinficirane rezidualne šupljine nakon otvorenog liječenja empijema prema A. Vishnevskyju.

Priprema za operacije s zatvorenim kroničnim empijem uključuje obvezni tijek hermetičkih punkcija uz lokalnu i opću primjenu odgovarajućih antibiotika za preliminarnu sanaciju šupljine empijema. Ako se empiema dobro isprazni kroz vanjsku fistulu, za ubrizgavanje antibiotika koristi se fistulni prolaz. Također je potrebno koristiti ponovljene transfuzije krvi jedne skupine (ne manje od 1 l ukupno), vitaminske terapije itd.; u fazi remisije procesa, vježbe disanja su vrlo vrijedne. Ako se ti bolesnici identificiraju s mogućim endokrinim poremećajima prema vrsti adrenalne insuficijencije, prikazana je posebna priprema s kortizonom i naknadna hormonska terapija tijekom operacije i neposrednog postoperativnog razdoblja.

Operativnu tehniku ​​za izoliranu pleurektomiju i druge radikalne operacije ovog tipa s resekcijom dijela ili cijelog pluća opisali su LK Bogush, N. I. Bondar, N. I. Gerasimenko i dr. S obzirom na veliku traumu ovih i koštano-plastičnih intervencija za bolesnike s kroničnim bolestima Pleura je najprikladnija za korištenje s njima intubacija, a uz prisutnost zjeničastih bronhopleuralnih fistula odvojena endobronhijalna anestezija s preliminarnom posebnom premedikacijom. U vezi s neizbježnim krvarenjem tkiva na mjestima pleurolize u svrhu hemostaze i popunjavanju gubitka krvi, potrebno je tijekom kirurškog zahvata transfuzirati do 1 l krvi u konzervi.

Za proizvodnju izolirane pleurektomije za kronični pleuralni empiem, obično se koristi posteriorno-lateralni pristup s subperiostalnom resekcijom rebara V ili VI i ekscizijom 2-3 cm u području vratova susjednih rebara. Nakon uklanjanja odgovarajućeg rebra i disekcije posteriornog periosta, parijetalna pleura je izravno ljuštena. Iznimno je važno ući u slabiji sloj subpleuralnih vlakana (zona pleurektomije prema LK Bogushu). Ako je potrebno, potrebno je koristiti rezne alate (škare s dugim brasovima, poseban skalpel G. M. Kagalovskog, ili pleuralni disektor LK Bogush i G. M. Kagalovsky). Najveće poteškoće nastaju u izboru pleure od prianjanja na dijafragmu i na području prijelaznog nabora; ključna faza operacije je i odabir kupole pleure. U tom području treba izvesti tupo odvajanje sa dezintegrantom u obliku žlice, te u slučaju velikih poteškoća ostaviti dio zida vrećice čvrsto zalijepljen za subklavijske posude. Maksimalna opreznost je također potrebna u području freničnog živca i nesparenih vena. Nakon uzdužne disekcije prijelaznog nabora pleuralnih listova na razini vrata rebara pod kontrolom prsta (zbog blizine krvnih žila korijena pluća i aorte s lijeve strane), visceralna stijenka pleuralne gnojne šupljine lagano se ljušti; u isto vrijeme, potonji se drži i steže krutom stezaljkom S. I. Fedorova. Ako su zidovi vreće gusti poput oklopa, trebali biste upotrijebiti stezaljke za pritezanje od strane G. M. Kagalovskog (1958) ili N. S. Gorkina i sur. (1961), koje sigurno drže pleuralnu vrećicu, bez ozljeđivanja njezinih zidova. U difuznoj klijavosti s cicatricijalnim tkivom prsnog koša i pluća nije uvijek moguće razlikovati zonu pleurektomije koja prisiljava kirurge da izvode pleurektomiju u dijelovima, tj. Lumping. Da bi se osigurala hemostaza, uz stalnu transfuziju krvi tijekom zahvata, koriste se kompresije s vrućom slanom otopinom. Vrlo je važno osigurati da pluća budu potpuno proširena tijekom operacije, što se može postići otpuštanjem urušenih pluća iz pukotina, preklapanjem nabora i uništavanjem adhezija između njegovih pojedinačnih sekcija.

Uz izolirano odstranjivanje pleuralne vrećice (i uz pleurektomiju kombiniranu s parcijalnom resekcijom pluća), u ranom poslijeoperacijskom razdoblju obavezna je aspiracija sadržaja iz post-resekcijskog prostora kroz odvode spojene na usisavanje vodenog mlaza (s najmanje 30 dana održavanja negativnog tlaka u njemu). -40 mmHg.). Metodička primjena takvog režima tlaka je jedna od najvažnijih faza u liječenju ovih bolesnika, što omogućuje postizanje dobrog kliničkog i funkcionalnog učinka iz operacije. Od velikog značaja je i provođenje respiratorne gimnastike od 2. do 4. dana nakon intervencije.

Analiza neposrednih i dugoročnih rezultata kirurškog liječenja bolesnika s empiemom pleure sugerira radikalne operacije na pleuri, osobito u liječenju kroničnih oblika, kao najperspektivnije. Budući da se ova patologija često kombinira s lezijom odgovarajućeg pluća, potrebno je opsežnije koristiti suvremene metode funkcionalne i kliničke dijagnoze za objektivnu procjenu bolesnikovog stanja i racionalno određivanje veličine intervencije.

JMedic.ru

Gnojni pleuritis, koji se također može nazvati "pleuralnim empijem" ili "pjotoraksom", varijanta je eksudativnog pleuritisa, u kojem je izljev predstavljen gnojnim masama. Pus se, pak, naziva izljev, koji u velikim količinama sadrži fragmente mrtvih bijelih krvnih stanica - leukocite i patogene mikroorganizme. Ima debelu teksturu i bijelu i žutu boju.

Slika dijagrama pleuralne šupljine u normalnom i gnojnom pleuritisu.

Akutni gnojni pleuritis karakterizira brzo nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini, njegovo djelovanje na tijelo - trovanje i razvoj respiratornog zatajenja, što se također može kombinirati s znakovima zatajenja srca.

Podrijetlo pleuralnog empijema

Gnojni pleuritis je obično izoliran kao samostalna bolest, jer su glavni simptomi koji oblikuju kliničku sliku bolesti i njezine moguće posljedice različiti od onih kod drugih eksudativnih pleuritisa. U ovom slučaju, liječenje pacijenata, u pravilu, zahtijeva aktivne napore na lokalnoj razini i mora biti popraćeno njihovim boravkom u kirurškoj bolnici.

Po podrijetlu ova vrsta upala pluća može biti posljedica:

1. Komplicirana upala pluća
2. Gnojne destruktivne bolesti pluća, od kojih se najčešće treba smatrati apscesom i gangrenom pluća.
3. Povreda pluća i operacija
4. Akutni upalni procesi u trbuhu: na primjer, subfrenički apsces
5. Distribucija kroz krvotok infekcije iz udaljenog gnojnog fokusa: na primjer, u slučajevima osteomijelitisa - lezije kralješaka. U ovom slučaju nastaje apsces pluća. Apsces, pak, dovodi do pleuralnog empijema.

Slika prikazuje gornji režanj lijevog pluća u kojem se formira apsces. U ovom slučaju, patološki proces već je rastopio plućno tkivo i spreman je za ulazak u pleuralnu šupljinu.

Apsces u plućima daje učestalost empijuma pleure oko 10%, dok upala pluća - 5%. No, u bolesnika s plućnom gangrenom ova je učestalost oko 97%. To je zbog činjenice da je gangrena vrlo teško stanje, koje karakterizira smrt tkiva u kontaktu s vanjskim okruženjem. To se naziva posebna skupina patogenih mikroorganizama, u pravilu karakterizirana izrazito izraženom vitalnošću i patogenim svojstvima.

Vrijedi govoriti nešto više o apscesima. Najčešće je apsces pluća rezultat općeg smanjenja imuniteta ili stranog tijela koje ulazi u dišne ​​puteve. Često se pojavljuje apsces kao rezultat aspiracije, tj. Inhalacije, od strane pacijenta povraćanja, čestica hrane ili drugih stranih čestica. Obično je apsces okružen gustom kapsulom.

Međutim, s vremenom, gnoj može rastopiti svoj zid: tada izbija apsces, a okolna tkiva se rastapaju. To je u vrijeme proboja apscesa i širenja upale duž tkiva pluća do visceralnog pleuralnog letka koji se može formirati. Stoga je važno pravovremeno dijagnosticirati apsces i spriječiti njegove komplikacije.

Važno je upamtiti da gnojna upala u sluznici pluća može biti posljedica punkcije pleuralne šupljine ili subklavijske vene, ako se te manipulacije izvode grubo i nepismeno, te se stoga javlja ozljeda pleuralnih listova. Međutim, sada se takva komplikacija događa vrlo rijetko.

Sljedeće bakterije najčešće djeluju kao mikroorganizmi - uzročnici gnojne upale membrane obloge:

Staphylococcus aureus ili Staphylococcus aureus.

Mikrograf Staphylococcus aureus. Bakterija ima sferični oblik i nalazi se u obliku grozdova grozdova.

Mikrografija Streptococcus pyogenes. Bakterija ima sferični oblik i nalazi se u obliku lanaca.

Mikrograf Esherichia coli. Bakterija je u obliku štapića. Nalazi se u grupama.

Mikrograf Haemophilus influenzae. Ima oblik štapa. Nalazi se više fragmentirano. U usporedbi s E. coli.

Vrlo često, gore spomenuti mikroorganizmi su povezani s anaerobima bakterioidima, fusobakterijama ili pre-shella. Anaerobe se nazivaju mikroorganizmi koji ne trebaju kisik za adekvatno funkcioniranje. U bolesnika koji su dugo na umjetnoj ventilaciji pluća, anaerobi mogu biti jedini uzročnici gnojnog patološkog procesa u šupljini sluznice pluća.

Klinička slika empijema pleure

U prvih nekoliko desetina sati od početka bolesti, simptomi gnojnog upala pluća su obično maskirani. Pacijent se uglavnom žali na simptome karakteristične za većinu patoloških procesa u plućima: bol u prsima, slabost, letargiju, kratak dah, groznicu.

Do trećeg dana bolesti, stanje pacijenta se obično brzo i značajno pogoršava. Postoje jaki bolovi u prsima koji povećavaju ili se javljaju pri disanju i kašljanju: tzv. Tjelesna temperatura raste do 39-40 stupnjeva. U tom slučaju fluktuacije tjelesne temperature dnevno mogu doseći 2 stupnja. Pacijent doživljava drhtavicu, povećanje kratkog daha, postaje trom i postupno gubi interes u stvarnosti, njegovo lice može biti potopljeno, oči upale, pojačane značajke: sve su to znakovi sindroma intoksikacije, odnosno štetnog djelovanja nakupljenog gnoja na tijelo pacijenta. Na pregledu, simptomi kao što su pojačano disanje, znojenje, poteškoće u disanju i difuzna cijanoza, tj. Cijanoza pacijenta, odmah skreću pozornost na liječnika.

Dok se nakuplja, gnoj ima tendenciju širenja: on se jednostavno topi u blizini struktura i prenosi se na meka tkiva prsnog koša. To može dovesti do stvaranja fistule, odnosno fistule između pleuralne šupljine i vanjske okoline.

Ako se formira fistula između šupljine plućne membrane i bronha, tada dolazi do spontanog izlučivanja gnojnog eksudata iz pleuralne šupljine. U isto vrijeme, pacijent razvija ili značajno povećava kašalj, odvaja veliku količinu gnojnog sputuma, često s dodatkom krvi u svom sastavu. Štoviše, kašalj s odvajanjem gnojnih masa postaje jači u položaju pacijenta na zdravoj strani: takozvana "odvodna pozicija".

U proučavanju krvi, otkriveno je povećanje bijelih krvnih stanica - leukocita: do 15-20 tisuća po 1 mikroliter po stopi do devet tisuća. Brzina sedimentacije eritrocita raste na 50-60 mm / h, što je 4 puta više od normalne. Moguće su leukemoidne reakcije. To znači da se broj mladih i mladih oblika leukocita u krvi značajno povećava.

Potvrda dijagnoze gnojnog upala pluća obično se javlja tijekom pregleda stvarnog sadržaja šupljine sluznice pluća, koja se dobiva punkcijom. Gnojni eksudat, u pravilu, mutan i viskozan. Može imati različite boje. To uglavnom ovisi o patogenu patološkog procesa i njegovim svojstvima. Ako je uzročnik pneumokoka ili stafilokoka, gnoj će imati žutu boju, ako je streptokoka sivkasta. Ako su patogeni uglavnom anaerobni, tada će se gnoj razlikovati prljavom sivom bojom i oštrim, vrlo neugodnim mirisom.

Kasnije se vrši bakteriološko ispitivanje gnojnog izljeva. To vam omogućuje da točno odredite uzročnike procesa i njihovu individualnu osjetljivost na antibakterijske lijekove. To omogućuje propisivanje adekvatnog liječenja.

upozorenje

Ako je prevalencija gnojnog procesa u plućima prilično velika, a liječenje je nedovoljno i neblagovremeno, akutni upalni proces u pleuri može se pretvoriti u kroničnu empiemu pleure. U tom slučaju gnoj u pleuralnoj šupljini konačno postaje okružen kao "vrećica", čiji se zidovi sastoje od gustog i grubog vezivnog tkiva, siromašnog u krvnim žilama. Razlog prijelaza akutnog upalnog procesa u sluznicu pluća do kronične, u pravilu, leži u kasnom otkrivanju i nepotpunoj, „lošoj“ drenaži pleuralnog empijema. Takav ishod također predstavlja prepreku za potpuno razvijanje plućnog tkiva, prethodno iscijeđenog gnojnog eksudata.

Često, nakon razgraničenja procesa koji je prošao u kronični oblik, upalni fokus je u potpunosti zamijenjen vezivnim tkivom. Ovo stanje se naziva "fibrotoraks".

Svijetli vanjski znak fibrotoraksa je vidljivo smanjenje u zahvaćenom dijelu prsnog koša i njegovo zaostajanje u kretanju tijekom disanja.

Potrebne terapijske mjere

Ako pacijent potvrdi dijagnozu gnojnog upala pluća, hitno je propisati odgovarajuće liječenje. Time će se izbjeći prijelaz akutne gnojne upale u kronični oblik i druge komplikacije, kao što je npr. Progresivna respiratorna insuficijencija.

Pacijentu se mora propisati antibiotska terapija. Izbor određenog lijeka treba diktirati rezultatima bakteriološkog ispitivanja pleuralnog izljeva dobivenog tijekom punkcije.

Osim toga, treba provesti detoksikacijsku terapiju koja ima za cilj smanjiti štetne učinke patogena i eksudata na tijelo pacijenta. Sastoji se od uvođenja u tijelo pacijenta intravenskih otopina koje poboljšavaju svojstva krvi i doprinose ubrzanom radu bubrega kao filtera, odnosno ubrzanom uklanjanju štetnih otpadnih tvari uzročne bakterije iz tijela pacijenta.

Osim liječenja usmjerenog na pacijenta u cjelini, važno je provoditi aktivnu i redovitu lokalnu terapiju. Potonji je osigurati redovitu pleuralnu punkciju, što će omogućiti evakuaciju eksudata iz pleuralne šupljine. Istodobno se pleuralna šupljina ispire antiseptičkim otopinama, u nju se uvodi drenažna cijev, kroz koju odlazi novoformirani eksudat, a uvode se preparati koji ubrzavaju zacjeljivanje tkiva i otopine za pranje pleuralne šupljine.

Ponekad je odvodna cijev povezana s posebnom pumpom, što olakšava rad medicinskog osoblja.

Uzroci gnojnog plućnog upala pluća: komplikacije i metode liječenja

Jedna od najsloženijih i najopasnijih lezija je gnojni pleuritis, koji se može dijagnosticirati u bolesnika različite dobi i spola. S tom patologijom zahvaća plućna membrana, a unutar nje se formira velika količina gnoja. Najčešće se pyothorax (gnojni pleuritis) razvija kao posljedica patologije i rijetko se dijagnosticira odvojeno. Uzroci razvoja upale pluća s gnojem mogu biti vrlo različiti, te u nedostatku pravodobne medicinske skrbi pacijent može umrijeti.

Uzroci bolesti

Zapravo, plućni pleuritis se ne smatra nezavisnom patologijom. Obično takva bolest započinje svoj razvoj kao rezultat drugih patologija koje napreduju u tijelu. Svi uzroci gnojnog pleuritisa mogu se podijeliti na zarazne i neinfektivne. Uzroci zaraznih uzroka gnoja u plućima mogu uzrokovati:

• bakterijske infekcije;
• parazita;
• virusi;
• ozljede različite složenosti, u kojima postoji lezija prsnog koša;
• operacije.

Među patologijama koje mogu uzrokovati supuraciju pleure, razlikuju se kronične bolesti pluća i crijeva, kao i alkoholizam i dijabetes.

Neinfektivni uzroci gnojnog upala pluća uključuju:

• maligne neoplazme koje utječu na vanjsku sluznicu pluća;
• uništavanje vezivnog tkiva.

S obzirom na etiologiju, mehanizam razvoja ovog oblika upala pluća razlikuje se. Takve bolesti poput akutnog pankreatitisa, vaskulitisa i tumora mogu izazvati gnojni upala pluća.

Kada upala može akumulirati malu količinu tekućine, koja se postupno apsorbira u plašt pluća i počinje stvaranje sloja fibrina.

Klinička slika

S ovim oblikom upala pluća mogu se pojaviti sljedeći simptomi:

• postoji osjećaj težine i boli;
• uočena je slabost cijelog organizma;
• zabrinuti zbog stalnog kašlja;
• pojavljuje se kratkoća daha;
• temperatura raste;
• postoji osjećaj punine u boku;
• disanje je oslabljeno, tj. osoba ne može potpuno disati s punim prsima.

Kod pleuritisa pacijent se obično žali na bol, ali kada se formira gnoj, počinje opadati. Kod gnojnog upala pluća, pojava kašlja je karakteristična bez proizvodnje sputuma, što posebno pogoršava noću. S razvojem ovog oblika patologije pluća, kao komplikacija bilo koje infekcije ili bolesti, može doći do sputuma s gnojnim eksudatom.

Jedan od karakterističnih znakova gnojnog upala pluća je povećanje tjelesne temperature na 39-40 stupnjeva. Zapravo, groznica može dugo mučiti pacijenta ili se povremeno javlja.

S takvom patologijom, stanje osobe je prilično teško, a za njega je važno što prije pružiti kvalificiranu pomoć.

U nedostatku pravodobne učinkovite terapije, gnojni eksudat može provaliti u pleuralnu šupljinu. Daljnjim napredovanjem patologije u tijelu moguća je akumulacija u pleuri ne samo gnojnog eksudata, nego i zraka.

Takvo opasno stanje može biti popraćeno pojavom boli i kratkog daha u osobi.

U prelasku gnojne bolesti u zanemareni oblik moguće je stvaranje ožiljaka i adhezija na tkivima pluća. Osobi se može dijagnosticirati bronhiektazija, a akutna upala ulazi u kronične s čestim recidivima.

Posljedice patologije

Gnoj u plućima je stanje koje predstavlja opasnost za ljudski život. Ako ne provodite pravovremeno liječenje gnojnog upala pluća, osoba može jednostavno umrijeti. Činjenica je da daljnje napredovanje takve bolesti može uzrokovati razvoj apscesa plućnog tkiva. Kada gnojna vrećica pukne, infekcija se širi na pleuralnu šupljinu. Rezultat ovog opasnog stanja je često upala pluća, pojava cista pa čak i gangrena.

Kada izbije čovjekov gnojni džep, temperatura u osobi naglo raste, a otkucaji srca postaju znatno češći, a jaki kašalj počinje mučiti. Pacijent počinje žaliti na brzo disanje, a proboj apscesa uzrokuje razvoj hipoksije.

Kada gnojni pleuritis uđe u kompliciranu fazu, upaljeno područje prsne kosti značajno se povećava. S daljnjim napredovanjem bolesti počinje jaka intoksikacija cijelog organizma, a stvaranje velike količine gnojnog eksudata uzrokuje povećanje prostora između rebara i poremećaja disanja. U nedostatku pravodobne medicinske skrbi, posljedica takve gnojne bolesti može postati spajanje i kalcifikacija. Možda snažno ograničenje pokretljivosti organa i razvoj zatajenja srca.

Dijagnostičke metode

Kako bi se utvrdila gnojna upala pluća, određuje se skup mjera, čiji rezultati dovode do konačnog zaključka. Među obveznim dijagnostičkim postupcima mogu se identificirati:

• pregled pritužbi pacijenata;
• prikupljanje anamneze patologije;
• opći pregled pacijenta;
• laboratorijska ispitivanja.

Među dodatnim metodama ispitivanja mora se odrediti sljedeće:

• radiografija prsnog koša izvodi se u različitim projekcijama;
• fluoroskopija je indicirana za nakupljanje gnoja;
• Ultrazvuk pleuralne šupljine.

Osim toga, kako bi se potvrdila gnojna priroda bolesti, provodi se bakteriološko ispitivanje sputuma i pleuralne tekućine, koje se skuplja punkcijom. Zahvaljujući tom postupku moguće je odrediti vrstu bolesti i propisati učinkovit tretman.

Najinformativnija metoda za otkrivanje gnojnog upala pluća je radiografija pluća. Uz njegovu pomoć moguće je identificirati središte lokalizacije patološkog procesa, stupanj kolapsa pluća i volumen akumuliranog eksudata. Prema pokazateljima obavljene radiografije, liječnik odlučuje o potrebi hitne kirurške intervencije, određuje točku za izvođenje i punjenje.

Uklanjanje bolesti

Kada liječnik posumnja u razvoj gnojnog upala pluća, bolesnik mora biti hospitaliziran u bolnici. Uklanjanje takve patologije provodi se u sljedećim područjima:

• normalizacija pacijenta;
• uklanjanje respiratornih poremećaja;
• uklanjanje uzroka koji je izazvao razvoj upale.

U većini slučajeva ova bolest ima zaraznu prirodu, pa se liječenje provodi uz imenovanje antibiotika i protuupalnih lijekova.

Terapija plućnim bolestima odvija se uz upotrebu jakih antibiotika. Činjenica je da antibakterijska terapija može zaustaviti daljnje umnožavanje bakterija u ljudskom tijelu i uzrokovati njihovu smrt. Pacijentu je prikazano uvođenje slane otopine i glukoze radi vraćanja ravnoteže vode i elektrolita. Takvo liječenje ubrzava filtraciju bubrega i za kratko vrijeme oslobađa ljudsko tijelo od toksina.

Liječenje lijekom gnojnog pleuritisa može se provesti uz imenovanje sljedećih skupina lijekova:

• glukokortikosteroidi pomažu izbjeći sintezu protuupalnih komponenti;
• nesteroidni protuupalni lijekovi doprinose brzoj eliminaciji boli;
• diuretici brzo oslobađaju pacijentovo tijelo iz nakupljene tekućine i usporavaju proces apsorpcije natrija s kalijem.

Kada se u bolesnika otkrije suhi upala pluća, uklanjanje bolesti provodi se uz strogo pridržavanje mirovanja. Prikazan je tretman s antimikrobnim, analgetskim i protuupalnim djelovanjem na tijelo.

Konzervativna terapija gnojnog upala pluća uključuje uzimanje lijekova koji imaju antitumorski antiinfektivni učinak na upalni fokus. Posebno mjesto u liječenju upale pluća daje posebna dijeta s potrebnom količinom proteina i vitamina. Pacijentu se savjetuje da u potpunosti napusti sol i ograniči unos tekućine.

Uklanjanje takvih gnojnih lezija pluća provodi se samo u zdravstvenoj ustanovi, jer samokontrola protiv bolesti kod kuće može predstavljati prijetnju životu pacijenta i uzrokovati ozbiljne posljedice. Glavni zadatak je spriječiti destruktivni proces tkiva, tako da se pacijenta svaki dan probuši, nanosi se šupljina antisepticima i drenaža.

U nedostatku pozitivnog učinka tijekom provedbe terapije lijekovima, liječnici odlučuju o potrebi za operacijom. Tijekom kirurške intervencije uklanjaju se nastali ožiljci na pleuri ili njenim parijetalnim listovima.

Kada se pojave prvi znaci gnojnog upala pluća, potrebno je što prije potražiti liječničku pomoć. To će omogućiti početak liječenja bolesti na samom početku razvoja i izbjeći pojavu opasnih posljedica.

Gnojni upala pluća

Jedna od podmuklih i opasnih bolesti je gnojni pleuritis, koji se otkriva kod ljudi bilo koje dobi, spola i rase. Pyothorax (drugo ime) je bolest koju karakterizira upala pleure s nastankom gnojnih masa u pleuralnoj šupljini. U nedostatku pravovremene medicinske intervencije može biti fatalno.

uzroci

Pyothorax je neovisna bolest, više komplikacija, jer je rezultat drugih patologija koje već napreduju u tijelu. Uzroci gnojnog upala pluća mogu biti infekcije ili druge opcije.

Infektivni patogeni:

• parazita;
• virusi;
• Bakterijska infekcija;
• operacija;
• Ozljede koje oštećuju grudi.

Patologije kao što su alkoholizam, kronična bolest pluća i crijeva ili dijabetes mogu dovesti do empieme pleure.

Neinfektivni uzroci:

• Maligni tumori koji utječu na vanjsku površinu pluća;
• Uništavanje vezivnog tkiva.

Akutni pankreatitis, tumori i vaskulitis (autoimuna upala vaskularnog zida) također mogu uzrokovati pleuralno gnojenje.

simptomi

• Temperatura raste do 38 stupnjeva (s blagim upalnim procesom) i do 39-40 (s širenjem upalnog fokusa);
• Uporni kašalj;
• Osjećaj težine, stezanja, akutne boli u području upale, što se pogoršava kašljanjem;
• Slabost tijela;
• Pojava kratkog daha;
• Povreda respiratorne aktivnosti, odnosno nemogućnost dubokog disanja

Često se pacijent žali na bol, ali s nastankom gnoja taj simptom djelomično nestaje. Kašalj s mnogo ispljuvka često se gnjavi noću.

Poteškoće u dijagnostici gnojnog upala pluća javljaju se u slučaju pojave apscesa pluća ili upale pluća. U ovom slučaju, bit će važno razjasniti dijagnozu provođenjem rendgenskog pregleda, kao i uzimanje punkcije iz pleuralne šupljine.

Liječenje gnojnog plućnog pleuritisa

Budući da je bolest najčešće sekundarna, terapija može donijeti plod samo uz istodobno liječenje temeljnog uzroka. Sve metode liječenja pyothoraxa imaju za cilj smanjiti intoksikaciju, povećati otpornost tijela, eliminirati hipoksemiju i poboljšati funkcioniranje organa. Razlikuju se sljedeće metode:

1. Konzervativni - Antibiotici se koriste parenteralno i topikalno na ponovljenim punkcijama. Ukloniti gnoj i uvesti lijekove u pleuralnu šupljinu. Svi postupci se izvode u lokalnoj anesteziji. Također, za detoksikaciju i jačanje organizma dobivaju se krv, plazma, transfuzije glukoze, primjenjuju se vitamini i dijeta koja sadrži visokokalorične obroke. Prema statistikama, ova metoda može izliječiti do 75 posto pacijenata.
2. U kritičnim situacijama, liječenje gnojnog pleuritisa provodi se kirurškim intervencijama na plućima. Koristite otvorene ili zatvorene sorte. Obje tehnike usmjerene su na ometanje razvoja infekcije uklanjanjem gnojne mase i stvaranjem okruženja za regeneraciju tkiva. Kad je zahvat zatvoren, drenažno crijevo se umetne u plužu između rebara i poveže s uređajem za drenažu. S otvorenom operacijom, pleura se otvori, crijevo se umetne i nije spojeno na uređaj.
3. Postoperativni period. Glavna stvar je da se stalno osigura odljev gnoja, eliminiraju infektivni procesi, poveća otpornost tijela i eliminira intoksikacija.

zaključak

Gnojni pleuritis je ozbiljna bolest, bez čijeg liječenja možete jednostavno umrijeti. Kako ne bi došlo do ove bolesti, potrebno je slijediti neka jednostavna pravila: izbjegavati komplikacije akutnih respiratornih virusnih infekcija, ako sumnjate da se podvrgne rendgenskoj dijagnostici, ojačati imunološki sustav, izvoditi vježbe disanja i prestati pušiti. To će značajno smanjiti mogućnost popunjavanja popisa bolesnika s gnojnim upala pluća.

6. Akutni gnojni pleuritis: patogeneza, klinika, liječenje.

Akutni gnojni upala pluća je akutna gnojna upala pleure. U velikoj većini slučajeva to je sekundarna bolest - komplikacija gnojnih lezija različitih organa.

Primarni pleuritis je rjeđi, uglavnom u prodornim ranama na prsima. Najčešće, gnojni pleuritis je komplikacija apscesa pluća. Infekcija prodire u pleuralnu šupljinu kada se apsces probije ili limfogenim sredstvima. Gnojni pleuritis često je kompliciran pleuropneumonijom, upalom pluća pluća, gangrenom pluća, gnojnim parazitnim cistama (echinococcus) ili kongenitalnim, rakom pluća u fazi dezintegracije, tuberkuloznim šupljinama itd.

Gnojni pleuritis ponekad se razvija zbog širenja infekcije putem limfogene patologije različitih gnojnih procesa u trbušnoj šupljini, retroperitonealnog prostora: gnojni kolecistitis, upala slijepog crijeva, pankreatitis, perforirani čir na želucu, subdiapragmatski apsces, peritonitis, paranefritis itd. flegmon, osteomijelitis i drugi gnojni procesi različite lokalizacije. Postoje izvješća o upala pluća uzrokovane specifičnom ili mješovitom infekcijom s grimiznom groznicom, ospicama, tifusom itd.

Uzročnici bolesti su različiti piogeni mikroorganizmi. Bakteriološki pregled gnoja iz pleure najčešće otkriva streptokoke (do 90%), rjeđe stafilokoke i pneumokoke. U djece, pneumokoki su najčešći (do 70%). Često se slavi mješovita flora.

Pleura reagira na infekciju različito, ovisno o virulenciji potonje i reaktivnosti organizma.

Kada slabo virulentna infekcija oblikuje mali fibrinozni izljev, lijepi visceralnu i parijetalnu pleuru, što pridonosi stvaranju adhezija, adhezija oko izvora infekcije - to je suhi pleuritis. Više virulentni mikrobi uzrokuju stvaranje obilnog eksudata - eksudativni pleuritis, koji s velikom virulentnošću mikroflore postaje gnojan.

Postoji nekoliko klasifikacija gnojnog pleuritisa:

1) patogenom - streptokoknom, pneumokoknom, stafilokoknom, diplocokalnom, miješanom, itd.;

2) mjesto gnoja: a) slobodno - ukupno, srednje, malo; b) sakulirani - višekomorni i jednokomorni (bazalni, parijetalni, paramediastinalni, interlobarni, apikalni);

3) po patološkim značajkama: a) akutni gnojni; b) trulo; c) gnojni gnoj;

4) ozbiljnost kliničke slike: a) septička; b) teška; c) medij; d) pluća.

Neki autori razlikuju bilateralni pleuritis. Vrlo su rijetki, uglavnom kod tuberkuloze.

Simptomatologija i klinika. Klinička slika akutnog gnojnog pleuritisa je slojevita na kliničkim manifestacijama primarne bolesti (upala pluća, apsces pluća, itd.), Što je komplikacija. Bolest počinje ozbiljnim bolovima probadanja u jednoj polovici prsnog koša, oštro otežano disanjem i kašljanjem.

Temperatura raste do 39-40 °, suhi kašalj se povećava, puls postaje česti, mali. Povećane bolove probadanja pri pokušaju produbljivanja disanja dovodi do plitkog, čestog disanja, što dovodi do povećanja hipoksije. Povećanjem količine eksudata, pleuralne se plohe razmaknu i bol se donekle smanjuje, ali kompresija pluća s eksudatom smanjuje respiratornu površinu pluća, a pojavljuje se i kratkoća daha.

Pri pregledu pacijenta uočava se povećanje polovice prsnog koša na strani procesa, širenje interkostalnog prostora, kašnjenje tijekom disanja. Glas potresa na zahvaćenoj strani je oslabljen.

U donjem dijelu plućnog polja - prigušeni udarni zvuk i slabljenje disanja, ponekad i buka pleuralnog trenja, suhi ili vlažni hljebovi, plućni izleti su ograničeni.

Daljnjim napredovanjem bolesti, nakupljanjem gnoja u pleuri, pogoršava se opće stanje bolesnika, temperatura ostaje visoka, ponekad fluktuacije između jutarnje i večernje temperature dostižu 2-2,5 °, bolovi postaju manje oštri, javlja se ruptura prsnog koša, opća slabost raste, apetit nestaje.

Kod udaraljki je zabilježena tupost, njezina granica je viša od leđa, niža ispred (demo-line linija), veća i medijski veća od tuposti - jasan udarni zvuk u zoni koja nalikuje trokutu u obliku, koji odgovara konturi pluća, koja se izlijeva na svoje vrata.

Akumulacija gnoja dovodi do pomaka medijastinuma u zdravom smjeru, tako da na dnu kralježnice sa zdrave strane dolazi do trokutastog otupljivanja raseljenih organa medijastinuma. Srčana tupost pomiče se eksudat na zdrav način. U slučaju lijeve strane upale pluća s velikom količinom izljeva, dijafragma se spušta, zbog čega prostor Traube nestaje.

Kada je auskultacija u području otupljivanja potpuno odsutna zvukova dišnog sustava, veće otupljivanje otkrilo je oslabljeno disanje i buku trenja pluća. Promjene krvi karakterizira smanjenje postotka hemoglobina, povećanje broja leukocita, neutrofilija s pomakom na lijevo, ubrzanje ESR-a.

Često se akutni gnojni pleuritis razvija od samog početka bolesti kao sakuliran, što se objašnjava prisustvom pleuralnih adhezija i adhezija zbog prethodno pretrpljenih bolesti. Lokalizacija, kombinacija šupljina i njihovih veličina može biti vrlo raznolika.

Shematski se pleuritis može podijeliti na bazalnu, parijetalnu, paramediastinalnu, apikalnu, interlobarnu, pojedinačnu i višestruku.

Opće kliničke manifestacije kod enzistiranog pleuritisa gotovo su iste kao u slobodnih, ali nešto manje izražene. Uočeno je loše opće stanje, lokalizirana bol u prsima, kašalj, visoka temperatura, leukocitoza s neutrofilijom itd. Perkusionistički i auskultativni podaci mogu se dobiti samo apikalnom i parijetalnom lokalizacijom procesa.

Komplikacije gnojnog upala pluća. Uz nedovoljno oslobađanje pleuralne šupljine od gnoja, potonji se nađe u leđima mišića i potkožnom tkivu prsnog koša, obično duž srednje aksilarne linije. U slučaju gnojne upale visceralne pleure, proces se širi limfnim prolazima uz zahvaćanje kortikalnih dijelova plućnog parenhima, a zatim i dublje dijelove pluća s limfnim čvorovima korijena.

Kod dugotrajne gnojne upale pluća, stijenka bronhija se može rastopiti kako bi se formirala bronhopopleuralna fistula, a kada se pluća povuku, u njoj se razvijaju ireverzibilni sklerotični procesi.

Dijagnoza. Poteškoće u dijagnosticiranju gnojnog upala pluća javljaju se u slučajevima kada se razvijaju na pozadini neriješene upale pluća ili apscesa pluća. Od velike važnosti za razjašnjavanje dijagnoze je rendgensko ispitivanje, koje omogućuje utvrđivanje prisutnosti homogenog zamračenja pleuralne šupljine, razine tekućine u pleuri, stanja stisnutog plućnog tkiva, stupnja pomicanja srca i krvnih žila, granica gnoja i zračnog tkiva pluća iznad njega. Ako postoji upalni proces u komprimiranim plućima, tada su žarišne sjene vidljive na pozadini plućnog tkiva. Na strani lezije dijafragma je fiksirana. Kod slobodnog empijema dijapragmatski sinus nije vidljiv. Ako se na njegovom području vidi prosvjetljenje, to omogućuje sumnju na prisutnost upletene pleuritisa. Osobito je važno dinamično promatranje rendgenskih zraka.

Da bi se razjasnila dijagnoza, ključna je testna punkcija pleuralne šupljine, koja omogućuje utvrđivanje prirode izljeva i bakteriološko istraživanje.

Akutni gnojni pleuritis mora se razlikovati od apscesa pluća, gnojne ciste, subfreničnog apscesa, potisnutog ehinokoka, raka pluća s perifokalnom upalom i izljevom, intersticijske pneumonije donjeg režnja itd.

Posebno je teško razlikovati apsces od enzistiranog pleuritisa. Važan diferencijalni simptom je kašalj s velikim brojem ofenzivnog sputuma, što je karakteristično za apsces. Auskultacija za apsces je prilično šarolika slika: u nekim mjestima bronhijalna, na mjestima oslabljeno disanje, suha i vlažna hranidba. Kada je upala pluća respiratorna buka oslabljena ili odsutna. Radiografski s apscesom postoji zaobljena sjena s izrazitom donjom granicom; s pleuritisom donja granica nije definirana. Za upalu pluća karakterizira pomicanje medijastinuma, punjenje kosturno-freničnog sinusa, promjena razine tekućine s promjenom položaja.

U slučaju gnojnih cista, za razliku od upale pluća, opće stanje bolesnika trpi manje, kašalj s obilnim sputumom, tijekom rendgenskog pregleda, cistu karakterizira zaobljenost kontura sjena i prosvjetljenje u kostnom dijafragmskom sinusu.

Karakteristična crta subfraničnog apscesa klinike je značajna jačina boli i napetost mišića u desnom hipohondriju, često povećana jetra, pojava žutice. Povijest - indikacije gripe, upale pluća ili bilo kojeg gnojnog oboljenja. Rendgensko ispitivanje otkriva prosvjetljenje rebra-dijafragme, a mjehurić plina je ponekad vidljiv iznad razine tekućine.

Razvoj simpatičke upale pluća s seroznim izljevom znatno komplicira diferencijalnu dijagnozu. U tim slučajevima dijagnostička punkcija pruža veliku pomoć. Detekcija gnoja tijekom punkcije kroz dijafragmu i serozna tekućina s višom pleuralnom punkcijom uvjerava prisutnost subfreničnog apscesa. Duboka lokacija sakuliranog apscesa u interlobarnom empiemu čini dijagnozu izuzetno teško. Rendgensko ispitivanje omogućuje utvrđivanje prisutnosti trokutastog ili vretenastog tkiva smještenog duž međupolarnog razmaka. Međutim, treba imati na umu da takva sjena može uzrokovati oštećenje srednjeg režnja na desnoj strani ili trbuhu na lijevoj strani.

Apikalne empieme je teško razlikovati od apeksa pluća. Kada je bazalni apsces teško odrediti prekomjerno ili subfreničko nakupljanje gnoja. Od presudne važnosti su rendgensko ispitivanje i probno probijanje.

Liječenje. Budući da je akutni gnojni pleuritis najčešće sekundarna bolest, njegovo liječenje može biti uspješno samo uz istodobno liječenje primarne bolesti.

Sve metode liječenja gnojnog upala pluća su u osnovi usmjerene na smanjenje intoksikacije, povećanje imunobioloških snaga tijela, uklanjanje hipoksemije i poboljšanje aktivnosti vitalnih organa.

a). Konzervativno liječenje upale pluća: antibiotska terapija (parenteralno i lokalno s ponovljenim punkcijama). Probijanje se vrši opetovano, uklanja se gnoj, a antibiotici širokog spektra uvode se u pleuralnu šupljinu s preliminarnim određivanjem osjetljivosti flore. Punkcija se izvodi u skladu sa svim pravilima asepse pod lokalnom anestezijom. Predodredite točku najveće tuposti. Prema indikacijama i podacima naše klinike u literaturi s ponovljenim punkcijama, gnojni pleuritis može se izliječiti u 75% bolesnika.

Veliku pozornost treba posvetiti detoksikaciji i općoj terapiji jačanja (transfuzija krvi, plazme, nadomjestaka proteina, glukoze, primjena vitamina, visokokalorična prehrana itd.). Prema indikacijama primjenjuju se terapija kisikom, srčani i sedativi.

b) Kirurško liječenje. Primijeniti zatvorene i otvorene operativne metode. Obje metode imaju za cilj stvaranje nepovoljnih uvjeta za razvoj infekcije uklanjanjem gnoja i stvaranjem povoljnih uvjeta za regeneraciju tkiva.

1. Kada se operativna metoda zatvori, drenaža se unosi u pleuru kroz međurebarni prostor, vanjski kraj drenaže se povezuje s uređajem za trajnu aktivnu aspiraciju gnoja (vodena mlazna pumpa, usisna naprava s tri igle itd.).

Drenaža se može unijeti u pleuru i kroz korito reseciranog rebra. U isto vrijeme, meka tkiva oko drenaže su zašivena, pričvršćena na kožu, a vanjski kraj je pričvršćen na aparat za aktivnu aspiraciju.

Ako nema aparata za aktivnu aspiraciju, onda se ventilski ventil, izrađen od gumenog prsta rukavice, stavi na kraj drenaže i uroni u bocu s antiseptičkom tekućinom koja se spušta ispod pacijenta.

2. Kada je operativna metoda otvorena, pleura se široko otvara kroz sloj reseciranog rebra. U pleuralnu šupljinu se uvodi široka drenaža, koja je ne povezuje s usisnom napravom. Ova metoda se trenutno rijetko koristi.

Zatvorene metode liječenja imaju prednost da se nakon uklanjanja gnoja u pleuralnoj šupljini formira negativni tlak. To pridonosi brzom izglađivanju pluća, lemljenju visceralne i parijetalne pleure te uklanjanju gnojne upale.

Otvorenim metodama, zrak koji ulazi u pleuru sprječava ravnanje pluća, fiksira srušena pluća ožiljcima, adhezijama, pridonosi razvoju pneumokleroze, ostatne pleuralne šupljine i kroničnog upala pluća. Međutim, u prisustvu velikih ugrušaka fibrina, sekretera plućnog tkiva, itd., U šupljini pleure, otvoreno pražnjenje šupljine ima prednosti. Nakon rjeđe široke torakotomije nego kod zatvorene drenaže formiraju se sakulirani pleuritis s višestrukim šupljinama.

Izbor metode evakuacije gnoja treba biti individualan, uzimajući u obzir prednosti i nedostatke svake od njih.

c) Postoperativno liječenje. U postoperativnom razdoblju osigurava se stalni odljev gnoja iz šupljine, bori se infekcija, poduzimaju se mjere za povećanje otpornosti tijela i brzo glađenje pluća.

Osiguravanje dobrog pražnjenja pleuralne šupljine od gnoja zahtijeva stalno praćenje stanja drenaže i redovito rendgensko praćenje količine tekućine u pleuralnoj šupljini. Potrebno je nastojati kad god je to moguće za potpunu evakuaciju gnoja. Eksudat treba aspirirati polako, jer brzo pražnjenje može dovesti ne samo do hiperemije exacio, već i do naglog pomaka medijastinuma, što će uzrokovati ozbiljne poremećaje srca i respiratornih funkcija.

Antibiotska terapija se provodi uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore, prvog dana nakon operacije doze antibiotika trebaju biti velike. Primjenjuju se intramuskularno i topikalno punkcijom na vrhu gnojne šupljine.

Kako bi se smanjila intoksikacija, povećavaju se imunobiološke sile, transfuzije krvi i plazme, glukoza i vitamini, a osigurava se i visoko kalorijska prehrana. Od velike važnosti za rano širenje pluća ima terapeutske vježbe disanja.

Gnojni pleuritis

O članku

Za citat: Ovchinnikov A.A. Gnojni pleuritis // rak dojke. 1999. br. 816

Zavod za kirurške bolesti № 3 MMA. IM Sečenova

Najčešći uzročnici gnojnog pleuritisa su stafilokoki, streptokoki, pio-gnojni bacili, E. coli. Često se u usjevima pleuralnog sadržaja nalaze pneumokoki, Proteus, Klebsiella i kvasac (GI Lukomsky, 1976). U mnogih bolesnika sije se dva ili više patogena (J. Bartlett et al., 1974). Posljednjih godina, s gnojnim upala pluća, sve češće se otkrivaju anaerobne bakterije, koje su se prije nalazile uglavnom u gnojnim empiemama koje su komplicirale tijek plućne gangrene.

Patogeneza i klasifikacija

Gnojni pleuritis je obično sekundarna bolest koja komplicira upalu pluća, uključujući gripu, apscese pluća i tuberkulozu. Empiema se može pojaviti nakon prodora rana na prsima, traumatskih ozljeda prsne šupljine, uključujući iatrogene i gnojnih procesa različite lokalizacije.

Najčešći su para- i metapneumonični ** gnojni pleuritis, a razlika između njih leži u vremenu razvoja gnoja u pleuri s obzirom na upalu pluća koja ga je uzrokovala - na visini ili na kraju bolesti. Njihovo odvajanje u retrospektivnoj analizi ponekad je vrlo teško. Probojem u pleuralnu šupljinu jednog ili više subplearno lociranih apscesa pluća, razvija se empiema s razaranjem plućnog tkiva. Ako intrapulmonalni apsces izbije u šupljini pleure, koja komunicira s bronhijama, nastaje piopneumotoraks, podržan rezultirajućom bronhopopleralnom fistulom. Rjeđe, infekcija prodire kroz pleuralnu šupljinu limfogenim putem. U ovom slučaju, gnojenje pleuralnog izljeva ne može biti popraćeno pojavom žarišta raspada u plućnom parenhimu. Takav empiem bez uništenja plućnog tkiva naziva se "jednostavan empiem". Infekcija pleure može se pojaviti i hematogenim iz izvora ekstrapulmonalne infekcije. Empyema je metastatski. Kod gnojnog pankreatitisa, paranefritisa i subfreničnih apscesa, kada su dijafragma i dijafragmalna pleura uz nju uključeni u upalni proces, razvija se tzv. Simpatički (ili prijateljski) empiem.

Postoje 3 faze gnojnog pleuritisa (N. Andrews et al., 1962), koje prolaze jedna u drugu i imaju različito trajanje u različitim bolesnicima. U prvoj fazi, kao posljedica upale pleure, pojavljuje se serozni eksudat u njegovoj šupljini. Uz ispravno odabranu antibiotsku terapiju, nakupljanje eksudata može se zaustaviti i tekućina će doživjeti spontanu resorpciju. Ako je terapija neadekvatna i bakterije na ovaj ili onaj način prodiru u pleuralni eksudat i umnožavaju se u njoj, javlja se drugi stadij bolesti - fibrinopurulent. U tekućinama se povećava broj bakterija, polimorfonuklearnih leukocita i detritusa. Prozirni serozni eksudat postaje mutan i brzo postaje gnojan. Pod djelovanjem fibroblasta na površini parijetalne i posebno visceralne pleure formiraju se fibrinozni filmovi, a fuzija se odvija između listova pleure - najprije labava, a zatim sve gušća. Adhezije ograničavaju širenje gnoja u pleuralnoj šupljini i doprinose nastanku intrapleuralnih kvržica. Gnojni eksudat sadržan u njima postaje gust i ne može se samo-apsorbirati. Treću fazu, fazu vlaknaste organizacije, karakterizira stvaranje gustih vezova koji prekrivaju srušena pluća. Ovo potonje postaje nepokretno i prestaje funkcionirati, a kasnije prolazi kroz vlaknaste promjene. Postoji tzv. Pleuralna ciroza pluća.

Mnogi dosadašnji autori (S. Spasokokutsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960, itd.) Razlikovali su akutni i kronični empiem pleure, temeljeći faktor vremena kao osnovu. Međutim, vrijeme prijelaza akutnog empijema u kroničnu odredilo ih je prilično proizvoljno i kretalo se od 1 do 4-6 mjeseci. Prema G.I. Lukomsky (1976), odvajanje akutnog i kroničnog empijema treba napraviti na temelju morfoloških promjena visceralne pleure, koje određuju sposobnost pluća za ponovnim širenjem, a time i izbora medicinske taktike. "Kruta ili mekana visceralna pleura, koliko su jake formacije vezivnog tkiva koje drže pluća - to su granice prijelaza akutnog procesa u kronični. stoga se prijelaz na kroničnu upalu ne može ograničiti na bilo koje kalendarske datume. " *

Nije uvijek moguće točno odrediti početak gnojnog upala pluća, jer su njezini simptomi obično prikriveni simptomima bolesti koja je uzrokovala upalu pluća: upala pluća, akutni pankreatitis, subfrenični apsces i slično. Pacijenti se žale na povećanu otežano disanje, kašalj, groznicu, zimicu. Pleuritis može započeti pojavom boli u boku, otežanog disanjem, a ponekad i boli u trbuhu i pareza crijeva. S razvojem metapneumonijskog empijema, ti se simptomi javljaju i intenziviraju nakon simptoma upale pluća, 3 - 5 dana nakon krize, kao drugi val infekcije. Povećana intoksikacija i respiratorna insuficijencija usred upale pluća dovode do sumnje u razvoj parapneumonijskog empijema ili piopneumotoraksa. Pojava potonjeg može biti popraćena klinikom pleuralnog šoka - oštrom boli u boku, nedostatkom daha, hladnim znojem, a ponekad i kolapatnim stanjem. Međutim, češće se opažaju izbrisani klinički oblici komplikacija: bol je odsutan ili je blago izražen. Nema akutnih respiratornih poremećaja. Simptomi trovanja postupno se povećavaju, kašalj se povećava, količina sputuma se povećava. Pacijent preuzima prisilan položaj na strani pacijenta, a kada je uspravan, savija se na bolesnu stranu. Povremeno uvlači gnojni izljev probija se kroz prsnu stijenku apscesa u prilično veliki bronh. U tom slučaju, glavni simptom će biti iznenadna pojava bujnog gnojnog iskašljaja s neugodnim mirisom, iskašljavanje s „punim ustima“.

Ponekad gnoj iz neadekvatno isušenog intrapleuralnog apscesa može prodrijeti u tkiva prsnog koša i potkožnog tkiva. U tom se slučaju razvija empyema necessitatis. ** Njegovom izgledu prethodi izgled ravne, ograničene i bolne otekline na pripadajućoj strani prsnog koša. To oticanje može se povećati s kašljanjem i dubokim udisajima. Tijekom vremena na njemu se pojavljuje mjesto hiperemije, koža postaje tanja, postaje napeta i na kraju može izbiti gnoj.

Klinička slika u rastavljenoj fazi gnojnog upala pluća određena je simptomima gnojno-resorptivne groznice, koja se temelji na tri faktora: gnojenje, apsorpcija (resorpcija) produkata raspada tkiva i aktivnost mikroba i gubitak tijela, neizbježni s gnojnim upalama. Ozbiljnost ovih simptoma i težina bolesnikovog stanja mogu varirati od umjerene do teške i ne moraju uvijek strogo korelirati s veličinom šupljine empijem i količinom gnoja u njemu. Na pozadini povećane intoksikacije javljaju se funkcionalni poremećaji kardiovaskularnog sustava, jetre i bubrega, koji se, s obzirom na to da bolest napreduje s neadekvatnim liječenjem, može zamijeniti organskim promjenama unutarnjih organa karakterističnim za septičko stanje. Izraženi gubitak proteina i elektrolita u akutnoj fazi upale s nedovoljnom kompenzacijom dovodi do volemičnih i vodeno-elektrolitskih poremećaja, smanjenja mišićne mase i gubitka težine. U tom kontekstu, često je zabilježena pastozna osoba, pogođena polovica prsnog koša, može biti oteklina donjih ekstremiteta. Kako bolest napreduje, gnojna resorptivna groznica postupno se pretvara u iscrpljenost. To se u pravilu uočava u bolesnika s empiemom pleure s opsežnim razaranjem pluća. U pozadini progresivne hipoproteinemije, pacijenti dobivaju oblik ljudi koji dugo gladuju. Koža postaje suha, pellagroid. Vrućica, koja je prethodno imala remitentnu ili intermitentnu prirodu, zamjenjuje se subfebrilnim ili normaliziranim, što je prognostički nepovoljan znak, što ukazuje na nagli pad reaktivnosti organizma. Distrofne promjene miokarda, jetre, bubrega, nadbubrežne žlijezde dovode do izraženog oštećenja njihove funkcije. Pacijenti postaju letargični i apatični. Hipo- i disproteinemija, uzrokovana poremećajem funkcije jetre u proizvodnji proteina, aktivira sustav zgrušavanja krvi, što dramatično povećava rizik od tromboze i embolije, od kojih pacijenti često umiru. Iznimno je teško ukloniti pacijenta iz stanja gnojnog resorptivnog iscrpljenja, a prognoza je loša.

U tipičnim slučajevima, prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini može se otkriti fizikalnim pregledom. Međutim, s teškom upalnom infiltracijom u plućima, pojavljivanje relativno male količine eksudata može proći nezapaženo čak i uz pažljivo perkusije i auskultaciju. Stoga u dijagnostici pleuralnog izljeva glavnu ulogu ima rendgensko ispitivanje.

U većini slučajeva, tijekom razvoja gnojnog upala pluća, izljev se u početku nakuplja u supra-dijafragmatskom prostoru, u njegovim najnižim područjima, sinusima. U tom smislu, prvi radiološki znakovi prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini su glatkoća costal-dijafragmatskog sinusa na radiografijama u ravnoj liniji, a osobito u lateralnim projekcijama i prividno visokom položaju kupole dijafragme (LD Lindenbraten, 1961; LS Rozenshtrauch i MG Winner, 1968). Masivna upalna infiltracija donjeg režnja pluća može otežati prepoznavanje tih simptoma. U tom slučaju, preporuča se napraviti rendgen u položaju pacijenta koji leži na strani pacijenta. U tom slučaju tekućina se raspoređuje duž prsnog zida i postaje dobro vidljiva. To ne samo da potvrđuje prisutnost izljeva u pleuralnoj šupljini, već i približno određuje njegov volumen. Kada je debljina tekuće trake veća od 10 mm, količina posljednje je veća od 200 ml, a tijekom pleuralne punkcije može se aspirirati štrcaljkom (R. Light, 1986). Međutim, ova tehnika djeluje samo kada je pleuralna šupljina oslobođena adhezija, kao i pojavljivanje kose gornje granice zamračenja, poznate kao linija Ellis-Damoise, koja se javlja kada se povećava volumen izljeva. Daljnje nakupljanje eksudata dovodi do povećanog zamračenja hemitoraksa i pomicanja medijastinuma u suprotnom smjeru. Posljednji simptom, međutim, bilježi se samo u onim slučajevima kada pluća zbog upalne infiltracije izgube svoju elastičnost i ne kolapsiraju pod pritiskom okolne tekućine, ili s vrlo velikom količinom izljeva.

Ako je u pleuralnoj šupljini bronhopleuralna fistula, može se nakupiti zrak. Gornja granica izljeva u ovom slučaju postaje dobro vidljiva kao horizontalna razina. U pozadini zraka, u pravilu, postaju vidljiva prednapregnuta pluća, što omogućuje procjenu stupnja njegovog kolapsa. Do kolapsa prvog stupnja G.I. Lukomsky (1976) upućuje na slučajeve empiema u kojima je pluća komprimirana unutar anatomskih granica plašta, do kolapsa II stupnja - unutar debla, i do kolapsa III stupnja - unutar jezgre. Stupanj kolapsa određuje veličinu funkcionalnog smanjenja volumena pluća i izravno je proporcionalan težini respiratorne insuficijencije, koja je u slučajevima valovularnog (pod stresom) piopneumotoraksa izražena i ugrožava život pacijenta.

Što se tiče prevalencije i lokalizacije, ukupne empieme zahvaćaju cijelu pleuralnu šupljinu od kupole do dijafragme, uobičajene u kojoj je empiema ograničena na dvije ili tri anatomske stijenke pleuralne šupljine (na primjer, obalni i dijafragmalni, ili medijastinalni, dijafragmalni i obalni) i ograničeni, pri formiranju uključen je jedan pleuralni zid. Prema lokalizaciji, takve empieme su blizu stijenke, apikalne i bazalne.

Prisutnost adhezija značajno mijenja rendgensku sliku, što često otežava dijagnosticiranje empijema. Ponekad je vrlo teško odrediti gdje se nalazi gnojna šupljina - u plućima ili pleuri, osobito ako postoji nekoliko šupljina. Jesu li to žarišta uništenja parenhima ili ograničeni intrapleuralni čirevi? U ovom slučaju, IA Sanpeter i GI Lukomsky (1976) preferira višeosnu fluoroskopiju s upornim pokušajima da se vanjski rub šupljine okomito na os prijenosa. Ako vidite sjenu visceralne pleure ili rub pluća, prisutnost empijema može se uvelike isključiti. Sferni ili blago ovalni oblik šupljine također govori u prilog apscesu pluća, rastegnutog u kaudalnom-kranijalnom smjeru - empijem. U slučaju empijema, promjer šupljine na njenom donjem polu uvijek premašuje promjer gornjeg. Stijenke šupljine apscesa približno su iste debljine, dok je medijska stijenka šupljine empijem, formirana od visceralne pleure, obično tanja od lateralne. Unutarnje konture zida apscesa neravnije su i neravne.

Ako je gnojni upala pluća popraćena značajnim razaranjem pluća, tada unutarnja granica kapsulirane šupljine empijem možda nije visceralna pleura, nego uništeni i deformirani plućni parenhim. Sličan uzorak može se pojaviti u onim slučajevima kada je vanjski zid opsežnog, samostalno postavljenog apscesa pluća podvrgnut gnojnoj fuziji. Karakterističan radiološki znak takvog "apscesno-empijema" je neravnomjerna, nagrizana i zadebljana srednja stijenka šupljine. Kompjutorizirana tomografija omogućuje najpreciznije određivanje prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini i lokalizaciju intrapleuralnog okularnog ograđivanja. Značajna korist za ispravnu dijagnozu sakuliranih šupljina i bronhopleuralnih fistula može se postići uvođenjem kontrastnog sredstva u šupljinu - pleurofistografiju.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk)

Ultrazvučna eholokacija je vrlo informativna u slučaju omotane empieme. U prisutnosti pleuralnog izlučivanja, proksimalni odjek kože, interkostalnih mišića i parijetalne pleure odvojen je od distalnog odjeka visceralne pleure prostorom bez jeke. Ultrazvuk može otkriti čak i malu količinu pleuralne tekućine, uspješno se koristi za određivanje mjesta pleuralne punkcije.

Empijem nema karakterističnu bronhoskopsku sliku. Samo sa značajnim kolapsom pluća može se primijetiti konvergencija segmentnih bronha, gubitak njihovog tona, ponekad oticanje sluznice i povećanje njenog preklapanja - sluznica u obliku “ruku pralice” (GI Lukomsky i sur., 1982). Međutim, bronhoskopija je vrlo važna za isključivanje intrabronhijalne patologije, koja može biti uzrok razvoja upale pluća i gnojnog upala pluća koja ga je komplicirala. Prije svega, to se odnosi na središnji rak pluća, strana tijela bronhija i druge, rjeđe bolesti bronhijalnog sustava. Osim toga, bronhoskopija vam omogućuje da utvrdite prisutnost i oblik endobronhitisa i odredite indikacije za rehabilitaciju traheobronhijalnog stabla.

Pleuralna punkcija i eksudatsko ispitivanje

Rendgenske i ultrazvučne studije mogu odrediti prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini, njezinu lokalizaciju i približni volumen. Međutim, pleuralna punkcija je potrebna za proučavanje samog izljeva i potvrđivanje njegovog gnojnog karaktera. Pleura je probušena dugom i prilično debelom iglom spojenom na špricu sa silikonskom gumenom cijevi. Prilikom pražnjenja štrcaljke, cijev je prignječena da spriječi ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. Punkcija se izvodi pod lokalnom anestezijom. Optimalno mjesto uboda je točka u 6-7 interkostalnom prostoru na stražnjoj aksilarnoj liniji u položaju sjedenja pacijenta. U slučaju omotanog empijema, mjesto punkcije se određuje fluoroskopijom ili ultrazvukom.

Kod gnojne prirode izljeva provodi se bakteriološko ispitivanje kako bi se odredila mikroflora i njezina osjetljivost na antibiotike. Ako je dobivena tekućina bistra ili malo mutna, preporučuje se osim sijanja centrifugirati i ispitati talog pod mikroskopom. Prisustvo velikog broja neutrofila ukazuje na početak gnojnog upala pluća, a rast patogene mikroflore u usjevu potvrđuje tu dijagnozu. Brojna dodatna ispitivanja pleuralne tekućine pomažu razjasniti dijagnozu. Gnojni izljev karakterizira nizak sadržaj glukoze (manje od 40 mg na 100 ml), smanjenje pH (manje od 7,0), au slučaju empijem uzrokovanog perforacijom jednjaka ili nekroze gušterače određuje se visok sadržaj amilaze u eksudatu (RW Light, WC Ball, 1973), Citološko ispitivanje eksudata, osobito njegovog gnojno-hemoragičnog karaktera, nužno je za dijagnosticiranje primarnog ili sekundarnog tumora pleure, što dokazuju atipične stanice pronađene u razmazi.

Glavni zadatak lokalnog liječenja empieme pleure je učinkovito pražnjenje šupljine iz gnojnog sadržaja. U tu svrhu koriste se različite metode drenaže i ispiranja pleuralne šupljine uvođenjem odvoda silikonske gume. Najučinkovitija je kombinacija aktivne aspiracije gnojnog izljeva s kapanjem-injekcijom antiseptičkih otopina (furatsilin, furagin K, dioksidin) s dodatkom proteolitičkih enzima i fibrinolitičkih lijekova (Y.N. Shoyhet i sur., 1996). U prisutnosti pleuralnog obojenja, ponekad je potrebno odvojeno odvoditi svaku šupljinu. Višestruke i široke bronhopleuralne fistule ometaju odgovarajuće ispiranje empijematske šupljine. U tim slučajevima, koristi se privremena blokada bronhijalne fistule s različitim obturatorima, koji se unose tijekom bronhoskopije. Takva blokada koja traje od nekoliko dana do 2-3 tjedna sprječava prodiranje tekućine za ispiranje u bronhijalno stablo, doprinosi učinkovitijem pranju pleure i izglađivanju susjednih dijelova pluća s naknadnim brisanjem pleuralne šupljine. Za ponovnu ekspanziju kolapsiranog pluća u stadiju fibrinozno-gnojne upale posljednjih godina uspješno se provodi medicinska videopleuroskopija (torakoskopija), tijekom koje se razaraju labave adhezije i uklanja se fibrinski sloj s površine visceralne pleure (H. Striffeler i sur., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; OO Yasnogorodsky i sur., 1997), te također provode ultrazvučni ili plazma sanitaciju pleuralne šupljine (II Kotov, 1997). Kako je empiema kroničena i njezin prijelaz u fazu vlaknaste organizacije, gusti vezovi postaju prepreka za izglađivanje pluća i zahtijevaju kirurško liječenje. U ovoj fazi izvodi se dekortikacija pluća, operativno uklanjajući sa svoje površine zgusnutu i krutu visceralnu pleuru i, ako je potrebno, kombiniramo ovu operaciju s resekcijom uništenih dijelova pluća. U slučaju omotanog empijema, uklanjanje cijele empiemske vrećice u cjelini smatra se idealnom opcijom za operaciju - empiemktomiju.

Ispravljanje volemičkih povreda Ispravljanje volemičkih povreda

Stvaranjem potpunog odljeva gnojnih sadržaja iz pleuralne šupljine drenažom i provedbom, ako je potrebno, bronhoskopske sanitacije traheobronhijalnog stabla, eliminira se faktor resorpcije i time smanjuje opijenost tijela. Međutim, faktor gubitka ostaje, jer zajedno s odlivom gnoja i sputuma, velike količine proteina i elektrolita se gube. Njihov gubitak i neravnoteža dovode do teških volemičkih poremećaja, čije faze objektivno odražavaju prijelaz gnojno-resorpcijske groznice u gnojno-resorpcijsku iscrpljenost (GI Lukomsky, ME Alekseeva, 1988). Ukupni gubici proteina u bolesnika s empiemom pleure, osobito s masivnim uništavanjem pluća, prema G.I. Lukomsky i M.E. Alekseeva, od 7 do 20 g dušika dnevno, što je jednako gubitku 44–125 g proteina ili 300–500 g mišićnog tkiva. Takvi gubici moraju se nadoknaditi djelomičnom parenteralnom prehranom, a istovremeno težiti cilju ispravljanja volemičkih poremećaja koji se javljaju u gotovo svih bolesnika s gnojnim upala pluća. Da biste to učinili, koristite mješavine aminokiselina, proteinske hidrolizate (aminopeptid, kazein hidrolizat, hidrolizin L - 103), kao i masu proteina, plazme i eritrocita po stopi od 1-2 g proteina na 1 kg tjelesne težine, ovisno o fazi volemičnih poremećaja. Unatoč činjenici da plazma i krvni proteini počinju sudjelovati u metabolizmu nakon dugog razdoblja nakon njihovog uvođenja, masa plazme i eritrocita pomaže eliminirati anemiju, hipoproteinemiju i hipoalbuminemiju. Njihova uloga je velika u održavanju onkotskog pritiska cirkulirajuće krvi.

Za korištenje ubrizganih proteina potrebno je osigurati dovoljnu količinu ne-proteinskih energetskih resursa u količini od 15-25 kcal po 1 kg tjelesne težine dnevno, ovisno o stadiju bolesti. Takav kaloraz može osigurati masne emulzije, koncentrirane (50%) otopine glukoze 600-1000 ml dnevno uz obvezno dodavanje inzulina ili kombinaciju 10-14% otopine glukoze (1,5–2 g na 1 kg tjelesne težine na dan) s etilnim alkoholom ( 1-1,5 g na 1 kg tjelesne težine na dan). Bez uvođenja nositelja energije, većina ulaznog dušika koristi se za nadopunu troškova energije. Smjese izgrađene na masnim emulzijama i otopinama glukoze s koncentracijom ne većom od 10% mogu se ubrizgati u periferne vene, dok je infuzija 50% -tne otopine glukoze moguća samo kateterizacijom središnjih vena i držanjem katetera u gornjoj šupljini vene kako bi se izbjegao razvoj flebitisa. Apsorpcija ubrizganog dušika povećava se kombiniranom upotrebom anaboličkih hormona i vitamina. Sinteza proteina neće biti adekvatna ako otopine koje se infundiraju ne sadrže izvanstanične katione (ne manje od 3 meq kalija po 1 g dušika), a sadržaj magnezija i fosfora je neadekvatan. Samo na taj način dolazi do popunjavanja struktura koje vežu vodu i koje igraju aktivnu ulogu u volemičnim kršenjima.

Uloga antibiotika, koja je vrlo važna na početku razvoja gnojnog procesa u pleuri, smanjuje se s gustom piogenom kapsulom koja okružuje gnojne oblike šupljine i kako upala prelazi iz faze gnojno-resorptivne groznice u fazu gnojno-resorptivne iscrpljenosti. Izbor antibiotika provodi se na temelju osjetljivosti na njih mikroflore pleuralne šupljine, sputuma ili krvi (s pozitivnim rezultatima njihove kulture). Kao lijekove prvog reda, propisane prije dobivanja podataka o bakteriološkim istraživanjima, možemo preporučiti antibiotike cefalosporinskog tipa, osobito II i III generacije: cefuroksim, cefoksitin, cefotaksim, cefoperazon, ceftriakson, aktivan i protiv gram-pozitivne i za gram-negativne flore. Iznimka su pacijenti kod kojih su cefalosporini prethodno korišteni za liječenje upale pluća ili drugog izvora infekcije, komplicirane gnojnim upalama pluća, te su stoga nedjelotvorni. Kod takvih bolesnika bolje je propisati aminoglikozide (gentamicin, tobramicin) ili moderne monobaktame, karbapeneme. Antibiotici se bolje primjenjuju intravenski u kombinaciji s metronidazolom.

Pri izboru racionalne antibiotske terapije potrebno je uzeti u obzir činjenicu da se mikrobiološka pozadina transformira, pa čak i najmoderniji, novo sintetizirani pripravci uskoro prestaju biti učinkoviti u odnosu na stvaranje mikroorganizama otpornih na antibiotike i zahtijevaju zamjenu.

Ostali tretmani

U kompleksnoj terapiji gnojnog upala pluća dobro se uočava djelovanje ultraljubičastog zračenja krvi, hemosorbcije, izmjene plazme i plazma citoporeze, koje pridonose normalizaciji homeostaze, smanjenju tjelesne intoksikacije i povećanju imunološki otpornih sposobnosti. U akutnoj fazi bolesti preporuča se ispraviti proteolitičke i inhibitorne neravnoteže, regulirati funkciju fagocita (EA Tseymah, 1996; Ya.N. Shoyhet i sur., 1996). Posljednjih godina postignuti su dobri rezultati uz primjenu in vitro stimuliranih monocita, imunostimulirajućih i imunomodulatornih lijekova.

1. Kolesov V.I. Empyema pleura. - U knjizi: Gnojne bolesti pleure i pluća. Ed. PY Kupriyanov. L.1955; 135-76.

2. Kotov I.I. Algoritam kirurškog liječenja pleuralnog empijema. - Zbornik radova 7. Nacionalnog kongresa o bolestima dišnog sustava. M., 1997, 1534: 412.

3. Svjetlo R. U. Bolesti pleure. Trans. s engleskog - M. Medicine 1986; 376s.

Linberg B.E. Upalne bolesti pleure. - U knjizi: Multivolumni vodič za operaciju. V.5. M.1960; 336-7.

5. Lindenbraten LD Detekcija malih količina tekućine u pleuralnoj šupljini. - U knjizi: Uvođenje u praksu nekih novih metoda dijagnostike, liječenja i prevencije velikih bolesti. M.1961; 78-9.

6. Lukomsky G.I. Nespecifični empiem pleure. - M. Medicine 1976; 286 s.

7. Lukomsky G.I., Alekseeva M.E. Volemijski poremećaji u kirurškoj patologiji. - M. Medicine 1988; 208 s.

8. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., pobjednik M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologiya. - M. Medicine 1982; 400 s

9. Porkhanov V.A. Torakoskopska i video-kontrolirana kirurgija pluća, pleure i medijastinuma. Disertacija. Doktor medicine, M. 1996; 233 s.

10. Putov N.V. Upala pluća. - U knjizi: Vodič za pulmologiju. Ed. NV Putova i G.B. Fedosejev. L. Medicine 1984; 414-30.

11. Rozenshtrauh L.S., pobjednik M.G. Radiodijagnostika upale pluća. - M. Medicine 1968; 304 s.

12. Sanpeter I.A. Diferencijalna dijagnoza pleuralnog empijema. - U: G. Lukomsky. Nespecifični empiem pleure. - M. Medicine 1976; 175-97.

13. Spasokukotsky S.I. Operacija gnojnih bolesti pluća i pleure. - M. -L. Biomedgiz 1938; 176 s.

14. V. mahune Akutna gnojna upala pluća. - U knjizi: V.I. Mješavine. Gnojna kirurgija. - M. Medicine 1967; 255-66.

15. Tseymah E.A. Korekcija funkcionalnog stanja proteolitičkih sustava i fagocita u bolesnika s akutnim pleuralnim empiemom. - Zbornik radova 6. Nacionalnog kongresa o bolestima dišnog sustava. Novosibirsk. 1996; 888: 235.

16. Shoikhet J.N., Roshchev I.P., Martynenko V.A. i dr. Uporaba fibrinolitičkih lijekova za empiem. - Zbornik radova 6. Nacionalnog kongresa o bolestima dišnog sustava. Novosibirsk., 1996; 891: 236.

17. Yasnogorodskiy OO, Shulutko AM, Ovchinnikov A.A. i sur. Video-potpomognute intratorakalne intervencije. Zbornik radova 7. Nacionalnog kongresa o bolestima dišnog sustava. M., 1997; 1552: 416.