Absces pluća: akutni i kronični, liječenje i simptomi

Zapaljenje plućne maramice

U slučaju plućnog apscesa pojavljuje se apsces u šupljini. Ovisno o obliku - akutni ili kronični, mogu postojati različiti simptomi apscesa pluća. Pacijentu je potrebno obvezno liječenje kako bi se spriječio razvoj komplikacija i potreba za operacijom.

Što je to?

Absces pluća naziva se upalni proces u dišnim organima, što dovodi do stvaranja tanke stijenke unutar pluća s eksudatom i gnojem unutar. Često se ta bolest pojavljuje kao komplikacija upale pluća koja dovodi do nekrotičnih procesa u tkivnim strukturama.

U rijetkim situacijama dolazi do formiranja šupljine s tankim stijenkama kada je bronhij blokiran, što uzrokuje prestanak hranjenja kisikom u oštećenom području, što slabi mogućnosti imunološke zaštite i dovodi do prodora infekcija. Druga mogućnost za stvaranje gnojne šupljine je kroz infekciju krvi, kada ljudsko tijelo ima veliki upalni fokus.

Simptomi ovise o vrsti patogena, uzrocima infekcije i različiti su ako je apsces akutan ili kroničan. Osoba s takvom bolešću treba liječenje, inače je neizbježna progresija bolesti, njezin prijelaz u teži stadij s velikim brojem komplikacija, a često i potreba za kirurškom intervencijom.

Kod ICD-10

Bolest koja se razmatra pripada klasi J85 prema klasifikaciji ICD-10, koja uključuje apsces pluća sa i bez upale pluća, s gangrenom i nekrozom.

razlozi

Slučaj plućnog apscesa javlja se zbog infekcije različite prirode - gljivične, bakterijske itd. Najčešće se bolest stvara kada je zaražena Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, streptokokima i drugima.

Ako je osoba zdrava, onda je prodiranje ovih sredstava u plućni sustav nemoguće, ali prisutnost upale pluća, probojni bronh, teške infektivne lezije i druge komplikacije, omogućuju pojavu gnoja i sputuma s odgovarajućim vanjskim simptomima i znakovima.

Obično se pojavljuje apsces u plućima:

  • Nakon teške upale pluća ili ako se ne liječi pravilno;
  • Kada se sadržaj probavnog trakta unese u dišni sustav;
  • Zbog preklapanja bronha s embolusom;
  • Kod sepse, kada se infekcija toliko razvije, javljaju se žarišta upalnih reakcija u tijelu, odakle se patogena mikrookruženja šire kroz tijelo kroz krvotok.

Uz razloge, postoje i brojni izazovni faktori koji značajno povećavaju rizik od izlaganja apscesu pluća:

  1. Udisanje dima cigareta, pasivno i aktivno;
  2. Bolest gripe;
  3. Jaka ovisnost o alkoholu;
  4. Izlaganje hipotermiji;
  5. Stanja imunodeficijencije;

Različiti uzroci dovode do potrebe klasificiranja patologije kako bi se osiguralo točno i učinkovito liječenje. Lokalizacija apscesa u plućima je različita, što se otkriva tijekom dijagnoze pomoću rendgenskih snimaka. Na temelju lokacije postoji drugačiji skup simptoma.

Mjesto apscesa pluća je:

  • središnja;
  • Periferno smješten u perifernom području;

Zbog razloga, bolest je podijeljena u sljedeće oblike:

  • Primarna, kada se upalna reakcija pojavi nakon ozbiljne ozljede prsnog koša;
  • Sekundarna, što je komplikacija drugih bolesti, na primjer, upala pluća ili bronhijalne lezije;

Najvažnije sa stajališta liječenja je klasifikacija temeljena na trajanju prisutnosti patologije. Prema ovom pokazatelju, bolest se dijeli na:

  • Akutni apsces pluća koji traje do mjesec i pol dana nakon oporavka.
  • Kronični apsces pluća koji traje više od 1,5 mjeseca, kada se simptomi pojave tijekom pogoršanja, zatim nestaju s remisijom.

Priroda tijeka bolesti je:

  • Pluća, kada se u simptomima javlja samo pojava kratkog daha i kašlja s ispljuvkom;
  • Umjereni s umjerenim znakovima i simptomima;
  • Teške, s izraženim simptomima i postojanjem opasnosti od plućne gangrene i drugih ozbiljnih posljedica;

simptomi

Prisutnost raznih znakova apscesa pluća izravno je povezana s njegovim oblikom - kroničnim ili akutnim te trajanjem patologije. U ranoj fazi, s perifernim položajem male šupljine s gnojnim ispljuvkom, simptomi su ponekad potpuno odsutni. Bolest je moguće otkriti nakon što se prođe rendgensko snimanje prsnog koša ili fluorografija, što će dati signal za dublje ispitivanje.

oštar

Opisujemo koji se skup simptoma uočava u akutnom apscesu pluća, koji se razlikuje u dvije faze razvoja.

Kada se formira šupljina s gnojem i eksudatom, zabilježeni su sljedeći znakovi:

  1. intoksikacija;
  2. Povećanje temperature;
  3. Loši apetit, bol u glavi;
  4. Prisutnost kratkog daha uz minimalnu aktivnost;
  5. Kašalj;
  6. Bolni osjećaji različite prirode u prsima;
  7. Brzo pogoršanje;

Intenzitet simptoma određen je brojem i veličinom apscesa u plućima, vrstom patogena, postojanjem pozadinskih komplikacija. Eksudativna šupljina se formira u prosjeku do jednog i pol tjedna, obično raspon od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

Nakon otvaranja pustula počinje druga faza akutne faze. Flegma i gnojna masa razumiju unutrašnjost pluća, dok se tijekom disanja dižu i izlaze kroz nosne sinuse. U ovom trenutku, pacijent osjeća značajno povećanje simptoma.

Glavni simptom druge faze je postojanje mokrog, iznenadnog kašlja s gnojnim iskašljajem. Ovo stanje se naziva "iskašljavanje punim ustima", a volumen ispuštanja može biti i do litre.

Kasnije, akutna faza gotovo potpuno nestaje, intoksikacija i svi povezani simptomi nestaju, temperatura pada, pacijent počinje jesti, ali ostaju simptomi kratkog daha i slabosti s bolovima u prsima.

kroničan

Smatra se da se kronični apsces javlja kada, nakon akutne faze i nakon ili bez liječenja, apsces traje više od 1,5-2 mjeseca. Promicati prijelaz u takvo stanje mjesta na dnu pluća, što otežava pražnjenje ispljuvka sputuma. Otežavajući čimbenici: problemi s imunološkim sustavom, unutarnje bolesti.

Kronični apsces pluća karakteriziraju sljedeći simptomi:

  1. kratak dah;
  2. iskašljavanje sputuma lošeg mirisa;
  3. slabost;
  4. iscrpljenost;
  5. povećano znojenje;
  6. valovit izgled i nestanak opisanih znakova;

komplikacije

Ako ne liječite apsces pluća, postoji rizik od razvoja:

  • Plućno krvarenje;
  • Empieme plućne pleure;
  • Respiratorna insuficijencija;
  • Sekundarna bronhiektazija;
  • pneumoempyema;
  • septicopyemia;

dijagnostika

Da bi se razvila djelotvorna taktika liječenja, važno je točno dijagnosticirati apsces pluća. Osnova dijagnoze je prolazak rendgenskog snimanja prsnog koša. Općenito, dijagnoza zahtijeva:

  • Ispitivanje pacijenata zbog simptoma;
  • Vanjsko ispitivanje;
  • Dobivanje rezultata općeg krvnog testa, koji otkriva postojanje upalnog odgovora tijela;
  • Biokemijski test krvi;
  • Ispitivanje iskašljavanja sputuma radi identifikacije infektivnog okoliša, što je važno za liječenje antibioticima;
  • Rendgenski snimak prsnog koša, koji pokazuje veličinu i mjesto apscesa;
  • Kompjutorizirana tomografija, nadopunjavajući rendgenski pregled, ako je potrebno, točnije podatke;
  • Provesti fibrobronhoskopiju, koja omogućuje detaljnu procjenu stanja respiratornog trakta i utvrđivanje abnormalnih formacija u njima;

Slika 2. Dijagnostički rezultati pomoću x-zraka

liječenje

Šanse za uspješno liječenje akutnog apscesa i sprječavanje njegovog prijelaza u kronični tijek s potrebom za kirurškim zahvatom su veće, započeto je ranije liječenje. Kako liječiti leziju - konzervativno uz pomoć lijekova ili uz pomoć kirurškog zahvata rješavamo dijagnozu. Razmotrite obje metode.

Prvi medicinski tretman provodi se uz pomoć:

  1. antibiotike;
  2. mukolitici;
  3. antiseptici
  4. ekspektoranse;
  5. imunostimulirajući lijekovi;
  6. lijekove koji smanjuju intoksikaciju;
  7. metoda terapije kisikom;

Osim uzimanja lijekova, pacijentu su prikazani postupci kojima je cilj što brže uklanjanje sputuma iz dišnog sustava. To se postiže:

  • Posturalna drenaža;
  • Dišna gimnastika;
  • Vibracijska masaža prsnog koša;
  • Sanacijska bronhoskopija;

operacija

Kirurško liječenje pacijenta podvrgnuto je uvjetima kada konzervativne metode nisu pokazale djelotvornost. Metode koje se koriste za izvođenje operacije ovise o stupnju oštećenja i stupnju razvoja plućnog apscesa:

  • Punkcija je postupak za probijanje apscesa, uklanjanje gnoja i pranje antiseptičnom otopinom s antibioticima;
  • Torakocentezom se postiže drenaža šupljine;
  • U uvjetima teškog curenja, dio ili udio pluća treba ukloniti;

Autor: urednik stranice, datum 12. ožujka 2018

Absces pluća

Opća obilježja bolesti

Absces je nakupljanje gnoja u tkivima raznih ljudskih organa. Za apsces pluća je obično lokaliziran unutar plućnog tkiva, dok njegov razvoj značajno komplicira tijek komorbiditeta i često dovodi do teških patoloških stanja.

Absces pluća - simptomi i klinička slika bolesti

U medicini je uobičajeno razlikovati gangrenozne, akutne i kronične apscese pluća. Svi ovi oblici nastaju kao posljedica prozračivanja plućnog tkiva i naknadne upale, što ometa protok krvi unutar organa i pridonosi proizvodnji toksina. Gangrenu pluća uzrokuju piogene flore (stafilokoki, streptokoki, Escherichia coli), kao i mikrobakterije, gljivice i paraziti.

  • akutni apsces pluća karakteriziraju teški bolovi u prsima, hemoptiza, kratkoća daha, teški kašalj s gnojnim iskašljajem. Stanje pacijenta može se privremeno poboljšati nakon što se u bronhiju probije šupljina apscesa. Istovremeno se iznenada oslobađa velika količina sputuma s karakterističnim gnojnim mirisom;
  • kronični apsces pluća javlja se na pozadini egzacerbacija i remisije. Tijekom egzacerbacije, pacijent ima znakove akutnog apscesa. Tijekom remisije, intenzitet boli u prsima se smanjuje, međutim, količina gnojnog sputuma se povećava kod osobe, dolazi do kašljanja lave, noćnog znojenja. Osim toga, pacijenti se vrlo brzo umaraju.

Ako ne dijagnosticirate akutni apsces pluća na vrijeme i ne vodite brigu o njegovom liječenju, tada se bolest može razviti u gangrenoznu formu. Plućna gangrena je gnojna upala plućnog tkiva koja se brzo širi cijelom površinom organa i dovodi do nekroze.

U pravilu muškarci prevladavaju među pacijentima, što je sasvim prirodno, s obzirom da jaka polovica čovječanstva zloupotrebljava pušenje i alkohol, što dovodi do narušavanja normalnog funkcioniranja gornjih dišnih putova.

Imajte na umu da plućni apsces, koji nije pravilno tretiran, podrazumijeva pojavu mnogih ozbiljnih komplikacija. Među njima vrijedi istaknuti:

  • plućna krvarenja;
  • probojna šupljina apscesa s kasnijim razvojem piopneumotoraksa;
  • amiloidoze;
  • sekundarna bronhiektazija;
  • septicopyemia.

Absces pluća - liječenje i prognoza

Rana dijagnoza bolesti i pravodobno propisana terapija imaju najizravniji utjecaj na uspješno liječenje bolesnika. To je moguće samo ako gangrenu pluća određuju visoko kvalificirani stručnjaci u uvjetima modernih dijagnostičkih laboratorija.

Dijagnoza apscesa pluća je apsolutna indikacija za kiruršku intervenciju. Svrha operacije je otvoriti gnojnu šupljinu, pobrinuti se za njeno pražnjenje i drenažu gnoja. Ako pacijent ima površinski apsces unutarnjih organa, liječenje se može provesti ambulantno. U drugim slučajevima, pacijenti su podložni hitnoj hospitalizaciji u kirurškom odjelu.

Budući da gangrena pluća dovodi do nekroze tkiva, pacijentu se može propisati punkcija s aspiracijom gnoja. Istovremeno se enzimski pripravci i antibiotici uvode u organsku šupljinu kako bi se spriječilo širenje upalnog procesa i brza regeneracija tkiva. Resekcija (uklanjanje organa) provodi se samo ako se dijagnosticira kronični kronični apsces pluća, što je već dovelo do brojnih komplikacija i nepovratnih promjena unutarnjih organa.

Nakon otvaranja i uklanjanja plućnog apscesa, liječenje se sastoji od prehrane, transfuzije krvi i nadomjestaka krvi. Antibiotici se koriste s oprezom, uzimajući u obzir individualnu osjetljivost mikroflore na njih. Dobri rezultati pokazuju sredstva specifične terapije - gama globulin i stafilokokni toksoid. U nekim slučajevima, pacijentu se pokazuje korekcija metaboličkih poremećaja.

Što se tiče predviđanja. Ako pacijent ima akutni apsces pluća na vrijeme, onda je prognoza za liječenje povoljna. Naravno, ova tvrdnja vrijedi i za one slučajeve u kojima su liječnicima na raspolaganju suvremena oprema i sve potrebne pripreme. Kasna operacija ili neadekvatna operacija dovode do osobe koja razvija kronični apsces ili plućnu gangrenu. Uspjeh liječenja u takvim situacijama ovisi o stručnosti osoblja, stupnju razvoja upale i individualnim karakteristikama pacijenta.

Kronični apsces pluća

Kronični apsces pluća - posljedica nezdravog, akutnog apscesa, koji već traje 2-3 mjeseca od početka bolesti do razvoja fibroznog tkiva i bronhiektazije u opsegu šupljine, osobito u višekomornim ili višestrukim apscesima.

Često se formira kod kroničnih plućnih bolesnika - kod raka pluća, aktinomikoze itd.
Obično se javlja s febrilnim egzacerbacijama, u kojima se pogoršava opće zdravstveno stanje, bilježe bolovi u boku, povećava se proizvodnja sputuma, a pacijentima je potrebna hospitalizacija; između egzacerbacija, pacijenti često održavaju zadovoljavajuće zdravstveno stanje, pa čak i djelomične rezultate. Pored trajnih promjena u plućima, klinički i radiološki detektiranih, karakterističan je razvoj trofičkih poremećaja: prsti u obliku bataka, ponekad toksični osteoartritis, regeneracija amiloidnih organa, kahektički edem, anemija. Izvan razdoblja pogoršanja, bijela krv se malo razlikuje.
Ishod u uznapredovalim slučajevima je obično smrtonosan, ponekad nakon dugotrajnog, od kaheksije, zatajenja bubrega (s amiloidozom), zatajenja srca (s pneumosklerozom) ili drugih komplikacija, kao kod akutnog apscesa.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnostika plućnih gnojiva. Rano prepoznavanje plućnih podgrupa s razjašnjavanjem oblika važno je za predviđanje i pravodobno diferencirano liječenje. U slučaju upale pluća moguće je prepoznavanje čak i prije nego što apsces probije kliničku sliku (znojenje u odsutnosti empijema!) I radiološke podatke; treba imati na umu da se loš zadah i kašalj promatraju kada se stjenka apscesa prorijedi prije probijanja. Šupljina s radiološkom razinom se ponekad uspostavlja bez klinički očigledne slike i zahtijeva snažno hitno liječenje.

Klinička slika može biti prigušena, promjenjiva, na primjer, s apscesom iz stranog tijela, s sporim razvojem i periodičnim pogoršanjima; U tim slučajevima povijest čudnog načina, čak i kod odraslih, često daje izravne indikacije. Abscesi koji prolaze iz susjednog organa lakše se prepoznaju ako se dijagnosticira primarni gnojni fokus.
Isprva, plućne pojave nisu vrlo karakteristične i polako rastu. Karcinom apscesa prepoznaju znakovi ove bolesti, što zahtijeva pažljiv pregled cijelog pacijenta (medijastinalna dislokacija, stisnute živce, krvne žile, metastaze limfnih čvorova, itd.), Kao i prepoznavanje drugih primarnih plućnih bolesti i pleure (aktinomikoza, sifilis).
Vrlo je važno, kao iu slučaju bolesti drugih organa, razlikovati od aktualnih akutnih oblika, koji daju najbolju prognozu, pogoršanje kroničnog procesa - kronično gnojenje, koje je prepoznato fibrozom i "prstima bubnja", zbog velike kaheksije.
Razlika u kroničnom gnoju sa sekundarnom bronhiektazijom oko šupljine od TRUE bronhiektazije s perifernim kroničnim apscesom je sekundarna važnost zbog sličnih metoda liječenja i iste prognoze. Bronhijalna šupljina je bolja od šupljine stvarnog apscesa, ispunjena jodolipolumom. Kronična upala pluća i pneumokleroza se rijetko javljaju bez stvaranja šupljina.
Amoebni apsces, obično jednostruki, glomazni, nalazi se u desnom donjem režnju, nastaje kada se apsces jetre širi kroz dijafragmu ili bez oštećenja jetre pa čak i bez očiglednog oštećenja crijeva; karakterističan gnoj čokoladne boje koji sadrži amoebu; apsces je sklon raspadanju vlaknaste kapsule. Počinje s desnim bolom, suhi kašalj, hemoptiza, karakterizira ga spor razvoj. Talas je valovit, s kasnom kaheksijom, izlučuje se sputum boje čokolade. Često se javlja sekundarna infekcija šupljine s gnojnim bakterijama kada se mijenja svojstvo apscesa i klinički tijek bolesti. Smrt nastaje kao posljedica septikemije, masivnog krvarenja, metastaze u mozgu.
15 razlika od tuberkulozne šupljine u slučaju plućne gnojidbe boli u prsima je oštrija, ima više iskašljaja, ima čisto gnojni karakter i ne sadrži tuberkulozne štapove; češće se primjećuje jednostrano oštećenje donjeg režnja; leukocitoza je izraženija. Moguće su (rijetko) kombinacije apscesa pluća i tuberkuloze, osobito pojava bakterija tuberkuloze u sputumu tijekom gnojne fuzije starog fokusa plućne tuberkuloze.
Iscjedak gnoja s "punim ustima" može se pojaviti i kada se isprazni empiema, pleuralni apsces, subfrenički apsces, potisnuti ehinokoki jetre i pijonefroza (tzv. Lažna plućna povraćanja).
Kod opće upale pluća potrebno je razlikovati apsces od češće komplikacije - interlobarnog empijema; radiološki, sjena je šira, spontana disekcija se događa kasnije nego s prodiranjem postpneumonijskog apscesa.
U djelomičnom neopneumotoraksu, tremor glasa nije pojačan, jer, za razliku od apscesa, u tim slučajevima nema infiltracije plućnog tkiva koja okružuje šupljinu.
Diferencijacija različitih okruglih sjena na radiografiji opisana je u dijelu plućne ehinokokoze.

Prevencija i liječenje kroničnog apscesa pluća

Smanjenje broja plućnih supuracija povezano je sa sustavnom borbom protiv respiratornih infekcija - gripe itd., S ranim specifičnim liječenjem upale pluća s penicilinom, sulfonamidima, itd., Uz bolju oralnu njegu i povećanje opće otpornosti tijela.
Energetska i, ako je moguće, radikalna terapija akutne depresije pluća je iznimno važna.
Liječenje plućnih gnojiva sastoji se od primjene općeg režima, kemoterapije, simptomatskih i kirurških mjera. Otprilike polovica slučajeva akutnog nekompliciranog apscesa može se potpuno izliječiti pravilno provedenom konzervativnom metodom.

Bolesnicima s akutnim apscesom treba dati posteljinu u laganom, prostranom, dobro prozračenom odjelu, visokokaloričnoj hrani s dovoljnim količinama životinjskih bjelančevina i vitamina (uglavnom A i C) i sredstava za poboljšanje apetita (dezodoriranje usne šupljine, vina, gorčine) i drugih utvrđivača. događaji; Među njima treba naglasiti povoljan učinak ponovljenih transfuzija krvi od 100 do 200 ml, koje su uočili mnogi sovjetski autori, preparati jetre, kao i infuzije glukoze. Korisno imenovanje kalcijevog klorida. Moguće je započeti liječenje penicilinom intramuskularno i, ako je moguće, istodobno intratrahealno (kroz kateter ili kroz punkciju traheje iglom) s velikim dozama sulfonamida; Novarsenol, intravenozni alkohol (recept broj 194) su manje učinkoviti. Penicilin se propisuje na 500.000 jedinica ili više dnevno tijekom 2-3 tjedna ili više; intratraine unesite 100000-200000 jedinica svaki drugi dan; sulfonamidi (sulfazin, sulfidin) daju se peroralno do 100,0–200,0 po tečaju (pod kontrolom broja leukocita, pazeći na komplikacije iz urina izlučnog sustava, leukopeniju, kao i kožne pojave i droge). Povarsenol se snažno preporučuje za gangrenu kao lijek protiv spiroheta (Tushinsky). Počevši s jednom dozom od 0,15, lagano se povećava (u slučaju hemoptize prestati davati lijek!) 0,3-0,45 svaka 3—4 dana; daje se ukupno 2.5-3.0 lijekova po tečaju. Kalijev permanganat koji se ranije koristio (20-50 ml intravenozno otopine 0,1%), natrijeva benzojeva kiselina, heksamin i mnoga druga sredstva nisu imali učinka. Malo navijača pronalazi serum protiv gangrene, pokazan tijekom anaerobne infekcije, liječenje autovakcinom i kuhinjskom soli (na primjer, intravenozno 200 ml 10% otopine), kao i radioterapija. Kada se amebični apsces tretira s emetinom (vidi apsces jetre).
Važne su mjere za bolje pražnjenje šupljine i dezinfekciju ugušćivanjem i dehidracijom sadržaja. Prikazuje se drenažna nadoknada s najčešćim slabo ispražnjenim apscesima donjih režnjeva, osobito kada se drenažni bronh ispušta iz gornjeg ruba šupljine; pacijent se širi s ruba kauča ili stolom naglavačke 15 do 20 minuta (i do sat vremena) 2-3 puta dnevno ili satima bez jastuka s donjim krajem kreveta podignutom za 15–25 cm, s ustajalim mirisnim ispljuvkom s povišenim kašljem., Količina sputuma, osobito njezin serozni, vodeni dio, drastično smanjuje trajno isušivanje ili liječenje žeđi, sa samo 1-2 čaše tekućine dnevno i velikom količinom tekućine svakih 4-5 dana za bubrege kako bi istjerali toksine. Međutim, u najoštrijem stupnju, s prevalencijom intoksikacije, kao iu liječenju sulfonamidima, potrebne su velike količine tekućine. Simptomatsko sredstvo za smanjivanje mirisa sputuma, osim Novarsenola u veni, propisanog balzamičkog iznutra (terpentin, terpinehidrat, guaiacol, kreozot, ulje eukaliptusa), česta vodica za ispiranje usta, oštar kašalj - kodein, dionin (ne morfij!), Ometajući.
Tijekom liječenja, uz ponovljenu radiografiju, preporučljivo je, osobito u odsustvu značajnog poboljšanja, na bronhoskopiji 3-4. Tjedna prepoznati moguću prisutnost stranog tijela ili raka bronha koji zahtijevaju poseban tretman.
U nedostatku značajnog poboljšanja, nakon 1-2 mjeseca (obično 6 tjedana) od početka akutnog apscesa, nastaju određene indikacije za operaciju pneumotomije (jedna ili dvije faze, ovisno o uvjetima apscesa i pleuralnog rascjepa) s liječenjem penicilinom neposredno prije i poslije operacije. U toksičnim progresivnim procesima s velikom nekrotičnom razgradnjom djeluju i ranije, čak i 10-14 dana nakon početka bolesti.
Probijanje šupljine uvođenjem penicilina, provedeno u nekim klinikama, opasno je zbog mogućnosti razvoja gnojnog truljenja, teškog flegmona prsnog koša, zračne embolije mozga. Nametanje umjetnog pneumotoraksa (opasnost od piopneumotoraksa) i djelovanje frenico-eczeresisa (smanjenje ventilacije donjih režnjeva i time poticanje rasta anaerobnih bakterija) ne smatraju se prikladnima.
Iznimno je važno da se naknadna njega, čak i kod akutnog apscesa, odvija povoljno s racionalnim općim režimom, klimatoterapijom, s obzirom na opasnost povratka bolesti, osobito u proljeće i jesen.
Kod kroničnog apscesa liječenje se provodi na istoj osnovi.

Od konzervativnog liječenja, uključujući bronhoskopsku drenažu i pneumotomiju, obično se može očekivati ​​samo djelomičan ili privremeni uspjeh. Radikalna intervencija u kroničnom apscesu samo je resekcija režnja (lobektomija).

Poglavlje 3. Absces i gangrena pluća.

Kronični apsces pluća.

Mnogi autori pokušali su ustanoviti privremene kriterije za prelazak akutnog infektivno-destruktivnog procesa u kronični oblik i na temelju toga odrediti indikacije za radikalno kirurško liječenje.

Kao takvi kriteriji uzeti su pojmovi od 2 do 3 mjeseca [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorov, W.-L. Epstein, 1976], pa čak i mjesec dana [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] od početka bolesti, nakon čega se apsces smatra kroničnim. Uvjeti ovih kriterija su savršeni.

Kronični apsces pluća

Očito je da u skladu s kalendarskim datumima nema kvalitativnih promjena u stanju pacijenta. Štoviše, tijekom 2-3 mjeseca ishod akutnog pneumonitisa kod mnogih bolesnika ne može se smatrati utvrđenim.

U tim uvjetima, kod nekih bolesnika, dugotrajni infektivno-destruktivni proces nastavlja se u subakutnom obliku, u drugima je riječ o djelomičnom ili čak potpunom ublažavanju akutnih pojava, ali načini daljnje transformacije zaostale šupljine u plućima ostaju nejasni. Moguće je i suzbijanje, transformacija u asimptomatsku cistastu formaciju ili stvaranje kroničnog apscesa.

Po našem mišljenju, apsces se može smatrati kroničnim tek nakon što se upalni proces nastavi u rezidualnoj šupljini razaranja nakon remisije. Te ideje ni na koji način ne ograničavaju indikacije za radikalne intervencije u slučaju produljenog subakutnog tijeka infektivno-destruktivnog procesa nakon intenzivnog liječenja tijekom 2 mjeseca ili više.

Kliničke manifestacije kroničnog apscesa pluća su raznolike i ovise o težini i fazi upalnog procesa. Tijekom remisije, neki pacijenti uopće nemaju nikakvih pritužbi i razlikuju se po neograničenoj tjelesnoj aktivnosti.

U većini slučajeva javlja se umjereni kašalj s gnojnim ili mukopurulentnim sputumom, ponekad hemoptiza. Uporna hemoptiza je ponekad jedina manifestacija kroničnog apscesa. Često pacijenti primjećuju nedostatak daha tijekom fizičkog napora, bol u prsima na strani lezije s dubokim udahom, niskim temperaturama u večernjim satima, znojenje noću.

Na pregledu mogu biti odsutne izražene promjene, međutim, neki pacijenti imaju žućkasti ten, blagu cijanozu usana, neko zaostajanje u disanju zahvaćene polovice prsnog koša, karakterističnu deformaciju terminalnih falanga ("štapovi bubnjeva", "naočale").

U zahvaćenom području ponekad se otkrije samo lagano prigušivanje udarnog zvuka, oslabljeno ili oštro disanje i miješano šištanje, povećanje ili nestajanje nakon kašljanja. Promjene u hemogramu su minimalne: ponekad povećanje ESR-a, sklonost anemiji. Moguća proteinurija.

S razvojem bubrežne amiloidoze utvrđuje se jedan ili drugi stupanj zatajenja bubrega. Ispitivanje respiratorne funkcije ukazuje na miješane ili restriktivne probleme s ventilacijom.

Na snimljenim radiografijama u području nekadašnjeg uništenja uočava se manje ili više opsežna pneumoskleroza, na čijoj se pozadini u većini slučajeva javlja šupljina nepravilnog oblika (sl. 3.9).

Kod mnogih bolesnika nije moguće identificirati šupljinu u istraživačkim slikama, koje su u jednom trenutku dale P. A. Kupriyanovu i A. P. Kolesovu (1955.) razlog za smatranje "pneumoskleroze nakon plućnog apscesa" posebnim oblikom kronične plućne mučnine.

ne-kronični apsces. Često se u takvim slučajevima postavlja dijagnoza "kronične upale pluća", osobito ako se u akutnom razdoblju razaranje ne prepozna i smatra se konfluentnom ili krupnom upalom pluća.

Međutim, ako se nakon uništenja koje je provedeno u prošlosti (uključujući i one tretirane kao upala pluća), upalni proces nastavlja pojavljivati ​​u zahvaćenom području, gotovo uvijek je moguće identificirati šupljinu kroničnog apscesa maskiranog okolnim pneumosklerotskim promjenama pomoću posebnih rendgenskih metoda.

Veliku pomoć pružaju pomno izvedeni tomogrami (Sl. 3.10). U bronhografiji nije uvijek moguće kontrastirati šupljinu apscesa zbog slabe prohodnosti bronhija koji odlazi, ali se u njegovom opsegu često nalaze deformirani bronhi i sekundarna bronhiektazija s lokalizacijom koja nije tipična za bronhiektazije.

Bronhografija u kroničnom apscesu iznimno je važna za identifikaciju sekundarne bronhiektazije u susjednom (često ispod) režnju pluća, koja u mnogim slučajevima određuje prošireni opseg kirurške intervencije (Slika 3.11).

Ponekad se kronična gnojna intoksikacija očituje generaliziranom osteoartropatijom [Kolesnikov I.S., Vikhriev B.S.

Kronični apsces pluća

1973]. Bolesnici imaju bolove u zglobovima i duge cjevaste kosti. Radiografski detektira deformirajući artritis i periostalne slojeve u području dijafize dugih cjevastih kostiju s neravnomjerno lociranim središtima okoštavanja u periostu ovih odjela.

Učestalost pogoršanja kroničnog apscesa je različita: od 1 puta u 2-3 mjeseca do 1 puta u nekoliko godina, ali češće do 2-3 puta godišnje. Početak pogoršanja često je povezan s virusnom infekcijom ili hlađenjem tijela ("hladno"). Tijekom egzacerbacije, obično se povećava kašalj.

Količina sputuma se u početku smanjuje (zbog narušene funkcije bronhija), a zatim se ponovno povećava. Ponekad se od početka pogoršanja povećava količina sputuma, postaje izrazito gnojna i dobiva neugodan miris. Tjelesna temperatura raste do subfebrilnih ili čak febrilnih brojeva. Nastaju zimice, noćna znojenja se povećavaju ili se pojavljuju. Apetit se smanjuje ili nestaje. Možda hemoptiza.

Na pregledu je zabilježena blijeda ili blago blijeda boja kože, ponekad cijanoza usana. Kod nekih bolesnika zabilježen je porast u području tupog udarnog zvuka u području patoloških promjena u plućnom tkivu.

Auskultatorno određen više u izobilju, nego u razdoblju remisije, rales različitih veličina. Registrirali smo anemiju, povećali ESR, leukocitozu s pomakom leukocitne formule u lijevo, toksičnu zrnatost neutrofila. Promjene u mokraći uočene tijekom remisije mogu napredovati.

Na rendgenskim snimkama u području pneumokleroze otkriva se infiltrativno zasjenjenje jedne ili druge mjere, ponekad maskiranje šupljine koja je definirana u prošlosti. U drugim slučajevima, u šupljini se javlja prethodno nedostajuća vodoravna razina tekućine, što olakšava dijagnozu.

U pozadini pogoršanja procesa, bronhografija je nepraktična, jer obilan debeli sputum u bronhima, aeracija i isušivanje zahvaćenog područja ometa prodor kontrastnog sredstva i iskrivljuje dobivene podatke. Trajanje egzacerbacija kreće se od 2-3 tjedna do 2 mjeseca ili više.

Konzervativno liječenje u razdoblju egzacerbacija općenito odgovara liječenju akutnog destruktivnog pneumonitisa umjerene težine. Općenito, kronični apsces postaje nedvojbena indikacija za kirurško liječenje, budući da konzervativna terapija ne može eliminirati trajne patološke promjene u plućnom tkivu.

Kontraindikacije za radikalnu intervenciju mogu biti samo starost, ozbiljno zatajenje srca, dekompenzirana abnormalna funkcija jetre i bubrega, neoperabilni maligni tumori i neke druge ozbiljne bolesti i stanja. Dijabetes, kompenziran uvođenjem odgovarajućih lijekova, kontraindikacija za operaciju nije.

Isto treba reći i za amiloidozu bubrega bez ozbiljnog zatajenja bubrega, jer je radikalno liječenje kroničnog apscesa jedini način da se zaustavi rastuća disfunkcija bubrega.
Operacija za kronični apsces pluća provodi se nakon pažljive pripreme: maksimalna supresija infekcije i korekcija poremećaja homeostaze i imunološke reaktivnosti.

U načelu, liječenje egzacerbacija u bolesnika koji nemaju kontraindikacije za operaciju treba smatrati pripremom za to.

Određene poteškoće javljaju se kod teške hemoptize i plućnog krvarenja tijekom razdoblja pogoršanja. Kod takvih bolesnika odgovarajuća bronhijalna angiografija s usmjerenom vaskularnom embolizacijom proširena je u području patološkog procesa (Slika 3.12).

To obično osigurava trajnu hemostazu i izbjegava hitne intervencije povezane s dodatnim rizikom. Ako su hemoptiza i krvarenje jedina manifestacija kroničnog apscesa, takva endovaskularna intervencija može biti posljednja faza liječenja.

Operacija za kronične apscese pluća je uklanjanje dijelova pluća zahvaćenih patološkim procesima. U većini slučajeva moguće je ograničiti lobektomiju.

Kronični apsces pluća

ili bilobektomija. Međutim, kod brojnih bolesnika patološke promjene zahvaćaju i gornji i donji režanj u području susjednih II i VI segmenata.

Dodatno, sekundarna bronhiektazija može se razviti u plućnom režnju u blizini zahvaćenog kroničnog apscesa. U takvim slučajevima, potrebno je pribjeći uklanjanju cijelog pluća (pneumonektomija). Kod kroničnog pleuralnog empijema provode se intervencije kao što su pleurobektomija (bilobektomija) ili pleuropneumonektomija.

Kod kroničnog pleuralnog empijema provode se intervencije kao što su pleurobektomija (bilobektomija) ili pleuropneumonektomija.

Gotovo sve operacije za kronični apsces pluća tehnički su teške, traumatske i često praćene značajnim gubitkom krvi. Stoga ih trebaju izvoditi iskusni torakalni kirurzi u dobro opremljenim medicinskim ustanovama.

Bolnički mortalitet u kirurškom liječenju kroničnih apscesa kreće se od 3 do 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. Velika većina operiranih klinički se oporavlja i vraća na posao.

Kronični apsces pluća
(plućna gangrena, bakterijsko razaranje pluća, apscesna upala pluća, gangrena i nekroza pluća)

Bolesti dišnog sustava

Opći opis

Kronični apsces pluća je nestvrdnuti akutni apsces pluća koji je kroničen i nastavlja se s izmjenom razdoblja remisije i pogoršanja.

U plućima se formira šupljina, okružena na periferiji konglomeratom nepovratno izmijenjenog plućnog i vezivnog tkiva, deformiranog bronhijama i bronhiektazijama. Prema statistikama, oko dvadesetog akutnog apscesa je kronična.

Stafilokoki, posebno oni sojevi koji su imuni na gotovo sve antibakterijske lijekove, zauzima prvo mjesto među uzročnim čimbenicima kroničnog apscesa. Staphylococcus, Escherichia, Proteus pokazuju manje sudjelovanje u ovom procesu. No, uzročnici dubokih mikoza prisutni su u sputumu kod svih tih pacijenata, bez iznimke. Transformacija akutnog apscesa u kronični doprinosi brojnim okolnostima, i to:

  • nepotpuna drenaža destruktivne šupljine, što rezultira smetnjama u njegovom smanjenju;
  • više velikih šupljina koje su unutar istog pluća;
  • prisutnost sekvestora u šupljini, koja, zatvarajući usta preusmjeravanja bronha, podupiru gnojnu upalu;
  • razvoj pleuralnih adhezija koje ometaju kolaps šupljine;
  • formiranje suhe preostale šupljine;
  • oštrim slabljenjem tjelesne obrane.

Kronični plućni apscesi mogu se formirati i mnogo godina nakon penetracije prsnog koša uslijed činjenice da fragmenti ozljeda nisu u potpunosti uklonjeni iz plućnog parenhima u jednom trenutku. U procesu dugotrajnog zadržavanja u bronhijama stranih tijela, kao i zbog narušavanja njihove drenažne funkcije, nastaju kronične gripe.

Simptomi kroničnog apscesa pluća

  • Kašalj sa značajnom količinom sputuma, razdvojen tijekom dana (oko polovice duljine).
  • Hemoptiza.
  • Gadan miris iz usta.
  • Bol u pogođenoj polovici prsnog koša u visini daha.
  • Kašnjenje zahvaćene polovice prsnog koša u činu disanja.
  • Smanjenje zahvaćene polovice prsnog koša.
  • Povećano disanje tijekom laganog fizičkog rada i mirovanja.
  • Subfebrilno stanje
  • Poremećaj spavanja, gubitak apetita i performanse.
  • Pastoš lice.
  • Zgušnjavanje terminalnih falanga prstiju, ispupčene ploče noktiju.

Dijagnoza kroničnog apscesa pluća

  • Potpuna krvna slika: povećanje razine leukocita, pomak leukocitne formule u lijevo, povećana brzina sedimentacije eritrocita tijekom pogoršanja. Neutrofilna leukocitoza i limfopenija tijekom remisije. Anemiju karakterizira teška intoksikacija.
  • Analiza mokraće: proteinurija, cilindrurija.
  • Biokemijski testovi krvi: disproteinemija, smanjeni albumin i proteini.
  • Proučavanje sustava hemostaze: povećanje sadržaja fibrinogena.
  • Sastav elektrolita u krvi: hipokalemija.
  • Spirografija: poremećena respiratorna funkcija restriktivnog tipa.
  • Bronhoskopija. Razjašnjava prirodu i težinu promjena u traheobronhijalnom stablu u zoni gnojno-destruktivnog procesa.
  • Kompjutorizirana tomografija pluća: otkriva izravne znakove gnojenja - šupljinu s debelim zidovima ispunjenim tekućinom i sekvestrima, kao i bronhiektazije ili emfizem u okolnom plućnom tkivu.

Liječenje kroničnog apscesa pluća

Konzervativna terapija u velikom broju pacijenata samo je uvod u kiruršku intervenciju. U rijetkim slučajevima, kirurška intervencija je kontraindicirana zbog neizlječivih pratećih bolesti, i samo zato konzervativna terapija može postati jedina vrsta liječenja.

Terapijsko liječenje akutnih i kroničnih apscesa nije bitno različito. To uključuje imenovanje antibakterijskih i antifungalnih lijekova, uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore i intenzivnu lokalnu rehabilitaciju šupljine uništenja. Poduzimaju se mjere za obnavljanje oštećenih tjelesnih funkcija i poticanje njezine obrane.

Kirurške intervencije za kronične apscese pluća uglavnom su ograničene na resekciju pluća. Lobektomija se češće koristi za kronične apscese pluća. Unatoč značajnom poboljšanju u posljednjih nekoliko godina u kvaliteti kirurške skrbi za bolesnike s kroničnim plućnim apscesima, smrtnost ove kategorije bolesnika nakon resekcije pluća je 15%.

Osnovni lijekovi

Postoje kontraindikacije. Potrebna je konzultacija.

  1. Meropenem (antibiotik - karbapenem). Režim doziranja: koristi se intravenski bolus najmanje 5 minuta. ili intravensku infuziju tijekom 15-30 minuta, koristeći za razrjeđivanje odgovarajućih infuzijskih otopina. Odrasli uzimaju 1 g 3 puta dnevno. Trajanje terapije se određuje pojedinačno.
  2. Maxipim (generacija cefalosporina IV). Režim doziranja: liječenje Maxipimom može započeti i prije identifikacije patogenog mikroorganizma. In / na putu primjene je poželjno za bolesnike s teškim ili životno opasnim infekcijama i iznosi 2 g i / v svakih 8-12 sati, prosječno trajanje terapije je 7-10 dana. Za teške infekcije može biti potrebno dulje liječenje.
  3. Mikoheptin (antifungalni lijekovi). Režim doziranja: Prije propisivanja lijeka pacijentu, poželjno je odrediti osjetljivost mikroflore na njega, koja je uzrokovala bolest kod danog pacijenta. Dodajte unutar 0,25 g (250000 IU) 2 puta dnevno tijekom 10-14 dana. Uz dobru prenosivost mogu se ponoviti tečajevi.
  4. Flukonazol (antifungalni lijekovi). Režim doziranja: otopina za infuziju primjenjuje se u / u kapanju brzinom ne većom od 200 mg / h. Dnevna doza flukonazola ovisi o prirodi i ozbiljnosti gljivične infekcije. Pri prevođenju iz a / u uvođenju lijeka u obliku namijenjenom za oralnu primjenu, i obrnuto, nema potrebe za promjenom dnevne doze. Otopina za infuziju kompatibilna je s 20% otopinom dekstroze, Ringerovom otopinom, Hartmanovom otopinom, 5% otopinom dekstroze i 0,9% otopinom kalijevog klorida, 4,2% otopinom natrijevog bikarbonata, 0,9% otopinom natrijevog klorida. Infuzije se mogu izvesti pomoću konvencionalnih kompleta za transfuziju koristeći jedno od gore navedenih otapala. S apscesom pluća, u prosjeku, 400 mg flukonazola intravenski 1 put / dan.
  5. Humani imunoglobulin je normalan (lijek za liječenje imunodeficijencije). Režim doziranja: za intravensku primjenu. Odraslim se lijeku daje nerazrjeđen pripravak od 25-50 ml i / v kap po kap, brzinom do 40 kapi / min. Tijek liječenja sastoji se od 3-10 infuzija proizvedenih nakon 1-3 dana.

PRESUDE ZA KRONIČNE PLUĆE

Uobičajeno je govoriti o kroničnom apscesu pluća u slučajevima kada akutni apsces u nedostatku adekvatnog liječenja ne završava oporavkom, a patološki proces postaje kroničan s tipičnim remisijama i egzacerbacijama.

Etiologija i patogeneza. U etiologiji kroničnih plućnih apscesa, isti su patogeni važni kao kod akutnih plućnih gnojiva. Staphylococcus zadržava svoju vrijednost, a prevladavaju sojevi koji su otporni na većinu, uključujući moderne, antibiotike. Uloga gram-negativnih štapova je velika - pseudomonade, esherihy, protea, itd. U pravilu, ti mikroorganizmi su također otporni na glavne antibakterijske lijekove. U većine bolesnika s ciljanim mikološkim istraživanjima izlučuju se patogeni dubokih mikoza iz sputuma. Istodobno se njihov etiološki značaj može dokazati identificiranjem seroloških biljega aktivne gljivične infekcije. Pod tim uvjetima etiotropna terapija kroničnih plućnih apscesa postaje težak zadatak.

Glavni čimbenici koji pridonose prijelazu akutnog apscesa pluća na kronične su:

1) neadekvatna ili neučinkovita drenaža šupljine razaranja u akutnoj plućnoj gnojidbi, uključujući i kod oštećene bronhijalne prohodnosti, koja stvara uvjete za razvoj vezivnog tkiva u okolnom parenhimu s formiranjem vlaknaste kapsule, koja zatim sprječava smanjenje veličine šupljine;

2) velike (više od 5 cm) dimenzije šupljine razaranja ili njihov višestruki karakter unutar pluća;

3) prisutnost u šupljini sekvestera apscesa, zatvaranje usta iscrpljujućih bronhija i stalno podržavanje gnojnice u samoj šupljini i upale oko nje;

4) stvaranje pleuralnih adhezija u području zahvaćenom apscesom dijelova pluća, sprečavajući rani kolaps i obliteraciju šupljine;

5) ishod konzervativnog liječenja akutnog apscesa pluća u suhoj zaostaloj šupljini i epitelizacije šupljine iz usta drenirajućih bronha;

6) kompromitirani imunitet i nespecifična otpornost organizma.

Najvažniji među tim čimbenicima je neadekvatna odvodnja. U nedostatku transbronhijalne ili transtorakalne drenaže, mehanizam koji podupire dugotrajno postojanje šupljina je prisutnost učinka ventila u ustima iscrpljujućih bronha, što dovodi do stalnog povećanja tlaka u šupljini. Sekvestra u šupljini razaranja ili gusti gnoj poput gutljaja također sprječava potiskivanje gnojnog procesa i kod 20-25% bolesnika otkriveno je u istraživanju uklonjenom iz kroničnih apscesa pluća.

U 7-15% bolesnika, kao posljedica konzervativnog liječenja, u plućima se formiraju suhe rezidualne šupljine. Ako se epiteliziraju iz usta iscrpljujućih bronhija, tada rezultirajuća lažna cista ne samo-likvidira. Ovaj način razvoja kroničnog apscesa pluća može biti vodeći u 5-10% bolesnika. Vjerojatnost zagrijavanja u suhoj zaostaloj šupljini raste s velikom veličinom.

U slučaju višestrukih apscesa, osobito onih lociranih u jednom dijelu pluća, povećava se i mogućnost razvoja kroničnog apscesa, jer je plastični kapacitet plućnog parenhima u tim situacijama ograničen zbog povoljnih uvjeta za proliferaciju vezivnog tkiva u okolnom parenhimu apscesa.

Navedeni štetni čimbenici, kao i neadekvatnost provedenog konzervativnog liječenja doprinose provedbi opisanih mehanizama. Morfološki, takav ishod akutnog apscesa pluća ima određene osobine. To je prije svega ograničena lezija (često - segment ili udio). S produženim postojanjem kroničnog apscesa postupno se javlja nastanak pneumokleroze, atelektaze i sekundarne bronhiektazije.

Drugi patogenetski mehanizam za razvoj kroničnog gnojnog procesa u plućnom tkivu s formiranjem istih morfoloških elemenata u njemu može biti situacija u kojoj pacijent nije dijagnosticiran tipični akutni apsces, a kao posljedica dugotrajnog, dugotrajnog, lobarnog ili apscesnog upala pluća (osobito u djetinjstvu) nastaju velike površine plućne fibroze s lezijom bronhijalnog stabla. Ponavljajuća pogoršanja procesa obično se dijagnosticiraju kao upala pluća. S vremenom dolazi do pogoršanja pogoršanja. Patološki proces utječe na sve anatomske strukture u plućima (bronhi, parenhim, intersticij). Jedan od važnih pokretača u ovom slučaju postaje kršenje drenažne funkcije bronha, što dovodi do stagnacije tajne. Upalni proces se postupno širi na susjedne dijelove pluća, i izravno i zbog poremećaja limfnog toka s formiranjem infiltrata. Ako su potonje nekrotizirane, onda u pravilu nastaju višestruki ulkusi. Tijekom vremena taj proces poprima sve morfološke i kliničke značajke kroničnog apscesa. Sličan razvojni mehanizam može se primijetiti iu slučaju ishoda teških upalnih procesa u fibroatelektaziji ili karnifikaciji plućnog područja.

Osobitost nastanka kronične plućne supuracije nakon ozljeda u prsima važna je uloga stranih tijela koja se iz bilo kojeg razloga ne uklanjaju iz respiratornog parenhima. To mogu biti ulomci ranjenih projektila, ulomci rebara, fragmenti odjeće i opreme. U takvim situacijama, kronični plućni apsces može nastati dugo nakon ozljede.

Konačno, formiranje kroničnog gnojidbenog tkiva u plućnom tkivu može se promatrati s dugim boravkom u traheobronhijalnom stablu stranih tijela ili kršenjem drenažne funkcije bronhija iz drugih razloga (deformirajući bronhitis, bronhitis s kompresijom bronha).

Bez obzira na primarni mehanizam razvoja kroničnog apscesa pluća s vremenom, morfološke i kliničke značajke su izjednačene. Postoji tipičan kronični gnojni proces u plućima, čiji su glavni sastojci loše drenirani kronični apsces, periferno locirana sekundarna bronhiektazija, kao i različite promjene u plućnom tkivu u obliku izražene skleroze, deformiteta bronhija, bronhitisa i slično. tkiva, u središtu koje je glavni fokus - kronični apsces pluća. Kao rezultat dugog tijeka kroničnog gnojnog procesa, formira se neka vrsta začaranog kruga, kada praktično nema mogućnosti za spontano zacjeljivanje i razrješenje bolesti. Povećani procesi pneumokleroze dovode do poremećaja trofizma plućnog tkiva, što pogoršava tijek bolesti i pridonosi tekućem upalnom procesu, koji pak uzrokuje daljnji razvoj i širenje destruktivnih promjena. Na kraju, s razvojem kroničnog gnojenja na bilo kojem putu, izjednačene su osobitosti morfoloških promjena u plućima, a klinička slika bolesti postaje slična.

Dugo postojanje kroničnog gnojnog procesa u plućnom tkivu praćeno je različitim poremećajima drugih organa i sustava. To nije samo zbog manifestacija kronične gnojne intoksikacije i hipoksije, već i zbog poremećaja u regulacijskim sustavima (živčani, endokrini, itd.), Nedostatak plućne funkcije bez izmjene plinova. Plućna hipertenzija, smanjeni pričuvni i kompenzacijski cirkulacijski kapacitet, smanjena mikrocirkulacija u organima i tkivima, promjene u metabolizmu proteina i energije, sekundarna imunodeficijencija najčešće su posljedice kroničnog gnojnog procesa u plućima.

Patološka anatomija. Karakteristične značajke kroničnog gnojnog procesa u plućima uočene su već nakon 2 mjeseca od početka bolesti u slučajevima neadekvatnog liječenja. Zrele granulacije u šupljini razaranja, koje dobivaju dvoslojnu strukturu tipičnu za kroničnu upalu, otkrivene su u bolesnika koji su operirani ili umrli tijekom tih razdoblja.

U isto vrijeme u iscrpljujućim bronhima otkriva se upalna infiltracija bronhijalnog zida, deformitet, kolaps ili, obrnuto, ekspanzija lumena bronhija, koji se naknadno pretvaraju u lezije svih slojeva stijenke bronha, fibrozu, nastanak ulceracija, granulacija ili hipertrofičnog bronhitisa sve do pseudo-polipnih izraslina. Otkrivena je transformacija cilijarnog epitela u slojevit skvamoz. U plućnom parenhimu oko ulkusa identificirana su područja atelektaze, limfostaze, teški pneumoskleroza u obliku zona ožiljnog tkiva oko apscesa i duž bronhiola i bronha.

Makroskopski, stijenka šupljine kroničnog apscesa iznutra je obično glatka, sjajna. Njezin histološki pregled može otkriti epitelizaciju. Epitel može biti višeslojni i cilijalni. U takvim slučajevima teško je razlikovati kronični apsces i gnojnu cistu. U područjima pleuralne šupljine uz apsces, pleuralne fuzije se otkrivaju u različitim stupnjevima, ponekad u obliku grubih debelih veza.

Klasifikacija. Klasifikacija bilo koje bolesti ima za cilj dati ideju o patogenezi patološkog procesa, raznolikosti njezinih kliničkih manifestacija, te u određenoj mjeri ujediniti razumijevanje suštine patološkog procesa i pristupa njegovom liječenju. Predložene su mnoge klasifikacije kroničnog apscesa pluća. U praksi je prikladno koristiti klasifikaciju I. Kolesnikov. i Vikhrieva B.S. (1973), uz neke dodatke.

Klasifikacija kroničnih apscesa pluća

- punjenje (uključujući kao rezultat stranih tijela LDP)

- povezane s stranim tijelima pluća

- ne-plućne komplikacije - sepsa, oštećenje unutarnjih organa (amiloidoza), komplikacije kostiju i zglobova

jednostrana i bilateralna

Klinika i dijagnoza. Glavne kliničke manifestacije kroničnih apscesa pluća su kašalj, bol u prsima, trajna respiratorna insuficijencija i kronična gnojna intoksikacija, uključujući i komplikacije drugih organa. Ozbiljnost određenih simptoma može varirati ovisno o obliku (stadiju ili težini) prevalencije patološkog procesa, njegovom trajanju, fazi bolesti (egzacerbacija ili remisija), stupnju oštećenja bronhijalne drenaže i prirodi promjena u okolnom plućnom tkivu. Treba naglasiti da poboljšanje metoda liječenja akutnih plućnih gnojiva u posljednja dva desetljeća nije samo dovelo do smanjenja učestalosti njihovih ishoda u kroničnim apscesima pluća, već je i kvalitativno promijenilo kliničke manifestacije ovih posljednjih. Među takvim pacijentima, pacijenti su počeli prevladavati bez izraženih kliničkih manifestacija aktivnog infektivnog procesa u plućima i ozbiljne gnojne intoksikacije.

Kašalj je najčešći simptom bolesti. Količina sputuma može biti beznačajna ili dostići 400-500 ml ili više dnevno, što je određeno fazom patološkog procesa (pogoršanje ili remisija), kao i stanje iscrpljujuće funkcije bronhija. Hemoptiza u kroničnim apscesima pluća je rijetka - ne više od 10-15% bolesnika. Minimalna količina iskašljaja ili njezina odsutnost javlja se u značajnom broju bolesnika, osobito u razdobljima remisije (u 20-30% bolesnika). Uz produljeno oslobađanje značajnih količina sputuma, hipoalbuminemija i hipoproteinemija mogu biti posljedica značajnog gubitka proteinskih tvari. U najtežim situacijama kombinacija gnojne intoksikacije i gubitka proteina dovodi do izrazite iscrpljenosti pacijenata.

Bolovi u prsima obično se promatraju kada se apsces nalazi u blizini visceralne pleure. Neizbježno u tim situacijama, širenje kronične upale od visceralne do parijetalne pleure, stvaranje pleuralnih adhezija može kod nekih bolesnika uzrokovati naglašeni bolni sindrom koji dominira u klinici bolesti.

Kratkoća daha može se pojaviti s umjerenim ili značajnim fizičkim naporom, ponekad vidljivim i mirnim. Treba imati na umu da težina kliničkih manifestacija respiratornog zatajenja ne ovisi samo o volumenu zahvaćenog plućnog tkiva, već i o jačini tzv. "Plućni šant", ali, između ostalog, može biti i zbog neuspjeha cirkulacije.

Nesanica, slab apetit, slabost, smanjena učinkovitost otkriveni su u raznim kombinacijama kod velike većine pacijenata.

U razdobljima remisije, u pravilu postoji samo subfebrilnost. Tijekom egzacerbacija, osobito kod bolesnika s oštećenom bronhijalnom drenažom, tjelesna temperatura doseže febrilne brojeve i može biti jedan od glavnih simptoma bolesti.

U većine bolesnika anamnestički podaci ukazuju da je gnojno-destruktivni proces u plućima prešao ranije. Samo je mali broj bolesnika s kroničnim apscesom ranije liječen zbog drugih bolesti (kronična upala pluća, bolesti "prehlade" itd.). Međutim, u svome namjernom ispitivanju moguće je uspostaviti odgođenu akutnu bolest, popraćenu hipertermijom, kašljem i gnojnim iskašljajem.

Prilikom ispitivanja bolesnika s kroničnim apscesima pluća, bljedilo kože, loš dah pri disanju, te blijedo lice privlači pozornost. U nekim slučajevima, obično u bolesnika sa simptomima napredne plućne fibroze, oko ulkusa ili s tzv. fibroateleaze, kada je volumen pluća značajno smanjen, otkrivaju se promjene u koštanom skeletu dojke u obliku smanjenja veličine desne ili lijeve polovice prsnog koša, smanjujući veličinu interkostalnih prostora, pa čak i njihovu "kontrakciju". Kod većine takvih bolesnika, „bolesna“ polovica prsiju zaostaje u činu disanja.

Prsti u obliku bataka i deformacije ploča noktiju tipa “naočala za oči” rezultat su kronične hipoksije i jednog od čestih znakova kroničnog gnojnog procesa u plućima. Ti se simptomi u većini slučajeva razvijaju ne ranije od 6-12 mjeseci od početka bolesti, pa stoga njihova prisutnost u određenoj mjeri može ukazivati ​​na kvalitetu dinamičkog praćenja pacijenata koji su imali akutno infektivno razaranje pluća.

U velikom broju bolesnika s kroničnim apscesima pluća s dugotrajnom gnojnom intoksikacijom otkriveno je tzv. generalizirani hiperplastični periostitis, koji se manifestira zadebljanjem dugih tubularnih kostiju u području dijafize i oštećenja zglobova. Brojni autori opisuju te simptome kao Marie-Bamberger sindrom.

Fizički podaci dobiveni tijekom pregleda prsnog koša vrlo su raznoliki. Utvrđene su lokalizacijom lezije, fazom bolesti, težinom anatomskih promjena u plućnom tkivu, prisutnosti ili odsutnosti popratnih promjena u pleuralnoj šupljini. Perkutorno su otkrili zone skraćivanja, izraženije u prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini. Uz pogoršanje procesa auskultacija može otkriti vlažne hljebove, bronhijalno disanje. Buka pleuralnog trenja može se otkriti uz istovremenu upalu pluća.

Općenito, potrebno je naglasiti da vrijednost fizičkih podataka u dijagnostici plućne gnojnice ne treba precjenjivati. Prema tome, iskustvo u ispitivanju i liječenju bolesnika u ovoj kategoriji pokazuje da su u značajnom broju slučajeva fizički simptomi vrlo rijetki. Naročito su takvi simptomi formiranja trbušne šupljine kao amforično disanje ili timpanitis u području šupljine vrlo rijetki. S dubokim u odnosu na visceralnu pleuru, također se ne može otkriti ni mjesto otupljenosti apscesa udarnog zvuka ili oslabljeno disanje. Poboljšanje kvalitete skrbi za bolesnike s akutnom plućnom supuracijom posljednjih godina dovelo je do smanjenja učestalosti teških manifestacija kronične hipoksije i kronične gnojne intoksikacije (miokardijalnog, bubrežnog, itd.), Budući da je većina tih bolesnika, u nedostatku funkcionalnih kontraindikacija, operirana rano (do 6 mjeseci) ).

Ostale (vanplućne) manifestacije kroničnih apscesa pluća, u pravilu, rezultat su kronične gnojne intoksikacije i kronične hipoksije. Pokazatelji opće analize promjene krvi. Međutim, visoka leukocitoza, pomak leukocita ulijevo, u pravilu, otkrivaju se samo tijekom razdoblja pogoršanja. Neutrofilija je u kombinaciji s limfopenijom i malom leukocitozom mnogo češća. Tijekom razdoblja remisije, te promjene su također izražene nejasno. Anemija se razvija samo uz dugotrajne tekuće procese s teškom intoksikacijom. S druge strane, uz minimalne manifestacije endotoksemije i prevalenciju manifestacija hipoksije u patogenezi bolesti, kompenzacijski procesi usmjereni na poboljšanje prijenosne funkcije kisika u krvi mogu izjednačiti ovu čestu posljedicu kroničnog gnojnog procesa.

Hipoproteinemija u bolesnika s kroničnim apscesima pluća javlja se rijetko, uglavnom u bolesnika s teškom bolešću s velikom količinom sputuma i vrućice. Mnogo više informativan pokazatelj poremećaja metabolizma proteina je disproteinemija, izražena u hipoalbuminemiji s povišenim razinama serumskih globulina, prvenstveno imunoglobulina, te u nešto manjoj mjeri i drugih frakcija. Težina hipoalbuminemije često je povezana s težinom gnojnog procesa u plućima i njegovom učestalošću.

Proučavanje sustava hemostaze otkriva povećanje sadržaja fibrinogena, pojavu produkata njegove degradacije u krvi, što ne ukazuje toliko na sklonost trombozi, već na manifestaciju upalnog procesa u tijelu. S druge strane, javljaju se i izraženi poremećaji fibrinolize, kao i početne faze zgrušavanja krvi i snažno diktiraju potrebu da se oni uzmu u obzir pri izradi programa konzervativnog liječenja ili preoperativne pripreme.

Kod teškog tijeka bolesti, progresije razaranja plućnog tkiva s velikom količinom sputuma, moguće je otkriti promjene u sastavu elektrolita u krvi, obično u obliku hipokalemije.

Promjene u organima u obliku amiloidoze, koje su se u posljednjih nekoliko godina smatrale čestim komplikacijama kroničnih apscesa pluća, izuzetno su rijetke. Mnogo češće iu nekim slučajevima reverzibilne su oštećena koncentracijska funkcija bubrega, otkrivena uz pomoć različitih uzoraka, proteinurije, rjeđe - cilindrurije. Simptomi oštećenja krvožilnog sustava u većini su slučajeva povezani s miokardiozistrofijom i hipertenzijom u plućnoj cirkulaciji.

Povrede biomehanike vanjskog disanja ovise o volumenu područja pluća koje se odvaja od respiracije patološkim procesom, kao i težinom traheobronhitisa koji se uvijek događa. Spirografija u pravilu identificira restriktivne poremećaje. Opstruktivne promjene otkrivene su u prisutnosti pozadinskih bolesti dišnog sustava, praćene bronhijalnom opstrukcijom. Valja napomenuti da je proučavanje respiratorne funkcije u kroničnim apscesima pluća važno ne samo kao pokazatelj ozbiljnosti bolesti, nego je jedan od glavnih pokazatelja u određivanju funkcionalne operabilnosti takvih bolesnika.

Fibrobronhoskopija omogućuje razjašnjavanje ozbiljnosti promjena u sluznici traheobronhijalnog stabla u području gnojno-destruktivnog procesa, u nekim slučajevima radi diferencijalne dijagnoze s drugim bolestima.

Rendgenska dijagnostika. Rendgenska slika kroničnog apscesa određena je stanjem iscrpljujućeg bronha i težinom perifokalnih promjena oko gnojne šupljine. Dok se održava prohodnost bronhija koji izlučuje u plućima, otkrivena je jedna ili više šupljina destrukcije koje sadrže zrak. Zidovi gnojne šupljine su debeli, neravni. Unutar šupljine obično je vidljiva razina tekućine. Stanje plućnog tkiva koje okružuje apsces je od najveće važnosti za ispravnu procjenu promjena. Otkriva grube linearne vlaknaste niti, nepravilno oblikovana područja zbijanja uzrokovana karnifikacijom i atelektazom, zračnim šupljinama emfizema. Ovdje, ciljanom bronhografijom, moguće je identificirati bronhiektazije i deformirane bronhe. Kostna i međupolarna pleura oštro su zgusnute. Volumen zahvaćenog režnja je smanjen. Opisane promjene mogu se preciznije i jasnije otkriti na CT. Na aksijalnim dijelovima otkriva se još jedan važan simptom kroničnog gnojenja.

Kod poremećaja funkcije iscrpljujućeg bronha na rendgenogramu apsces je zastupljen u obliku zaobljenog obrazovanja ili segmentnog, rjeđe dijela konsolidacije. Tomografska studija u gnojnoj šupljini ponekad omogućuje otkrivanje malih inkluzija okruglog ili srcolikog zraka. Praznine u bronhija u području pečata su odsutne, velike bronhije u području korijena pluća nisu promijenjene ili deformirane. Volumen zahvaćenog režnja je smanjen. Kod ove varijante kroničnog gnojenja, najučinkovitija metoda dijagnostike zračenja je CT. Na aksijalnim dijelovima postoje izravni znakovi gnojenja: šupljina s debelim stijenkama ispunjenim tekućinom i sekvestrima, te bronhiektazija ili emfizem u okolnom plućnom tkivu.

Komplikacija. Najčešće komplikacije kroničnih plućnih apscesa su sekundarni bronhiektazije, plućna krvarenja, sepsa. Njihova pojava najčešće je povezana s dugim tijekom bolesti ili njegovim pogoršanjem. Učestalost amiloidoze parenhimskih organa se u posljednje vrijeme značajno smanjila. Među bolesnicima s kroničnim plućnim apscesom koji su se liječili u našoj klinici posljednjih 10 godina nije bilo takvih bolesnika.

Sekundarna bronhiektazija komplicira tijek bolesti u 25-30% bolesnika. U međuvremenu, razvoj takvih promjena u bronhijama javlja se, u pravilu, ne ranije od 3-6 mjeseci od početka bolesti, zbog čega je njihova pojava nedavno smanjena zbog gore navedenih razloga. Sekundarna bronhiektazija dijagnosticira se u većini slučajeva kompjutorskom tomografijom, koja je posljednjih godina zamijenila bronhografiju i postala svojevrsni "zlatni standard" za dijagnosticiranje prevalencije plućnih gnojiva, njihovih komplikacija i vrijedne pomoći u planiranju količine kirurške intervencije. Tipična lokalizacija sekundarne bronhiektazije je traheobronhijalna sekcija stabla uz patološki fokus. Međutim, često s apscesima gornjih režnjeva, opisane promjene u bronhima mogu se otkriti u bazalnim segmentima, što je vjerojatno zbog aspiracije sputuma i gnoja u tim dijelovima. Kombinirani poraz IV-V i bazalnih segmenata rjeđe se opaža. U velikoj većini slučajeva dijagnosticira se cilindrična bronhiektazija. Bagular - ne više od 5% pacijenata.

Hemoptiza i plućna krvarenja javljaju se uglavnom tijekom pogoršanja bolesti i prate tijek kroničnih plućnih apscesa s velikim promjenama u plućnom tkivu u obliku pneumokleroze i višestrukih čireva. Izvor krvarenja su uglavnom bronhijalne arterije, koje se, prema angiografiji u bolesnika s kroničnim apscesima, šire, postaju savijene. Istodobno se identificiraju kolaterali između velike i manje cirkulacije, koji, prema nekim istraživačima, mogu, između ostalog, uzrokovati hipertenziju u manjem krugu. Iskustvo stečeno tijekom nekoliko desetljeća pokazuje da mali krvni sudovi također mogu biti izvor krvarenja. U najmanju ruku, povezivanje plućne arterije u slučaju plućnog krvarenja, koje je prepoznato među torakalnih kirurga kao sredstvo za zaustavljanje, spasilo je živote mnogih pacijenata.

Dijagnoza plućnog krvarenja usmjerena je na utvrđivanje izvora. To je jedan od najtežih zadataka, osobito u situacijama gdje postoje indikacije za hitne kirurške zahvate kod bolesnika primljenih u bolnicu s kontinuiranim krvarenjem. U isto vrijeme, podaci rendgenskog snimanja, pa čak i arhiva rendgenskih zraka, često su nedovoljni. Bronhoskopija može biti vrijedan alat, iako čak i on može biti neinformativan u slučajevima u kojima je brzina protoka krvi u traheobronhijalnom stablu toliko značajna da nije moguće adekvatno reorganizirati i identificirati dio pluća iz kojeg krv teče. Takva dramatična situacija, na sreću rijetka, susrela se u našoj praksi. Ako se donese odluka o kirurškoj intervenciji kod pacijenta s kontinuiranim plućnim krvarenjem, onda se bronhoskopija ne smije ograničiti na rehabilitaciju traheobronhijalnog stabla i dijagnozu izvora krvarenja. Uvijek morate zatvoriti odgovarajući glavni ili (ako je moguće) lobarni bronh kako biste spriječili aspiraciju krvi u zdravo traheobronhijalno stablo i gušenje.

Sepsa kod kroničnih gnojnih procesa u plućima razvija se rijetko - u 5-10% bolesnika, uglavnom tijekom razdoblja pogoršanja. Štoviše, u slučajevima masivne bakterijemije (septikopemije) mogu se otkriti sekundarni metastatski ulkusi različitih lokalizacija, od kojih je najopasniji mozak, što su promatrali djelatnici naše klinike (Vikhriev BS, 1973) i drugi istraživači.

Liječenje. Liječenje bolesnika s kroničnim plućnim apscesima je kirurško. Konzervativno liječenje kod većine bolesnika je preoperativna priprema. I samo u situacijama kada je kirurška intervencija nemoguća iz nekog razloga, konzervativne mjere postaju jedina moguća metoda liječenja. Opći principi ovog liječenja i arsenal korištenih metoda slični su onima kod akutnih apscesa: maksimalna moguća reorganizacija šupljine razaranja i traheobronhijalnog stabla, zaustavljanje pogoršanja gnojno-destruktivnog procesa, povećanje rezervnog kapaciteta tijela, potrebnog za suzbijanje kirurške agresije, korekcijom abnormalnih funkcija organa i sustava.

Kirurške intervencije za kronične apscese pluća smanjene su, uz rijetke iznimke, na resekcije pluća. Pneumotomija kao metoda liječenja je stvar prošlosti. Torakostomija s apscesima pluća, komplicirana kroničnim pleuralnim empiemom, također je vrlo rijetka. U slučaju plućnih krvarenja koje su komplicirale tijek kronične plućne gnojidbe, ponekad je prisilna operacija ograničena na ligaciju plućne arterije.

Središnje pitanje kirurškog liječenja bolesnika s kroničnim plućnim apscesima je izbor optimalnog vremena za operaciju. Početne pretpostavke za određivanje indikacija za resekciju pluća i njezino vrijeme u bolesnika s kroničnim apscesom su informacije o težini stanja, prevalenciji gnojnog procesa, trajanju bolesti, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija te dinamici gnojnog procesa u plućnom tkivu pod utjecajem tekuće konzervativne terapije.

Iskustvo naše klinike pokazuje da u slučajevima jednokratnih i višestrukih apscesa koji se javljaju s učestalim teškim egzacerbacijama i progresivnom kroničnom gnojnom intoksikacijom, kirurški zahvat treba poduzeti odmah nakon tijeka intenzivnog konzervativnog liječenja, s ciljem uklanjanja pogoršanja procesa i stvaranja povoljnih uvjeta za obavljanje kirurške intervencije. Međutim, ovim pacijentima je potrebna intenzivna preoperativna priprema, s kojom je potrebno nastojati eliminirati pogoršanje gnojnog procesa i izvesti operaciju s minimalnim rizikom od postoperativnih komplikacija. Ipak, česte su situacije kada se, unatoč poduzimanju terapije, stanje bolesnika ne poboljšava značajno, a ponekad i teže. Takvi slučajevi karakteristični su za komplicirani tijek bolesti (sa sekundarnim bronhiektazama, pleuralnim empijem). Kako je ispravno istaknuo Kolesnikov, nije lako odlučiti se na takvog pacijenta: loša prognoza odbijanja operacije je očita, a resekcija je ujedno i vrlo rizična. Resekcije pluća kod takvih pacijenata dopuštene su samo u specijaliziranim kirurškim bolnicama pod uvjetom da ih izvode kirurzi s opsežnim osobnim iskustvom u plućnoj kirurgiji i dobro uspostavljenom anestetičkom i reanimacijskom službom. Bilo bi korisno napomenuti da svaki takav slučaj treba biti predmet sveobuhvatne rasprave za kirurge i anesteziologe. Pacijent sam mora biti u potpunosti informiran ne samo o posljedicama neuspjeha operacije, već io njegovom riziku i prirodi mogućih postoperativnih komplikacija.

Još teža situacija u smislu odlučivanja o taktici nastaje u slučaju apscesa pluća s bilateralnom lokalizacijom. Pristup liječenju takvih bolesnika treba individualizirati. Fokus je ovdje na prevalenciji procesa. U slučajevima kada je poraz jednog pluća ograničen na režnjeve, a gnojni proces u kontralateralnom organu je manje izražen, unutar 1 ili 2 susjedna segmenta istog režnja, može se provesti operacija na strani veće ekspresivnosti procesa. Indikacije za drugu operaciju su sačuvane iu odsutnosti funkcionalne neoperabilnosti može se provesti u intervalu od 4-7 mjeseci.

Ako se akutni apsces dijagnosticira na kontralateralnoj strani, prednost treba dati konzervativnoj taktici sve dok se ne dogodi određeni ishod akutnog procesa.

Resekcija u bolesnika s kroničnim apscesom s teškom dekompenziranom popratnom patologijom cirkulacije, teška amiloidoza unutarnjih organa kontraindicirana je i nepovoljna. Respiratorni neuspjeh ne treba smatrati apsolutnom kontraindikacijom za uklanjanje zahvaćenih pluća u situacijama gdje rezultati analize patogenetskih značajki bolesti upućuju na to da je njegova ozbiljnost povezana s premoštenjem krvi i ne povećava se nakon operacije. Smatra se da je konvencionalna granica funkcionalne operabilnosti u bolesnika s kroničnim plućnim apscesom smanjenje VC ispod 65%.

Pulmonarno krvarenje kao komplikacija kroničnog apscesa pluća apsolutna je indikacija za operaciju. Kod kontinuiranog krvarenja provode se hitne ili hitne operacije s obveznom dijagnostičkom bronhoskopijom na operacijskom stolu i endobronhijalnom okluzijom. Kada prestane krvarenje, uvijek postoji nada za mogućnost nastavka konzervativnog liječenja, barem preoperativne pripreme kako bi se uklonile posljedice krvarenja i olakšalo pogoršanje gnojno-upalnog procesa. Ne treba precjenjivati ​​mogućnosti takvog liječenja. Iskustvo pokazuje da prekomjerna konzervativna intervencija u bolesnika s zaustavljenim krvarenjem često dovodi do fatalnih posljedica za pacijenta. Trajanje kirurške intervencije nakon zaustavljenog plućnog krvarenja u bolesnika s kroničnim apscesom pluća ne bi smjelo biti dulje od 8-12 sati. Čak i prolazna hemoptiza u količini od 40-50 ml kod pacijenata ove kategorije s anamnezom zaustavljenog plućnog krvarenja je indikacija za operaciju u isto vrijeme. Opseg intervencije je resekcija zahvaćenog pluća (lobe) zajedno s izvorom krvarenja.

U velikom broju bolnica torakalnog profila s plućnim krvarenjem uspješno se primjenjuje selektivna embolizacija bronhijalnih arterija. Ova metoda nije široko korištena. S jedne strane, zbog činjenice da su pacijenti ove kategorije hitni pacijenti. Nisu svi hitni odjeli torakalne kirurgije sposobni obavljati 24-satnu angiografiju i selektivnu kateterizaciju bronhijalnih arterija. Drugi argument torakalnih kirurga je da s plućnim gnojivima takav način liječenja ne može biti konačan i potreba za radikalnom kirurškom intervencijom ne nestaje. Treba uzeti u obzir indikacije za selektivnu embolizaciju bronhijalnih arterija u kroničnim apscesima pluća:

- bilateralni gnojno-destruktivni procesi kada je nemoguće lokalizirati izvor krvarenja;

- prisutnost kontraindikacija za resekciju pluća kod bolesnika s hemoptizom;

- krvarenje, čiji je najvjerojatniji izvor područje plućne fibroze izvan čira;

- masovno krvarenje kako bi ih privremeno ili trajno zaustavili, nakon čega slijedi radikalna intervencija.

Liječenje drugih komplikacija kroničnih plućnih apscesa (bronhiektazija, empiema pleura, bronhijalna fistula itd.) Temelji se na načelima liječenja opisanim u relevantnim dijelovima. Značajka ovog liječenja je da slijed terapijskih mjera treba planirati, uzimajući u obzir potrebu za uklanjanjem uzroka komplikacija koje dovode do razvoja, inače su kirurške aktivnosti osuđene na neuspjeh.

Preoperativna priprema bolesnika s pulmonarnom gnojidbom neophodna je za zaustavljanje pogoršanja gnojno-destruktivnog procesa, maksimalno pražnjenje apscesa, ispravljanje postojećih poremećaja respiratornog i cirkulacijskog sustava, uklanjanje proteinskih, volemičkih, elektrolitskih poremećaja i anemije, povećavajući ukupnu imunološku otpornost tijela.

Racionalno konzervativno liječenje u većine bolesnika s kroničnim plućnim apscesima može postići značajno poboljšanje njihovog stanja i time značajno smanjiti rizik od resekcije. Međutim, ponekad je učinak pripreme nedovoljan ili ga uopće nema, pri čemu se postavlja pitanje o dopuštenom razdoblju pripreme za operaciju. Iskustvo pokazuje da je dovoljan period, nakon kojeg je moguće procijeniti učinkovitost liječenja, 2-3 tjedna. Ako do kraja ovog termina kompleksna konzervativna terapija ne dovede do značajnog poboljšanja, nepotrebno je nastaviti je. Kod takvih pacijenata, kako bi se pripremili za resekciju, pribjegava se jednoj od metoda kirurške drenaže kroničnog apscesa, ili se odabire resekcija, čiji se rizik povećava u tim stanjima.

Približna količina resekcije u bolesnika s kroničnim plućnim apscesima planirana je na temelju rendgenske slike, tomografije i kompjutorske tomografije, ponekad pribjegavajući bronhografiji. Najčešći rezultat takve složene radiološke dijagnoze je identifikacija jedne od sljedećih varijanti plućnih lezija. Najčešće je poraz plućnog tkiva u kroničnom apscesu ograničen na jedan režanj (više od polovice bolesnika). Kod malog broja bolesnika dolazi do oštećenja pluća uz prisustvo višestrukih šupljina (ne više od 10%). Do četvrtine bolesnika boluje od kroničnih gnojnih procesa susjednih segmenata različitih režnjeva (2. i 6. desna, 1. i 6. lijeva. Konačno, postoji skupina pacijenata koji imaju bronhiektazije ili izraženu pneumosklerozu kod drugih s ograničenim segmentom ili apscesom režnja). dionice.

Najčešća i poželjnija operacija za kronične apscese pluća je lobektomija. Ekonomičnija resekcija nije izvediva, jer nosi dodatni rizik od komplikacija. Odluka o konačnom volumenu resekcije za kronične apscese pluća donosi se tek nakon što je pluća izolirana od adhezija i njene revizije. Osim slučajeva višestrukih apscesa pluća u različitim režnjevima, pneumonektomija je često prisiljena upalnim promjenama u područjima pluća koja nisu izravno pogođena destruktivnim procesom, nemogućnošću izvođenja planirane resekcije lobara zbog izraženih adhezija u korijenu pluća i pleuralne šupljine, intraoperativnih komplikacija (krvarenje, oštećenje pluća). parenhima) zbog tehničkih poteškoća zbog istih razloga. Pneumonektomiju treba provesti kombinacijom lezija gornjeg režnja i VI segmenta donjeg režnja. Kombinirana resekcija zahvaćenog režnja i segmenta u tim je slučajevima tehnički teži i rizičniji s aspekta mogućnosti nastanka postoperativnih komplikacija (insolventnost plućne rane, formiranje zaostale pleuralne šupljine i pleuralna empijema). Iz istog razloga, pneumonektomija se uvijek izvodi uz kombiniranu leziju donjeg i II (desnog) i I (lijevog) segmenta gornjih režnjeva.

S čestom pojavom upalnih promjena od gornjeg režnja do srednjeg režnja desnog pluća, bilobektomija se može izbjeći tipičnim uklanjanjem gornje i atipične resekcije zahvaćenog dijela srednjeg režnja. Kod kroničnih apscesa smještenih u apikalnom (VI) segmentu donjeg režnja lijevog pluća i sekundarne bronhiektazije u trbuhnim segmentima gornjeg režnja, kombinirana resekcija donjeg režnja i trske gornjeg režnja daje dobre rezultate. Bilobectomy u bolesnika s kroničnim apscesima pluća izvodi se rijetko. Ove operacije se moraju primijeniti kada je nemoguće podijeliti međuparularne pukotine, u slučajevima širenja upalnog infiltrata u korijen pluća ili naglašene brusne promjene u njemu. Ponekad se kod bolesnika s kroničnim apscesom srednjeg režnja mora pribjeći desna strana donja bilobektomija, kada je zbog upalnih ili ožiljnih promjena nemoguće izolirati arterije i bronhije srednjeg režnja, kao iu slučajevima oštećenja interlobarne plućne arterije.

Segmentna resekcija u kroničnim apscesima pluća je nepraktična, iako je gnojni proces često segmentiran. Tijekom kirurških intervencija, upalne i cicatricial promjene gotovo uvijek se nalaze u korijenu pluća, isključujući mogućnost segmentektomije.

Resekcije pluća u bolesnika s kroničnim apscesom u većini slučajeva nemaju značajnu specifičnost, ali nisu bez nekih njihovih značajki. Tehnički gledano, ove operacije su kompliciranije nego u bolesnika s akutnom supuracijom pluća, a poteškoće su uglavnom određene teškim adhezijama u pleuralnoj šupljini i korijenu pluća. Uz dugotrajno postojanje patološkog procesa, otvaranje pleuralne šupljine tijekom torakotomije zbog konvergencije rebara i snažnog privezivanja može predstavljati značajne poteškoće. Karakteristična značajka koja određuje poteškoće i invazivnost resekcija u bolesnika s kroničnim plućnim apscesima je prisutnost pleuralnih adhezija, koje su s dugim trajanjem gnojnog procesa, a osobito u slučajevima komplikacija s njegovim empijem, vrlo moćne.

Zbog izraženih brusnih promjena u korijenu pluća i nemogućnosti u tome povezanom tipičnom odvojenom tretmanu elemenata korijena pluća u bolesnika s kroničnim apscesima, često je potrebno pribjeći intraperikardijskoj ligaciji krvnih žila. Tehničke poteškoće zbog adhezije u korijenu pluća određuju značajnu učestalost oštećenja velikih krvnih žila, osobito tijekom parcijalnih resekcija (odvajanje segmentnih arterija od mjesta njihovog iscjedka, ozljeda međuparnog stabla plućne arterije). U takvim slučajevima, da bi se zaustavilo krvarenje, treba pribjeći prisilnom vezanju glavnog debla plućne arterije i proširivanju volumena resekcije na pneumonektomiju. Ako je plućna arterija oštećena, nametanje vaskularne šavice je opravdano. Za odvajanje interlobarnih fisura i plućnih skakača preporučljivo je češće pribjegavati hardverskoj metodi.

Postoperativno liječenje bolesnika koji su podvrgnuti kirurškom zahvatu za kronične apscese pluća složen je i dugotrajan zadatak. Iznimno visok rizik od razvoja čitavog niza međuzavisnih postoperativnih komplikacija čini potrebnim posvetiti posebnu pozornost takvom pacijentu. U ovoj skupini bolesnika javljaju se sve vrste mogućih komplikacija - bronhopleuralna i plućna (upala pluća, uključujući pojedinačna pluća, neuspjeh bronhijalnog panja i bronhijalne fistule, empiema pleura), opće komplikacije (tromboembolijska, dekompenzacija cirkulacije) i, konačno, opća kirurgija (postoperativna). krvarenje, postoperativne infekcije rane). Glavni zadatak liječenja u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju (24–48 sati) je obnova i održavanje poremećaja bolesti i kirurška intervencija glavnih sustava za održavanje života - disanje i cirkulacija krvi. Nakon stabilizacije disanja i hemodinamike, glavni sadržaj intenzivne terapije je prevencija infektivnih komplikacija uz istodobnu perzistentnu i korektivnu terapiju. Rani postoperativni period može se smatrati sigurno dovršenim kada se operirano pluća izjednače, krvna slika se normalizira i pacijent može slobodno ustati i hodati. U kasnom postoperativnom razdoblju provode se simptomatska terapija, lokalno liječenje i nastavak liječenja komplikacija, ako se ne mogu zaustaviti ranije. U ovom trenutku postoji stalna stabilizacija funkcija dišnog i cirkulacijskog sustava, kao i metaboličkih procesa. Detaljnije, sadržaj intervencija intenzivne njege za prevenciju i liječenje postoperativnih komplikacija, kao i korekcija sustava homeostaze opisan je u odgovarajućem poglavlju.

Rezultati kirurškog liječenja bolesnika s kroničnim apscesima pluća tijekom proteklih desetljeća značajno su se poboljšali. Međutim, unatoč uspjehu plućne kirurgije, smrtnost kod ove kategorije bolesnika nakon resekcije pluća ostaje visoka - do 15%. Najčešći uzroci smrti kod pacijenata su respiratorna i srčana insuficijencija, empiema pleura i krvarenje. Analiza uzroka smrti nakon resekcije pluća u bolesnika s kroničnim apscesom, kao i priroda postoperativnih komplikacija, upućuje na zaključak da se rezultati liječenja mogu poboljšati temeljitijom preoperativnom pripremom bolesnika za operaciju, poboljšanjem kirurške tehnike, pravovremenom prevencijom i liječenjem razvojnih postoperativnih komplikacija.,

Dodatni Članci O Laringitis