Diferencijalna dijagnoza plućne tuberkuloze i pneumonije stečene u zajednici

Moskovsko državno sveučilište za medicinu i stomatologiju

Raznolikost kliničkih i radioloških manifestacija plućne tuberkuloze često dovodi do utvrđivanja netočne početne dijagnoze. Ako je 50-ih godina prošlog stoljeća G.R. Rubinstein je procijenio odstupanja između početne i ažurirane dijagnoze plućne tuberkuloze kao 35-45% slučajeva, zatim 1998., A.G. Khomenko također navodi sličnu učestalost pogrešne dijagnoze tuberkuloze, koja iznosi 34–40%. U ovom slučaju postoji hipo i prekomjerna dijagnoza.
Prema A.G. Chuchalina i sur., U Ruskoj Federaciji 2002. godine prijavljeno je 390,5 slučajeva upale pluća na 100 tisuća stanovnika, dok greške u diferencijaciji pneumonije od drugih upalnih plućnih bolesti čine više od 30% slučajeva.
Visok postotak kasne dijagnoze plućne tuberkuloze u medicinskim ustanovama opće medicinske mreže. U tim slučajevima, samo oko 20% bolesnika s plućnom tuberkulozom dijagnosticira bolest u prva 2-3 tjedna bolesti, au preostalih 80% - od 1 do 3 mjeseca.

Kliničke manifestacije i dijagnoza plućne tuberkuloze
Plućna tuberkuloza se odlikuje velikom raznolikošću kliničkih simptoma koji se uvelike razlikuju u težini i težini. Obično postoji izravna veza između težine kliničkih simptoma i promjena u plućima.
Početak respiratorne tuberkuloze može biti akutan i postupan, a tijek može biti valovit, s razdobljima pogoršanja (izbijanja) i remisijom procesa.
Kod većine bolesnika tuberkuloza se razvija postupno, s nenametljivim simptomima. Međutim, u posljednje vrijeme sve češće se javljaju akutno početni i progresivni destruktivni oblici tipa "prolazne phtize" (kazeozna upala pluća) opisane početkom prošlog stoljeća.
U kliničkoj slici tuberkuloze dišnog sustava uglavnom dolazi do sindroma upalne intoksikacije i bronhopulmonalnih ("torakalnih") simptoma uzrokovanih specifičnim upalnim procesom u plućima.
Sindrom upalne intoksikacije uključuje takve kliničke manifestacije kao što su povećanje tjelesne temperature, znojenje ili noćno znojenje, zimica, povećan umor, slabost, gubitak ili gubitak apetita, gubitak tjelesne težine, tahikardija.
Osim ovih uobičajenih poremećaja, tuberkulozu prate i druge promjene u organima i sustavima koje nisu povezane s njihovim anatomskim oštećenjem. Takvi znakovi tuberkuloznog procesa su promjene u hemogramu, hiponatremiji i psihološkim abnormalnostima. Smatra se da su najzastupljenije hematološke promjene povećanje broja leukocita i anemije, koje su zabilježene u oko 10% bolesnika. Leukocitoza je obično mala, iako se leukemoidne reakcije rijetko razvijaju. Limfopenija je češća u teškim i progresivnim oblicima tuberkuloze, a monocitoza i eozinofilija su češći u diseminiranim procesima. U nekim slučajevima anemija je posljedica izravne lezije koštane srži tuberkuloznim procesom, ali to je znak lokalne lezije, a ne reaktivno stanje.
Karakterističnije su "torakalne" manifestacije plućne tuberkuloze, kašlja (više od 2-3 tjedna), produkcije sputuma, hemoptizije ili plućnog krvarenja, kratkog daha, bolova u prsima povezanih s disanjem.
Dijagnoza plućne tuberkuloze sastoji se od procjene anamnestičkih podataka, obilježja kliničke slike bolesti, mikrobioloških, radijacijskih, instrumentalnih i drugih metoda istraživanja. Za pravilno prepoznavanje plućne tuberkuloze potrebno je uzeti u obzir važnost sveobuhvatne studije pacijenta.
Dijagnostički postupak uključuje nekoliko uzastopnih koraka. U ovom slučaju, sve metode istraživanja mogu se podijeliti u 3 skupine: obvezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne istraživačke metode neinvazivnog (DMI-1) i invazivnog (DMI-2) karaktera.
ODM uključuje proučavanje povijesti, pritužbi, kliničkih simptoma, fizikalnog pregleda, kliničkih ispitivanja krvi i urina, Ziehl-Nielsenovog mikroskopija sputuma najmanje 3 uzorka s kvantitativnom procjenom masivnosti bakterijske ekskrecije, rendgenskih snimaka prsnog koša u frontalnim i lateralnim projekcijama i Mantou testa s 2 TE PPD-L.
DMI-1 uključuje proširenu mikrobiološku dijagnostiku sa ispitivanjem sputuma metodom lančane reakcije polimeraze i kulturu sputuma na hranjivim medijima s određivanjem otpornosti Zavoda na lijekove protiv tuberkuloze; fluorescentna mikroskopija razmaza kapilarne krvi; kultura sputuma na nespecifičnoj mikroflori i gljivama; dubinska dijagnoza zračenja pomoću tomografije i zonografije pluća i medijastinuma, uključujući kompjutorsku tomografiju; dubinske imunodiagnostike pomoću enzimskog imunotestova za otkrivanje antitijela protiv tuberkuloze i antigena i tuberkulin-provokativnih testova u krvi.
DMI-2 uključuje bronhoskopiju s različitim vrstama biopsija (aspiracija, četkica itd.) I bronhoalveolarnim ispiranjem; punkcija pleuralne šupljine i pleurobiopije; transtorakalna plućna biopsija; torakoskopija, medijastinoskopija i, konačno, biopsija otvorenih pluća praćena citološkim, histološkim i mikrobiološkim ispitivanjima dobivenog materijala. Otkrivanje specifičnih elemenata tuberkuloznih granuloma (caseosis, epithelioid i multinucleated stanice) u biopsiji omogućuje morfološku provjeru plućne tuberkuloze.

Glavni uzroci dijagnostičkih pogrešaka plućne tuberkuloze u medicinskim ustanovama opće medicinske mreže su:

• nepotpuna povijest tuberkuloze povezana s nedovoljnom sumnjom na tuberkulozu;

• netočna procjena i tumačenje kliničkih manifestacija plućne tuberkuloze u trenutnim epidemijskim uvjetima;

• pogrešno tumačenje radioloških promjena u plućima i nedostatak radiološke kontrole nakon 7-10 dana liječenja upale pluća;

• izostanak ili jednokratno ispitivanje razmaza sputuma na mikobakteriji tuberkulozi (MBT) prema Ziehl-Nielsenu;

• pregled bronhoskopije bez biopsijskog materijala;

• teška popratna patologija.

Najveći broj dijagnostičkih pogrešaka uočen je u infiltrativnoj plućnoj tuberkulozi i kazeoznoj upali pluća.
Liječnici opće prakse nisu dovoljno upoznati s činjenicom da u suvremenim epidemijama stanje plućne tuberkuloze u većini slučajeva počinje akutno ili subakutalno, kada simptomi opijenosti i "pektoralne" manifestacije bolesti izlaze u prvi plan. Doista, u takvim je slučajevima ponekad teško utvrditi ispravnu dijagnozu u kratkom vremenu i bez posebnih studija. Međutim, čak iu tako ne tako jednostavnoj situaciji, liječnik opće prakse, prije svega terapeut, može i treba brzo dijagnosticirati tuberkulozu. Za to je potrebno da liječnik, komunicirajući sa svakim bolesnikom s upalom pluća, bude oprezan s tuberkulozom, tada će sasvim drugačiju povijest, pregledati pacijenta, isplanirati pregled uz obvezno korištenje suvremenih dijagnostičkih metoda (zračenje, mikrobiološka, ​​bronhološka, ​​itd.).

Najvažniji simptomi koji su karakteristični za plućnu tuberkulozu su:

kašalj više od 3 tjedna sa i bez iskašljavanja;

• iskašljavanje krvi;

• bol u prsima:

• niska ili povišena temperatura tijela;

• noćno znojenje;

• gubitak težine;

• patološke promjene na radiografiji.

Radiografija prsnog koša

Sl. 1. Pacijent R., 29 godina. Bronho-bularna infiltracija u gornji lobi desnog pluća s početnom razgradnjom u sredini.

Sl. 2. Pacijent S., 34 godine. Zaobljeni infiltrat u gornji lobi lijevog pluća s početnim
propadanje u sredini, zasijavanje i upalni put do korijena pluća.

Sl. 3. Pacijent B., 52 godine. Oblačna infiltracija gornjeg režnja lijevog pluća
višestrukim žarištima raspadanja i zasijavanjem desnog pluća.

Sl. 4. Pacijent U., 32 godine. Pneumonija gornjeg režnja desnog pluća.

Tablica 1. Klinički i radiološki znakovi infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća

Mogući kontakt s bolesnicima s tuberkulozom, tuberkulozom u prošlosti, pacijent s rizikom

Hipotermija, bolest paranazalnih sinusa, faringitis, traheobronhitis

Subakutna, manje akutna

Subfebrilan, rijetko febrilna, povremena priroda

Febrilni, trajni karakter

Kašalj je neintenzivan i rijedak s ispljuvkom pretežno mukopurulentnim karakterom

Intenzivan kašalj s pretežno gnojnim karakterom

Podaci o fizičkom pregledu

Nije oštro fino hripanje

Izraženo fino disanje, krepitus

Blaga leukocitoza i ESR, često limfopenija, monocitoza

Izražena leukocitoza i ESR

MBT, rijetko gram-pozitivna i gram-negativna mikroflora

Gram-pozitivne i rjeđe gram-negativne mikroflore

Citološka pretraga biopsije

Epitelijalne stanice, Pirogov - Langhansove stanice, limfociti, caseosis, MBT

Neutrofili, makrofagi, pojedinačni limfociti

Pozitivna, ponekad hiperergična

Negativno ili pozitivno

Segmentalno ili polisegmentalno tamnjenje nehomogene prirode, uglavnom u segmentima 1–2 i 6, uz prisutnost kalcinata u zahvaćenom području ili u korijene pluća

Segmentalno ili poli-segmentalno tamnjenje homogene prirode, uglavnom u srednjim i bazalnim segmentima donjeg režnja

Radiografija prsnog koša

Sl. 5. Pacijent H., 41 godina. Infiltrirajte u donji dio lijevog pluća s višestrukim žarištima raspada i apsorpcijom donjeg režnja desnog pluća.

Sl. 6. Pacijent H., 44 godine. Pneumonija donjeg režnja desnog pluća.

Sl. 7. Pacijent M., 41 godina. Caseous pneumonija gornjeg režnja desnog pluća sa zasijavanjem i višestrukim žarištima dezintegracije.

Sl. 8. Pacijent N., 46 godina. Croupous pneumonija gornjeg režnja desnog pluća.

Tablica 2. Klinički i radiološki znakovi kazeozne i lobarne upale pluća

Akutni početak, bol u prsima nije konstantna, tjelesna temperatura je visoka s dnevnim fluktuacijama od 1-3 ° C. Stalno i intenzivno znojenje. Manjak auskultatornih i perkusijskih promjena, sluzno-gnojni sputum u plućima

Akutni početak, zimica, bol u prsima kod udisanja, trajno visoka temperatura tijela, kritični pad temperature, znojenje tijekom krize, razlikovanje auskultatornih i perkusijskih promjena u plućima. Rusty ili Vitreous sputum

Teška neutrofilna leukocitoza. Pomak leukocita, limfopenija, monocitoza. Zrnatost toksičnog neutrofila Visoki ESR veći od 40 mm / h

Teška neutrofilna leukocitoza, visoka ESR
Pomicanje leukocitne formule, ubodnih neutrofilija više od 14%, mijelocita i metamilocita u perifernoj krvi. Zrnatost toksičnog neutrofila

U prvim 2-3 tjednima mikroskopija MBT sputuma možda neće biti otkrivena, ali kasnije - uporna detekcija MBT u sputumu, često gram-negativna, rjeđe gram-pozitivna flora

Izolacija pneumokoka iz sputuma Hiperfibrinogenemija (više od 12 mikromola po 1 l) Oligurija, protenurija, urobilinurija, cilindrurija

Negativno ili pozitivno

Često lokalizacija lokalizacije i gornjeg režnja Nehomogenost infiltracije, s područjima prosvjetljenja Prisutnost žarišta duž periferije infiltrata i drugog pluća

Unilateralna lokalizacija s lezijom donjeg režnja Homogenost infiltracije režnja pluća Različita pleuralna reakcija Konveksne granice zahvaćenog režnja

Diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća
U dijagnostici infiltrativne plućne tuberkuloze, koja se javlja u obliku bronholobularne ili konfluentne bronhopulmonalne pneumonije, potrebno je obratiti pozornost na prisutnost prodromalnog perioda zbog trovanja tuberkulozom. Čak iu akutnom tijeku bolesti, za razliku od upale pluća, u više od polovice bolesnika moguće je uspostaviti postupno povećanje simptoma, što se u početku često tumači kao gripa ili akutna respiratorna virusna infekcija.
Kod brojnih bolesnika manifestacije infiltrativne plućne tuberkuloze nalikuju simptomima vegetativne disfunkcije (slabost, znojenje, povećani umor, bol u području srca). Između prve manifestacije bolesti i početka akutnih simptoma može doći do poboljšanja stanja i smanjenja simptoma, što produljuje vremenski okvir za ispravnu dijagnozu. Ponekad je infiltrativna plućna tuberkuloza popraćena hemoptizom.
Plućna tuberkulozna bolest može biti postepena ili subakutna. Istodobno, za razliku od upale pluća, sindrom intoksikacije je umjereno izražen, leukocitoza ne prelazi 10 1010 / l, ESR u rasponu od 20-30 mm / h.
Fizikalni podaci u infiltrativnoj plućnoj tuberkulozi obično su rijetki, ponekad se čuje samo lokalno fino bubrenje koje se često čuje s kašljanjem. Međutim, u prisutnosti propadanja, šištanje je izraženije. Može se reći da što je intenzivniji infiltrativni proces, češće piskanje. Kod upale pluća fizička slika je izraženija, češće nego kod tuberkuloze, čuju se bronhijalno disanje, vlažne hljebove i uobičajene suhe bolesti uzrokovane bronhospazmom.
U bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom, čak i kod poraza režnja pluća, nema izraženog bronhijalnog disanja, koje se uvijek primjećuje kod upale pluća.
Sa stajališta diferencijalne dijagnostike, na snazi ​​je "zlatno pravilo" ftisijatrija početkom prošlog stoljeća, koje kod plućne tuberkuloze obično rezultira lošim auskultacijskim simptomima u prisutnosti prilično velikih specifičnih lezija pluća. Dok je u bolesnika s upalom pluća, čak i uz ograničene upalne promjene u plućima, čuje se izraženo bronhijalno disanje s obiljem šarolikog disanja.
Nema značajnih razlika u kliničkim manifestacijama bolesnika s infiltracijskom plućnom tuberkulozom i upalom pluća. Međutim, simptomi kao što su hemoptiza i odsutnost piskanja tijekom auskultacije gotovo su 2 puta češći u bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom, dok su pleuralni bolovi, bronhijalno disanje i crepitus češći u bolesnika s upalom pluća.
Nešto su značajnije promjene u perifernoj krvi: plućna tuberkuloza bila je limfopenija i monocitoza, a kod upale pluća, ubodna neutrofilija i naglo ubrzana ESR.
U diferencijalnoj dijagnozi plućne tuberkuloze i upale pluća treba razmotriti lokalizaciju procesa u plućima. Infiltrativnu tuberkulozu karakterizira dominantna lezija 1, 2, 6-tog segmenta, za upalu pluća - 3, 4, 5, 7, 8, 9 i 10. segment.
Kod većine bolesnika bronho-kolubična infiltracija nalazi se unutar 1–2 segmenta pluća i predstavlja nehomogenu sjenu spojenih velikih žarišta u jedan ili više konglomerata, u čijem se središtu često otkriva raspad (slika 1).
Zaobljeni infiltrat je složena sjena koja se sastoji od bronho-hubularnog fokusa i nespecifične upale koja se razvila oko nje. To su velike, jednostruko zaobljene sjene, koje se uglavnom nalaze u 2. i 6. segmentu, a povezane su upalnim putem do korijena pluća (sl. 2).
Oblato nalik infiltraciji nastaje kao posljedica spajanja višestrukih bronholobularnih žarišta i nježne nehomogene sjene niskog intenziteta s nejasnim, zamagljenim konturama, obično unutar gornjeg plućnog režnja, često obilježene brzim formiranjem svježih špilja i žarišta bronhogene diseminacije (Slika 3).
Frakcijski infiltrativni proces, u pravilu, zahvaća čitav režanj pluća, često ima bilateralni karakter, patološko tamnjenje najčešće je nehomogeno u prirodi, uz prisutnost pojedinačnih ili višestrukih šupljina raspada sjemena.
Pneumonija je više karakteristična za homogenu sjenu u odsutnosti destruktivnih promjena i žarišta bronhogenog zasijavanja (slika 4).
Moguća je i druga lokalizacija infiltrata u srednjem i donjem dijelu pluća. U tim je slučajevima diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća samo rendgenskim podacima posebno teška (slika 5, 6).
U svim varijantama infiltrativne plućne tuberkuloze nije samo prisutna infiltrativna sjena, često s raspadom, već i bronhogena kontaminacija, koja ima određene pravilnosti, što može poslužiti kao posredni diferencijalni dijagnostički znak koji razlikuje plućnu tuberkulozu od upale pluća.
Za infiltrate lokalizirane u gornjem dijelu, karakteristična je prisutnost pojedinačnih žarišta sijanja na periferiji i prednjem (3, 4 i 5) i nižem (7, 8, 9 i 10) segmentima.
Ovi radiološki simptomi u velikoj mjeri određuju diferencijalnu dijagnozu s upale pluća različite lokalizacije, za koju nisu karakteristični.
Dakle, kliničke i radiološke manifestacije infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća imaju određene značajke, ali su neizravne. U dijagnostici plućne tuberkuloze odlučujuća je identifikacija MBT i otkrivanje specifičnih morfoloških znakova u histološkom ispitivanju biopsijskih uzoraka dobivenih tijekom bronhoskopije.
Glavni klinički i radiološki znakovi infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća prikazani su u tablici 1.

Diferencijalna dijagnoza kazeozne i lobarne (lobarne) pneumonije
Caseous pneumonija obično utječe na cijeli režanj jednog ili oba pluća, au početnim fazama bolesti se ne razlikuje od upale plosne lobare. Klinička slika kazeozne pneumonije određena je istim akutnim i teškim stanjem, istim toksičnim sindromima - temperaturom, znojem, nedostatkom daha, bolovima u prsima i sl. Kao kod lobarne lobarne upale.
Gotovo uvijek ima zimice, visoke tjelesne temperature, često grozničav, s naglim porastom simptoma teške intoksikacije, nalik slici teške sepse. Primijećeni su i drugi simptomi teške toksemije - iscrpljujuće noćno znojenje, anoreksija, dispeptički simptomi i mršavost.
Sputum obojen u zapuštenoj boji ponekad se izlučuje u slučaju kazeozne pneumonije zbog toksičnih promjena u žilama i razvoja perifokalne upale.
Tijekom fizičkog pregleda, u prvim danima bolesti, opsežna područja intenzivnog prigušivanja plućnog zvuka, bronhijalnog disanja s krepitnim hripavcima velike visine i sonornosti, određuje se velik broj zvučnih znoja različitih veličina. Stetoakustički podaci omogućuju zaključak o prisutnosti upalnog procesa u plućima.
U perifernoj krvi detektirana je visoka neutrofilna leukocitoza koja može doseći 20 tisuća ili više. Uz progresivni tijek, broj leukocita pada ispod normale. Često se bilježe limfopenija, eozinofilija, neutrofilija s pomakom lijevo do 15-20%, s toksičnom zrnatošću i pojavom juvenilnih oblika. ESR se kreće od 40 do 60 mm / h.
Do kraja prvog i početka drugog tjedna bolesti počinje se mijenjati klinička slika: ispljuvak postaje gnojni, zelenkast, prethodno se održava unutar 39-40 ° C. Temperatura tijela gubi trajni karakter i počinje davati remisiju, opće stanje bolesnika postaje žestoko, snaga brzo opada, pojavljuje se jaka snaga, pojavljuje se jaka snaga obilno znojenje, lice postaje blijedo i cijanotično. Ured za prvi put gotovo uvijek odsutan i otkriven je samo s pojavom kolapsa plućnog tkiva.
Poteškoće u dijagnosticiranju kazeozne upale pluća u prvim tjednima bolesti određuju činjenice da se ubrzanim formiranjem kazeozne nekroze njegova dezintegracija pojavljuje tek krajem prvog i početka drugog tjedna bolesti.
Klinička slika bolesti kazeozne i krupne pneumonije sve se više konvergira i sve je teže napraviti diferencijalnu dijagnozu između tih bolesti samo kliničkim manifestacijama.
Kliničke manifestacije u bolesnika s lobarnom upalom uglavnom su slične kliničkim manifestacijama u bolesnika s kazeoznom upalom. Međutim, određeni simptomi bolesti imaju diferencijalnu dijagnostičku vrijednost.
U bolesnika s kazeoznom upalom pluća prevladavaju simptomi kao što su slabost, prekomjerno znojenje, koji se manifestiraju obilnim noćnim znojenjem, gubitkom težine, hemoptizom i škripavim ralesom povezanim s kazeoznim endobronhitisom.
U analizama periferne krvi u bolesnika s kazeoznom upalom pluća javljaju se limfopenija i monocitoza, a kod bolesnika s krupnom upalom dolazi do pojave mijelocita i metamilocita.
Rendgenska slika kazeozne pneumonije karakterizirana je činjenicom da se prvog dana promatra samo difuzno zamračenje lobarnog i lobarnog karaktera pluća, koje brzo postaje intenzivno. Intenzitet zatamnjenja režnja ili cijelog pluća u slučaju kazeozne pneumonije uglavnom je uzrokovan apneumatozom i hipoventilacijom zbog masivne kazeozne degeneracije plućnog tkiva i specifične lezije pleure.
U zoni zatamnjenja, vrlo brzo, u roku od 2-3 tjedna, formiraju se višestruka razaranja malih veličina ili velike i ogromne kaverne (promjera 4–6 cm).
Istovremeno, najpouzdaniji radiološki znak kazeozne pneumonije je pojava žarišta bronhogene diseminacije u različitim dijelovima pluća.
Kateozna upala pluća je homogeno intenzivno zatamnjenje na cijelom području lezije s neizrazitim konturama, s višestrukim žarištima raspada i zasijavanjem oba pluća (Sl. 7).
U nekim slučajevima, destruktivne promjene u slučaju upale pluća mogu biti pojedinačne, uz nastanak velikih i divovskih šupljina.
U rendgenskoj slici lobarne pneumonije prevladava manje intenzivno tamnjenje s najvećim intenzitetom u vanjskom sloju. U isto vrijeme, u pravilu nema špilja i žarišta bronhogenog sijanja (sl. 8).
Dakle, kazeozna i krupna pneumonija imaju izražene kliničke manifestacije s teškim sindromom intoksikacije i izraženim "torakalnim" manifestacijama bolesti.
Prisutnost MBT-a u sputumu odmah rješava problem, ali njihova odsutnost u početnom razdoblju ni na koji način ne isključuje tuberkuloznu prirodu bolesti, jer se MBT može otkriti tek 2-3 tjedna kasnije. To je moguće zbog specifičnosti morfoloških manifestacija u početnim stadijima bolesti (faza "suhe caseoze"), kada je prisutna mala mikobakterijska populacija i nema raspada plućnog tkiva. Takvi pacijenti, u pravilu, ne ispuštaju sputum ili ga ispuštaju u maloj količini.
Međutim, počevši od drugog ili trećeg tjedna bolesti, kada se MBT brzo umnožava, u kombinaciji s sekundarnom patogenom mikroflorom, u plućima počinju nastajati destruktivne promjene. Do tog vremena, količina izlučenog sputuma se povećava kod svih pacijenata, a mikroskopija razmaza prema Ziehl-Nielsenu već otkriva bakterije otporne na kiselinu.
Glavni klinički i radiološki znakovi kazeozne i krupne pneumonije prikazani su u tablici. 2.
Pravovremena i pravilno provedena diferencijalna dijagnostika tuberkuloze i upale pluća omogućit će identifikaciju pacijenata u ranijim stadijima razvoja specifične upale u plućima, a kemoterapija, započeta u vremenu, spriječit će razvoj uobičajenih, progresivnih oblika s oslobađanjem MBT.
To posebno vrijedi za bolesnike s kazeoznom upalom pluća, kada se, s kasnom dijagnozom, primaju u bolnice za tuberkulozu u izrazito ozbiljnom stanju s morfološki nepovratnim lezijama plućnog tkiva na način uništenog pluća. Pod tim uvjetima, čak i kombinirana kemoterapija i metode patogenetskog liječenja ne djeluju uvijek, a specifičan proces u plućima stalno napreduje, često sa smrtnim ishodom.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze

Infiltrativni pneumonični oblici tuberkuloze i tuberkuloze imaju određenu sličnost s upalom pluća. Dakle, lobar-kazeozni oblik tuberkuloze počinje akutno, nalik na kliničku sliku bakterijske pneumonije.

Općenito, bolesnici s tuberkulozom često se žale na znojenje (pacijent ima upalu pluća s vrućicom, suho, vruće, a znojenje se pojavljuje samo tijekom krize bolesti ili apscesa), mali kašalj (kašalj), umor, slabost (kao manifestacija trovanja). Često ne mogu navesti točno vrijeme početka bolesti (početak je postupan) i čak se ne smatraju bolesnima. Tuberkuloza je u pola slučajeva asimptomatska. Za bolesnike s tuberkulozom također postoji neslaganje između oskudne kliničke slike i ozbiljnosti radiografskih promjena („više je vidljivo nego što se čuje“).

Na rendgenskim snimkama za tuberkulozu obično se otkrivaju procesi u gornjem režnju, polimorfni žarišta, često s jasnim konturama, zaobljenog oblika (s čestim formiranjem šupljina) i drugačijim receptom. Često se simptom "puta" definira kao tanka linija koja vodi do korijena pluća i petrifikacija u području korijena. Može postojati žarišta probira iz glavne sjene (Tablica 8).

Vrlo je rijetko u sputumu oboljelih od tuberkuloze otkriveni Koch bacili (BC). U pravilu, kod ovih bolesnika sputum je manje viskozan nego kod upale pluća, ne sadrži mjehuriće zraka, ali mogu postojati nečistoće u krvi. U krvi tuberkuloze češća je umjerena leukocitoza i limfopenija, za razliku od upale pluća za koju je izraženija leukocitoza. U svakom slučaju, ako simptomi upale pluća traju dulje od dva tjedna, sumnja se na tuberkulozu. Pozitivan učinak liječenja samo antibioticima širokog spektra zabilježen je samo u 5% bolesnika s tuberkulozom.

Vi čitate priručnik o upali pluća koju je napisao profesor na državnom medicinskom sveučilištu u Belorusiji A. E. Makarevich.

Pogledajte sljedeće odjeljke:

Je li materijal bio koristan? Dijeli vezu:

Komentar 4 uz napomenu "Diferencijalna dijagnoza upale pluća i tuberkuloze"

17. studenog 2009. u 5:25 sati

Vrlo je rijetko u sputumu bolesnika s tuberkulozom pronađeno Koch bacili

ako možete objasniti, je li to pogreška pri upisu? Ako ne, zašto se bakterije Koch rijetko nalaze u bolesnika s TB?

17. studenog 2009. u 22:21

Nisam napisao materijal, ali ću pokušati odgovoriti.

Bacil u sputumu nalazi se u uznapredovalim, tipičnim ili teškim slučajevima tuberkuloze, u kojima nema sumnje u dijagnozu. Članak se bavi dijagnozom upale pluća i tuberkuloze. Očigledno, Makarevich je imao na umu da je tuberkuloza, slična normalnoj upali pluća, rijetko popraćena bacilima.

18. studenog 2009 u 11:32

Razumijem da je ovo razlika. dijagnozu, zbog toga sam se okrenuo, jer istražujem medicinsku pogrešku. I uvjeravaju me da tijekom TB procesa u sputumu, Koch bakterije moraju biti prisutne, jedna bolnica prebacuje odgovornost na drugu kada pročitam članak na vašoj web stranici, usput, prvi put sam se susrela s činjenicom da bolesnici s tuberkulozom ne moraju nužno. Ac. BC, budući da se prema WHO-u zlatni standard smatra trostrukom ekstrakcijom sputuma po BC, što je glavni odlučujući čimbenik za diferencijal. dijagnoza? Još uvijek sam sklon vjerovati da je napravljena pogreška, jer ako u spremniku ne postoji spremnik. Kokha, kako onda ne može biti TB?

18. studenog 2009 u 14:22

I uvjeravaju me da tijekom TB procesa, Koch bakterije moraju biti prisutne u sputumu.

Definitivno ne. Tuberkuloza može biti bez bacila. Plućna tuberkuloza, u kojoj se Kochovi štapići identificiraju u sputumu, naziva se otvorena (BK +). Ako nije određeno, tada se zatvara (BK-). To je izravno naznačeno u dijagnozi, jer je pacijent s CD + zarazan drugima. Kod različitih oblika plućne tuberkuloze, izlučivanje bacila događa se s različitim frekvencijama, ali nemam specifične brojeve.

Napišite svoj komentar:

© Blog liječnika za hitne slučajeve, 2007. - 2017. Politika privatnosti.
Pokreće WordPress. Dizajn iz Cordobo (s promjenama).

Pitanje 31. Diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća

Pitanje 31. Diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća

U dijagnostici infiltrativne plućne tuberkuloze, koja se javlja u obliku bronholobularne ili konfluentne bronhopulmonalne pneumonije, potrebno je obratiti pozornost na prisutnost prodromalnog perioda zbog trovanja tuberkulozom. Čak iu akutnom tijeku bolesti, za razliku od upale pluća, u više od polovice bolesnika moguće je uspostaviti postupno povećanje simptoma, što se u početku često tumači kao gripa ili akutna respiratorna virusna infekcija.

Kod brojnih bolesnika manifestacije infiltrativne plućne tuberkuloze nalikuju simptomima vegetativne disfunkcije (slabost, znojenje, povećani umor, bol u području srca). Između prve manifestacije bolesti i početka akutnih simptoma može doći do poboljšanja stanja i smanjenja simptoma, što produljuje vremenski okvir za ispravnu dijagnozu. Ponekad je infiltrativna plućna tuberkuloza popraćena hemoptizom.

Plućna tuberkulozna bolest može biti postepena ili subakutna. U isto vrijeme, za razliku od upale pluća, sindrom intoksikacije je umjereno izražen, ne leukocitoza ne prelazi 10? 10 9 / l, ESR u rasponu od 20-30 mm / h.

Fizikalni podaci u infiltrativnoj plućnoj tuberkulozi obično su rijetki, ponekad se čuje samo lokalno fino bubrenje koje se često čuje s kašljanjem. Međutim, u prisutnosti propadanja, šištanje je izraženije. Može se reći da što je intenzivniji infiltrativni proces, češće piskanje. Kod upale pluća fizička slika je izraženija, češće nego kod tuberkuloze, čuju se bronhijalno disanje, vlažne hljebove i uobičajene suhe bolesti uzrokovane bronhospazmom.

U bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom, čak i kod poraza režnja pluća, nema izraženog bronhijalnog disanja, koje se uvijek primjećuje kod upale pluća.

S diferencijalne dijagnostičke točke gledišta, na snazi ​​je zlatno pravilo ftiologa na početku 20. stoljeća, koje kod plućne tuberkuloze obično otkriva oskudne auskultacijske simptome u prisutnosti prilično velikih specifičnih plućnih lezija, dok se kod bolesnika s upalom pluća, čak i uz ograničene upalne promjene u plućima, čuje izraženo bronhijalno disanje s obiljem hripanja različitih veličina.

Nema značajnih razlika u kliničkim manifestacijama bolesnika s infiltracijskom plućnom tuberkulozom i upalom pluća. Međutim, simptomi kao što su hemoptiza i odsutnost piskanja tijekom auskultacije gotovo su 2 puta češći u bolesnika s infiltrativnom plućnom tuberkulozom, dok su pleuralni bolovi, bronhijalno disanje i crepitus češći u bolesnika s upalom pluća.

Nešto značajnije su promjene u perifernoj krvi, uz plućnu tuberkulozu - limfopenija i monocitoza, a kod pneumonije - ubodna neutrofilija i naglo ubrzani ESR.

U diferencijalnoj dijagnozi plućne tuberkuloze i upale pluća treba razmotriti lokalizaciju procesa u plućima. Infiltrativnu tuberkulozu karakterizira dominantna lezija I, II, VI segmenta, za upalu pluća - III, IV, V, VII, VIII, IX i X segmenti.

Bronhokolupularna infiltracija u većine bolesnika nalazi se unutar 1-2 segmenta pluća i nehomogena je sjena spojenih velikih žarišta u jednom ili više konglomerata, u čijoj se sredini često otkriva raspad.

Zaobljeni infiltrat je složena sjena koja se sastoji od bronho-hubularnog fokusa i nespecifične upale koja se razvila oko nje. To su velike, jednostruke sjene, uglavnom u II i VI segmentu, povezane upalnim putem do korijena pluća.

Infiltracija nalik oblaku nastaje kao posljedica fuzije višestrukih bronholobularnih žarišta i nježna je nehomogena sjena niskog intenziteta s nejasnim, zamagljenim obrisima, obično unutar gornjeg režnja pluća, često obilježena brzim formiranjem svježih špilja i žarišta bronhogene diseminacije.

Frakcijski infiltrativni proces, u pravilu, zahvaća čitav režanj pluća, često ima bilateralni karakter, patološko tamnjenje najčešće je nehomogeno u prirodi, uz prisutnost pojedinačnih ili višestrukih šupljina raspada sjemena.

Pneumonija je više karakteristična za homogenu sjenu u odsutnosti destruktivnih promjena i žarišta bronhogene diseminacije.

Moguća je i druga lokalizacija infiltrata u srednjem i donjem dijelu pluća. U tim je slučajevima posebno teška diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća samo rendgenskim podacima.

U svim varijantama infiltrativne plućne tuberkuloze ne samo da postoji infiltrativna sjena, često s raspadom, već i moguća bronhogena kontaminacija, koja ima određene pravilnosti, što može poslužiti kao indirektni diferencijalni dijagnostički znak koji razlikuje plućnu tuberkulozu od upale pluća.

Za infiltrate lokalizirane u gornjem režnju, karakteristična je prisutnost pojedinačnih žarišta sijanja duž periferije i prednjeg (III, IV i V) i nižeg (VII, VIII, IX i X) segmenata.

Ovi radiološki simptomi u velikoj mjeri određuju diferencijalnu dijagnozu s upale pluća različite lokalizacije, za koju nisu karakteristični.

Dakle, kliničke i radiološke manifestacije infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća imaju određene značajke, ali su neizravne. U dijagnostici plućne tuberkuloze odlučujuća je identifikacija MBT i otkrivanje specifičnih morfoloških znakova u histološkom ispitivanju biopsijskih uzoraka dobivenih tijekom bronhoskopije.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze

Kliničke i radiološke manifestacije upale pluća i plućne tuberkuloze često su slične. U prvoj fazi dijagnoze upale pluća, liječnici ne mogu uvijek imati točnu dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza plućne tuberkuloze i upale pluća u bolnici Yusupov provodi se pomoću najnovije opreme europskih i američkih proizvođača.

Suvremene radiološke, bakteriološke i laboratorijske metode istraživanja omogućuju liječnicima klinike za liječenje da brzo uspostave točnu dijagnozu i propisuju adekvatnu terapiju. Liječnici u prisustvu simptoma bakterijskih lezija pluća propisuju započinjanje terapije antibioticima širokog spektra, a zatim ispravljaju liječenje, uzimajući u obzir infektivnog agensa.

Uzroci pogrešaka u dijagnostici upale pluća i tuberkuloze

U 30% slučajeva primarna dijagnoza pneumonije nije potvrđena daljnjim pregledom bolesnika. 20% bolesnika dijagnosticira tuberkulozu tijekom prva 2-3 tjedna bolesti, 80% dijagnostike tuberkuloze i upale pluća traje 1-3 mjeseca.

Glavni uzroci dijagnostičkih pogrešaka su:

• nepotpuna povijest tuberkuloze;
• netočna procjena i interpretacija kliničkih manifestacija plućne tuberkuloze u suvremenim uvjetima;
• pogrešno tumačenje radioloških promjena u plućima;
• nedostatak radiološke kontrole nakon 7-10 dana liječenja upale pluća;
• odsustvo ili jednokratno ispitivanje razmaza sputuma na mikobakteriji tuberkulozi;
• izvođenje bronhoskopije bez uzimanja biopsijskog materijala;
• ozbiljne popratne bolesti.

Liječnici najčešće postavljaju dijagnostičke pogreške u kazeoznoj pneumoniji i infiltrativnoj plućnoj tuberkulozi.

Znakovi koji zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu

Na pozadini imunodeficijencije razvija se eksudativna i sirasta upala plućnog tkiva. Kod bolesnika s prevladavajućom eksudativnom komponentom upale dolazi do promjena u sustavu stanične imunosti. U bolesnika s prevladavajućom sirnom nekrozom javlja se značajno funkcionalno oštećenje koje se kombinira s izraženim kvantitativnim deficitom T stanica i makrofaga. Pojavljuju se pod utjecajem toksina Mycobacterium tuberculosis.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije i tuberkuloze. stol

Diferencijalna dijagnoza plućne tuberkuloze i upale pluća

Infiltrativna tuberkuloza često pogađa osobe koje su u kontaktu s bolesnikom s tuberkulozom ili su u rizičnoj skupini. Uzrok upale pluća je hipotermija, faringitis, bolest paranazalnih sinusa, traheobronhitis. Zapaljenje pluća počinje akutno, subakutni početak je karakterističan za tuberkulozu. Kod tuberkuloze je intoksikacija blaga, upala pluća se javlja s teškim sindromom intoksikacije.

Kod infiltrativne tuberkuloze tjelesna temperatura je niskog stupnja, rjeđe febrilna, s izmjeničnim visokim i normalnim brojevima. Pneumonija se očituje visokom temperaturom postojane prirode. Kašalj kod tuberkuloze nije intenzivan i rijedak, iscjedak mukopurulentnog sputuma. Znak upale pluća je intenzivan kašalj, uglavnom gnojnog iskašljaja.

Općenito, krvne pretrage u bolesnika s tuberkulozom određuju umjereno povećanje broja leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita, često limfopenija i monocitoza. Kod upale pluća uočena je izražena leukocitoza i značajno povećana brzina sedimentacije eritrocita. Mycobacterium tuberculosis nalazi se u sputumu oboljelih od tuberkuloze, s pneumonijama - gram-pozitivnim ili gram-negativnim mikroorganizmima. Na rendgenskim snimkama bolesnika s tuberkulozom radiolozi određuju segmentalno ili poli-segmentalno tamnjenje heterogene prirode. Nalazi se uglavnom u 1-2 i 6 segmentima pluća. Određuje se kalcifikacija u zahvaćenom području ili korijenu pluća. Kod upale pluća, ravnomjerno zamračenje je lokalizirano u bazalnim segmentima srednjeg i donjeg režnja pluća.

Kliničke i radiološke manifestacije upale pluća i infiltrativne plućne tuberkuloze i upale pluća imaju određene osobine, ali su neizravne. Kako bi se uspostavila točna dijagnoza, liječnici Yusupov bolnice provode bakteriološka istraživanja, koja omogućuju identifikaciju uzročnika zarazne bolesti. Tijekom dijagnostičke bronhoskopije izvodi se biopsija i materijal šalje na histološki pregled. Kompjutorska tomografija također omogućuje diferencijalno dijagnosticiranje pneumonije i plućne tuberkuloze.

Svi slučajevi upale pluća koji su teški za diferencijalnu dijagnozu razmatraju se na sastanku Stručnog vijeća. Zakažite se kod pulmologa pozivom na bolnicu Yusupov, gdje rade kandidati i liječnici medicinskih znanosti, liječnici najviše kategorije i vodeći stručnjaci u području dijagnostike plućnih bolesti.

Dijagnoza tuberkuloze i upale pluća

Karakteristične (svježe meke sjene)

Opća pozadina uzorka pluća

Put do korijena pluća

Nedostaje ili je blaga

Povećanje korijena pluća

Karakteristična, često bilateralna

6-9 mjeseci ili više ili raspadanje plućnog tkiva

Također je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku sa sljedećim bolestima:

kalkulator

Procjena troškova usluge bez naknade

1. Ispunite zahtjev. Stručnjaci će izračunati cijenu vašeg rada
2. Izračunavanje troškova dolazi na poštu i SMS

Vaš broj prijave

Trenutno će se na mail poslati pismo s automatskom potvrdom s informacijama o aplikaciji.

Dijagnoza plućne tuberkuloze

Svaka vrsta tuberkuloze ima neke zajedničke i karakteristične značajke s mnogim bolestima.

Zbog toga je nužno svaki put provoditi sveobuhvatnu i sveobuhvatnu diferencijalnu dijagnozu kako bi se postavila ispravna dijagnoza.

Kavernozna tuberkuloza

Ovaj se prikaz mora razlikovati od:

• - apsces pluća;
• - rak koji propada;
• - ciste na zraku;
• - bronhiektazije.
• u

Posebnost je prisutnost šupljina.

Miliarna tuberkuloza

Često je potrebno razlikovati od tifusa, koji ima neke slične simptome. Razlika je u akutnom nastupu u prvom slučaju i postupnom razvoju u drugom.

Kod tuberkuloze postoji snažan porast srčanog ritma. Kada se u tjedan dana najčešće pojavi osip tifusa. Istodobno su uočeni dispeptički poremećaji koji nisu prisutni kod tuberkuloze.

Dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze

Budući da su simptomi infiltrativne tuberkuloze prilično različiti. Treba ga razlikovati od:

• - onkološke bolesti;
• - nespecifična upala pluća;
• - eozinofilni infiltrat;
• - gljivične lezije.
• u

Naklonost pluća kod infiltrativne tuberkuloze je različite prirode, uključujući akutne, asimptomatske ili blage.

Sjena na rendgenskim snimkama je heterogena, sastoji se od gustih formacija, kao i svijetlih područja. Vidljivi tamni "put" koji ide do sredine pluća.

Infiltracija tuberkuloze ima dulji razvoj nego s upalom pluća i sporije nego s onkologijom ili gljivičnom infekcijom.

Kod raka pluća s diferencijalnom dijagnozom infiltrativne tuberkuloze, važno je provesti test sputuma za stanice raka.

U slučaju komplikacija raka s upalom pluća, liječenje antibakterijskim sredstvima može se poboljšati. Poboljšanje se ne događa bez komplikacija, što daje jasnu naznaku ispravne dijagnoze.

Kada nespecifična upala pluća je vrlo važno prikupiti jasnu povijest pacijenta. U isto vrijeme, početak bolesti je akutan, za razliku od tuberkuloze.

Šištanje u plućima ima izraženiji zvuk. Rendgenski snimci pokazuju područja ujednačenijih infiltrativnih promjena, što nije slučaj kod tuberkuloze.

Dijagnoza diseminirane tuberkuloze

Problem dijagnosticiranja diseminirane tuberkuloze je da ima mnogo sličnosti s mnogim bolestima.

To se odnosi, između ostalog, na:

• - sarkoidoza druge faze;
• - egzogeni alergijski alveolitis;
• - pneumokonioza;
• - nespecifični upalni proces;
• - lezije raka raka;
• - difuzne bolesti vezivnog tkiva, itd.
• u

U isto vrijeme, pacijenti koji su u prošlosti imali disociranu tuberkulozu, u mnogim slučajevima patili su od primarne bolesti, imali su upalu pluća, izvanplućne lezije itd.

Kod bolesnika sa sarkoidozom, šištanje u plućima ne čuje se ni sa svojim jakim širenjem, što se događa kod tuberkuloze. Ova bolest je sustavna i utječe i na druge organe.

Istodobno se povećava broj skupina limfnih čvorova u cijelom tijelu.

Značajka upale pluća je lokalizacija lezija bliže korijenima pluća, kao i njihova slaba ekspresija. Tijek ove bolesti je akutan i izražen simptomatski.

Razlika između coniosis i tuberkuloze je dugoročni simptomi bronhitisa ili emfizema.

Dijagnoza fokalne plućne tuberkuloze

Rendgensko ispitivanje daje jasne rezultate koji karakteriziraju fokalnu plućnu tuberkulozu.

Simptomatologija može biti potpuno ne izražena ili slabo izražena, dok u organu postoje guste žarišta i fibrotičke promjene lokalizirane u gornjim režnjevima.

Među diferencijalnim dijagnozama mogu se identificirati:

1. Nespecifična žarišna upala pluća;
2. Periferni rak pluća;
3. Gljivična infekcija.

Istodobno, upala pluća je akutnija.

Karakterizira ga groznica, kašalj, otežano disanje i sputum. Prilikom slušanja može se čuti šištanje, što nije slučaj s fokalnom tuberkulozom, na isti način kao i kratak dah.

Lokalizacija žarišta uglavnom u donjim dijelovima, a njihove sjene su potpuno nejasne i nemaju okrugli oblik.

Kada su rendgenske snimke, situacija fokalne tuberkuloze i raka pluća je vrlo slična. Onkološka bolest može se izraziti upravo u žarišnoj formi, čije su sjene lokalizirane, uključujući i gornje dijelove pluća.

Budući da simptomi plućnih gljivica nisu dovoljno izraženi, a sjene podsjećaju na tuberkulozne žarišta, ova bolest također spada u diferencijalnu dijagnozu.

Točna bolest može se odrediti samo nakon analize sputuma, bronhijalnog sadržaja za mikozu, kao i uz pomoć biopsije.

Rijetko, fokalna tuberkuloza može se zamijeniti s tireotoksikozom ili vaskularnom distonijom.

Sličnost ovih bolesti je narušavanje termoregulacije tijela, kao i simptoma toksemije.

Posebnost ovoga je monotoni razvoj groznice, kao i nedostatak odgovora na antipiretičke lijekove, što nije slučaj s tuberkulozom.

Dijagnoza diseminirane tuberkuloze

Tablica diferencijalne dijagnostike diseminirane plućne tuberkuloze

Dijagnoza tuberkuloze i upale pluća

Diferencijalna dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze

Infiltrativna tuberkuloza je najčešći klinički oblik respiratorne tuberkuloze, s kojom će se praktički svaki terapeut susresti u svom dijagnostičkom radu.

Klinička i radiološka slika infiltrativne plućne tuberkuloze ima mnogo zajedničkog s brojnim bolestima, prvenstveno s prisutnošću ograničenih ili ekstenzivnih sjena u plućnom tkivu. To su različite nespecifične upale pluća: lobarna, fokalna, alergijska, virusna, virusno-bakterijska ili bakterijska geneza, apsces i infektivno razaranje pluća, središnji, rijetko periferni rak pluća, osobito s hipoventilacijom ili atelektazom, plućnim infarktom s infarktom-pneumonijom, nekim mikozima, posebno, aktinomikoza, itd.

Diferencijalna dijagnoza lobarne pneumonije bit će razmotrena u nastavku za diferencijalnu dijagnozu s kazeoznom upalom pluća.

Najčešće je u kliničkoj praksi potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu između infiltrativne plućne tuberkuloze (oblačne, ograničene, s infiltracijom korijena, perisissuritisa) i upale pluća.

Početak bolesti kod upale pluća je akutniji. Najčešće u povijesti prisutnosti faktora hladnoće, postoji curenje iz nosa, laringitis, tracheobronchitis. Temperatura raste do 39 ° C, povremeno više, zimice, glavobolje, otežano disanje, bolovi u prsima, ponekad u zglobovima, mišićima, opće stanje se znatno pogoršava. U povijesti obično nema naznaka kontakta s pacijentom, prethodne tuberkuloze, karakteristične za tuberkulozu, i manje je vjerojatno da će biti otežavajući čimbenici, kao što su ovisnost o alkoholu, boravak u mjestima pritvora, itd. Kod auskultacije čuju se raspršeni suhi i mali i srednji mjehurići mjehurića. obilne vlažne hljebove, češće u donjem i srednjem dijelu prsnog koša u području upale pluća.

U bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom, početak bolesti je manje akutan, simptomi trovanja su manje izraženi, temperatura je niža (37-38 ° C), učinci rinitisa i traheobronhitisa su rjeđi. Pacijenti s ograničenom svježom infiltrativnom tuberkulozom često nemaju pritužbi. Fizički podaci su oskudniji. U bolesnika s tuberkulozom uobičajeno se čuje mala količina sitno vlažnih vlažnih hljeba, koje se često ne otkrivaju.

U krvi pneumonije utvrđena je izraženija leukocitoza (preko 10 x 10 9 / l) i pomak leukocitne formule u lijevo nego kod infiltrativne tuberkuloze. Mycobacterium tuberculosis u sputumu ili bronhijalnom ispiranju nalazi se kod većine bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom. U njihovom odsustvu, ponavljana ispitivanja patološkog materijala na CD-u, potrebno je najmanje 810 testova, uz upalu pluća, rezultat je negativan.

Radiografski: poželjna lokalizacija za infiltrativnu tuberkulozu je područje 1-2. Bronhopulmonarnog segmenta, rjeđe 6. segment, a još rjeđe u drugim dijelovima pluća, međutim, treba zapamtiti da se tuberkulozni proces može lokalizirati u donjim dijelovima pluća, posebno starije osobe. Karakterizira se oštećenje srednjeg režnja (na lijevoj strani - lingularna zona) u "senilnoj tuberkulozi".

Pneumonija je lokalizirana obično u bazalnim segmentima donjeg režnja, u zoni korijena. Prisutnost starijih tuberkuloznih promjena (petrifikacija, preklapanja pleura, itd.) Dodatni je argument u korist etiologije tuberkuloze bolesti, iako se u zoni starih promjena tuberkuloze može razviti upala pluća. Za tuberkulozu je prisutnost šupljine propadanja, svježih žarišta izvan plućne sjene ili drugog pluća, preusmjeravanje "puta" do korijena.

U isto vrijeme, kod upale pluća, sjena je češće homogena, blisko povezana s korijenom pluća, čija se veličina može povećati zbog nespecifičnog adenitisa, dok se s tuberkuloznom infiltracijom, osobito mutnom, obično sastoji od niza konfluentnih žarišta.

Važna dijagnostička metoda je provođenje sveobuhvatnog protuupalnog liječenja, posebice u odsutnosti akutnog tijeka bolesti, što je danas često slučaj kod bolesnika s upalom pluća, osobito u bolesnika sa smanjenom otpornošću, kao i kod atipičnog patogena (mikoplazme, klamidije, legionele itd.) ). Ponovno rendgensko ispitivanje provodi se, u pravilu, nakon 2 tjedna (ne ranije). Pneumonske promjene u tom razdoblju obično su potpuno ili značajno razriješene, promjene tuberkuloze uglavnom su sačuvane, a povremeno se u njima blago smanjuje. U tim slučajevima, preporučljivo je produžiti anti-pneumonsko liječenje još 10 dana, provodeći ponovljene studije materijala na BC tijekom tog perioda, kao i mijenjati metode antibiotske terapije primjenom, na primjer, makrolida koji su djelotvorni za upalu pluća mikoplazme.

Kliničke manifestacije alergijske ili eozinofilne pneumonije su obično blage. Ponekad se bolest otkrije rendgenskom fluorografijom, u drugim slučajevima, pacijenti se žale na curenje iz nosa, kašalj, glavobolju, ponekad postoji povezanost s alergijskim čimbenicima (invazija nametnika, cvjetna prašina itd.).

Ponekad se akutni početak može pojaviti s prilično teškim stanjem bolesti u ranim danima. Skraćivanje udarnog zvuka, oslabljeno disanje, difuzna suha i vlažna hranidba, različita po prirodi i prevalenciji, otkriva se u bolesnika s težim oblicima bolesti, a fizički podaci su češći. ESR - unutar normalnih granica ili neznatno povećan. U perifernoj krvi nalazi se eozinofilija, ponekad i do 30-50%. Valja napomenuti da kod alergijske upale pluća značajna eozinofilija nije otkrivena u svih bolesnika. Flegma je odsutna ili se izdvaja u maloj količini, sluzokožna, viskozna, ponekad žućkasta zbog prisutnosti kristala Charcot Leiden, koji nastaju uslijed raspada eozinofila. Mycobacterium tuberculosis nije otkriven.

Radiografski odrediti homogeno zamračenje različitih oblika (često zaobljenih) i vrijednosti s neizrazitim konturama, u ekstenzivnim pojedinačnim pacijentima, koji zauzimaju cijeli udio ili više; može se istovremeno nalaziti u oba pluća. Kavitati propadanja obično su odsutni, kao i "put" do korijena. Ponekad se otkrije mala upala pluća. Promjene mogu biti obilježene "volatilnošću". Nestajući na jednom mjestu, uskoro se pojavljuju u drugom - "hlapljivi eozinofilni infiltrat".

Glavna karakteristika alergijske upale pluća je brza, u roku od nekoliko dana, njezina resorpcija s ponovnim uspostavljanjem normalnog plućnog obrasca, osobito pravilnim liječenjem, kada je propisana pretežno propisana antialergijska terapija. Kod tuberkuloze nakon involucije infiltrata, fibrozne promjene ostaju, često uz prisutnost žarišta.

Središnji rak pluća i tuberkuloza u početnoj fazi mogu se pojaviti skriveni. Nadalje, karakteriziraju ih kašalj, hemoptiza, otežano disanje, umor, povećani ESR itd. Međutim, rak pluća češće od tuberkuloze počinje u starijoj dobi, iako je u proteklom desetljeću zabilježeno da je rak “mlađi”. Obje bolesti su češće u muškaraca, ali s rakom, ovaj omjer je (8-10): 1, s prosječnom tuberkulozom - 4: 1, a još manje u mladoj dobi. Povijest pacijenata s karcinomom pluća često ima kronične nespecifične bolesti dišnog sustava, dugotrajno pušenje, s tuberkulozom - prethodni proces, kontakt s bolesnicima s tuberkulozom i čimbenici socijalnog rizika. Središnji karcinom počinje sporije od tuberkuloze. Kod infiltrativne tuberkuloze, akutni i subakutni početak bolesti nije rijedak. Kako proces napreduje u bolesnika s rakom pluća, pogoršanje općeg stanja se povećava: slabost, umor i gubitak težine. Suhi kašalj je tipičan za suhu ili malu količinu sputuma. Često se spominje mikro hematoptoe, tj. Vizualno nema vidljive krvi u sputumu, dok mikroskopski pregled stalno otkriva eritrocite. Uz klijanje tumora u pleuri, postoji stalna intenzivna bol u prsima. U bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom bol u prsima boli, manje je intenzivna.

Tupost udarnog zvuka u bolesnika s rakom pluća je izraženija, a kasnije, osobito s razvojem atelektaze, postaje tupa. Karakterizira ga značajno povećanje ESR-a, do 50 mm / h i više. Kod ispiranja sputuma ili bronhija, u slučaju ponovljenih ispitivanja, kod nekih bolesnika se nalaze atipične stanice (u slučaju infiltrativne tuberkuloze, MBT se često nalazi). Radiografski detektirati promjene u zoni korena, s lokalizacijom gornjeg režnja češće u 3. segmentu (Sl. 70). Vanjska kontura sjene (čvor) je nejasna, neujednačena, karakterizirana prisutnošću zračnih žica ovisno o limfangitisu raka (simptom “guske stopala”, “izlazećeg sunca”), mjesta hipoventilacije koja se mogu zamijeniti s tuberkuloznim ili pneumonijskim žarištima, osobito s obzirom na to da se često javlja parakankoza pneumonitis.

Kao rezultat protuupalnog liječenja, moguće je dobiti privremenu pozitivnu dinamiku povezanu s resorpcijom pneumonitisa, smanjenje hipoventilacije zbog eliminacije edema oko nodula raka u bronhiju ili dezintegracije tumora i poboljšanja u vezi s ovom bronhijalnom prohodnošću. Međutim, nakon nekog vremena ponovno se pojavljuje hipoventilacija, a zatim se razvija atelektaza, što je mnogo češće kod raka nego kod tuberkuloze, s endobronhijalnim rastom tumora, a kasnije s eksobronhijalnim rastom.

U bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom detektirana je heterogena formacija sjena (različiti oblici infiltrata), često s “trakom” do korijena pluća, a sjena korijena, za razliku od raka, nije povećana. Znatno češće se otkriva prisutnost propadanja, bronhogeno zasijavanje. Promjene na području pluća, prisutnost čvora, povreda strukture bronhijalnog stabla otkrivene su na tomogramu, a značajno bolje CT-om (Sl. 71. 72). Važnost bronhoskopije, koja omogućuje otkrivanje tumora ili sužavanje te smanjenje pokretljivosti bronha. Biopsija materijala iz zahvaćenog područja tijekom bronhoskopije potvrđuje dijagnozu. Tijekom bronhografije detektira se defekt punjenja u području tumora, au slučaju zatvaranja lumena bronha samo proksimalni dio je ispunjen kontrastom. Ako sumnjate na rak, trebate detaljan pregled kako biste utvrdili moguće metastaze.

U rijetkim slučajevima, rak pluća sličan plućima razvija se u apeksu pluća (Pancost tumor), što je karakterizirano razvojem infiltrativne sjene s prilično brzom invazijom u pleuru i okolna tkiva, što dovodi do izraženog bolnog sindroma i atrofije mišića ruke.

Često se javljaju tvrdokorni recidivi upala pluća s hemoragičnim eksudatom, u kojima se također nalaze atipične stanice (vidi također diferencijalna dijagnoza između okruglog infiltrata ili tuberkuloze i perifernog raka). U nejasnim slučajevima prikazana je video torakoskopija s biopsijom.

Zbog promjene tijeka plućnog apscesa u smjeru smanjenja akutnih kliničkih manifestacija, često je teško razlikovati infiltrativnu tuberkulozu u fazi dezintegracije. Uobičajeni simptomi su: povišena temperatura, kašalj s ispljuvkom, ponekad hemoptiza, povreda općeg stanja, prisutnost piskanja, promjene u hemogramu, otkrivanje propadanja šupljine tijekom rendgenskog pregleda.

Istodobno su karakteristične razlike u povijesti bolesti. Akutniji je njegov nastanak s apscesom s izraženim kliničkim manifestacijama: viša temperatura nego kod tuberkuloze, zimice i znojenja. Leukocitoza na početku bolesti često je visoka do (15-20) x 10 9 / l, ESR je naglo povećan, dolazi do značajnog pomaka leukocitne formule u lijevo. U vrijeme proboja apscesa izlučuje se značajna količina gnojnog iskašljaja, često s gnojnim mirisom, što pomaže u ispravljanju dijagnoze, budući da tuberkuloza nema sputum. Za apsces su karakteristične vlažne, često zvučne, piskavice, često u srednjim i donjim dijelovima pluća.

Rendgensko ispitivanje u tipičnim slučajevima otkriva karijesnu šupljinu uz prisutnost horizontalne razine tekućine, koja se rijetko može vidjeti kod tuberkuloze, sa širokom trakom za zatamnjenje oko šupljine, zamagljena vanjskom i neravnom unutarnjom konturom, lokaliziranom u srednjim dijelovima pluća (Sl. 73). Obično nema starih fokalnih promjena, žarišta bronhogene diseminacije.

Elastična vlakna nalaze se u sputumu, dok MBT nema. Tuberkulinski testovi su često negativni. Posebno je teško razlikovati šupljinu nespecifične etiologije od tuberkuloznog na mjestu u gornjim dijelovima pluća, odsutnosti razine tekućine, s blagim kliničkim manifestacijama.

U tim slučajevima, ponavljana ispitivanja ispiranja sputuma i bronhija u MBT-u, temeljito ispitivanje rendgenske slike, ukazujući na odsutnost starih i svježih tuberkuloznih žarišta oko šupljine i drugih dijelova pluća, pomoć. Međutim, glavnu ulogu kod takvih pacijenata, a često i općenito u diferencijalnoj dijagnostici apscesa pluća, igra cjelovito protuupalno liječenje, što dovodi do zacjeljivanja šupljine ili brzog smanjenja i resorpcije pneumonskih promjena. U nazočnosti formiranja abdomena i protuupalnog liječenja, rendgenski kontrolni pregled treba provesti najranije za 2-3 tjedna (Sl. 74).

Infarkt pluća ponekad se mora razlikovati od infiltrativne tuberkuloze, osobito ako je kompliciran infarktom-pneumonijom. Razvoj plućnog infarkta povezan je s tromboembolijom grana plućnih ili bronhijalnih arterija.

U povijesti bolesnika s infarktom pluća, flebitisom, tromboflebitisom, osobito dubokim venama donjih ekstremiteta, otkriveni su reumatizam u prošlosti, infarkt miokarda. Bolest počinje akutno, karakterizirana bolovima u prsima, često teškim, hemoptizom mnogo češće nego s infiltrativnom tuberkulozom. Povećanje temperature možda se neće dogoditi od prvog dana. Infarkt pluća je često kompliciran upalom pluća, pri čemu se prvi put čuje buka pleuralnog trenja, zatim - oslabljeno disanje. Priroda eksudata u većini slučajeva je hemoragična. Mycobacterium tuberculosis u sputumu ne otkriva, tuberkulinski testovi mogu biti negativni. Podaci o koagulogramu ukazuju na sklonost hiperkoagulaciji. Radiografski, u različitim dijelovima pluća za vrijeme srčanog udara, jedna ili više sjena, obično trokutastog oblika, nalaze se u različitim dijelovima pluća, bez uništenja; nema svježih i starih fokalnih promjena. Učinkovita je provedba antikoagulantne terapije u kombinaciji s anti-neurotskom terapijom.

Aktinomikoza pluća ponekad ima sličnosti s infiltrativnom tuberkulozom. Postoji nekoliko oblika: infiltrativno, usamljeno, rasprostranjeno, itd. Na početku bolesti temperatura raste, pojavljuje se kašalj s ispljuvkom, moguća je hemoptiza, slabost. Utvrđena je tupost udarnog zvuka i vlažne rales. U krvi: povišena ESR, umjerena leukocitoza, pomak leukocita u lijevo. Radiografski: infiltrativni tip fokalne sjene, uglavnom u donjim dijelovima pluća i blizu korijena. Ne otkrivaju se bronhogene kontaminacije, određuju se fibrotičke promjene, bronhiektazije, a ponekad i ciste poput tankostijenih šupljina. S napredovanjem procesa, kašalj, gnojni sputum i bol u prsima povećavaju se, temperatura postaje febrilna. U plućima postoje područja uništenja tijekom rendgenskog pregleda, mogući je razvoj suhog ili eksudativnog pleuritisa. Mogući proces prijelaza na prsima. Zatim se razvijaju infiltrati gusti na dodir, pojavljuju se fistule s otpuštanjem gnoja. Neophodno je proučiti iskašljaj i iscjedak iz fistule, u kojoj se nalaze drusi aktinomiceta.