Tromboembolija plućne arterije (PE) - uzroci, dijagnoza, liječenje

Kašalj

Kardiolog, 30 godina iskustva

Datum objave 14. svibnja 2018

Sadržaj

Što je plućna embolija? O uzrocima, dijagnozama i metodama liječenja raspravljat će se u članku dr. Grinberga, MV, kardiologa sa 30 godina iskustva.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Tromboembolija plućne arterije (plućna embolija) - začepljenje arterija plućne cirkulacije s krvnim ugrušcima formiranim u venama plućne cirkulacije i desnog srca, dovedenih s protokom krvi. Kao rezultat toga, zaustavlja se dotok krvi u plućno tkivo, razvija se nekroza (smrt tkiva), infarkt, upala pluća i respiratorno zatajenje. Povećava se opterećenje desnog dijela srca, razvija se cirkulacijska insuficijencija desne klijetke: cijanoza (plava koža), edemi na donjim ekstremitetima, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Bolest se može razviti akutno ili postupno, tijekom nekoliko sati ili dana. U teškim slučajevima, razvoj plućne embolije dolazi brzo i može dovesti do oštrog pogoršanja i smrti pacijenta.

Svake godine, 0,1% svjetske populacije umire od plućne embolije. Što se tiče stopa smrtnosti, bolest je inferiorna samo za IHD (ishemijska bolest srca) i moždani udar. Pacijenti s plućnom embolijom umiru više od onih sa AIDS-om, rakom dojke, prostatom i ozlijeđenim u prometnim nesrećama zajedno. Većina bolesnika (90%) koji su umrli od plućne embolije nisu na vrijeme imali ispravnu dijagnozu i nije provedeno potrebno liječenje. Plućna embolija se često javlja tamo gdje se ne očekuje - u bolesnika s ne-kardiološkim bolestima (ozljede, porođaj), komplicirajući njihov tijek. Smrtnost u plućnoj emboliji doseže 30%. Uz pravodobno optimalno liječenje, smrtnost se može smanjiti na 2-8%. [2]

Manifestacija bolesti ovisi o veličini tromba, iznenadnosti ili postepenom pojavljivanju simptoma, trajanju bolesti. Tečaj može biti vrlo različit - od asimptomatske do brzo progresivne, do iznenadne smrti.

Plućna embolija je bolest duhova koja nosi maske za druge bolesti srca ili pluća. Klinika može biti poput infarkta, nalikuje bronhijalnoj astmi, akutnoj upali pluća. Ponekad je prva manifestacija bolesti neuspjeh cirkulacije desnog ventrikula. Glavna razlika je iznenadni početak u odsutnosti drugih vidljivih uzroka kratkog daha.

Plućna embolija se obično razvija kao posljedica duboke venske tromboze, koja obično prethodi 3-5 dana prije početka bolesti, posebice u odsutnosti antikoagulantne terapije.

Čimbenici rizika za plućnu emboliju

Dijagnoza uzima u obzir čimbenike rizika za tromboemboliju. Najznačajniji od njih su: fraktura vrata ili udova bedrene kosti, protetika zgloba kuka ili koljena, velika operacija, trauma ili oštećenje mozga.

Opasni (ali ne tako ozbiljni) čimbenici uključuju: artroskopiju koljenskog zgloba, centralni venski kateter, kemoterapiju, kronično zatajenje srca, nadomjesnu hormonsku terapiju, maligne tumore, oralne kontraceptive, moždani udar, trudnoću, porođaj, postporođajno razdoblje, trombofiliju. Kod malignih tumora učestalost venske tromboembolije je 15% i drugi je vodeći uzrok smrti u ovoj skupini bolesnika. Liječenje kemoterapijom povećava rizik od venske tromboembolije za 47%. Neprovocirana venska tromboembolija može biti rana manifestacija maligne neoplazme, koja se dijagnosticira u roku od godinu dana u 10% bolesnika s epizodom plućne embolije. [2]

Najsigurniji, ali još uvijek rizični čimbenici uključuju sva stanja povezana s dugotrajnom imobilizacijom (nepokretnost) - produljeno (više od tri dana) mirovanje, putovanje zrakom, starost, proširene vene, laparoskopske intervencije. [3]

Neki faktori rizika su česti s arterijskom trombozom. To su isti čimbenici rizika za komplikacije ateroskleroze i hipertenzije: pušenje, pretilost, sjedeći način života, kao i dijabetes, hiperkolesterolemija, psihološki stres, niska potrošnja povrća, voća, ribe, niska razina tjelesne aktivnosti.

Što je bolja starost pacijenta, to je veća vjerojatnost razvoja bolesti.

Konačno, danas je dokazano postojanje genetske predispozicije za plućnu emboliju. Heterozigotni oblik polimorfizma faktora V povećava rizik za početnu vensku tromboemboliju tri puta, a homozigotni oblik povećava se za 15-20 puta.

Najznačajniji rizični čimbenici koji doprinose razvoju agresivne trombofilije uključuju antifosfolipidni sindrom s povećanjem antikardiolipinskih protutijela i nedostatak prirodnih antikoagulanata: protein C, protein S i antitrombin III.

Simptomi plućne embolije

Simptomi bolesti su različiti. Ne postoji niti jedan simptom, u prisustvu kojeg je bilo moguće sa sigurnošću reći da je pacijent imao plućnu emboliju.

Tromboembolija plućne arterije može uključivati ​​bol poput sličnog infarktu u prsnom košu, kratak dah, kašalj, hemoptizu, hipotenziju, cijanozu, sinkopalna stanja (sinkopa), koja se također mogu pojaviti kod drugih različitih bolesti.

Često se dijagnoza postavlja nakon isključenja akutnog infarkta miokarda. Karakteristična značajka dispneje u plućnoj emboliji je njena pojava bez komunikacije s vanjskim uzrocima. Na primjer, pacijent napominje da se ne može popeti na drugi kat, iako je dan prije to učinio bez napora. S porazom malih grana plućnih arterijskih simptoma na samom početku mogu se izbrisati, nespecifične. Samo 3-5 dana postoje znakovi plućnog infarkta: bol u prsima; kašalj; iskašljavanje krvi; pojavu pleuralnog izljeva (nakupljanje tekućine u unutarnjoj šupljini tijela). Povišeni sindrom se javlja između 2 i 12 dana.

Kompletni simptomi mogu se naći samo kod svakog sedmog pacijenta, ali kod svih bolesnika nađeno je 1-2 znaka. S porazom malih grana plućne arterije, dijagnoza se obično postavlja samo u fazi formiranja plućnog infarkta, to jest nakon 3-5 dana. Ponekad bolesnici s kroničnom plućnom embolijom duže vrijeme promatraju pulmologa, a pravodobna dijagnoza i liječenje mogu smanjiti nedostatak daha, poboljšati kvalitetu života i prognozu.

Stoga, kako bi se smanjili troškovi dijagnoze, razvijene su skale za određivanje vjerojatnosti bolesti. Te se skale smatraju gotovo jednakovrijednima, ali je Ženevski model bio prihvatljiviji za ambulantne pacijente, a skala P.SWells bila je prikladnija za bolesnike. Vrlo su jednostavni za uporabu, uključuju osnovne uzroke (duboka venska tromboza, povijest novotvorina) i kliničke simptome.

Paralelno s dijagnozom plućne embolije (PE), liječnik mora odrediti izvor tromboze, a to je vrlo težak zadatak, jer je stvaranje krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta često asimptomatsko.

Patogeneza plućne tromboembolije

Osnova patogeneze je mehanizam venske tromboze. Krvni ugrušci u venama nastaju zbog smanjenja brzine venskog krvnog protoka zbog prekida pasivne kontrakcije venskog zida u odsutnosti mišićnih kontrakcija, proširenih dilatacija vena i kompresije volumnih lezija. Danas liječnici ne mogu dijagnosticirati karlične proširene vene (u 40% bolesnika). Venska tromboza može se razviti sa:

  • kršenje sustava zgrušavanja krvi - patološki ili iatrogeni (dobiven kao rezultat liječenja, naime, pri uzimanju GPTT);
  • oštećenja vaskularnog zida zbog ozljeda, kirurških intervencija, tromboflebitisa, njegovog poraza od virusa, slobodnih radikala tijekom hipoksije, otrova.

Krvni ugrušci mogu se otkriti ultrazvukom. Opasne su one koje su pričvršćene na zid posude i kreću se u lumenu. Oni se mogu skinuti s krvi u plućnu arteriju. [1]

Hemodinamski učinci tromboze nastaju kada je zahvaćeno više od 30-50% volumena plućnog kreveta. Embolizacija plućnih žila dovodi do povećanja rezistencije u krvnim žilama pluća, povećanja opterećenja na desnoj klijetki i stvaranja akutnog desnog ventrikularnog zatajenja. Međutim, težina lezije vaskularnog sloja određena je ne samo i ne toliko po volumenu arterijske tromboze, već i zbog hiperaktivacije neurohumoralnih sustava, povećanog oslobađanja serotonina, tromboksana, histamina, što dovodi do vazokonstrikcije (sužavanje lumena krvnih žila) i naglog porasta tlaka u plućnoj arteriji. Prijenos kisika pati, pojavljuje se hiperkapnija (povećava se razina ugljičnog dioksida u krvi). Desna klijetka je proširena (dilatirana), postoji tricuspidna insuficijencija, umanjen je koronarni protok krvi. Srčani izlaz smanjuje, što dovodi do smanjenja punjenja lijeve klijetke razvojem dijastolne disfunkcije. Sistemska hipotenzija (smanjenje arterijskog tlaka) koja se razvija istovremeno može biti praćena blijedim, kolapsom, kardiogenim šokom, sve do kliničke smrti.

Moguća privremena stabilizacija krvnog tlaka stvara privid hemodinamske stabilnosti pacijenta. Međutim, nakon 24-48 sati pada drugi val krvnog tlaka, uzrokovan ponovljenom tromboembolijom, kontinuiranom trombozom zbog nedovoljne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija i insuficijencija koronarne perfuzije (protok krvi) uzrokuju pojavu začaranog kruga, što dovodi do progresije cirkulacije desnog ventrikula.

Male embolije ne pogoršavaju opće stanje, mogu se manifestirati hemoptizom, ograničenim infarktom-upalom pluća. [5]

Klasifikacija i razvojni stadiji plućne embolije

Postoji nekoliko klasifikacija plućne embolije: ozbiljnost procesa, volumen zahvaćenog kanala i brzina razvoja, ali sve su teške u kliničkoj uporabi.

Sljedeći tipovi plućne embolije razlikuju se po volumenu zahvaćenog vaskularnog sloja:

  1. Masivni - embolus je lokaliziran u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije; To utječe na 50-75% korita rijeke. Stanje pacijenta je izuzetno teško, javlja se tahikardija i smanjenje krvnog tlaka. Razvoj kardiogenog šoka, akutne desne ventrikularne insuficijencije karakterizira visoka smrtnost.
  2. Embolija lobarnih ili segmentnih grananja plućne arterije - 25-50% zahvaćenog kanala. Postoje svi simptomi bolesti, ali krvni tlak se ne smanjuje.
  3. Embolija malih grana plućne arterije - do 25% zahvaćenog kanala. U većini slučajeva, to je bilateralna i, najčešće, oligosimptomatska, kao i ponovljena ili ponavljajuća.

Klinički tijek plućne embolije najjači je ("fulminantni"), akutni, subakutni (dugotrajni) i kronični rekurentni. U pravilu, stopa bolesti povezana je s volumenom tromboze grana plućnih arterija.

Po težini izlučuju tešku (zabilježenu u 16-35%), umjerenu (45–57%) i blagu (15–27%) razvoj bolesti.

Veći značaj za određivanje prognoze bolesnika s plućnom embolijom je stratifikacija rizika prema suvremenim skalama (PESI, sPESI), koja uključuje 11 kliničkih pokazatelja. Na temelju tog indeksa, pacijent pripada jednoj od pet klasa (I-V), u kojoj 30-dnevna smrtnost varira od 1 do 25%.

Komplikacije plućne embolije

Akutna plućna embolija može uzrokovati zastoj srca i iznenadnu smrt. S postupnim razvojem kronične tromboembolijske plućne hipertenzije, progresivnog neuspjeha cirkulacije desnog ventrikula.

Kronična tromboembolijska plućna hipertenzija (CTELG) oblik je bolesti u kojoj postoji trombotska opstrukcija malih i srednjih grana plućne arterije, što rezultira povećanim tlakom u plućnoj arteriji i povećanim opterećenjem desnog srca (atrija i ventrikula). CTELG je jedinstveni oblik bolesti, jer može biti potencijalno izlječiv kirurškim i terapijskim metodama. Dijagnoza se postavlja na temelju podataka iz kateterizacije plućne arterije: tlak u plućnoj arteriji raste iznad 25 mmHg. Čl., Povećanje plućne vaskularne rezistencije iznad 2 U drva, otkrivanje embolija u plućnim arterijama na pozadini produžene antikoagulantne terapije više od 3-5 mjeseci.

Teška komplikacija CTEPH je progresivna cirkulacijska cirkulacija desnog ventrikula. Karakteristična je slabost, palpitacije, smanjena tolerancija na opterećenje, pojava edema u donjim ekstremitetima, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), prsni koš (hidrotoraks), srčana vreća (hydropericardium). U ovom slučaju, dispneja u vodoravnom položaju je odsutna, nema stagnacije krvi u plućima. Često je kod takvih simptoma pacijent najprije došao kardiologu. Podaci o drugim uzrocima bolesti nisu dostupni. Dugotrajna dekompenzacija cirkulacije uzrokuje distrofiju unutarnjih organa, gubitak proteina, gubitak težine. Prognoza je često nepovoljna, moguća je privremena stabilizacija stanja u pozadini terapije lijekovima, ali rezerve srca brzo se iscrpljuju, oteklina napreduje, životni vijek rijetko prelazi 2 godine.

Dijagnoza plućne embolije

Dijagnostičke metode koje se primjenjuju na specifične pacijente ovise prvenstveno o utvrđivanju vjerojatnosti plućne embolije, ozbiljnosti bolesnikovog stanja i sposobnosti medicinskih ustanova.

Dijagnostički algoritam prikazan je u PIOPED II studiji iz 2014. (prospektivna dijagnostika plućne embolije). [1]

Na prvom mjestu po dijagnostičkom značenju je elektrokardiografija, koju treba provesti za sve bolesnike. Patološke promjene na EKG-u - akutno preopterećenje desne pretklijetke i komore, složeni poremećaji ritma, znakovi nedostatka koronarnog protoka krvi - omogućuju sumnju na bolest i odabir prave taktike, određivanje težine prognoze.

Procjena veličine i funkcije desne klijetke, stupanj tricuspidne insuficijencije putem ehokardiografije daje važne informacije o stanju protoka krvi, pritisku u plućnoj arteriji, isključuje druge uzroke teškog stanja pacijenta, kao što je tamponada perikarda, disekcija (disekcija) aorte i drugi. Međutim, to nije uvijek moguće zbog uskog ultrazvučnog prozora, pretilosti pacijenta, nemogućnosti organiziranja 24-satne ultrazvučne usluge, često uz odsutnost transezofagealnog senzora.

Metoda određivanja D-dimera pokazala se vrlo značajnom u slučajevima sumnje na plućnu emboliju. Međutim, test nije apsolutno specifičan, budući da su povećani rezultati također pronađeni u odsutnosti tromboze, na primjer, kod trudnica, starijih osoba, s atrijskom fibrilacijom i malignih neoplazmi. Stoga ovo istraživanje nije pokazano pacijentima s velikom vjerojatnošću bolesti. Međutim, uz malu vjerojatnost, test je dovoljno informativan da isključi trombozu u krvotoku.

Da bi se utvrdila duboka venska tromboza, ultrazvuk donjih ekstremiteta je vrlo osjetljiv i specifičan, što se može provesti na četiri točke za probiranje: preponska i poplitealna područja na obje strane. Povećanje područja istraživanja povećava dijagnostičku vrijednost metode.

Kompjutorizirana tomografija prsnog koša s vaskularnim kontrastom vrlo je pokazna metoda za dijagnosticiranje plućne embolije. Omogućuje vizualizaciju velikih i malih grana plućne arterije.

Ako je nemoguće izvršiti CT prsa (trudnoća, netolerancija na kontrastna sredstva koja sadrže jod, itd.), Moguće je provesti planarnu ventilacijsko-perfuzijsku (V / Q) scintigrafiju pluća. Ova metoda se može preporučiti mnogim kategorijama pacijenata, ali danas ostaje nedostupna.

Zvuk desnog srca i angiopulmonografija trenutno je najinformativnija metoda. Uz to, možete točno odrediti činjenicu embolije i volumen lezije. [6]

Nažalost, nisu sve klinike opremljene izotopskim i angiografskim laboratorijima. No, provedba tehnika probira tijekom pacijentovog primarnog liječenja - EKG, anketa rendgenskog snimka prsnog koša, ultrazvuk srca, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta - omogućuje usmjeravanje pacijenta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) i daljnje ispitivanje.

Liječenje plućne embolije

Glavni cilj liječenja plućne tromboembolije je očuvanje života pacijenta i sprečavanje nastanka kronične plućne hipertenzije. Prije svega, potrebno je zaustaviti proces stvaranja tromba u plućnoj arteriji, koji se, kao što je gore navedeno, ne pojavljuje odjednom, već unutar nekoliko sati ili dana.

Kod masivne tromboze prikazana je obnova prohodnosti blokiranih arterija, trombektomija, jer to dovodi do normalizacije hemodinamike.

Za određivanje strategije liječenja, skale korištene za određivanje rizika od smrti u ranom razdoblju PESI, sPESI. Oni omogućuju razlikovanje skupina pacijenata kojima se daje ambulantna skrb ili je potrebna hospitalizacija s provedbom MSCT-a, hitne trombotske terapije, kirurške trombektomije ili transkutane intravaskularne intervencije.

Što je plućna embolija?

Plućna embolija je iznimno životno ugrožavajuće stanje koje se razvija kao posljedica blokade protoka krvi u jednoj ili više grana plućne arterije. Često tromboembolija dovodi do trenutne smrti pacijenta, a kod masivne tromboze smrtni ishod nastaje tako brzo da niti jedna hitna mjera, čak ni u bolnici, često nije učinkovita.

Prema statistikama, potpuna ili djelomična blokada protoka krvi zauzima drugo mjesto među uzrocima prerane smrti starijih osoba. U pravilu, u ovoj kategoriji, prisutnost patologije otkriva se posthumno. Kod relativno mladih ljudi, razvoj tromboembolije samo u 30% slučajeva dovodi do brze smrti, a ciljana terapija u ovoj kategoriji često je moguće smanjiti rizik od ekstenzivnog infarkta pluća.

Etiologija bolesti

Trenutno se tromboembolija plućne arterije ne smatra neovisnom bolešću, jer se ovo patološko stanje obično razvija na pozadini kardiovaskularne bolesti koju osoba ima. U 90% slučajeva razvoja takvog stanja kao što je plućna embolija, uzroci problema leže u različitim patologijama kardiovaskularnog sustava. Patologije kardiovaskularnog sustava koje mogu potaknuti razvoj plućne embolije uključuju:

  • duboka venska tromboza;
  • proširene vene;
  • tromboflebitis;
  • mitralna stenoza s reumom:
  • ishemijske bolesti srca;
  • atrijalna fibrilacija bilo koje etiologije;
  • infektivni endokarditis;
  • ne-reumatski miokarditis;
  • kardiomiopatija;
  • trombofiliju;
  • tromboza donje šuplje vene.

Rjeđe, začepljenje protoka krvi u plućnim arterijama događa se u pozadini različitih onkoloških problema, respiratornih bolesti, autoimunih bolesti i opsežnih ozljeda. Većina pridonosi razvoju plućne embolije malignih tumora želuca, gušterače i pluća. Često je takvo kršenje protoka krvi u plućima povezano s generaliziranim septičkim procesom. Osim toga, pojava plućne embolije može biti posljedica antifosfolipidnog sindroma, u kojem se u ljudskom tijelu stvaraju specifična antitijela na fosfolipide, trombocite, živčano tkivo i endotelne stanice, što dovodi do stvaranja embolija.

Može doći do nasljedne predispozicije za razvoj plućne embolije. Osim toga, može se razlikovati niz predisponirajućih čimbenika za razvoj plućne embolije, koji, iako izravno ne uzrokuju razvoj ovog patološkog stanja, u isto vrijeme značajno doprinose tome. Ti predisponirajući čimbenici uključuju:

  • prisilni odmor za bolest;
  • napredna dob;
  • sjedilački način života;
  • mnogo sati vožnje;
  • sati leta;
  • dugi tijek uzimanja diuretika;
  • pušenje;
  • prošla kemoterapija;
  • nekontrolirana uporaba oralnih kontraceptiva;
  • dijabetes melitus;
  • otvorena operacija;
  • pretilosti;
  • smrzotine;
  • teške opekline.

Nezdrav način života uvelike doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka. Na primjer, pothranjenost dovodi do postupnog povećanja kolesterola i šećera u krvi, što često uzrokuje oštećenje određenih elemenata kardiovaskularnog sustava i stvaranje krvnih ugrušaka, koji mogu djelomično ili potpuno blokirati protok krvi u jednoj ili više grana plućne arterije.

Patogeneza plućne embolije

Patogeneza plućne tromboembolije trenutno se vrlo dobro proučava. U velikoj većini slučajeva, krvni ugrušci koji uzrokuju plućnu emboliju na pozadini raznih bolesti kardiovaskularnog sustava i predisponirajućih faktora formiraju se u dubokim venama donjih ekstremiteta. Upravo u ovom dijelu tijela postoje svi preduvjeti za razvoj stagnirajućih procesa, koji u pozadini postojećih bolesti kardiovaskularnog sustava postaju odskočna daska za stvaranje krvnih ugrušaka.

U pravilu se na oštećenoj stijenci krvne žile počinje stvarati krvni ugrušak. To uključuje kolesterol, normalne krvne stanice i druge elemente. Takve se formacije mogu formirati na zidu oštećene krvne žile jako dugo. Često je formacija popraćena pojavom upalnih procesa. Kako se ova formacija povećava, protok krvi u oštećenim krvnim žilama se postupno usporava, što trombu daje priliku da raste u veličini. Pod određenim uvjetima, krvni ugrušak može slomiti zid krvne žile koja se nalazi u nozi i kretati se kroz krvotok do pluća.

Još jedno često mjesto stvaranja krvnog ugruška je srce. U prisutnosti aritmija i poremećaja ritma različitih tipova, krvni ugrušci se u pravilu počinju stvarati u sinusnom čvoru. U prisustvu infekcije srčanih zalistaka, odnosno endokarditisa, bakterije tvore cijele kolonije slične kupusu. Ovi rastovi se formiraju na ventilima ventila, a zatim se prekrivaju fibrinom, trombocitima i drugim elementima, pretvarajući se u punokrvne krvne ugruške.

Razdvajanjem takvog krvnog ugruška može doći do začepljenja plućne arterije. U prisutnosti nekrotičnog oštećenja, primjerice uzrokovanog infarktom miokarda, stvaraju se povoljni uvjeti za stvaranje tromba. Postoje i drugi mehanizmi za stvaranje krvnih ugrušaka koji mogu djelomično ili potpuno blokirati protok krvi u plućnim arterijama, ali su mnogo rjeđi.

Klasifikacija patologije

Postoje mnogi pristupi klasifikaciji plućne embolije. Ovisno o mjestu krvnog ugruška ili krvnih ugrušaka koji blokiraju protok krvi u plućnim arterijama, razlikuju se sljedeće patološke varijante:

  1. Masovna tromboembolija, u kojoj se embolus zaglavi u glavnim granama ili u glavnom stablu plućne arterije.
  2. Embolija grana lobarnih i segmentnih arterija.
  3. Embolija malih grana arterija pluća. U većini slučajeva takvo kršenje je bilateralno.

Prilikom dijagnosticiranja stanja kao što je plućna embolija, iznimno je važno identificirati volumen koji je isključen iz glavnog krvotoka zbog začepljenja lumena posude trombom. Postoje 4 glavna oblika plućne embolije, ovisno o dostupnom volumenu arterijskog protoka krvi:

  1. Mala. U ovom obliku, do 25% krvnih žila u plućima je odrezano od ukupnog protoka krvi. U ovom slučaju, usprkos značajnom kratkom dahu, desna komora srca nastavlja normalno funkcionirati.
  2. Submassive. U ovom obliku, 25 do 50% krvnih žila koje se nalaze u plućima odrezane su od krvotoka. U ovom slučaju, na EKG-u se već pojavljuje insuficijencija desne klijetke.
  3. Masivni. U ovom obliku plućne embolije od ukupnog protoka krvi, više od 50% krvnih žila smještenih u plućima je odrezano. U ovom slučaju, povećanje manifestacije respiratornog i zatajenja srca, što često dovodi do smrti.
  4. Smrtonosna. Ovaj oblik dovodi do gotovo trenutnog smrtnog ishoda, jer uzrokuje da tromb isključi više od 75% krvnih žila koje se nalaze u plućima.

Kliničke manifestacije plućne embolije mogu se značajno razlikovati u različitim slučajevima. Trenutno u odvojenim skupinama postoje slučajevi razvoja plućne embolije, koju karakterizira fulminantni, akutni, subakutni i kronični (relapsni) tijek. Prognoza preživljavanja u velikoj mjeri ovisi o brzini razvoja kliničkih manifestacija ovog patološkog stanja.

Simptomatske manifestacije PE

Težina i stopa porasta simptomatskih manifestacija tromboembolije uvelike ovise o lokalizaciji tromba, koji je začepljen krvotok, volumenom volumena odsječenog od glavnog kanala krvnih žila i nekim drugim čimbenicima. U većini slučajeva, akutni simptomi ovog patološkog stanja rastu tijekom 2-5 sati. Obično ga karakteriziraju manifestacije kardiovaskularnih i plućno-pleuralnih sindroma. Mogu se razlikovati sljedeći znakovi plućne embolije:

  • kratak dah;
  • iskašljavanje krvi;
  • osjećaj kratkog daha;
  • cijanoza kože;
  • groznica;
  • pojačano disanje;
  • suho šištanje;
  • opća slabost;
  • teška bol u prsima;
  • tahikardija;
  • pozitivni venski puls;
  • oticanje vena vrata;
  • aritmija;
  • aritmije.

U nedostatku ciljane terapije, stanje osobe se stalno pogoršava. Postoje novi simptomi koji su posljedica povrede srca. Posljedice plućne embolije u velikoj većini slučajeva su izrazito nepovoljne, jer čak i ako se pomoć pruži pravodobno, kasnije osoba može doživjeti ponovljene napade tromboembolije, razvoj upale pluća, akutnu hipoksiju mozga praćenu oštećenjem funkcije i druge štetne događaje koji mogu uzrokovati smrt ili značajno smanjenje kvalitete života. U nekim slučajevima, simptomatske manifestacije respiratornog i srčanog zatajenja uzrokovane tromboembolijom povećavaju se tako brzo da osoba umre unutar 10-15 minuta.

Moguće komplikacije

Samo dan nakon začepljenja arterija u plućima krvnim ugruškom, ako osoba uspješno doživi prvo akutno razdoblje, pokazuje povećanje manifestacija poremećaja uzrokovanih nedostatkom opskrbe kisikom svih tkiva u tijelu.

U budućnosti, zbog narušene moždane cirkulacije i zasićenja moždanih stanica s kisikom, vrtoglavica, tinitus, konvulzije, bradikardija, povraćanje, jaka glavobolja i gubitak svijesti. Osim toga, može postojati opsežno intracerebralno krvarenje i oticanje mozga, koje se često završava dubokom sinkopom ili čak komom.

Ako simptomi tromboembolije rastu sporo, pacijent može doživjeti psihomotornu agitaciju, meningealni sindrom, polineuritis i hemiparezu. Može doći do povećanja tjelesne temperature, koja je visoka od 2 do 12 dana.

Kod nekih bolesnika dolazi do razvoja abdominalnih i imunoloških sindroma zbog smanjene cirkulacije krvi. Abdominalni sindrom prati oticanje jetre, podrigivanje, bol u hipohondru i povraćanje. U pravilu, ako osoba ne umre u prvom danu, a složena medicinska njega nije osigurana, ili se ispostavilo da je neučinkovita, zbog raspada kisika u tkivima pluća, počinje njihova postupna smrt.

U teških bolesnika na 1-3 dana već razvijaju plućni infarkt i infarktnu upalu pluća. Najopasnija komplikacija plućne embolije je poremećaj višestrukih organa, koji često postaje uzrok smrti čak i za one pacijente koji su uspješno preživjeli akutno razdoblje tijeka ovog patološkog stanja.

Dijagnostičke metode

Ako simptomi prate razvoj plućne embolije (PE), potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć, jer što prije pacijent dođe u bolnicu, to su veće šanse za brže prepoznavanje problema. Dijagnoza plućne embolije je značajna poteškoća, jer liječnici često moraju razlikovati ovo stanje od moždanog udara, srčanog udara i drugih akutnih stanja. Prema statistikama, otprilike 70% ljudi koji umiru od razvoja stanja kao što je plućna embolija, uzrok smrti je kašnjenje u točnoj dijagnozi.

Kako bi se brzo postavila ispravna dijagnoza, liječnik bi, prije svega, trebao prikupiti što je više moguće anamnezu i upoznati se s poviješću bolesti, jer nam indikacije faktora rizika za plućnu emboliju često omogućuju brzo otkrivanje razvoja ovog stanja. Odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege, nužna mjera je temeljita procjena stanja pacijenta i njegovih simptomatskih manifestacija.

Od velike važnosti u dijagnostici plućne embolije su različite kliničke studije. Može se odrediti elektrokardiogram za dinamiku, što omogućuje isključivanje zatajenja srca i moždanog udara. Za potvrdu plućne embolije, studije kao što su:

  • opći i biokemijski test krvi;
  • opća i biokemijska analiza urina;
  • koagulacije;
  • proučavanje sastava plinova u krvi;
  • radiografija pluća;
  • scintigrafija;
  • USDG vene donjih ekstremiteta;
  • angiografija;
  • kontrastna flebografija.
  • spiralni CT;
  • kolor dopler studija protoka krvi u prsima.

Prilikom obavljanja cjelovite dijagnoze primjenom suvremenih dijagnostičkih studija moguće je ne samo utvrditi uzrok nastanka postojećih simptomatskih manifestacija, nego i lokalizaciju tromba. Formulacija dijagnoze ne ovisi samo o mjestu ugrožavanja krvnog ugruška, već io prisutnosti drugih bolesti u povijesti. Sveobuhvatna dijagnoza omogućuje vam da odredite najbolju strategiju liječenja za pacijenta, tako da ako je pacijent odveden u jedinicu intenzivnog liječenja opremljenu najboljom medicinskom opremom, šanse za njegov opstanak su prilično visoke, jer se adekvatno liječenje može započeti što je prije moguće.

Konzervativno liječenje

U velikoj većini slučajeva, potpuno liječenje tromboembolije može se provesti samo u bolničkoj bolnici. U nekim slučajevima, kada pacijent ima preduvjete za razvoj plućne embolije, a drugi ga sumnjaju, ili hitni liječnici vjeruju da upravo ta patologija izaziva postojeće znakove bolesti, može se obaviti odgovarajuća hitna pomoć.

Pacijent se oslobađa pretrpanih odjeća i stavlja na ravnu površinu. Velika doza lijeka kao što je Heparin, koja potiče brzu resorpciju krvnog ugruška, obično se ubrizgava u venu radi stabilizacije stanja. Ako krvni ugrušak u potpunosti blokira krvotok, uvođenje ovog lijeka može dovesti do njegove djelomične resorpcije, što omogućuje barem djelomično obnavljanje protoka krvi u plućne arterije. Nadalje, uveden je Eufilin razrijeđen u Rheopoliglukinu. U slučaju teških manifestacija arterijske hipertenzije, Reopoliglukine se mogu primijeniti intravenski od strane liječnika hitne pomoći.

U okviru prve pomoći, liječnici koji su došli na poziv, mogu provoditi terapiju s ciljem smanjenja manifestacija respiratornog zatajenja. Sveobuhvatna terapija lijekovima može se propisati tek nakon sveobuhvatne dijagnoze u bolnici. Ako pacijent ima sumnju na tromboemboliju po dolasku na poziv, a potrebna pomoć je pružena, pacijentove su šanse za preživljavanje uvelike povećane. Nakon postavljanja dijagnoze može se odrediti adekvatno liječenje plućne embolije. Sveobuhvatna konzervativna terapija treba biti usmjerena na:

  • zaustavljanje daljnjeg stvaranja ugruška;
  • osiguravanje resorpcije krvnih ugrušaka;
  • kompenzacija manifestacija plućne insuficijencije;
  • kompenzacija za zatajenje srca;
  • liječenje infarkta pluća i drugih komplikacija;
  • desenzitizacija;
  • ublažavanje boli;
  • uklanjanje drugih komplikacija.

Za ciljano liječenje plućne embolije potrebno je pacijentu pružiti potpuni odmor, on treba uzeti ležeći položaj na krevetu s uzdignutim uzglavljem. Sljedeća je trombolitička i antikoagulacijska terapija. Pacijentu se propisuju lijekovi koji imaju trombolitički učinak, uključujući Avelysin, Streptase i Streptodekaza. Ovi lijekovi doprinose otapanju krvnog ugruška. Obično se ti lijekovi ubrizgavaju u subklavijsku venu ili jednu od perifernih vena gornjih ekstremiteta. Uz opsežnu trombozu, ti se lijekovi mogu ubrizgati izravno u blokiranu plućnu arteriju. U ovom slučaju, indicirana je intravenska primjena heparina i prednizolona, ​​0,9% otopine natrijevog klorida i 1% otopine nitroglicerina.

Otopine se uvode pomoću kapaljki. Prvih 2 dana od trenutka blokade protoka krvi u plućima daju se velike doze tih lijekova, nakon čega se pacijent može prenijeti na doze za održavanje. Posljednjeg dana intenzivne njege propisani su indirektni antikoagulansi, npr. Varfarin ili pelentat. U budućnosti, liječenje indirektnim antikoagulansima može se nastaviti dosta dugo. Kod jakih bolova u prsima obično se propisuju lijekovi koji spadaju u skupinu antispazmodika i analgetika. Za kompenzaciju respiratornog zatajenja potrebna je inhalacija kisika. U nekim slučajevima potrebno je povezati pacijenta s ventilatorom.

Kada se otkriju znakovi zatajenja srca, mogu se koristiti srčani glikozidi. Može se provoditi čitav niz mjera, pokazano u akutnoj vaskularnoj insuficijenciji. Kako bi se smanjila imunološka reakcija, propisani su jaki antihistaminici, primjerice Diphenhydramine, Suprastin, Pipolfen itd. Ako postoje dodatni poremećaji, može se pokazati upotreba dodatnih lijekova za njihovo učinkovito oslobađanje.

Kontraindikacije za liječenje

Unatoč činjenici da konzervativna terapija može spasiti život osobe i obično se koristi nakon što se pojavi najmanja sumnja na krvni ugrušak koji blokira protok krvi u krvnim žilama, takva terapija još uvijek ima neke kontraindikacije koje medicinsko osoblje mora uzeti u obzir kako bi spriječilo pogoršanje situacije. Kontraindikacije za trombolitičku terapiju uključuju:

  • prisutnost aktivnog krvarenja kod pacijenta;
  • trudnoća;
  • prisutnost potencijalnih izvora krvarenja;
  • teška hipertenzija;
  • prethodni hemoragijski moždani udar kod pacijenta;
  • poremećaji krvarenja;
  • traumatske ozljede mozga i kralježnice;
  • povijest ishemijskih moždanih udara;
  • kronična hipertenzija;
  • kateterizacija unutarnje jugularne vene;
  • zatajenje bubrega;
  • zatajenje jetre;
  • aktivna tuberkuloza;
  • pilinga aneurizme aorte;
  • akutne zarazne bolesti.

U povijesti ovih patoloških stanja, liječnici trebaju sveobuhvatno procijeniti rizike povezane s provođenjem liječenja i rizik povezan sa samom bolešću.

Kirurška intervencija

Kirurško liječenje tromboembolije plućne arterije prisutne u bolesnika provodi se isključivo u slučajevima kada konzervativne metode ne mogu dati dovoljno pozitivan učinak dovoljno brzo ili ako je njihova uporaba nepoželjna. Trenutno se aktivno koriste 3 vrste operacija, uključujući:

  • intervencija u uvjetima privremenog zatvaranja šupljih vena:
  • intervencija pri povezivanju pacijenta sa strojem srce-pluća;
  • embolektomija kroz glavnu granu plućne arterije.

U pravilu se operacije u uvjetima privremene okluzije šupljih vena koriste za potvrdu masivnog embolusa glavnog trupa ili obiju grana plućne arterije. U slučaju jednostrane plućne arterijske bolesti, obično se izvodi embolektomija. S masivnom plućnom embolijom operacija se može provesti uz potporu ekstrakorporalne cirkulacije. Vrstu kirurškog liječenja kirurzi biraju pojedinačno, uzimajući u obzir kliničku sliku. Prognoza preživljavanja bolesnika ovisi o opterećenju kardiovaskularnih i drugih bolesti. Druge metode uklanjanja krvnih ugrušaka trenutno se razvijaju u medicini.

Preventivne mjere

Unatoč činjenici da krvni ugrušak u plućima vrlo brzo oblikuje blokadu protoka krvi, još uvijek je moguće riješiti taj problem sveobuhvatnom prevencijom. Prije svega, kako bi se spriječio razvoj tako opasnog stanja kao što je plućna embolija, potrebno je održavati zdrav način života. Potpuno odbacivanje alkohola i pušenje smanjuje rizik od razvoja ovog stanja za 30%.

Vrlo je važno pravilno jesti i stalno pratiti tjelesnu težinu, jer kod pretilih ljudi ova se komplikacija razvija češće. Najbolje je da dnevna dijeta sadrži što je moguće manje životinjskih masti i što je moguće više povrća i voća koje sadrže vlakna. U velikoj mjeri, krvni ugrušci u donjim ekstremitetima će doprinijeti dehidraciji. Odrasla osoba treba piti najmanje 1,5-2 litre čiste vode dnevno. Ako osoba ima bolesti koje mogu izazvati stvaranje krvnih ugrušaka, može se naznačiti uporaba antikoagulansa za profilaktičke svrhe.

U prisustvu bolesti vena donjih ekstremiteta potrebne su dodatne preventivne mjere. Potrebno je provesti planirano liječenje postojećih kroničnih bolesti vena nogu. U nekim slučajevima, liječnici mogu preporučiti nošenje posebne pletenice, elastične zavojnice stopala. Ako je pacijent ostao u ležećem položaju dugo vremena nakon operacije, srčanog udara ili cerebralne cirkulacije, potrebne mjere su potpuna rehabilitacija i brža aktivacija pacijenta. To je osobito važno za starije osobe čiji se krvni ugrušci vrlo brzo formiraju u takvim okolnostima.

U nekim slučajevima može biti indicirano profilaktičko uklanjanje područja vena koje mogu stvoriti krvne ugruške u budućnosti. Osobe s visokim rizikom za stvaranje krvnih ugrušaka mogu se pokazati instaliranjem posebnog cava filtra. Ovaj filtar je mala mreža koja sprečava slobodan protok postojećeg krvnog ugruška iz dubokih vena donjih ekstremiteta. Treba imati na umu da takvi cava filteri nisu lijek za sve, jer mogu izazvati pojavu dodatnih komplikacija. Približno 10% bolesnika s utvrđenim kava-filtrom uočeno je u razvoju tromboze u mjestu ugradnje filtera. Rizik od ponovnog pojavljivanja tromboze je oko 20%. Kod postavljanja cava filtra ostaje rizik od post-trombotskog sindroma (40% slučajeva).

Dodatni izvori informacija:

Nacionalne kliničke smjernice Sve-rusko znanstveno društvo kardiologa. Moskva, 2010.

Hitna prva pomoć: vodič za liječnika. Pod generalom ed. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Tromboembolija plućne arterije. Nove preporuke ESC-a (2008)

VS Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev i dr. Ruske kliničke smjernice za dijagnozu, liječenje i prevenciju venskih tromboembolijskih komplikacija.