Uporaba antiinfektivnih kemoterapijskih lijekova u starijih osoba

Antritis

Velika učestalost zaraznih bolesti kod starijih osoba, zajedno s njenom nepovoljnom prognozom, opravdava njihovu široku primjenu AMP-a. Potonji su među najčešće propisivanim lijekovima (oko 40%) u specijaliziranim odjelima za dugotrajni boravak starijih bolesnika. Međutim, imenovanje AMP u starijim dobnim skupinama nije uvijek klinički opravdano.

Odluka o imenovanju AMP-a za starije osobe zahtijeva obvezno razmatranje obilježja ove dobne skupine:
morfofunkcionalne promjene u različitim organima i tkivima;
polimorbidnost (prisutnost dvije ili više bolesti);
kronični tijek mnogih bolesti;
terapija lijekovima, koja zahtijeva uporabu (često dugih) nekoliko lijekova (prisilna polifarmacija);
obilježja kliničkih manifestacija infekcije;
češće i teže komplikacije lijekova;
obilježja psihosocijalnog statusa.

Izbor AMP u starijih osoba određen je različitim čimbenicima, od kojih su najvažniji navedeni u nastavku.

Približno određivanje etiologije infekcije najvažniji je kriterij u izboru AMP. Razlog tome je potreba za što skorijim započinjanjem terapije, što je povezano s visokim rizikom brzog napredovanja infektivne upale, razvoja komplikacija, učestale dekompenzacije komorbiditeta, loše prognoze bolesti. Primjerice, smrtnost u prvih 30 dana u bolesnika starijih od 65 godina s teškom upalom pluća, kod kojih je antibiotska terapija započela u prvih 8 sati nakon prijema, bila je značajno niža u usporedbi s pacijentima koji su kasnije koristili AMP.

Kliničke manifestacije infekcije kod starijih pacijenata mogu biti atipične, nespecifične ili potpuno odsutne. Jedna od značajki kliničkih manifestacija gerijatrijskih infekcija je često izostanak vrućice, prisutnost kognitivnih poremećaja, iznenadna pojava konfuzije, slab izraz lokalnih simptoma infekcije. Često su klinički simptomi infekcije kod starijih osoba, osobito kod infekcija MEP-a, potpuno odsutni.

Kod starijih osoba postoje neke značajke etiologije infekcija. Dakle, ako su uzročnici pneumonije stečene u zajednici u općoj populaciji prilično ograničen spektar mikroorganizama (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae i C. pneumoniae), onda u starijih osoba, zajedno s gore navedenim bakterijama, bakterije mogu biti uzročnici bolesti i P. aeruginosa.

Stariji ljudi predstavljaju najveću rizičnu skupinu za tuberkulozu, ne računajući bolesnike s HIV infekcijom. Smrtnost od tuberkuloze također raste s godinama. Njegova razina u starijih osoba je 10 puta veća nego u mladih.

Najčešća gerijatrijska infekcija je infekcija IMP-a, smrtnost od koje je u starijih osoba 5-10 puta veća nego kod mladih. Za razliku od mlađih ljudi koji imaju infekcije MVP-om uglavnom kod seksualno aktivnih žena, ova se infekcija primjećuje kod starijih osoba u starijoj dobi. Glavni uzročnici infekcija IMP-a su E. coli, Proteus spp., Ostale enterobakterije, rjeđe - Enterococcus spp., S. aureus. Većina slučajeva MVP infekcija kod starijih osoba je tajna, često se otkriva asimptomatska bakteriurija, što uzrokuje poteškoće u tumačenju i odlučivanju da li se preporučuje antibiotska terapija.

Posebne situacije u gerijatrijskoj praksi predstavljaju infekcije kod osoba koje žive u domovima za starije osobe. Oko 75% svih infekcija u njima su upala pluća, infekcije IMP-a, infekcije kože i mekih tkiva.

Spektar uzročnika upale pluća kod osoba koje žive u internatima uključuje S. pneumoniae (12,9%), H. influenzae (6,4%), S. aureus (6,4%), M. catarrhalis (4,4%), obitelj Enterobacteriaceae (13,1%). Etiologija upale pluća u ovoj kohorti nije uvijek moguće utvrditi, zbog čestih nemogućnosti dobivanja odgovarajućeg uzorka ispljuvka za istraživanje. Drugi problem je teškoća u otkrivanju razlika između mikrobne kolonizacije aerobnim gram-negativnim mikroorganizmima i istinskom infekcijom. Poznato je da se učestalost i stupanj kolonizacije orofarinksa s gram-negativnim mikroorganizmima povećava s godinama.

Farmakokinetička svojstva AMP u starijih osoba mogu se promijeniti zbog popratnih bolesti uz prisutnost funkcionalnih poremećaja bubrega i jetre. Uz manifestne patologije (CRF, abnormalna funkcija jetre, itd.), Također treba razmotriti starosne promjene bubrega i jetre, koje utječu na metabolizam i eliminaciju AMP. Poznato je da s godinama dolazi do smanjenja glomerularne filtracije, što treba uzeti u obzir prilikom propisivanja ILA, koje se izlučuje putem bubrega. Prilikom odabira AMP u starijih bolesnika s istodobnim CRF-om poželjno je davati lijekove koji se metaboliziraju u jetri (makrolidi, metronidazol) ili imaju dvostruki način eliminacije (cefoperazon). Za bubrežni put potrebno je smanjiti dozu proporcionalno smanjenju glomerularne filtracije.

Farmakokinetička interakcija AMP-a s drugim lijekovima od posebne je važnosti u starijih osoba koje primaju nekoliko lijekova za istovremenu patologiju (kalcij, željezo, NSAID lijekovi, teofilin itd.). Primjerice, apsorpcija fluorokinolona može biti smanjena kod starijih pacijenata koji primaju pripravke od željeza, aluminija, magnezija i kalcija u svezi s pratećom patologijom.

Sukladna farmakoterapija. Kod osoba starije i starije dobi, poželjno je koristiti AMP, koji se daje 1-2 puta dnevno. To posebno vrijedi za injekcijske lijekove, jer osigurava ne samo prikladan režim doziranja, već i smanjuje rizik od post-injekcijskih komplikacija (flebitis, hematome). Jedno ili dvostruko uzimanje oralnog AMP-a pridonosi većoj usklađenosti starijih bolesnika, koji zbog poremećaja pamćenja, vida i nedostatka, često vanjske kontrole, imaju problema s pridržavanjem propisanog režima.

Rezistencija na AMP češća je u starijih osoba nego kod mlađih osoba. To je olakšano polimorbidnošću starijih osoba, češćom prethodnom antibiotskom terapijom, posebice u bolesnika s ponovljenim infektivnim pogoršanjima KOPB ili rekurentnom infekcijom IMP-a, i konačno, u internatima. Široko rasprostranjena i često nerazumna primjena AMP-a doprinosi stvaranju otpornosti ne samo na "stare", već i na relativno nedavno pojavljene lijekove, na primjer, fluorokinolone. Stoga pri odabiru ILA za empirijsku terapiju treba uzeti u obzir lokalnu epidemiologiju rezistencije na antibiotike u regiji, bolnici, odjelu.

Sigurnost AMP je posebno važna u starijih bolesnika zbog istodobnih, često višestrukih bolesti. Tako su u osoba senilne dobi češći nefrotoksični i ototoksični učinci aminoglikozida, registriran je nefrotoksični učinak visokih doza cefalosporina, a primjena cotrimoksazola povezana je s većim rizikom od neutropenije. Preporučljivo je smanjiti dozu AMP-a u bolesnika s izraženim gubitkom težine, osobito kod žena. Prilikom imenovanja ILA izlučenog putem bubrega, potrebno je prilagoditi dozu uzimajući u obzir klirens kreatinina koji se smanjuje nakon 30 godina života za 1 ml / min godišnje. Potrebno je pažljivo imenovati starije osobe ili, ako je moguće, izbjeći uporabu aminoglikozida, amfotericina B, vankomicina.

Kako bi se osigurala veća sigurnost, poželjnije je da se AMP oralno ili pravovremeno primijeni s parenteralnog puta primjene na oralno (korak terapija).

Kriteriji za prelazak s parenteralnog načina primjene na oralni AMP treba smatrati normalnom tjelesnom temperaturom s dvostrukim mjerenjem tijekom proteklih 16 sati, tendencijom normalizacije broja leukocita, subjektivnim poboljšanjem zdravlja, nema znakova narušene apsorpcije. Optimalno vrijeme prijelaza s parenteralne na oralnu terapiju je 48-72 sata, a obično se prenosi oralni oblik istog AMP-a, ali je moguć i lijek koji je blizu aktivnosti parenteralne AMP. Na primjer, ako je ampicilin primijenjen parenteralno, amoksicilin se daje oralno. Da bi se osigurala visoka usklađenost, prednost treba dati ILA-u s dobrom bioraspoloživošću i prikladnim režimom doziranja (1-2 puta dnevno). Moderni fluorokinoloni, osobito levofloksacin, mogu ispuniti ove zahtjeve. Trenutno postoje brojni podaci o visokoj kliničkoj i mikrobiološkoj djelotvornosti levofloksacina kao dijela terapije koja se može usporediti s ceftriaksonom i bolja od kombinacije ceftriaksona ili cefuroksim aksetila u kombinaciji s eritromicinom ili doksiciklinom u liječenju teške pneumonije.

Trošak AMP-a, uz jednake uvjete, nije od malog značaja za starije osobe. Međutim, procjenjujući njihove financijske mogućnosti, liječnik bi trebao biti svjestan da često upotreba jeftinijih lijekova može dovesti do nedovoljnog učinka, dugotrajnog tijeka, razvoja komplikacija i, u konačnici, liječenja je skuplje. U konačnici, najskuplji AMP je onaj koji nema učinka.

Antibiotici za starije osobe

P. Veyssier // Presse medicale 1997; 26 (1): 32-8

Antibiotska terapija kod starijih bolesnika je hitna zbog slabosti obrambenih mehanizama, brzog razvoja infekcije i njene povezanosti s komorbiditetima. Međutim, tijekom liječenja, potrebno je uzeti u obzir promjene u farmakokinetici, češće nuspojave, rizik interakcije lijekova. Izbor antibiotika i doziranje ovise o vrsti infekcije, prehrambenom stanju, socijalnom statusu, komorbiditetima. Zbog povećanja broja starijih i vrlo starijih pacijenata, u budućnosti u kliničkim antiinfektivnim studijama potrebno je osigurati njihovu podjelu na skupine.

Komunalne i bolničke infekcije

Infekcije dišnog sustava najčešće se javljaju u izvanbolničkoj patologiji (50%), a slijede infekcije mokraćnog sustava (25%), koža (17%) i gastrointestinalne (4%) infekcije.

Bolničke infekcije kod starijih bolesnika češće su (15%) nego u mladih, osobito infekcija mokraćnog sustava nakon 65 godina, pri čemu važnu ulogu imaju E. coli, Pseudomonas spp., Enterococci. Uz dugotrajan boravak u bolnici primarno se bilježe infekcije mokraćnog sustava (47% :), infekcije dišnog sustava (26%) i infekcije kože (14%). Glavni rizični čimbenici su polipatologija, postojanje kroničnog bronhitisa, kršenje gutanja, prisutnost urinarnog katetera.

Teške infekcije u starijih bolesnika imaju specifičnu učestalost i ozbiljnost. Respiratorne infekcije su često teške, bilo superinfekcije nakon gripe (100 slučajeva na 100.000 nakon 85 godina) ili upale pluća, koje su 10 puta češće nego u mladih bolesnika, pri čemu je pneumokok glavni uzročnik (30%), ali i Staphylococcus. (25%), osobito s dugotrajnom hospitalizacijom, uz postojanje neuroloških poremećaja, s prethodnim respiratornim bolestima.

Bacteremija se javlja u 10% hospitaliziranih bolesnika, a više od polovice njih je nozokomijalno; 55% njih je uzrokovano gram-negativnim bakterijama. Smrtnost - 25%. Bolnički endokarditis danas je češći u bolesnika nakon 60 godina. Bakterijski meningitis javlja se kod 1.2 pacijenta od 100.000, a uzrokovan je pneumokokom, gram-negativnim bakterijama i stafilokokima. Tuberkuloza u bolesnika starijih od 65 godina je 1/3 registriranih slučajeva. Infekcije kože i mekih tkiva čine 10,5%; u internatima. Infekcije gastrointestinalnog trakta podjednako se susreću tijekom dulje hospitalizacije bolesnika s virusnim infekcijama i proljevima bakterijske prirode. Teške manifestacije mogu se temeljiti na kolonizaciji ili infekciji s Helicobacter, Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca.

Dakle, kod starijih bolesnika postoji prilično specifična epidemiologija infekcije. Tome se dodaje i često atipični karakter simptomatologije. Sve to zahtijeva brzo imenovanje antibiotske terapije, uzimajući u obzir mjesto infekcije i uzete lijekove.

Smanjenje zaštitnih sila

Starenje je popraćeno smanjenjem prirodne otpornosti. Postoje imunološki poremećaji pod utjecajem pothranjenosti. Također imajte na umu utjecaj na imunitet komorbiditeta i uzetih lijekova.

Funkcija polinukleara je smanjena, humoralni odgovor na infekciju je smanjen, što dokazuje smanjena mogućnost razvoja odgovora na cjepivo protiv influence, pneumokokno cjepivo, cjepivo protiv hepatitisa B. Stanični odgovor je jednako smanjen. Zabilježeno je smanjenje broja i funkcionalne aktivnosti limfocita, smanjenje enzimske aktivnosti, kvaliteta i količina citokina, smanjenje i odgađanje reakcije kože.

Prehrambeno stanje ima vrlo važan učinak na imunološki odgovor. Često dolazi do smanjenja unosa proteina i kalorija, što utječe na smanjenje proizvodnje interleukina-1 i TNF-a (faktor tumorske nekroze). Nedostaju lipidi (uloga u sintezi prostaglandina), nedostatak elemenata u tragovima i vitamina koji su uključeni kao antioksidansi (Vit. E), u stanični imunitet (Zn) i antiinfektivnu zaštitu (Fe). Važnu ulogu u kršenju zaštitnih mehanizama imaju popratne bolesti, kao što je dijabetes. Isto tako, lokalni čimbenici mogu utjecati na: stanje sluznice u opstruktivnoj bronhopneumopatiji, atrofiju crijeva, kronične lezije na koži, a suhe oči ublažavaju infekciju.

Neki lijekovi izravno utječu na imunološki odgovor (kortikosteroidi). Lijekovi također mogu međusobno djelovati i uzrokovati nuspojave.

Promjena farmakologije s godinama

Brzina apsorpcije

Ne mijenja se značajno unatoč promjenama u gastrointestinalnom traktu, što rezultira smanjenjem izlučivanja i pokretljivosti želuca i crijeva. Smanjenje mišićne mase (stariji pacijent, sedentarni pacijent) može rezultirati smanjenjem difuzije nakon i / m injekcije. Promjene vezane uz vrijeme uzimanja antibiotika vrlo su važne: uzimanje s hranom usporava apsorpciju, smanjuje koncentracije u serumu. Antacidi usporavaju apsorpciju tetraciklina, kinolona, ​​kao i antagonista H2 receptora, inhibitora protonske pumpe. Apsorpcija varira ovisno o pušenju, nedostatku vit. C. Uzimanje Fe, Zn i vitamina može napraviti razliku. Dovoljno je uzeti antibiotike ne tijekom obroka i uzeti dodatne dodatke prehrani. Preferira se parenteralni način primjene na početku liječenja.

distribucija

Ona varira sa srčanim volumenom, ali i zbog promjena u tkivima. Lijekovi topivi u vodi imaju manji volumen distribucije, topljivi u mastima - više. To je važno za odabir doze (na primjer, potrebno je smanjiti dozu pefloksacina, u kojoj je volumen distribucije smanjen). Za antibiotike koji se značajno vežu za proteine ​​plazme, posebno smanjenje albumina može značiti udvostručenje koncentracije u obliku slobodnog lijeka na ciljnoj razini. Učinak ovog mehanizma može se pojačati ako pacijent istovremeno uzima lijekove koji istisnu antibiotik iz njegovog veznog mjesta. Isto tako, može se promatrati i zasićenje proteina i povećanje koncentracije s povećanim rizikom od nuspojava.

metabolizam

Uključuje funkciju jetre i njezinih enzimskih sustava. Metabolizam jetre mijenja se s dobi na različite načine. Smanjeno je smanjenje težine i proizvodnje jetre, a ne smanjenje aktivnosti oksidativnih enzima.

Interakcije lijekova su vrlo važne. Potrebno je paziti na uporabu metaboličkih lijekova u starijih bolesnika, osobito ako se dodaju inhibitori ili induktori jetrenih enzima.

eliminacija

Izlučivanje žuči je glavni put za metaboličke antiinfektivne lijekove. Za lijekove koji se ne metaboliziraju, ovaj put je sekundaran. Put bubrega uključuje toliko antibiotika. Izolacija ovisi o glomerularnoj filtraciji, tubularnoj sekreciji i ukupnom volumenu krvi, koja se smanjuje za oko 5-1.0% svake godine. Smanjena funkcija bubrega ne mora se nužno javiti s godinama. U istoj dobnoj skupini postoje značajne varijacije, ovisno o tome je li pacijent izvanbolnički ili ne, stanje kardiovaskularnog sustava, komorbiditeti. Postojanje septičkog stanja, akutne patologije podrazumijeva organske ili funkcionalne abnormalnosti. Funkcija bubrega mora se mjeriti i pratiti, a njeno stanje može značiti značajnu promjenu doze ili intervala između doza, uz prilagodbu liječenja u nestabilnim situacijama. Doziranje mora biti kontrolirano kako bi se izbjegle toksične koncentracije.

Češći problemi tolerancije

Nuspojave antimikrobnih lijekova su češće u starijih bolesnika, a uzimanje nekoliko lijekova može povećati rizik od alergija. Koshennye i plućne nuspojave furadonina, alergija na sulfonamide češće su u starijih osoba nego kod mlađih bolesnika, dok je preosjetljivost na penicilin rjeđa.

Gastrointestinalna mikroflora i metabolizam

Može doći do supresije mikroflore GIT-a, što dovodi do promjena povezanih s oštećenom crijevnom florom, uključujući kolonizaciju i moguću infekciju s Gram-negativnim bakterijama ili Candidom. Osobito je potrebno razmotriti pseudomembranozni kolitis uzrokovan Clostridium difficile nakon klindamicina, ampicilina, parenteralno ili oralno primijenjenih cefalosporina. Osim toga, nakon amoksicilina opažen je ulcerozni kolitis uzrokovan s Klebsiella oxytoca.

Kada se koriste cefalosporini s tetrazolthiol skupinom, postoji rizik od smanjenja metabolizma vitamina K, ali se hipoprotrombinemija može promatrati uz primjenu mnogih antibiotika u starijih bolesnika s malnutricijom, parenteralnom prehranom, izloženosti mikroflori ili metabolizmu (interakciji lijekova).

Toksični učinci

Nefrotoksičnost i ototoksičnost izgledaju ozbiljnije. Kratkotrajno liječenje, smanjenje broja injekcija potrebno je nakon 60 godina s aminoglikozidima, bez obzira na funkciju bubrega. Time se smanjuje broj komplikacija ovog tipa.

Smanjenje tjelesnih tekućina, septički šok, interakcija s drugim nefrotoksičnim lijekovima povećava rizik od komplikacija.

Kohlearna i / ili vestibularna ototoksičnost nisu reverzibilne. Ta toksičnost je kumulativna i korelira s trajanjem liječenja. Čimbenici koji pogoduju njegovoj manifestaciji su funkcionalna insuficijencija bubrega, kombinacija s vankomicinom, diuretici petlje, makrolidi, salicilati, kinidini, cisplatin.

Toksičnost na razini živčanog sustava, i perifernog (izoniazid, furani), a posebno središnji, s glavoboljama, nesanicom, konfuzijom, mentalnim poremećajima, posebno izraženim pri korištenju fluorokinolona, ​​čija doza kod starijih bolesnika treba smanjiti, uključujući lijekove koji se metaboliziraju ( ciprofloksacin, pefloksacin). Napadaji se mogu primijetiti uz korištenje ovih lijekova, kao i beta-laktama. Potrebno je naglasiti rizik povećanja doze, koja je ponekad opravdana (pneumokoke, manje osjetljive ili otporne na penicilin).

Hepatotoksičnost makrolida s 14 ugljikovih atoma i beta-laktama opažena je rjeđe od poremećaja gastrointestinalnog trakta (mučnina), ponekad povezana s izravnim učinkom (makrolidi) na gastrointestinalnu kinetiku (proljev). Povećane doze potrebne za neke infekcije (Helicobacter) ponekad je teško primijeniti.

Mišićne manifestacije, a osobito tendopatije uzrokovane fluorokinolonima, često se javljaju u starijih bolesnika, zahtijevaju jasne indikacije i doziranje. Isto vrijedi i za rizik od fotoosjetljivosti; metabolički poremećaji (hipernatermija s karbenicilinom i posebno hipokalemija s fosfomicinom i karbenicilinom) mogu povećati rizik od poremećaja srčanog ritma.

Sve ove manifestacije su češće u slučaju korištenja kombinacija koje su slabo odabrane sa stajališta interakcija lijekova.

Interakcije lijekova

Lijekovi mogu međusobno djelovati u različitim fazama boravka u tijelu.

U fazi apsorpcije

Interferencija se uglavnom odnosi na antacide i antibiotike koji se primjenjuju per os s nastankom metalnih helata (tetraciklina i željeza, Zn, Ca) uz smanjenje bioraspoloživosti (tetraciklini, rifampicin, kinoloni) (ne beta-laktami). Samo je apsorpcija esterificiranih beta-laktama osjetljiva na povećanje pH, a to se ne odnosi ni na prolijekove ili na kinolone ili makrolide. Azoli su vrlo osjetljivi i ne smiju se koristiti s antacidima.

Jednako tako postoji interakcija povezana s gastrointestinalnim transportnim sustavima. Beta-laktami, apsorbirani aktivnim transportom dipeptida, apsorbiraju se lošije (i recipročno) kada se koriste amilorid, ACE inhibitori.

U fazi distribucije

Dominiraju interakcije temeljene na vezanju proteina. Da bi interakcija bila značajna, neophodno je da antibiotik ima povećanu razinu vezanja, mali volumen raspodjele. Povećanje slobodne frakcije podrazumijeva povećanje količine lijeka koji se veže na receptore. Droge koje su se kasnije pojavile rijetko daju ovu interakciju. Može doći do povećanja učinka kumarina kada se koriste sulfonamidi, poremećaji provođenja pri uporabi ceftriaksona i verapamila. Interakcije se mogu provesti s tkivnim proteinima (inhibicija metabolizma jetre i / ili tubularna sekrecija metotreksata pomoću amoksicilina), na razini penetracije tkiva (poboljšane s N-aceticistinom), na razini receptora (kinolon zamjenjuje GABA, fenbufen povećava afinitet receptora za kinolone).

U fazi eliminacije

Ta se interakcija osobito često javlja u procesu biotransformacije u jetri s velikim brojem lijekova koji djeluju u citokromnom sustavu. Rifampicin je enzimski induktor, kao i neki antiepileptici.

Može smanjiti aktivnost azola, dapsona, blokatora kalcija. Neki proizvodi su inhibitori, vežu se za citokrome (veza je reverzibilna) i blokira ih. Makrolidi (C14) modificiraju izlučivanje teofilina, varfarina, zopiklona, ​​ciklosporina. Azoli inhibiraju metabolizam supstrata izoenzima citokroma P 450: benzodiazepina, terfenadina, ciklosporina, antiproteaza. Općenito, potreba za promjenom doza antibiotika koje izlučuje jetra je manja nego kod antibiotika koje luče bubrezi. Doza aminoglikozida je nužno smanjena, uzimajući u obzir rizik od toksičnosti. Na početku liječenja antibiotici se koriste parenteralno kako bi se osiguralo brzo baktericidno djelovanje. Iz praktičnih razloga, radije koristiti lijekove u starijih bolesnika 1-2 p. po danu.

Upotrebljeni antibiotici

Tablica 1
Farmakokinetika i doziranje nekih antibiotika u starijih bolesnika

T1/2h ako je klirens 1 mg / dL

Uporaba u kombinaciji s antikonvulzivima, antacidima, blokatorima H2 receptora, inhibitorima protonske pumpe, teofilinom, antikoagulantima

Čimbenici koji utječu na propisivanje antibiotika u starijih bolesnika:

  • Prehrana (proteinska veza)
  • Korištene kombinacije
  • Sljedeća patologija: smanjena srčana snaga, smanjena funkcija bubrega, otkazivanje funkcije jetre
  • Kršenje načina
  • Moguća ozbiljnost infekcije

Pravila dodjele

Izbor liječenja ovisi o patogenu, ako je poznat, mjestu infekcije, stanju bolesnika (povijest bolesti, komorbiditetima). Izbor antibiotika često se empirijski temelji na potencijalnom patogenu, njegovoj uobičajenoj osjetljivosti na antibiotike, riziku od nuspojava i ekonomskoj održivosti izbora.

Liječenje je hitno, s lijekom širokog spektra koji uzima u obzir gram-negativne bakterije u bolesnika sa slabim fizičkim ili neuropsihijatrijskim stanjima ili bolničkim infekcijama u slučaju respiratorne ili abdominalne patologije.

U nekim slučajevima (infekcije mokraćnog sustava dobivene u zajednici i infekcije dišnog sustava) može se koristiti antibiotik uskog spektra.

Početak liječenja kod teške patologije treba biti s parenteralnom primjenom kako bi se osigurale dovoljne koncentracije i brzo baktericidno.

U ležajnim pacijentima u / na putu preferira se / m. Kod kuće se parenteralni i / m tretman može brzo zamijeniti oralnim.

Pitanje kombinacije nekoliko antibiotika javlja se kod teških infekcija s mogućim sudjelovanjem anaeroba, primjerice u intraabdominalnim infekcijama. Pacijent mora biti hospitaliziran. Postoje indikacije za uporabu metronidazola ili klindamicina ili cefoksitina. Kod teških infekcija kod starijih bolesnika, na primjer kod nozokomijalnih infekcija, ali i kod infektivnog šoka, aminoglikozid se može kombinirati s beta-laktamom, a primjenjuje se 1 ili 2 p. na dan, uz kratko praćenje koncentracija u plazmi.

U bolesnika s neutropenijom može se raspravljati o dodavanju glikopeptida, na primjer, vankomicina (s kontrolom koncentracije u plazmi) ili teikoplanina. U bolesnika s manje teškim stanjem, ali s mogućom infekcijom uzrokovanom gram-negativnim bakterijama i sumnjivim Pseudornonas spp., Klebsiella spp. "Acinetobacter spp., Cefalosporini treće generacije, tikarcilin / klavulanat, monobaktami, mogu se koristiti kao terapija prvog izbora u kombinaciji s aminoglikozidi.

U slučaju istovremene primjene nekoliko lijekova, zbog rizika interakcija lijekova, preporučljivo je pratiti koncentraciju teofilina, digoksina, karbamazepina u plazmi.

Podešavanje doze

Ako nema vezanja proteina ili farmakodinamičkih modifikacija, promjena doze lijekova sa širokim terapeutskim indeksom proporcionalna je kinetici eliminacije. Ako dođe do smanjenja klirensa za 40%, potrebno je smanjiti dozu za 40%, održavajući iste intervale davanja. Također možete povećati interval između injekcija bez promjene količine lijeka: to povećava razliku između maksimalne i minimalne koncentracije.

Za lijekove s uskim terapijskim indeksom, s visokim rizikom od toksičnosti, potrebno je provjeriti koncentraciju u plazmi, osobito aminoglikozide, vankomicin, teikoplanin, amfotericin.

Ako se volumen raspodjele antibiotika kod starijih bolesnika smanji, doza se mijenja razmjerno volumenu raspodjele.

Za lijekove koji su umjereno vezani proteinima, teško je promijeniti dozu. Ako pogledamo podatke koji se odnose na povezanost s proteinima u starijoj dobi, onda u odnosu na antibiotike, ta promjena može biti i manje važna nego kada se koriste drugi lijekovi. U praksi, stariji bolesnik obično koristi lijekove koji se ne metaboliziraju putem bubrega, nisko-toksični. Prilagodba doze je smanjiti u 2 p. u bolesnika s klirensom kreatinina ispod 50 ml / min.

zaključak

Učestalost i ozbiljnost infekcija kod starijih pacijenata su takve, posebno u slučaju loše prehrane i uzimanja brojnih lijekova, da je potrebno brzo koristiti baktericidne lijekove, često empirijski rješavajući problem učinkovite izloženosti patogenu u izvoru infekcije, uzimajući u obzir kinetiku i bioraspoloživost proizvoda. Jednako je potrebno ograničiti neželjene učinke interakcije i toksičnosti, češće nego kod mladih ljudi. Razvoj društva, važnost infekcija u starijih bolesnika zahtijevaju provođenje kliničkih ispitivanja infektivnih bolesti, kako u ambulantnoj, tako i bolničkoj praksi, kako bi se procijenila učinkovitost lijekova i osiguralo da nema posebnih nuspojava u ovoj populaciji bolesnika.

Pravila za izbor antibiotika za bronhitis

Bronhitis je opasna bolest dišnog sustava u kojoj se upala širi na bronhije. U suvremenoj medicinskoj praksi antibiotici su široko rasprostranjeni: u slučaju bronhitisa kod odraslih i djece, oni su odavno dokazali svoju učinkovitost. Da bi liječenje postalo brže i učinkovitije, potrebno je odabrati prave lijekove. Jesu li za bronhitis potrebni antibiotici? Ako je tako, koje je bolje odabrati? Sve je u redu.

Obilježje bolesti

Ovu bolest karakterizira pojava upalnih procesa u donjim dišnim putovima (u bronhima). Složenost i trajanje tijeka bolesti, u pravilu, ovise o tome tko je ili što ga je uzrokovalo. Najčešći uzročnici su:

  • virusi;
  • bakterija;
  • u rijetkim slučajevima alergeni.

Osnova moderne medicine - dokument "Međunarodna klasifikacija bolesti" - opisuje dvije vrste bronhitisa:

Riječ je o difuznoj upali sluznice traheje i bronhija. Zove se hiperfunkcija sekretornih žlijezda, zbog čega se povećava izlučivanje bronhijalne sluzi, pojavljuje se vlažni kašalj, a sputum aktivno odlazi. Važno je dovršiti ga, inače će biti neugodnih posljedica.

Ako akutna ne prođe, razvija se u kroničnu. Poraz bronhija napreduje i podrazumijeva restrukturiranje sekretornog aparata sluznice. Istovremeno se oslobađa velika količina sluzi, a bronhije gube zaštitne i pročišćavajuće funkcije.

Neformalno postoji treća vrsta bolesti - opstruktivni bronhitis. Karakterizirana je lezijama bronhija srednje i male veličine s kasnijom blokadom zbog edema sluznice. U isto vrijeme, pacijent ima hipoventilaciju, kratkoću daha, teško disanje, šištanje u prsima.

Sve tri vrste bolesti vrlo su različite zbog pojave i patogeneze, imaju različite simptome, a liječenje sugerira različite stvari.

Dakle, s bronhitisom, antibiotici se biraju pojedinačno, ovisno o vrsti bolesti i obliku njezina tijeka.
Napomena: za liječenje bolesnika s akutnim, kroničnim i opstruktivnim oblicima bolesti koriste se različiti lijekovi. Lijek koji može izliječiti akutni bronhitis može se pokazati nemoćnim tijekom kroničnog.

Još jedna važna nijansa - liječenje bronhitisa antibioticima djelotvorno je samo kada je bolest uzrokovana bakterijama. Ako je priroda upale virusna, treba koristiti antivirusne lijekove.

Glavne skupine antibiotika

Trebam li antibiotik za bronhitis? Terapija za ovu bolest ne uključuje uvijek uporabu antimikrobnih sredstava. U liječenju blagog oblika, oni se oslobađaju moćnih lijekova. A ako bolest ne nestane, trebate potražiti pomoć od moćnijih lijekova.

Pacijentima s ovom dijagnozom propisuju se antibiotici samo na temelju rezultata ispitivanja sputuma. Najprije se provodi bakteriološko zasijavanje, tijekom kojega liječnici otkrivaju na koje su lijekove te bakterije otporne i koji će lijek biti najučinkovitiji u borbi protiv bolesti.
Napominjemo: analiza traje nekoliko dana. Kako bi se spriječilo napredovanje bolesti, liječnik u tom razdoblju pacijentu propisuje antibiotike širokog spektra.
Na temelju rezultata pulmonolog već određuje koje antibiotike za bronhitis prepisuje pacijentu i koliko dana treba uzeti. To uzima u obzir dob bolesnika, prisutnost popratnih bolesti i osjetljivost na alergije.

Suvremeni antibiotici podijeljeni su u sljedeće skupine:

  • makrolidi;
  • penicilini;
  • tetraciklini;
  • fluorokinoloni;
  • cefalosporine;
  • karbapenema.

Navedeni su u popisu skupina lijekova koji se koriste u liječenju bronhitisa.

Nekoliko riječi o učinkovitosti antibiotika

Pacijenti se često traže da im prepišu najučinkovitiji lijek, tako da je vjerojatnije da će proći bronhitis. Kada ljudi idu na liječnika pitajući što je najučinkovitiji antibiotik za bronhitis, liječnik ne može dati odgovor. I sve zbog toga što se različite vrste bolesti liječe različitim skupinama antibakterijskih sredstava:

  1. Liječenje gnojnog bronhitisa provodi se pomoću makrolida, penicilina, fluorokinolona i cefalosporina.
  2. Što antibiotici piti s akutnim bronhitisom? Kod akutnog bronhitisa u odraslih obično se propisuju makrolidi, fluorokinoloni i tetraciklini.

Antibiotici za bronhitis ne ubrizgavaju se samo intramuskularno, već se i koriste za inhalaciju. Koja vrsta droge se udiše? Donji popis prikazuje imena jeftinih antibakterijskih sredstava koja se koriste za udisanje:

Terapija otopinama ovih lijekova provodi se pomoću nebulizatora - posebnog uređaja za inhalaciju. Korištenje raspršivača je najbolji način da se lijek dostavi izravno u donji respiratorni trakt.

Najnovija generacija

Kako praksa pokazuje, antibiotici svih generacija gotovo jednako se nose s bolešću. Međutim, danas ostaje prednost za posljednju generaciju antimikrobnih sredstava.

Antibiotici nove generacije imaju sljedeće prednosti:

  1. Jednostavnost korištenja.

Pripravke prve generacije treba uzimati 3-4 puta dnevno, dok je posljednja generacija lijekova dovoljna da se uzme jednom ili dvaput dnevno.

Kod bronhitisa antibiotik nove generacije ima relativno malo kontraindikacija i ima manje nuspojava.

  1. Veliki izbor oblika oslobađanja.

Najnovija generacija antibiotika dostupna je ne samo u obliku tableta, kapsula i intramuskularnih / intravenskih injekcija, već iu obliku sirupa i medicinskih flastera.

Zato moderni liječnici svojim pacijentima pokušavaju propisati najnoviju generaciju lijekova, kao što su:

  • Sumamed;
  • amoksiklav;
  • Unidox Solutab;
  • rulid;
  • Avelox;
  • ceftazidim;
  • Lmcomycm.

Dokazano je da su ovi i drugi lijekovi učinkoviti.

makrolidi

Makrolidi se smatraju "lakim" lijekovima koji imaju relativno kratak popis kontraindikacija. Ova skupina antimikrobnih sredstava djeluje na:

Dopušteno je koristiti te antibiotike za bronhitis kod djece mlađe od godinu dana. Jedine iznimke su one koje sadrže klaritromicin. Ne smiju se davati djeci mlađoj od šest mjeseci.

Za liječenje bolesti koriste se sljedeći makrolidi:

  1. Sumamed - kontraindiciran za osobe mlađe od 18 godina, starije osobe i trudnice se imenuju prema nahođenju liječnika.
  2. Hemomitsin - tablete i kapsule kontraindicirane su u djece mlađe od 12 godina. Suspenzija se primjenjuje na djecu od 6 ili 12 mjeseci (liječnik propisuje dozu).
  3. Klacid je kontraindiciran tijekom trudnoće.
  4. Clerimed - pilule su kontraindicirane za djecu mlađu od 12 godina.
  5. Dalekozor - kontraindiciran u prvom tromjesečju trudnoće.
  6. Azitral je kontraindiciran kod djece mlađe od 12 godina.

Prema liječnicima, makrolidi su najbolji antibiotici za bronhitis koji se javlja u blagim oblicima.

Svaki lijek ima svoje osobine, pa ih određuje isključivo liječnik.

amoksicilin

Amoksicilin je predstavnik serija penicilina, čija je apsolutna prednost sposobnost brzo i ispravno nakupljanje u plućima.

Naravno, prirodni antibiotici (penicilini koje sintetiziraju gljive) su učinkovitiji. Međutim, amoksicilini (posebno u kombinaciji s klavulanatom) otporniji su na djelovanje bakterijskih enzima. Osim toga, spektar djelovanja ovih lijekova je širi od spektra penicilina prirodnog podrijetla.

Protiv bronhitisa koriste se takvi lijekovi:

Pijte amoksicilin u kombinaciji s klavulanatom:

Ti antibiotici nisu najsnažniji, ali su prikladni za liječenje bronhijalne upale u djece. Odgovarajuća doza propisana od strane liječnika.

Ako se bolest dugo ne liječi liječenjem amoksicilinom, liječnik propisuje jači antibiotik.

tetraciklini

Tetraciklinski pripravci koriste se za bronhitis kod odraslih i djece starije od 9 godina. Tetraciklini imaju veliki popis kontraindikacija. Relativno siguran predstavnik ove skupine je doksiciklin koji je dio Unidox Solutaba. Oni liječe upale različitih stupnjeva složenosti.

Tetraciklini su aktivni u odnosu na:

  • stafilokoki;
  • leptospira;
  • rikecije;
  • intracelularne protozoe.

Tetraciklinski antibiotici se ne koriste za liječenje bronhitisa u djece mlađe od 9 godina, budući da se lijekovi iz ove serije konzumiraju u koštano tkivo i obojeno žutom bojom. Tijekom tog razdoblja, djeca su samo formirala zube.

Fluorokinolonska skupina

Fluorokinoloni se liječe samo u odraslih. Svi lijekovi u ovoj skupini strogo su kontraindicirani za osobe mlađe od 18 godina, trudne i dojilje. Ako je žena tijekom trudnoće ili dojenja pila lijekove iz skupine fluorokinolona, ​​postoji velika vjerojatnost oštećenja mozga djeteta.

Ako se bolesniku dostavi gnojni bronhitis, liječenje se provodi lijekom druge generacije, ciprofloksacinom. Ovaj se antibiotik za bronhitis kod odraslih često koristi, cijenjen je zbog svoje sposobnosti da se bori protiv raznih patogena. Učinak lijekova na tijelo dobro je proučen. Ovi antibiotici se najčešće koriste za akutni bronhitis.

Kod upale dišnih putova, takva dobra sredstva fluorokinolonske skupine dopuštena su kao:

To su učinkoviti antibiotici za bronhitis, dugotrajni i ne-ovisni.

cefalosporine

U usporedbi s makrolidima, penicilinima i tetraciklinima, pripravci iz ove serije su aktivniji. Čak i bolesnicima s bolestima živčanog, probavnog i krvožilnog sustava dopušteno je liječenje bolesti antibioticima ove skupine. Cefalosporini pomažu u liječenju kroničnog oblika bolesti u teškom obliku.
Napomena: za liječenje starijih osoba propisano je uzimanje antibiotika druge generacije - cefuroksim.
Cefalosporini su važni za liječenje bronhitisa uzrokovanog miješanom infekcijom. Lijekovi u ovoj skupini također se koriste u liječenju upale pluća.

Da bi se utvrdilo koji je antibiotik bolji u određenom slučaju, nužno se provodi obala vode. Iako s teškim simptomima, odrasloj osobi odmah se propisuje jedan od lijekova širokog spektra:

Za liječenje bronhitisa u odraslih i djece koriste se:

Lijekovi iz ove skupine liječe i bronhitis, čiji se simptomi ne mogu u potpunosti prevladati.

Korištenje cefalosporina je sigurno tijekom trudnoće, iako se trudna majka mora posavjetovati s liječnikom. Pijenje antibiotika za bronhitis je također dopušteno dojećim majkama.

karbapenema

Liječenje antibioticima u ovoj skupini je brzo i uspješno. Karbapenemi su najjača klasa antibakterijskih agenasa, aktivnih protiv većine poznatih patogena bronhitisa u medicini. Enzimi koje izlučuju patogeni ne oštećuju strukturu lijeka i ne uzrokuju njegovu disfunkciju.

Popis antibiotika iz skupine karbapenema dopuštenih za bronhitis:

Koriste se u praksi oživljavanja za liječenje posebno složenih i zanemarenih slučajeva. Nema dobne granice: ti se antibiotici liječe u odraslih, adolescenata i djece.

zaključak

Bronhitis je opasna bolest koja, u nedostatku pravovremenog i kvalitetnog liječenja, može uzrokovati kronični upalni proces u cijelom području pluća.


Liječenje narodnih lijekova može se koristiti samo kao pomoćna mjera. "Baka" često šteti pacijentu, samo mu pogoršava situaciju.

Stoga je važno znati koje lijekove uzimati u slučaju bolesti odraslih i djece. Ako pravilno odaberete lijek, strašne posljedice bolesti neće se očitovati, a pacijent neće morati sam prolaziti kroz liječenje.

Antibiotici za starije osobe

Stariji ljudi su vrlo ranjiva kategorija pacijenata. Unos antibakterijskih lijekova u ove ljude treba provoditi pod budnim nadzorom liječnika. Kako starost utječe na značajke liječenja antibioticima:

Stopa procesa razmjene

S godinama se brzina metaboličkih procesa u tijelu usporava, a lijekovi se eliminiraju mnogo sporije nego kod mladih. Stoga uobičajena doza može biti toksična. Doze antibakterijskih lijekova trebaju biti manje od onih koje se preporučuju za liječenje slične bolesti kod mlade zdrave osobe.

Stanje jetre i bubrega

S vremenom, svaka osoba akumulira svoju "prtljagu" kroničnih bolesti. Jetra i bubrezi su organi koji metaboliziraju i uklanjaju lijekove iz tijela nakon što su imali baktericidni učinak. Ako ti organi nisu u redu, učinak lijekova može biti iskrivljen, oni se mogu zadržati u tijelu i imati toksični učinak.

Popratne bolesti i lijekovi

Stariji bolesnici obično imaju brojne kronične bolesti iu vezi s njima uzimaju različite lijekove (najčešće za liječenje bolesti srca, dijabetesa i sl.). Ovi lijekovi mogu djelovati s antibioticima, što također može utjecati na njihov učinak (može se povećati ili oslabiti).

Osobitost tijeka zaraznih bolesti

U sebi, zarazne bolesti, u vezi s kojima starija osoba uzima antibiotike, nešto su drugačije. Često je priroda infekcije skrivena, tečaj je dugotrajan i duži. Stoga je ponekad samo jedan tijek antibakterijskih lijekova neučinkovit i potrebni su ponovljeni tečajevi. Na primjer, bolest kao što je šećerna bolest, koja nije rijetka u starijoj dobnoj skupini, uvelike utječe na tijek upalnih procesa. Liječenje upale pluća ili pijelonefritisa može biti veliki problem kod ovih pacijenata zbog dugotrajne prirode procesa.

Uzimanje analgetika

Mnogi stariji bolesnici uzimaju velike količine analgetika (ketorol, ibuprofen, paracetamol) zbog različitih bolesti kralježnice, zglobova i sl. I ovi lijekovi djeluju u interakciji s antibioticima i mogu imati negativan učinak na jetru, bubrege, ljudski hematopoetski sustav. Stoga bi istodobna uporaba analgetika i antibiotika trebala biti izuzetno oprezna.

Razni kognitivni poremećaji

Kao i kod drugih lijekova, stariji ljudi mogu imati problema pri uzimanju antibiotika zbog poremećaja vida, poremećaja pamćenja i drugih značajki povezanih s dobi.

Antibiotici kod starijih bolesnika je vrlo ozbiljna stvar, liječenje se mora odvijati pod obveznim nadzorom liječnika. Po završetku uzimanja lijeka, kontrola krvi i urina je poželjna.

Osnove antibiotske terapije stečene pneumonije kod starijih bolesnika

Koji su uzročnici upale pluća najtipičniji u starijih osoba? Koji su principi izbora antibiotika kod starijih osoba? Važan čimbenik rizika za razvoj akutne upale pluća su starije i starije životne dobi, što je posebno važno zbog

Koji su uzročnici upale pluća najtipičniji u starijih osoba?
Koji su principi izbora antibiotika kod starijih osoba?

Važan čimbenik rizika za razvoj akutne upale pluća je starost i starost, što je posebno važno zbog povećanja očekivanog trajanja života u razvijenim zemljama. Upala pluća kod starijih i starijih bolesnika je ozbiljan problem zbog značajne učestalosti, poteškoća u dijagnostici i liječenju te visoke smrtnosti. U dobnoj skupini preko 60 godina, incidencija upale pluća kreće se od 20 do 40 slučajeva na 1000 stanovnika. U Moskvi, prevalencija pneumonije stečene u zajednici među starijim i senilnim osobama je 17,4 na 1000. Posljednjih godina postoji tendencija povećanja smrtnosti od upale pluća; sredinom 90-ih dosegla je 18 na 100 tisuća stanovnika.

Upala pluća kod osoba starijih od 60 godina obično se razvija u uvjetima anatomski modificiranog plućnog parenhima, smanjene ventilacije i perfuzije. Promjene u mnogim organima i tkivima, koje su povezane s godinama, određuju smanjenje sposobnosti ljudskog tijela da spriječi prodiranje patogenih mikroorganizama i da se odupru razvoju infektivnog procesa.

Kod starijih osoba, infektivnu bolest često karakteriziraju loši klinički simptomi: nedostatak akutnog početka, blaga febrilna reakcija, umjerene promjene u formuli leukocita. Ponekad je infekcija kod tih pacijenata atipična i može se klinički manifestirati simptomima iz središnjeg živčanog sustava (letargija, pospanost, slabost, oslabljena svijest, mentalne promjene, glavobolja, vrtoglavica, itd.), Iznenadna pojava ili napredovanje respiratornog, srčanog ili bubrežnog zatajenja.

Jedna od značajki starijih i senilnih bolesnika je prisutnost dvije ili više popratnih bolesti, koje, utječući i na patogenezu pneumonije i na farmakokinetiku lijekova, pogoršavaju tijek infektivnog procesa i povećavaju vjerojatnost komplikacija. U 80-90% starijih bolesnika najčešće su zatajenje srca, kronične opstruktivne plućne bolesti, neurološke vaskularne bolesti, dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega, bolesti jetre i tumori.

Izbor antibakterijske terapije upale pluća, u pravilu, trebao bi se temeljiti na etiološkom principu, koji može uključivati ​​stečenu i bolničku prirodu pneumonije, prisutnost i specifičnost pozadinske patologije, epidemiološku situaciju te kliničku i rendgensku situaciju. Najčešći uzročnik pneumonije stečene u zajednici, uključujući i starije osobe, je S. pneumoniae, što čini 30% ili više slučajeva. Međutim, uloga gram-negativnih mikroorganizama kao što su H. influenzae (8–25%), E. coli, Roteus spp., Kl, povećava se u starijih bolesnika. pneumoniae. Razvoj ne-teške upale pluća u osoba starijih od 60 godina najčešće je povezan sa S. pneumoniae, infekcijom H. influenzae i aerobnim gram-negativnim mikroorganizmima. U etiološkoj strukturi oboljelih od teške upale pluća dominiraju S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila i K. pneumoniae.

U praktičnoj medicini nije uvijek moguće utvrditi uzročnika upale pluća zbog nedostatka 30-35% bolesnika (i starijih 50%) produktivnog kašlja u ranim stadijima bolesti i znatnog trajanja tradicionalnih mikrobioloških studija. Stoga je glavni pristup u liječenju pneumonije stečene u zajednici u starijih osoba empirijski izbor antibakterijskih sredstava.

Liječenje u starijoj i senilnoj dobi povezano je sa značajnim poteškoćama. Glavno načelo terapije lijekovima u gerijatriji treba biti upotreba samo potrebnih lijekova koji imaju najveću učinkovitost uz minimalne štetne učinke. Istovremeno, osim lijekova protiv upale pluća i njegovih komplikacija, osobe starije od 60 godina često moraju uzimati lijekove za liječenje povezanih bolesti. Unatoč činjenici da polieterapija može dovesti do povećanja učestalosti nuspojava, često je nemoguće ukidanje antiaritmičkih, koronarnih i nekih drugih lijekova. Poliprogmasiju treba shvatiti kao osobinu svojstvenu starosti.

Farmakokinetika lijekova se mijenja s dobi, što može dovesti do promjena u farmakodinamičkim učincima. Jedan od razloga za nedovoljnu kliničku i bakteriološku djelotvornost antibiotika u starijih bolesnika je smanjenje prodiranja lijekova u tkiva kao posljedica smanjenja volumena distribucije i smanjenja razine krvnog protoka tkiva. S dobi, razina metabolizma lijeka u jetri se smanjuje kao rezultat smanjenja mase jetre, krvnog protoka u jetri i aktivnosti mikrosomalnih enzima, što dovodi do smanjenja klirensa i povećanja serumskih koncentracija onih antibakterijskih sredstava koja se uglavnom metaboliziraju u jetri. Kao posljedica atrofije kortikalnog sloja bubrega, razina glomerularne filtracije opada s dobi. Kod starijih bolesnika, izlučivanje mnogih lijekova se usporava, što dovodi do povećanja njihove koncentracije u krvi. Doze antibakterijskih lijekova s ​​pretežno bubrežnim eliminacijskim putovima u starijih bolesnika treba prilagoditi ovisno o brzini individualne glomerularne filtracije. To je posebno važno za potencijalno toksične lijekove kao što su aminoglikozidi, vankomicin, karbenicilin, tikarcilin, tetraciklini.

Antibakterijska terapija treba biti rana i adekvatna u dozi, načinu primjene i trajanju primjene, te ispravljena tijekom liječenja, ovisno o kliničkom učinku. Učinkovitost liječenja ovisi prvenstveno o pravilnom izboru antimikrobnog lijeka i njegovoj usklađenosti s etiologijom bolesti. Osim toga, potrebno je znati o prisutnosti i mogućnosti otpornosti na antibiotike u ovoj situaciji, uzeti u obzir težinu upale pluća, funkcionalno stanje jetre ili bubrega i rizik od nuspojava.

Težina upale pluća je također jedna od kliničkih smjernica u odabiru početnog antibakterijskog lijeka i putova njegove primjene. Kod propisivanja antibakterijske terapije potrebno je uzeti u obzir moguće nuspojave lijekova i izbjeći propisivanje lijekova koji mogu izazvati neželjene učinke i pogoršati tijek glavnih i povezanih bolesti. Ne preporučuje se upotreba antibiotika s bakteriostatičnim djelovanjem (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi), jer zbog smanjenja zaštitnih sila starijeg tijela, kada se liječe tim lijekovima, vjerojatnost nepotpunog bakteriološkog učinka je visoka, što povećava rizik od ponovne infekcije i kronične infekcije. Osim toga, upotreba bakteriostatike povećava rizik od selekcije rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoja superinfekcije.

Iskustvo pokazuje da se u Rusiji teška pneumonija pluća u starijoj životnoj dobi često liječi kombinacijama β-laktama i aminoglikozida, što se ne može smatrati dovoljno opravdanim. Aminoglikozidni antibiotici nisu aktivni protiv pneumokoka i atipičnih patogena, neaktivni su protiv stafilokoka. Kao argumenti u prilog takve kombinacije, obično se govori o mogućnosti proširenja spektra djelovanja kombinacije, manifestiranja sinergija i prevladavanja mogućeg otpora. Međutim, ideja o visokom stupnju sinergizma između beta-laktama i aminoglikozida donekle je pretjerana, jer ta kombinacija ne dovodi do povećanja kliničkog učinka. Otpornost gram-negativnih mikroorganizama na cefalosporine treće generacije sada je gotovo uvijek povezana s rezistencijom na gentamicin i tobramicin (osobito u Moskvi). Osim toga, uporaba aminoglikozida mora biti popraćena kontrolom funkcije bubrega i sluha.

U našoj zemlji već dugi niz godina s empirijskim liječenjem upale pluća primjenjuju se intramuskularni penicilini, međutim, mijenjajući spektar patogena s relativno visokim udjelom hemofilnih bacila, mikoplazme i drugih bakterija neosjetljivih na penicilin, nalaže se promjena u taktici antibakterijske terapije. Pojava pneumokoka otpornih na penicilin, kao i potreba za uvođenjem penicilina svakih 3-4 sata zahtijeva zamjenu lijeka prve linije za liječenje ambulantne upale pluća.

Za osobe starije od 60 godina češće se koriste antibiotici. To je opravdano zbog etiologije upale pluća u ovoj kohorti, raširene pojave asocijacija gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama. Oralna uporaba lijekova ima brojne nesumnjive prednosti u odnosu na parenteralno - osobito sigurnije, jednostavnije i jeftinije. Prednost treba dati sredstvima s različitim oblicima primjene koja se koriste "postupnom" terapijom.

U apsolutnoj većini slučajeva, potrebno je preferirati monoterapiju, čije su prednosti smanjenje rizika od neadekvatne interakcije antibakterijskih lijekova, neželjene interakcije s drugim lijekovima, rizik od razvoja toksičnih učinaka, olakšavanje rada medicinskog osoblja i smanjenje troškova liječenja.

Kako bi se optimizirala antibiotska terapija, na temelju multicentričnih studija predloženi su brojni algoritmi za liječenje pneumonije stečene u zajednici kod starijih bolesnika. Tako S. V. Yakovlev (1999) predlaže diferencirani pristup liječenju starijih pacijenata, dijeleći ih u skupine. Za ambulantno bolesnike bez komorbiditeta lijekovi izbora su: amoksicilin / klavulanska kiselina oralno i cefuroksim aksetil, kao alternativni način - amoksicilin, ampicilin, doksiciklin i grepafloksacin. Za bolesnike s komorbiditetima, ceftriakson i grepafloksacin. Amoksicilin / klavulanska kiselina i fluorokinoloni (ciprofloksacin i ofloksacin) alternativni su u ovoj kategoriji bolesnika. U hospitaliziranih bolesnika s blagom i nekompliciranom pneumonijom, lijekovi prve linije su cefuroksim ili amoksicilin / klavulanat intravenski. Alternativno - grepafloksatsin, generacija cefalosporina III (cefotaksim * ili ceftriakson) intravenski, doksiciklin. U hospitaliziranih bolesnika s teškim tijekom - cefalosporini III generacije intravenski + makrolid intravenski. Alternativno se u ovoj skupini mogu koristiti fluorokinoloni intravenozno.

U listopadu 1998., VIII Nacionalni kongres o respiratornim bolestima (Moskva) predstavio je preporuke o antibiotskoj terapiji u odraslih, koje je izradila Komisija za antibakterijsku politiku u Ministarstvu zdravlja Ruske Federacije i Ruske akademije medicinskih znanosti, prema kojima je za bolesnike s upalom pluća u dobi od 60 godina i starijima “Zaštićeni” aminopenicilini (ampicilin / sulbaktam **, amoksicilin / klavulanat) ili celaphosporini II generacije (cefuroksim aksetin) preporučuju se kao sredstvo izbora. S obzirom na vjerojatnost da u ovoj skupini bolesnika postoji infekcija klamidijom ili legionelom, kombinirano liječenje s upotrebom makrolidnih antibiotika čini se razumnim.

Za tešku pneumoniju stečenu u zajednici, uključujući u starijih bolesnika, parenteralno primijenjeni cefalosporini treće generacije (cefotaksim ili ceftriakson) u kombinaciji s makrolidima za parenteralnu primjenu (eritromicin, spiramicin) su sredstvo izbora. Navedena kombinacija pokriva gotovo cijeli niz potencijalnih etioloških agensa teške pneumonije stečene u zajednici, „tipične“ i „atipične“.

Savezna antivirusna smjernica za primjenu lijekova (Formulary System) 2000 u odjeljku "Antimikrobni agensi" za liječenje pneumonije stečene u zajednici u bolesnika starijih od 60 godina i sa pridruženim bolestima preporučila je amoksicilin / klavulanat ili cefalosporine II-III generacije + makrolid. U klinički teškim slučajevima upale pluća: benzilpenicilin + makrolid parenteralno, cefotaksim ili ceftriakson + makrolid parenteralno, fluorokinoloni. Kod upale pluća - ampicilin / sulbaktam ili amoksicilin / klavulanat, linkosamid + celaphosporini II-III generacije (ili fluorokinoloni), imipenem ili meropenem.

Ove preporuke uglavnom navode skupine lijekova (na primjer, cefalosporine III. Generacije, makrolidi, itd.) Bez specificiranja karakteristika pojedinih lijekova unutar skupine i bez uzimanja u obzir različitih kliničkih, farmakokinetičkih i farmakoekonomskih pokazatelja. Bez ugrožavanja kliničke učinkovitosti, uzimajući u obzir karakteristične značajke svake skupine, mogu se razlikovati najoptimalniji lijekovi za liječenje pneumonije stečene u zajednici. Dakle, cefalosporini treće generacije - ceftriakson (dugi poluživot), makrolida - spiramicina (parenteralni i oralni oblici primjene), linkozamida - klindamicina (aktivniji i sigurniji od lincomicina i bolje apsorbiraju uzimanjem). Od fluorokinolona poželjni su novi fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin), budući da su ciprofloksacin, pefloksacin i ofloksacin karakterizirani smanjenom aktivnošću protiv pneumokoka. Karbapenemi bi se trebali koristiti kao lijek izbora u slučajevima koji ugrožavaju život pacijenta, kao i rezervne lijekove za neučinkovitost prethodne antibiotske terapije.

Odgovarajući odabir izvornog antibakterijskog lijeka nije samo klinički važan. Ovdje je također nemoguće ne uzeti u obzir ekonomske aspekte, osobito u starijih bolesnika, jer pogreška u samom izboru uključuje ekonomske gubitke.

Trenutačno pitanje troškova učinkovite terapije postaje sve relevantnije. Približno 60% pacijenata starijih od 65 godina pripadaju preferencijalnoj kategoriji populacije koja ima pravo na besplatnu (ili 50% popusta) kupnju lijekova. Stoga pitanje ispravnog izbora sa stajališta farmakoekonomije i isplativog izbora lijeka za liječenje starije osobe postaje ne samo medicinska nego i društvena.

Stoga je osnova liječenja pneumonije adekvatna antimikrobna terapija: razmatranje usklađenosti propisanog antibakterijskog sredstva s odabranim ili sumnjivim patogenom; optimalna doza; optimizacija primjene lijekova; računanje komplikacija i komorbiditeta bolesti; sprječavanje mogućih nuspojava zbog uporabe lijekova; razumno trajanje liječenja; računovodstvo troškova lijeka.

književnost

1. Alekseev V. G., Yakovlev V. N. Ogledi o kliničkoj pulmologiji. M., 1998., str.
2. Antibakterijska terapija pneumonije u odraslih. Metoda učenja. priručnik za liječnike. M.: RM-Vesti. 1998., str.
3. Butler L. I. Upala pluća kod starijih i starijih osoba. M. rak dojke. 1998, t 6. 6. P. 21. P. 1364-1372.
4. Butler L. I., Lazebnik L. B., Yakovlev S. V. Dijagnostika i liječenje bakterijskih infekcija u starijih osoba // M.: Universum Publishing, 1997. P. 54.
5. Nonikov V.Ye Pneumonija u starosti i senilnoj dobi // M. Ž. Klinich. Gerantol. / 1995, № 1. S. 9-13.
6. Federalne smjernice za liječnike o upotrebi lijekova (formularni sustav). Odjeljak 5: "Antimikrobna sredstva" / M. 2000.
7. Yakovlev S.V. Pneumonije stečene u zajednici u starijih osoba: obilježja etiologije, klinički tijek i antibakterijska terapija. M.: Rak dojke. 7, br 16. p. 763-768.

Obratite pozornost!

  • Pneumonija u osoba starijih od 60 godina obično se razvija u uvjetima anatomski modificiranog plućnog parenhima, poremećaja ventilacije i perfuzije
  • Glavno načelo terapije lijekovima u gerijatriji treba biti upotreba samo potrebnih lijekova koji imaju najveću učinkovitost uz minimalne nuspojave.
  • Antibiotska terapija treba biti rana i primjerena u dozi, načinu primjene i trajanju primjene.
  • Težina upale pluća je također jedna od kliničkih smjernica u odabiru početnog antibakterijskog lijeka i načina njegove primjene.
  • U većini slučajeva preferira se monoterapija.

* U Rusiji, proizveden pod trgovačkim nazivom Cefosin®

** U Rusiji, proizvedeno pod trgovačkim nazivom Sultasin®